Tribunal: TJDFT
Processo: 0714791-58.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-03

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0714791-58.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADA: MARIA ASCENÇÃO GUEDES DESPACHO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedidos de efeito suspensivo interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de ID 154220986, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama, nos autos da Ação De Obrigação De Fazer Com Pedido De Tutela Provisória De Urgência n. 0703829-61.2023.8.07.0004, ajuizada por MARIA ASCENÇÃO GUEDES. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela ora agravada, nos seguintes termos: [...] Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por MARIA ASCENÇÃO GUEDES em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes devidamente qualificadas. Resumidamente, a parte autora afirma ser beneficiária do plano de saúde réu, sendo portadora de miocardiopatia dilatada, apresentando insuficiência mitral importante- tendo o médico que a assiste indicado o tratamento percutâneo, com implante MITRACLIP. Noticia que o plano requerido negou a autorização do procedimento, com base no rol da ANS. Diante desses fatos, requereu a tutela de urgência, para o fim de que a parte requerida seja obrigada a autorizar a realização do medicamento acima, conforme prescrições médicas. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados. Registre-se, primeiramente, que a relação jurídica posta em Juízo se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, assim, à incidência de todas as disposições constantes na legislação consumerista. Ademais, no caso, existe prova robusta de que a parte requerente é segurada da parte requerida, conforme comprovados pelos documentos anexados com a emenda à inicial. Nesse sentido, em cognição sumária, atenta aos documentos juntados e às disposições do CDC, verifico que a requerente é segurada da requerida, e, portanto, até prova em contrário, entende-se que a parte requerida é parte legítima para figurar no pólo passivo. Na espécie, constata-se ainda pelos documentos que acompanham a inicial que a realização do tratamento indicado é necessário e mais adequado ao quadro de saúde da autora, portadora de diversas comorbidades e, especial, miocardiopatia, apresentando insuficiência mitral importante, conforme se infere nos relatórios médicos anexados no ID 153932671, Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo, limite a ré a prestação do serviço médico postulado, mormente considerando que a cirurgia destinada ao implante de MITRACLIP se revela indispensável à garantia de vida da segurada. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora não sendo possível que a seguradora recuse a cobertura de que necessita a requerente, ante o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, a seguir transcrito: “Art. 35-C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do medico assistente;” Destarte, havendo indicação médica a respeito dos procedimentos médicos a que deve a parte autora se submeter, não pode a parte requerida negá-los. Saliento, por fim, que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a parte ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. Por essas razões, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA para determinar que a parte ré autorize à autora, no prazo de 72 (setenta e duas) horas contados da intimação da presente decisão, a realização do procedimento implante percutâneo de dispositivo para reparo de insuficiência mitral grave (MITRACLIP), conforme relatórios médicos constantes no Id ID 153932671 (que deverão seguir anexos), cuja autorização deverá vir demonstrada nos autos no momento de sua resposta, se houver. [...] (ID 154220986 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante descreve que a pretensão autoral diz respeito à liberação de procedimento para implante percutâneo de dispositivo para reparo de insuficiência mitral grave, com utilização de MITRACLIP como material, cuja pertinência técnica necessária para autorização teve obstada em grau de regulação médica, pois o código solicitado, de acordo com o relatório médico, não corresponde ao procedimento descrito no pedido do médico assistente, razão pela qual o pedido foi negado por inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS. Assevera que a decisão ora agravada não merece prosperar, uma vez que ausentes os requisitos para concessão da tutela antecipada, e de forma notável o perigo da demora, não sendo cogitado qualquer perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Aduz que o procedimento não possui codificação específica, tampouco está inserido no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em razão da ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que comprovem a superioridade da metodologia requerida pela agravada. Informa que, no caso em tela, não existe a comprovação de que a parte autora teria sido submetida a tratamento previsto no Rol da ANS previamente à indicação do procedimento solicitado, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora agravante. Em tempo, cita que também não foi demonstrada situação de urgência, eis que os relatórios acostados aos autos não comprovam que haja risco à saúde da agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato. Argumenta, ainda, que [...] a autora ingressou com o processo n° 0703829- 61.2023.8.07.0004, perante a 1a Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Gama/DF em 28/03/2023, passados mais de 30 dias da data da solicitação administrativa. Assim, se de fato houvesse urgência na realização do procedimento cirúrgico, não teria sido solicitado em caráter eletivo e, do mesmo modo, não teria esperado um mês para o ajuizamento da presente demanda, sobretudo, considerando que a negativa da Agravante se deu no mesmo dia da solicitação formulada pelo prestador. [...] Reitera que pela comprovação da ausência de urgência não haveria razão para o deferimento da tutela de urgência. Pontua que está ausente a probabilidade do direito da recorrida já que existem equívocos perpetrados pelo médico assistente, sobretudo, porque o procedimento solicitado à agravante diverge do indicado no relatório médico, podendo causar grande risco à paciente eis que a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória. Salienta que há previsão de procedimento similar no rol da ANS que pode ser realizado para o quadro clínico da paciente, qual seja, TROCA VALVAR, que se refere a cirurgia aberta, via toracostomia, técnica consistente e consagrada; e dessa forma, havendo outro tratamento de que poderia se valer a parte autora, com maior segurança, dada a idade avançada da beneficiária, e maior eficiência daquela ora pleiteada, seria necessária prova judicial pericial de natureza robusta e complexa, não compatível com o Juízo de cognição sumária de análise da tutela de urgência. Alega que pela ausência de receitas para custear o tratamento da agravada, seria evidente o desiquilíbrio econômico-financeiro do contrato, principalmente pela situação financeira que a empresa vem passando nos últimos tempos, estando demonstrado o pericullum inverso. Expressa estarem presentes os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Colaciona julgados reforçando as teses defensivas. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e, em suma: a) a concessão de efeito suspensivo até o julgamento de mérito recursal; e b) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência à agravada. Preparo regular (ID 45921172). Preliminarmente, verifico que em consulta aos autos de origem, após a interposição do presente recurso, foi juntada a certidão de óbito da agravada, senhora MARIA ASCENÇÃO GUEDES, ocorrido no dia 22/04/2023 (ID 156559044 dos autos de origem). Pois bem. Até o momento, este Juízo de 2o Grau não foi devidamente comunicado pela agravante acerca da eventual perda de objeto do recurso. Nesse sentido, antes de avaliar os requisitos para o conhecimento do recurso, encaminhem-se os autos à Secretaria da 2a Turma Cível para que junte ao presente agravo de instrumento a certidão de óbito de ID 156559044 dos autos de origem. Em complemento, intime-se a operadora de plano de saúde agravante para que, no prazo de 5 (cinco) dias, se manifeste acerca da manutenção do interesse recursal em razão do documento juntado aos autos de origem informando o falecimento da agravada. Transcorrido o prazo ou juntada a manifestação, retornem-se os autos conclusos. Publique-se. Brasília, 2 de maio de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0714791-58.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADA: MARIA ASCENÇÃO GUEDES DESPACHO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedidos de efeito suspensivo interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão de ID 154220986, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama, nos autos da Ação De Obrigação De Fazer Com Pedido De Tutela Provisória De Urgência n. 0703829-61.2023.8.07.0004, ajuizada por MARIA ASCENÇÃO GUEDES. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela ora agravada, nos seguintes termos: [...] Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por MARIA ASCENÇÃO GUEDES em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes devidamente qualificadas. Resumidamente, a parte autora afirma ser beneficiária do plano de saúde réu, sendo portadora de miocardiopatia dilatada, apresentando insuficiência mitral importante- tendo o médico que a assiste indicado o tratamento percutâneo, com implante MITRACLIP. Noticia que o plano requerido negou a autorização do procedimento, com base no rol da ANS. Diante desses fatos, requereu a tutela de urgência, para o fim de que a parte requerida seja obrigada a autorizar a realização do medicamento acima, conforme prescrições médicas. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados. Registre-se, primeiramente, que a relação jurídica posta em Juízo se qualifica como relação de consumo, sujeitando-se, assim, à incidência de todas as disposições constantes na legislação consumerista. Ademais, no caso, existe prova robusta de que a parte requerente é segurada da parte requerida, conforme comprovados pelos documentos anexados com a emenda à inicial. Nesse sentido, em cognição sumária, atenta aos documentos juntados e às disposições do CDC, verifico que a requerente é segurada da requerida, e, portanto, até prova em contrário, entende-se que a parte requerida é parte legítima para figurar no pólo passivo. Na espécie, constata-se ainda pelos documentos que acompanham a inicial que a realização do tratamento indicado é necessário e mais adequado ao quadro de saúde da autora, portadora de diversas comorbidades e, especial, miocardiopatia, apresentando insuficiência mitral importante, conforme se infere nos relatórios médicos anexados no ID 153932671, Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo, limite a ré a prestação do serviço médico postulado, mormente considerando que a cirurgia destinada ao implante de MITRACLIP se revela indispensável à garantia de vida da segurada. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora não sendo possível que a seguradora recuse a cobertura de que necessita a requerente, ante o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, a seguir transcrito: “Art. 35-C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco de vida ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizada em declaração do medico assistente;” Destarte, havendo indicação médica a respeito dos procedimentos médicos a que deve a parte autora se submeter, não pode a parte requerida negá-los. Saliento, por fim, que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a parte ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. Por essas razões, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA para determinar que a parte ré autorize à autora, no prazo de 72 (setenta e duas) horas contados da intimação da presente decisão, a realização do procedimento implante percutâneo de dispositivo para reparo de insuficiência mitral grave (MITRACLIP), conforme relatórios médicos constantes no Id ID 153932671 (que deverão seguir anexos), cuja autorização deverá vir demonstrada nos autos no momento de sua resposta, se houver. [...] (ID 154220986 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante descreve que a pretensão autoral diz respeito à liberação de procedimento para implante percutâneo de dispositivo para reparo de insuficiência mitral grave, com utilização de MITRACLIP como material, cuja pertinência técnica necessária para autorização teve obstada em grau de regulação médica, pois o código solicitado, de acordo com o relatório médico, não corresponde ao procedimento descrito no pedido do médico assistente, razão pela qual o pedido foi negado por inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS. Assevera que a decisão ora agravada não merece prosperar, uma vez que ausentes os requisitos para concessão da tutela antecipada, e de forma notável o perigo da demora, não sendo cogitado qualquer perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Aduz que o procedimento não possui codificação específica, tampouco está inserido no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em razão da ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que comprovem a superioridade da metodologia requerida pela agravada. Informa que, no caso em tela, não existe a comprovação de que a parte autora teria sido submetida a tratamento previsto no Rol da ANS previamente à indicação do procedimento solicitado, fato imprescindível para que a cobertura se torne obrigatória por parte da operadora agravante. Em tempo, cita que também não foi demonstrada situação de urgência, eis que os relatórios acostados aos autos não comprovam que haja risco à saúde da agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato. Argumenta, ainda, que [...] a autora ingressou com o processo n° 0703829- 61.2023.8.07.0004, perante a 1a Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Gama/DF em 28/03/2023, passados mais de 30 dias da data da solicitação administrativa. Assim, se de fato houvesse urgência na realização do procedimento cirúrgico, não teria sido solicitado em caráter eletivo e, do mesmo modo, não teria esperado um mês para o ajuizamento da presente demanda, sobretudo, considerando que a negativa da Agravante se deu no mesmo dia da solicitação formulada pelo prestador. [...] Reitera que pela comprovação da ausência de urgência não haveria razão para o deferimento da tutela de urgência. Pontua que está ausente a probabilidade do direito da recorrida já que existem equívocos perpetrados pelo médico assistente, sobretudo, porque o procedimento solicitado à agravante diverge do indicado no relatório médico, podendo causar grande risco à paciente eis que a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória. Salienta que há previsão de procedimento similar no rol da ANS que pode ser realizado para o quadro clínico da paciente, qual seja, TROCA VALVAR, que se refere a cirurgia aberta, via toracostomia, técnica consistente e consagrada; e dessa forma, havendo outro tratamento de que poderia se valer a parte autora, com maior segurança, dada a idade avançada da beneficiária, e maior eficiência daquela ora pleiteada, seria necessária prova judicial pericial de natureza robusta e complexa, não compatível com o Juízo de cognição sumária de análise da tutela de urgência. Alega que pela ausência de receitas para custear o tratamento da agravada, seria evidente o desiquilíbrio econômico-financeiro do contrato, principalmente pela situação financeira que a empresa vem passando nos últimos tempos, estando demonstrado o pericullum inverso. Expressa estarem presentes os requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Colaciona julgados reforçando as teses defensivas. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e, em suma: a) a concessão de efeito suspensivo até o julgamento de mérito recursal; e b) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência à agravada. Preparo regular (ID 45921172). Preliminarmente, verifico que em consulta aos autos de origem, após a interposição do presente recurso, foi juntada a certidão de óbito da agravada, senhora MARIA ASCENÇÃO GUEDES, ocorrido no dia 22/04/2023 (ID 156559044 dos autos de origem). Pois bem. Até o momento, este Juízo de 2o Grau não foi devidamente comunicado pela agravante acerca da eventual perda de objeto do recurso. Nesse sentido, antes de avaliar os requisitos para o conhecimento do recurso, encaminhem-se os autos à Secretaria da 2a Turma Cível para que junte ao presente agravo de instrumento a certidão de óbito de ID 156559044 dos autos de origem. Em complemento, intime-se a operadora de plano de saúde agravante para que, no prazo de 5 (cinco) dias, se manifeste acerca da manutenção do interesse recursal em razão do documento juntado aos autos de origem informando o falecimento da agravada. Transcorrido o prazo ou juntada a manifestação, retornem-se os autos conclusos. Publique-se. Brasília, 2 de maio de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator