Tribunal: TJDFT
Processo: 0729870-77.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0729870-77.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: D. V. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: GEOVANNA RODRIGUES DAL COL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 49319275) interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por D. V. D. C., representado por G. R. D. C., em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça a medicação indicada no relatório médico. Eis o teor do r. decisório (ID 164817607 do processo de referência): Cadastre-se o representante legal do autor, que é incapaz. Cadastre-se a intervenção do Ministério Público. ANOTE-SE. Defiro a gratuidade ao autor. ANOTE-SE. Nos termos do art. 300, do CPC, reputo que a parte requerente logrou êxito em demonstrar a probabilidade do direito vindicado. Com efeito, o tratamento médico prescrito ao requerente possui cobertura no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória regulado pela ANS, conforme se extrai do documento de ID n. 164001719 - Pág. 1. Ainda que não o fosse, ao menos em sede de cognição sumária, tenho que é verossímil a alegação de eficácia dos tratamentos pleiteados, pois foi acostada à inicial relatório exarado pelo médico que assiste a parte autora que consigna a necessidade de atendimento à prescrição. Assim, é devida a cobertura, já que devidamente amparada em documento exarado pelo profissional que assiste o demandante. A urgência é intuitiva, pois, do relato da parte requerente e das informações médicas constantes dos autos, extrai-se que a enfermidade prejudica-lhe a qualidade de vida e o recurso aos tratamentos indicados é essencial para sua evolução clínica. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que forneça cobertura à requerente, em sua rede credenciada, ou fora da rede credenciada às suas expensas, dos medicamentos indicados ao ID n. 164001706 - Pág. 3, correspondente à imunoterapia alérgeno-específica, no prazo de 5 dias, sob pena de arresto dos valores necessários para aquisição na via particular. Em caso de descumprimento, a parte autora deverá aviar cumprimento provisório de decisão em apartado e devidamente instruído, contendo, pelo menos: cópia desta decisão, relatório médico que indique vigência da prescrição, diligência frutífera de intimação, três orçamentos ou justificativa idônea da impossibilidade de acostá-los. Recomenda-se, caso a parte pretenda apreciação com urgência, que seja promovida a devida marcação no momento do protocolo. Intime-se, com urgência e em regime de plantão. Instrua-se com o documento de ID n. 164001706 - Pág. 3. Em pesquisa ao sistema BANDI, encontrei o seguinte endereço da requerida no Distrito Federal: SAUS Quadra 4, Bloco A, 1o andar, Edifício Victoria Office Tower, Brasília-DF. CADASTRE-SE. Em razão da natureza do feito, que evidencia improvável obtenção de acordo entre as partes neste momento, deixo de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de designar o ato em outro momento processual. Assim, cite-se e intime-se a requerida para contestar em 15 dias, sob pena de revelia. Expeça-se, ao menos por ora, somente para o endereço encontrado no Distrito Federal. Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o procedimento solicitado pelo requerente, porquanto não consta no rol da ANS. Elenca os requisitos indicados pela ANS para que o custeio da mencionada intervenção seja obrigatório. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pelo autor. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, não verifico presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerada abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Reveja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: Art. 10. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaca-se, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias dessa natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social do contrato, o equilíbrio econômico-financeiro do ajuste e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 164001706 dos autos de referência, emitido em 26.6.2023, pela Dra. Mariana Bomfim Teixeira, que o postulante apresenta “quadro de rinite alérgica persistente moderada/grave, conjuntivite alérgica persistente grave”. Aponta, ainda, que o autor "está em uso contínuo, há mais de 1 ano com antialérgico oral, antileucotrieno, corticoide tópico nasal e colírios diariamente, sem controle dos sintomas”. Diante de todo esse histórico do quadro de saúde do paciente, a médica assistente prescreveu o seguinte: Sendo assim, além das medicações, prescrevo para início o mais breve possível Planejamento Técnico da Imunoterapia Alérgeno-específica para ácaros da poeira (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides Farinae e Blomia Tropicalis), tratamento que é bem documentado e indicado nas diretrizes nacionais e internacionais para o tratamento nestes pacientes, resultando em uma dessensibilização do organismos (sic) para estes elementos dos quais o paciente possui alergia, reduzindo gravidade dos sintomas, frequências de crises e, consequentemente, reduzindo riscos de sequelas. Nesse contexto, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Após, abra-se vista ao Ministério Público. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0729870-77.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: D. V. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: GEOVANNA RODRIGUES DAL COL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 49319275) interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por D. V. D. C., representado por G. R. D. C., em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça a medicação indicada no relatório médico. Eis o teor do r. decisório (ID 164817607 do processo de referência): Cadastre-se o representante legal do autor, que é incapaz. Cadastre-se a intervenção do Ministério Público. ANOTE-SE. Defiro a gratuidade ao autor. ANOTE-SE. Nos termos do art. 300, do CPC, reputo que a parte requerente logrou êxito em demonstrar a probabilidade do direito vindicado. Com efeito, o tratamento médico prescrito ao requerente possui cobertura no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória regulado pela ANS, conforme se extrai do documento de ID n. 164001719 - Pág. 1. Ainda que não o fosse, ao menos em sede de cognição sumária, tenho que é verossímil a alegação de eficácia dos tratamentos pleiteados, pois foi acostada à inicial relatório exarado pelo médico que assiste a parte autora que consigna a necessidade de atendimento à prescrição. Assim, é devida a cobertura, já que devidamente amparada em documento exarado pelo profissional que assiste o demandante. A urgência é intuitiva, pois, do relato da parte requerente e das informações médicas constantes dos autos, extrai-se que a enfermidade prejudica-lhe a qualidade de vida e o recurso aos tratamentos indicados é essencial para sua evolução clínica. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que forneça cobertura à requerente, em sua rede credenciada, ou fora da rede credenciada às suas expensas, dos medicamentos indicados ao ID n. 164001706 - Pág. 3, correspondente à imunoterapia alérgeno-específica, no prazo de 5 dias, sob pena de arresto dos valores necessários para aquisição na via particular. Em caso de descumprimento, a parte autora deverá aviar cumprimento provisório de decisão em apartado e devidamente instruído, contendo, pelo menos: cópia desta decisão, relatório médico que indique vigência da prescrição, diligência frutífera de intimação, três orçamentos ou justificativa idônea da impossibilidade de acostá-los. Recomenda-se, caso a parte pretenda apreciação com urgência, que seja promovida a devida marcação no momento do protocolo. Intime-se, com urgência e em regime de plantão. Instrua-se com o documento de ID n. 164001706 - Pág. 3. Em pesquisa ao sistema BANDI, encontrei o seguinte endereço da requerida no Distrito Federal: SAUS Quadra 4, Bloco A, 1o andar, Edifício Victoria Office Tower, Brasília-DF. CADASTRE-SE. Em razão da natureza do feito, que evidencia improvável obtenção de acordo entre as partes neste momento, deixo de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de designar o ato em outro momento processual. Assim, cite-se e intime-se a requerida para contestar em 15 dias, sob pena de revelia. Expeça-se, ao menos por ora, somente para o endereço encontrado no Distrito Federal. Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o procedimento solicitado pelo requerente, porquanto não consta no rol da ANS. Elenca os requisitos indicados pela ANS para que o custeio da mencionada intervenção seja obrigatório. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pelo autor. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, não verifico presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerada abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Reveja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: Art. 10. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaca-se, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias dessa natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social do contrato, o equilíbrio econômico-financeiro do ajuste e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 164001706 dos autos de referência, emitido em 26.6.2023, pela Dra. Mariana Bomfim Teixeira, que o postulante apresenta “quadro de rinite alérgica persistente moderada/grave, conjuntivite alérgica persistente grave”. Aponta, ainda, que o autor "está em uso contínuo, há mais de 1 ano com antialérgico oral, antileucotrieno, corticoide tópico nasal e colírios diariamente, sem controle dos sintomas”. Diante de todo esse histórico do quadro de saúde do paciente, a médica assistente prescreveu o seguinte: Sendo assim, além das medicações, prescrevo para início o mais breve possível Planejamento Técnico da Imunoterapia Alérgeno-específica para ácaros da poeira (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides Farinae e Blomia Tropicalis), tratamento que é bem documentado e indicado nas diretrizes nacionais e internacionais para o tratamento nestes pacientes, resultando em uma dessensibilização do organismos (sic) para estes elementos dos quais o paciente possui alergia, reduzindo gravidade dos sintomas, frequências de crises e, consequentemente, reduzindo riscos de sequelas. Nesse contexto, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Após, abra-se vista ao Ministério Público. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador