Tribunal: TJDFT
Processo: 0725047-60.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0725047-60.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. M. L. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por M.M.L., representada pela genitora, em face da r. decisão (ID 48217459) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida pela Agravante em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S.A., indeferiu o pedido de tutela de urgência. Esclarece ser diagnosticada com “encefalopatia crônica não evolutiva (anóxia neonatal + prematuridade), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, transtornos globais de desenvolvimento, hidrocefalia (com uso de DVP, uma válvula para drenar líquido da cabeça para a região do abdômen) e epilepsia”. Sustenta que, em razão desse quadro clínico, foram receitadas várias terapias, mas que não estão sendo custeadas pelo plano de saúde, no caso “Terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, terapia Pediasuit/Therasuit e fisioterapia Cueva Medek Exercises (CME)”. Argumenta que a r. decisão agravada não abarcou todos os tratamentos requeridos, mesmo após a oposição de embargos de declaração. Defende ter a Agravada obrigação de cobertura integral das terapias indicadas pelos médicos. Requer a antecipação da tutela recursal para que seja determinado à Agravada que custeie o tratamento integral da Agravante. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. De início, cabe registrar que não há nos autos documento que demonstre a negativa expressa em relação às terapias indicadas à parte Agravante, mas somente um e-mail, enviado em 28/3/23 à parte Agravada, encaminhando a documentação (ID 48217466, fl. 14). Tal circunstância, a priori, corrobora a versão da Recorrente, no sentido de que não obteve resposta do plano de saúde sobre a cobertura dos procedimentos; logo, sob essa premissa será analisado o pleito de antecipação da tutela recursal. Como exposto, a Agravante tem diagnóstico de “encefalopatia crônica não evolutiva (anóxia neonatal + prematuridade), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, transtornos globais de desenvolvimento, hidrocefalia (com uso de DVP) e Epilepsia”, conforme comprova o laudo médico juntado (ID 48217466, fls. 1/3). Em relação à musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, terapia Pediasuit/Therasuit, considerando esta fase de análise perfunctória, não se afigura a probabilidade do direito invocado, pois, conforme precedentes da eg. 8a Turma Cível, é legítima a negativa de tais coberturas. Confira-se, a propósito, os seguintes arestos, inclusive desta Relatoria: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRELIMINAR. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. REJEITADA. PARALISIA CEREBRAL. POLIMICROGIRIA DIFUSA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PEDIASUIT. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. RESSALVA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. EXCEPCIONALIDADE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA REGULAR. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. Consoante a orientação do c. Superior Tribunal de Justiça, não há afronta ao princípio da dialeticidade recursal se foram expostos os motivos de fato e de direito que evidenciam a intenção da parte em alcançar a reforma da decisão proferida na instância originária. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao plano de saúde não administrado por entidade de autogestão, conforme teor da Súmula 608 do STJ. 2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. 3. O deferimento judicial de procedimentos não contemplados no Rol da ANS deve ser excepcional, apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde, sob pena de o Judiciário se imiscuir no equilíbrio contratual e na autonomia de vontade das partes. 4. Os tratamentos com equoterapia, hidroterapia e Pediasuit, além de não previstos no contrato, também não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. 5. Ademais, conforme disposto no art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer próteses e órteses, bem como os respectivos acessórios, que não tenham ligação com ato cirúrgico, razão pela qual inexiste ilicitude na recusa da Ré de arcar com a veste ortopédica. 6. Essas terapias são medidas alternativas aos métodos tradicionais. Contudo, não foi demonstrada a indispensabilidade dos referidos tratamentos na espécie, a justificar o deferimento judicial. 7. Diante da legítima recusa da Ré em custear os tratamentos descritos na inicial, por óbvio, inexiste dano material ou moral às Autoras, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual não há direito à reparação de qualquer espécie. 8. Apelações conhecidas, provida a da Ré e prejudicada a das Autoras. Preliminar rejeitada.” (Acórdão 1404920, 07203525920208070003, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2022, publicado no DJE: 15/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. - grifou-se) “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. THERASUIT. PEDIASUIT. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPÊUTICA NÃO RECONHECIDA CIENTIFICAMENTE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. NÃO CABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula no 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar o setor de saúde suplementar a um caos econômico. 4. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. Operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo das terapias conhecidas como TheraSuit ou PediaSuit. 7. A Nota Técnica no 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados e-Natjus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).". [STJ, AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 8. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: "1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 1.2 -a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;1.4 -não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 10. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.” (Acórdão 1604066, 07099108820218070006, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, , Relator Designado: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no PJe: 23/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. - grifou-se) Quanto à fisioterapia, a despeito de ter sido juntado aos autos demonstração de que há previsão de custeio no rol da ANS, a imposição de cobertura pela técnica indicada pelo médico assistente, “Cueva Medek Exercises (CME)”, é matéria que demanda análise após a devida instrução processual, uma vez que não está mencionada na supracitada relação. Isso porque, em 22/9/2022, foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/98 passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" (Grifou-se) Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. Nesse cenário, à míngua de informações sobre a eficácia do método indicado pelo médico, a adoção da referida técnica de fisioterapia deverá ser aferida durante a instrução processual, o que impede reconhecer a probabilidade do direito também nesse ponto. Contudo, no que tange ao custeio das sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia, não há motivo que justifique a negativa ou omissão do plano. Nesse sentido, tem-se aresto desta Relatoria: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. DEMONSTRAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SÍNDROME DE DOWN. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. EXCLUSÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Inviável conhecer de parte do recurso que contém matéria não apreciada pelo Juízo de 1a Instância sob consequência de indevida supressão de instância. 2. Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão. 3. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. 4. No caso, com exceção da equoterapia e das subespecialidades de fisioterapia pelos métodos Bobath e Cuevas Medek, há previsão de cobertura no contrato firmado com a Agravante para os procedimentos de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Psicopedagogia pleiteados pela Agravada, não havendo, assim, controvérsia quanto ao dever de seu fornecimento. 5. Nesse cenário, deve ser reformada a decisão agravada somente para excluir da obrigatoriedade de fornecimento apenas as subespecialidades de fisioterapia pelos métodos Bobath e Cuevas Medek. 6. Agravo de Instrumento conhecido em parte e parcialmente provido. “ (Acórdão 1437419, 07105239220228070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 12/7/2022, publicado no PJe: 21/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. - grifou-se) O periculum in mora também se evidencia, uma vez que devidamente registrado no laudo médico a urgência no início do tratamento (ID 48217466, fl. 2). Assim, defiro em parte a antecipação da tutela recursal para determinar à Agravada que autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, as sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia receitadas pelo médico assistente, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0725047-60.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. M. L. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por M.M.L., representada pela genitora, em face da r. decisão (ID 48217459) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida pela Agravante em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S.A., indeferiu o pedido de tutela de urgência. Esclarece ser diagnosticada com “encefalopatia crônica não evolutiva (anóxia neonatal + prematuridade), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, transtornos globais de desenvolvimento, hidrocefalia (com uso de DVP, uma válvula para drenar líquido da cabeça para a região do abdômen) e epilepsia”. Sustenta que, em razão desse quadro clínico, foram receitadas várias terapias, mas que não estão sendo custeadas pelo plano de saúde, no caso “Terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, terapia Pediasuit/Therasuit e fisioterapia Cueva Medek Exercises (CME)”. Argumenta que a r. decisão agravada não abarcou todos os tratamentos requeridos, mesmo após a oposição de embargos de declaração. Defende ter a Agravada obrigação de cobertura integral das terapias indicadas pelos médicos. Requer a antecipação da tutela recursal para que seja determinado à Agravada que custeie o tratamento integral da Agravante. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. De início, cabe registrar que não há nos autos documento que demonstre a negativa expressa em relação às terapias indicadas à parte Agravante, mas somente um e-mail, enviado em 28/3/23 à parte Agravada, encaminhando a documentação (ID 48217466, fl. 14). Tal circunstância, a priori, corrobora a versão da Recorrente, no sentido de que não obteve resposta do plano de saúde sobre a cobertura dos procedimentos; logo, sob essa premissa será analisado o pleito de antecipação da tutela recursal. Como exposto, a Agravante tem diagnóstico de “encefalopatia crônica não evolutiva (anóxia neonatal + prematuridade), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, transtornos globais de desenvolvimento, hidrocefalia (com uso de DVP) e Epilepsia”, conforme comprova o laudo médico juntado (ID 48217466, fls. 1/3). Em relação à musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, terapia Pediasuit/Therasuit, considerando esta fase de análise perfunctória, não se afigura a probabilidade do direito invocado, pois, conforme precedentes da eg. 8a Turma Cível, é legítima a negativa de tais coberturas. Confira-se, a propósito, os seguintes arestos, inclusive desta Relatoria: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRELIMINAR. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. VIOLAÇÃO. REJEITADA. PARALISIA CEREBRAL. POLIMICROGIRIA DIFUSA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. HIDROTERAPIA. PEDIASUIT. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. RESSALVA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. DEFERIMENTO JUDICIAL. EXCEPCIONALIDADE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA REGULAR. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. Consoante a orientação do c. Superior Tribunal de Justiça, não há afronta ao princípio da dialeticidade recursal se foram expostos os motivos de fato e de direito que evidenciam a intenção da parte em alcançar a reforma da decisão proferida na instância originária. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao plano de saúde não administrado por entidade de autogestão, conforme teor da Súmula 608 do STJ. 2. O julgamento do RESP 1.733.013, pelo STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. 3. O deferimento judicial de procedimentos não contemplados no Rol da ANS deve ser excepcional, apenas quando estritamente necessário para assegurar o direito fundamental à saúde, sob pena de o Judiciário se imiscuir no equilíbrio contratual e na autonomia de vontade das partes. 4. Os tratamentos com equoterapia, hidroterapia e Pediasuit, além de não previstos no contrato, também não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa no 465/2021. 5. Ademais, conforme disposto no art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer próteses e órteses, bem como os respectivos acessórios, que não tenham ligação com ato cirúrgico, razão pela qual inexiste ilicitude na recusa da Ré de arcar com a veste ortopédica. 6. Essas terapias são medidas alternativas aos métodos tradicionais. Contudo, não foi demonstrada a indispensabilidade dos referidos tratamentos na espécie, a justificar o deferimento judicial. 7. Diante da legítima recusa da Ré em custear os tratamentos descritos na inicial, por óbvio, inexiste dano material ou moral às Autoras, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual não há direito à reparação de qualquer espécie. 8. Apelações conhecidas, provida a da Ré e prejudicada a das Autoras. Preliminar rejeitada.” (Acórdão 1404920, 07203525920208070003, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2022, publicado no DJE: 15/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. - grifou-se) “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. THERASUIT. PEDIASUIT. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPÊUTICA NÃO RECONHECIDA CIENTIFICAMENTE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. NÃO CABIMENTO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula no 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas por operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar o setor de saúde suplementar a um caos econômico. 4. Os planos de saúde não são planos de solidariedade, ao contrário do sistema previdenciário público; nem têm, por princípio, a integralidade, como ocorre no Sistema Único de Saúde (SUS). 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. Operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo das terapias conhecidas como TheraSuit ou PediaSuit. 7. A Nota Técnica no 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados e-Natjus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020).". [STJ, AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). 8. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: "1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 1.2 -a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;1.4 -não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." 9. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 10. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado.” (Acórdão 1604066, 07099108820218070006, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, , Relator Designado: DIAULAS COSTA RIBEIRO 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no PJe: 23/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. - grifou-se) Quanto à fisioterapia, a despeito de ter sido juntado aos autos demonstração de que há previsão de custeio no rol da ANS, a imposição de cobertura pela técnica indicada pelo médico assistente, “Cueva Medek Exercises (CME)”, é matéria que demanda análise após a devida instrução processual, uma vez que não está mencionada na supracitada relação. Isso porque, em 22/9/2022, foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/98 passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" (Grifou-se) Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. Nesse cenário, à míngua de informações sobre a eficácia do método indicado pelo médico, a adoção da referida técnica de fisioterapia deverá ser aferida durante a instrução processual, o que impede reconhecer a probabilidade do direito também nesse ponto. Contudo, no que tange ao custeio das sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia, não há motivo que justifique a negativa ou omissão do plano. Nesse sentido, tem-se aresto desta Relatoria: “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. DEMONSTRAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. SÍNDROME DE DOWN. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS. DEVER DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. EXCLUSÃO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Inviável conhecer de parte do recurso que contém matéria não apreciada pelo Juízo de 1a Instância sob consequência de indevida supressão de instância. 2. Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão. 3. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo. 4. No caso, com exceção da equoterapia e das subespecialidades de fisioterapia pelos métodos Bobath e Cuevas Medek, há previsão de cobertura no contrato firmado com a Agravante para os procedimentos de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia e Psicopedagogia pleiteados pela Agravada, não havendo, assim, controvérsia quanto ao dever de seu fornecimento. 5. Nesse cenário, deve ser reformada a decisão agravada somente para excluir da obrigatoriedade de fornecimento apenas as subespecialidades de fisioterapia pelos métodos Bobath e Cuevas Medek. 6. Agravo de Instrumento conhecido em parte e parcialmente provido. “ (Acórdão 1437419, 07105239220228070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 12/7/2022, publicado no PJe: 21/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada. - grifou-se) O periculum in mora também se evidencia, uma vez que devidamente registrado no laudo médico a urgência no início do tratamento (ID 48217466, fl. 2). Assim, defiro em parte a antecipação da tutela recursal para determinar à Agravada que autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, as sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia receitadas pelo médico assistente, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator