Tribunal: TJDFT
Processo: 0700475-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-01-16

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0700475-40.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: VERIDIANA CASTELLI SIMI REPRESENTANTE LEGAL: GUILHERME CASTELLI SIMI Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz Plantonista nos autos do Processo de Conhecimento n. 0721843-79.2022.8.07.0020, que determinou à Agravante que interne a Agravada em leito hospitalar, bem como viabilize os tratamentos, exames, materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por VERIDIANA CASTELLI SIMI, representada por seu irmão, GUILHERME CASTELLI SIMI, objetivando que a parte requerida SUL AMÉRICA SAÚDE, proceda a sua internação em caráter de urgência no Hospital Brasília – Lago Sul, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que é beneficiária do plano de saúde da empresa ré e foi atendida no Hospital Brasília. Após atendimento médico, e realização de exames, constatou-se a necessidade de internação em regime de urgência, conforme relatório médico assinado (ID 144874809), o qual relata o seu grave estado de saúde. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a parte autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a autora, Dr(a) Marcelo Oliveira, CRM-DF 24.462, a internação hospitalar é necessária sob pena de risco à da requerente (DOC ID 144874809). A recusa do plano de saúde em autorizar a INTERNAÇÃO e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado (DOC. ID. 144874810). O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. Esse é o entendimento firme do e. TJDFT: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4. O valor fixado moderadamente pelo r. Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação.(Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, publicado no DJE: 16/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a internação da autora, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA – LAGO SUL, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal”. Em suas razões recursais, argumenta a Agravante que se não for concedido efeito suspensivo ao agravo será “obrigada a custear a internação e tratamento que poderá alcançar um alto custo, sem, posteriormente, receber os valores respectivamente despendidos, o que lhe causaria prejuízo irreparável”. Diz que há probabilidade do afirmado direito, porquanto a Agravada não cumpriu o período de carência previsto no contrato firmado entre as partes. Argumenta que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou o contrato que estabelece a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares. Consigna que os prazos de carência são estipulados com o objetivo de evitar adesões de má-fé e manter o equilíbrio financeiro do contrato, e sua previsão está autorizada pela Lei n. 9.656/1998. Esclarece que, em razão da carência, a Agravada teria direito à cobertura de internação hospitalar clínica somente a partir do dia 5.5.2023. Enfatiza que “está claro que a Operadora de Saúde não pode arcar com custos de tratamentos/procedimentos inseridos dentro do contexto da exclusão temporária de determinado risco em face da carência prevista no contrato”. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja suspensa a r. decisão agravada. No mérito, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e afastar a obrigação de autorizar a internação e o tratamento médico prescrito à Agravada. Preparo comprovado (Id. 42647163). É relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal, de modo a suspender os efeitos da r. decisão que determinou a internação da Agravada em leito hospitalar, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em juízo de cognição sumária, considero ausentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal. Sucede que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou o contrato firmado entre as partes, os documentos carreados aos autos indicam emergência, o que torna obrigatória a cobertura no período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê a carência de 180 dias para cobertura não relacionada aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98). Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, a emergência é situação que acarrete risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, caraterizado por declaração do médico assistente. No caso dos autos, a partir da análise dos documentos que instruem o processo de origem e que serão oportunamente submetidos ao crivo do contraditório, verifica-se a necessidade urgente de a Agravada ser internada devido ao risco de piora clínica e de vida, decorrente de quadro cancerígeno com alto risco de infecção grave com evolução para choque séptico, conforme atestou o médico assistente no relatório Id. 144874810. Assim, num exame superficial próprio do juízo de cognição sumária, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura de atendimento durante o período de carência, conforme decidiu o MM. Juiz a quo. Lado outro, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o julgamento deste recurso, limitando-se a afirmar, genericamente, que a manutenção da r. decisão agravada poderá lhe causar graves prejuízos. Por fim, em relação ao argumento de que há risco de irreversibilidade da medida, caso o pedido em epígrafe seja julgado improcedente, os valores despendidos pela Agravante com o tratamento poderão ser exigidos da Agravada, não existindo óbice intransponível a amparar o pleito de reforma da r. decisão agravada. Assim, ausente o risco da demora e não evidenciada a probabilidade do direito alegado pela Agravante, além de não verificada a irreversibilidade da medida deferida nos autos de origem, a r. decisão agravada deve ser mantida, até que novos elementos de convicção sejam trazidos aos autos. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de janeiro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0700475-40.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: VERIDIANA CASTELLI SIMI REPRESENTANTE LEGAL: GUILHERME CASTELLI SIMI Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz Plantonista nos autos do Processo de Conhecimento n. 0721843-79.2022.8.07.0020, que determinou à Agravante que interne a Agravada em leito hospitalar, bem como viabilize os tratamentos, exames, materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por VERIDIANA CASTELLI SIMI, representada por seu irmão, GUILHERME CASTELLI SIMI, objetivando que a parte requerida SUL AMÉRICA SAÚDE, proceda a sua internação em caráter de urgência no Hospital Brasília – Lago Sul, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que é beneficiária do plano de saúde da empresa ré e foi atendida no Hospital Brasília. Após atendimento médico, e realização de exames, constatou-se a necessidade de internação em regime de urgência, conforme relatório médico assinado (ID 144874809), o qual relata o seu grave estado de saúde. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a parte autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a autora, Dr(a) Marcelo Oliveira, CRM-DF 24.462, a internação hospitalar é necessária sob pena de risco à da requerente (DOC ID 144874809). A recusa do plano de saúde em autorizar a INTERNAÇÃO e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado (DOC. ID. 144874810). O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. Esse é o entendimento firme do e. TJDFT: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4. O valor fixado moderadamente pelo r. Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação.(Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, publicado no DJE: 16/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a internação da autora, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA – LAGO SUL, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal”. Em suas razões recursais, argumenta a Agravante que se não for concedido efeito suspensivo ao agravo será “obrigada a custear a internação e tratamento que poderá alcançar um alto custo, sem, posteriormente, receber os valores respectivamente despendidos, o que lhe causaria prejuízo irreparável”. Diz que há probabilidade do afirmado direito, porquanto a Agravada não cumpriu o período de carência previsto no contrato firmado entre as partes. Argumenta que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou o contrato que estabelece a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares. Consigna que os prazos de carência são estipulados com o objetivo de evitar adesões de má-fé e manter o equilíbrio financeiro do contrato, e sua previsão está autorizada pela Lei n. 9.656/1998. Esclarece que, em razão da carência, a Agravada teria direito à cobertura de internação hospitalar clínica somente a partir do dia 5.5.2023. Enfatiza que “está claro que a Operadora de Saúde não pode arcar com custos de tratamentos/procedimentos inseridos dentro do contexto da exclusão temporária de determinado risco em face da carência prevista no contrato”. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja suspensa a r. decisão agravada. No mérito, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e afastar a obrigação de autorizar a internação e o tratamento médico prescrito à Agravada. Preparo comprovado (Id. 42647163). É relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal, de modo a suspender os efeitos da r. decisão que determinou a internação da Agravada em leito hospitalar, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em juízo de cognição sumária, considero ausentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal. Sucede que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou o contrato firmado entre as partes, os documentos carreados aos autos indicam emergência, o que torna obrigatória a cobertura no período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê a carência de 180 dias para cobertura não relacionada aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98). Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, a emergência é situação que acarrete risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, caraterizado por declaração do médico assistente. No caso dos autos, a partir da análise dos documentos que instruem o processo de origem e que serão oportunamente submetidos ao crivo do contraditório, verifica-se a necessidade urgente de a Agravada ser internada devido ao risco de piora clínica e de vida, decorrente de quadro cancerígeno com alto risco de infecção grave com evolução para choque séptico, conforme atestou o médico assistente no relatório Id. 144874810. Assim, num exame superficial próprio do juízo de cognição sumária, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura de atendimento durante o período de carência, conforme decidiu o MM. Juiz a quo. Lado outro, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o julgamento deste recurso, limitando-se a afirmar, genericamente, que a manutenção da r. decisão agravada poderá lhe causar graves prejuízos. Por fim, em relação ao argumento de que há risco de irreversibilidade da medida, caso o pedido em epígrafe seja julgado improcedente, os valores despendidos pela Agravante com o tratamento poderão ser exigidos da Agravada, não existindo óbice intransponível a amparar o pleito de reforma da r. decisão agravada. Assim, ausente o risco da demora e não evidenciada a probabilidade do direito alegado pela Agravante, além de não verificada a irreversibilidade da medida deferida nos autos de origem, a r. decisão agravada deve ser mantida, até que novos elementos de convicção sejam trazidos aos autos. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de janeiro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora