Tribunal: TJDFT
Processo: 0747983-79.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0747983-79.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELISA PACHECO VILAS BOAS CARDONA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão de ID 174995015 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por ELISA PACHECO VILAS BOAS CARDONA, que deferiu a tutela de urgência. Afirma, em suma, que não há previsão de cobertura contratual ou legal no fornecimento dos medicamentos; que os medicamentos não possuem indicação para o tratamento realizado; que o rol estabelecido pela ANS é taxativo; que o relatório médico não indicou os benefícios para o resultado clínico na prescrição; que a multa aplicada é excessiva; que não foi deferido prazo razoável para cumprimento. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com o indeferimento da tutela de urgência. Subsidiariamente, pleiteia a redução da multa aplicada e a concessão de prazo razoável para cumprimento da determinação judicial. Por intermédio do despacho de ID 53314344, determinou-se a regularização do preparo. Em resposta, a parte agravante juntou a petição de ID 53615543. Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. No que se refere ao fornecimento do medicamento off label, consigne-se, a princípio, que os contratos de plano de saúde, estão submetidos à Lei n. 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos de saúde privados). Na hipótese, a parte agravada é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e necessita do medicamento para realizar tratamento de “adenocarcinoma serrilhado” (ID 174650026 dos autos de origem). Diante da progressão da doença, da ineficácia da abordagem convencional e do consequente recrudescimento do risco de morte, o médico assistente apresentou solução terapêutica não convencional, conforme se observa do relatório médico de ID 174650028 (autos de origem). Contudo, houve a recusa da ré em fornecer os fármacos, sob a premissa de que a utilização fora do parâmetro previsto na bula representaria tratamento experimental, não coberto contratualmente pelo plano de saúde, na forma da Resolução 465 da ANS e do artigo 10 da Lei n. 9.656/98. A motivação da recusa, todavia, não está calcada em argumento idôneo, revelando-se medida abusiva e que coloca em risco a vida da parte agravada. Como se vê, o médico-assistente, atento à gravidade do caso, decidiu implantar nova abordagem com o uso da terapia oncológica, conforme orientação constante de literatura médica, referindo-se especificamente a estudo clínico realizado. Não se pode olvidar que é incumbência do médico-assistente a indicação do tratamento personalizado adequado para o seu paciente, podendo ao plano de saúde recusar, se o caso, a cobertura da doença, mas não a abordagem terapêutica indicada pelo profissional da medicina devidamente habilitado. Igualmente, não se observa nos autos a indicação, pela agravante, de alternativa de tratamento capaz de trazer os resultados esperados pelo médico-assistente, com utilização da medicação prescrita. Aliás, o médico oncologista, autor do relatório anexado aos autos, enfatizou que a parte agravada apresentou tolerância gastrointestinal ruim quando utilizada outra medicação. Assim, a recusa do tratamento oncológico com o fármaco indicado pelo médico assistente é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. No mais, é cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente. Cabe ressaltar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Colaciona-se precedente desta Turma, consentâneo ao entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE.MEDICAMENTOOFF LABEL. EXAMEPET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes). 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos.Em face desse novo entendimento, a Corterealizou,recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento queo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamentonão previsto possa ser concedido judicialmente. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" 5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes.(...) 7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022.Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.(Acórdão 1675306, 07040473520228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023.) Por fim, em relação à multa, o prazo estabelecido de 24 horas para cumprimento foi, de fato, exíguo. Ainda que se trate de fornecimento de medicação, deve ser concedido prazo razoável para aquisição ou autorização dos fármacos. Além disso, a multa diária, de R$ 8.000,00, merece ajuste, adequando-a a quantia compatível com a obrigação. Por seu turno, o parâmetro máximo observou os parâmetros estabelecidos no artigo 297 do Código de Processo Civil e não se vislumbra a configuração de enriquecimento ilícito da parte, a justificar seu afastamento ou sua redução. A medida determinada se revela apta a assegurar o cumprimento da obrigação de fazer, sem que vislumbre a excessiva gravidade alegada, tanto no valor diário, quanto em seu patamar máximo, similar ao valor do negócio jurídico realizado. Ademais, esta e. Turma já decidiu que “a apuração da razoabilidade e da proporcionalidade do valor da multa cominatória no momento de seu arbitramento não deve - como regra - ser realizada com base no valor da obrigação principal, mas sim com fundamento no propósito intimidatório da medida. Deve, pois, ser analisado se o valor arbitrado é apto a persuadir o devedor a cumprir a prestação que deve ser adimplida” (Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no PJe: 3/5/2022). Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de natureza liminar, exclusivamente para conceder o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da ordem judicial, bem como para fixar a multa diária no valor de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento, observado o limite máximo estabelecido na decisão agravada. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, 24 de novembro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0747983-79.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELISA PACHECO VILAS BOAS CARDONA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão de ID 174995015 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por ELISA PACHECO VILAS BOAS CARDONA, que deferiu a tutela de urgência. Afirma, em suma, que não há previsão de cobertura contratual ou legal no fornecimento dos medicamentos; que os medicamentos não possuem indicação para o tratamento realizado; que o rol estabelecido pela ANS é taxativo; que o relatório médico não indicou os benefícios para o resultado clínico na prescrição; que a multa aplicada é excessiva; que não foi deferido prazo razoável para cumprimento. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com o indeferimento da tutela de urgência. Subsidiariamente, pleiteia a redução da multa aplicada e a concessão de prazo razoável para cumprimento da determinação judicial. Por intermédio do despacho de ID 53314344, determinou-se a regularização do preparo. Em resposta, a parte agravante juntou a petição de ID 53615543. Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. No que se refere ao fornecimento do medicamento off label, consigne-se, a princípio, que os contratos de plano de saúde, estão submetidos à Lei n. 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos de saúde privados). Na hipótese, a parte agravada é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré e necessita do medicamento para realizar tratamento de “adenocarcinoma serrilhado” (ID 174650026 dos autos de origem). Diante da progressão da doença, da ineficácia da abordagem convencional e do consequente recrudescimento do risco de morte, o médico assistente apresentou solução terapêutica não convencional, conforme se observa do relatório médico de ID 174650028 (autos de origem). Contudo, houve a recusa da ré em fornecer os fármacos, sob a premissa de que a utilização fora do parâmetro previsto na bula representaria tratamento experimental, não coberto contratualmente pelo plano de saúde, na forma da Resolução 465 da ANS e do artigo 10 da Lei n. 9.656/98. A motivação da recusa, todavia, não está calcada em argumento idôneo, revelando-se medida abusiva e que coloca em risco a vida da parte agravada. Como se vê, o médico-assistente, atento à gravidade do caso, decidiu implantar nova abordagem com o uso da terapia oncológica, conforme orientação constante de literatura médica, referindo-se especificamente a estudo clínico realizado. Não se pode olvidar que é incumbência do médico-assistente a indicação do tratamento personalizado adequado para o seu paciente, podendo ao plano de saúde recusar, se o caso, a cobertura da doença, mas não a abordagem terapêutica indicada pelo profissional da medicina devidamente habilitado. Igualmente, não se observa nos autos a indicação, pela agravante, de alternativa de tratamento capaz de trazer os resultados esperados pelo médico-assistente, com utilização da medicação prescrita. Aliás, o médico oncologista, autor do relatório anexado aos autos, enfatizou que a parte agravada apresentou tolerância gastrointestinal ruim quando utilizada outra medicação. Assim, a recusa do tratamento oncológico com o fármaco indicado pelo médico assistente é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. No mais, é cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente. Cabe ressaltar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Colaciona-se precedente desta Turma, consentâneo ao entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE.MEDICAMENTOOFF LABEL. EXAMEPET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes). 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos.Em face desse novo entendimento, a Corterealizou,recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento queo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamentonão previsto possa ser concedido judicialmente. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" 5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes.(...) 7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022.Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.(Acórdão 1675306, 07040473520228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023.) Por fim, em relação à multa, o prazo estabelecido de 24 horas para cumprimento foi, de fato, exíguo. Ainda que se trate de fornecimento de medicação, deve ser concedido prazo razoável para aquisição ou autorização dos fármacos. Além disso, a multa diária, de R$ 8.000,00, merece ajuste, adequando-a a quantia compatível com a obrigação. Por seu turno, o parâmetro máximo observou os parâmetros estabelecidos no artigo 297 do Código de Processo Civil e não se vislumbra a configuração de enriquecimento ilícito da parte, a justificar seu afastamento ou sua redução. A medida determinada se revela apta a assegurar o cumprimento da obrigação de fazer, sem que vislumbre a excessiva gravidade alegada, tanto no valor diário, quanto em seu patamar máximo, similar ao valor do negócio jurídico realizado. Ademais, esta e. Turma já decidiu que “a apuração da razoabilidade e da proporcionalidade do valor da multa cominatória no momento de seu arbitramento não deve - como regra - ser realizada com base no valor da obrigação principal, mas sim com fundamento no propósito intimidatório da medida. Deve, pois, ser analisado se o valor arbitrado é apto a persuadir o devedor a cumprir a prestação que deve ser adimplida” (Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no PJe: 3/5/2022). Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de natureza liminar, exclusivamente para conceder o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da ordem judicial, bem como para fixar a multa diária no valor de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento, observado o limite máximo estabelecido na decisão agravada. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, 24 de novembro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora