Tribunal: TJDFT
Processo: 0747500-49.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0747500-49.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: VICTOR GABRIEL BARBOSA SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a decisão (ID 175023637, dos autos de origem) proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por VICTOR GABRIEL BARBOSA SANTOS, que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie integralmente o medicamento Ultomiris 100mg/ml (Ravulizumabe) 9 frascos + SF0.9% 27 ml mais a dose de manutenção 15 dias após a dose de ataque, mantendo, a cada 8 semanas o Ultomiris 100mg/ml 11 frascos + SF0.9% 33 ml, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), limitada a R$ 75.000,00 (setenta e cinco mil reais), no prazo de 5 dias a partir da intimação. Em suas razões recursais, a agravante informa que, muito embora a condição de saúde do agravado, não pode ser compelida a custear tratamento de doença não declarada pelo segurado à época da contratação. Aponta que o agravado contratou o plano de saúde em 07/02/2023, porém, consta do relatório médico emitido pela Hospital Santa Helena que o diagnóstico de Neurite Óptica com perda visual completa à esquerda se deu em agosto/2022. Aduz ainda, que o tratamento indicado (Ravulizumab (Ultomiris®), além do alto valor de custo R$ 275.000,00 (duzentos e setenta e cinco mil reais), não possui eficiência e segurança comprovadas. Sustenta que o medicamento não foi incorporado ao SUS, e na Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde há somente solicitação de uso do RAVULIZUMAB para a doença Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN), distinta da do segurado. Relata que compelir a agravante ao cumprimento de obrigação de cobertura que não tenha sido considerada no cálculo atuarial quando da contratação, pode causar dano sério ao equilíbrio econômico-financeiro das carteiras das seguradoras e operadoras de planos de saúde, em manifesto prejuízo ao próprio consumidor usuário. Narra que o STJ possui entendimento de que considerar meramente exemplificativo o rol da ANS, obriga as seguradoras “tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas”. Por fim, afirma que o valor da astreinte é excessivo, que não possui estoque de medicamentos, e o fornecimento do medicamento exige contratação de empresas especializadas e tratativas diretas com o fabricante em razão da complexidade de importação e transporte. Por fim, requer seja concedido efeito suspensivo. No mérito, pugna pela reforma da decisão para que seja julgado improcedente o pedido. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Em consulta aos autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde agravante. Segundo o relatório médico (ID 174729444, dos autos de origem), consta que “O paciente possui 18 anos e encontra-se em acompanhamento neurológico com diagnóstico de Neuromielite óptica CID 10: G36. O paciente Victor apresentou primeiro surto clínico da doença em maio 2023 com surto óptico medular. Apresentou baixa acuidade visual de olho esquerdo grave, associado a tetraparesia e alteração de sensibilidade do pescoço para baixo. Ficou internado no hospital Santa Helena, senso submetido a extensa investigação diagnóstica. Rm neuroeixo com evidência de lesão inflamatória medular longitudinalmente extensa, desde transição bulbar até região lombar, associado hipersinal de nervo óptico bilateral. Anticorpo antiaquaporina 4 positivo. Paciente evoluiu com quadro de insuficiência respiratória sendo submetido a entubação e necessidade de ventilação mecânica. Foi submetido a pulsoterapia e plasmaferese para tratamento agudo do surto. Paciente com internação prolongada devido a múltiplas complicações secundárias ao surto grave, com alta recente após 4 meses de internação hospitalar. Paciente ainda em processo de reavaliação motora, mantendo tetraparesia grau 3 e Baixa acuidade visual de olho esquerdo 20-800. Consta ainda que, “O paciente Victor preenche critérios para o diagnóstico de Neuromielite óptica e tem indicação de iniciar o quanto antes o uso de tratamento modificador da doença, com risco de novo surto grave e incapacitante e até morte. Diante da gravidade do quadro apresentado pelo paciente e a agressividade da doença em paciente jovem, solicito liberação da Ravulizumabe considerando que essa a melhor opção com menor risco de novos eventos, já que possui a melhor eficácia comprovada. Deverá iniciar o tratamento com urgência par evitar novo surto incapacitante com sequelas neurológicas graves permanentes ou até risco de morte associado ao surto.” Prescrição: Dose ataque - Ultomiris 100mg/ml, 9 frascos + SF0.9% 27 ml; Dose de manutenção - iniciar 15 dias após a dose de ataque e manter a cada 8 semanas. Ultomiris 100mg/ml, 11 frascos + SF0.9% 33 ml. O agravado foi incluído no Plano de Saúde Bradesco em 1o/02/2023, conforme documento de ID 174729442. O pedido de fornecimento do medicamento indicado foi negado pelo plano de saúde sob o argumento de se tratar de medicamento injetável e não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS – RN 465/2021 (ID 174959568). Nesse cenário, a indicação médica, o diagnóstico do agravado e a gravidade da enfermidade se amolda à hipótese descrita no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento, em caso de emergência que implique em risco de vida ou de lesão irreparável ao paciente. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que: É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no REsp 1.941.905/DF). Sobre o medicamento para o tratamento do agravado, é importante destacar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) concedeu o registro sanitário MS no 1.9811.0004 para o medicamento ULTOMIRIS no Diário Oficial de União n° 169, em 02/09/2019, através da Resolução-RE n ° 2.416 de 29/08/2019. O medicamento, inicialmente foi indicado para tratamento de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Porém, em 30/01/2023, foi publicada no D.O.U., inclusão de nova indicação terapêutica do Ultomiris para o tratamento de Miastenia Gravis Generalizada (MGg) e, recentemente, em 10/04/2023, o medicamento passou a ser indicado para doença do espectro da neuromielite óptica, o caso dos autos. Em consulta à bula do medicamento em questão, consta indicação de uso para o tratamento de quatro enfermidades, dentre as quais, o Ultomiris também é utilizado para tratar pacientes adultos com doença do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) positivos para anticorpos anti-aquaporina-4 (AQP4+), que é o caso específico do agravado, conforme diagnóstico médico e exame de anticorpos ID 174730654. A Nota Técnica n. 171512, elaborada pelo Núcleo de Apoio ao Judiciário (NATJus), de 17/10/2023, consta que "o Ravulizumabe teve recente aprovação da ANVISA para tratamento de pacientes adultos com doença do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) positivos para anticorpos anti-aquaporina-4 (AQP4+). Conclusão: CONSIDERANDO que a neuromielite óptica é doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central de grave evolução se não tratada corretamente; CONSIDERANDO que a paciente mostrou-se refratária a terapias de primeira linha, persistindo a evolução da doença; CONSIDERANDO que a doença pode evoluir rápida e irreversivelmente e o tratamento deve ser instituído o mais breve possível; CONSIDERANDO que há evidências modestas de eficácia e segurança do medicamento ravulizumabe no tratamento da neuromielite óptica; CONCLUI-SE que HÁ elementos para sustentar o uso de ravulizumabe na presente demanda". Nesse alinhavar, é possível concluir que o diagnóstico do agravado e a terapia indicada no relatório médico coadunam com a medicação prescrita. O relatório médico é contundente sobre o risco de surto grave, incapacitante e até a morte do agravado. No entanto, o medicamento não se encontra no rol de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), o que leva a considerar a aplicação da Lei 14.454/2022, na qual ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Ou seja, a Lei 9.656/98 e alteração pela Lei 14.454/2022 (§12 e 13 do art. 10) prescreve que o rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar atualizados pela ANS constitui referência básica para os planos de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, a não previsão do medicamento solicitado no rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021), por si só, não é apta a fundamentar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Segundo a jurisprudência do STJ fixou o entendimento de que o rol de coberturas mínimas editado pela ANS é, em regra, taxativo. Porém, contempla exceções que, casuisticamente, levam a mitigar a taxatividade e desprezar a ausência de previsão contratual para o tratamento demandado (EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Destarte, em apreciação cautelosa que o caso impõe, verifica-se que o tratamento indicado está em consonância com a bula do medicamento, no entanto, o Anexo II da RN 465/2021 não traz em seu rol o fármaco a ser considerado como de cobertura obrigatória. Ainda assim, a cobertura pode ser imposta à agravante, de forma excepcional, em observância à orientação firmada pelo STJ, no julgamento do EREsp n. 1.886.929 e EREsp n. 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, assim também, considerando a nota técnica elaborada pelo NATJus já mencionada. Em situações semelhantes como a que se presenta, já me posicionei no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO. OFF LABEL. RECUSA COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. REQUISITOS COMPROVADOS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO ELEVADO. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.076 DO STJ. 1. A relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, e pelo Código Civil, ficando afastada a incidência do CDC, com fundamento no Enunciado de Súmula no 608 do STJ, por se tratar a apelante de entidade de autogestão. 2. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, consoante EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704. 3. Para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol o interessado deve demonstrar, entre outros: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. 4. A apreciação equitativa não é possível quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados (Tema 1076 STJ). 5. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1761100, 07039720220238070020, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. REQUISITOS COMPROVADOS. 1. Os usuários de planos de saúde administrados por entidade de autogestão ficam sob a tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana, e, por óbvio, da Lei no 9.656/98. 2. Para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol, o interessado deve demonstrar, no mínimo: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. 3. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1713605, 07116312520238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). No tocante à alegação de valor excessivo da multa diária fixada em R$2.500,00 até o máximo de R$75.000,00, verifica-se que é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista a sua natureza persuasiva e imperativa de compelir o devedor a cumprir a obrigação determinada. No entanto, observa-se que o valor arbitrado se mostra excessivo, considerando que a multa cominatória deve ser aplicada proporcionalmente, de modo a não ser ínfima a ponto de perder a força coercitiva necessária para o cumprimento da obrigação, nem em excesso, de forma a gerar um enriquecimento sem causa. Diante do exposto, não demonstrados os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, e DEFIRO o pedido de antecipação da tutela para reduzir a multa diária, fixando-a em R$1.000,00 até o limite máximo de R$30.000,00, concedendo o prazo de 15 dias para o seu cumprimento, uma vez que se trata de medicamento de alto custo. Certo também que, na eventualidade de não acolhimento meritório desta ação, mormente diante da alegação de que se trata de doença pré-existente não informada quando da contratação, matéria que será melhor apreciada em instrução, será imposto o ressarcimento do valor dispendido por parte do autor. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intime-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0747500-49.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: VICTOR GABRIEL BARBOSA SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a decisão (ID 175023637, dos autos de origem) proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por VICTOR GABRIEL BARBOSA SANTOS, que deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie integralmente o medicamento Ultomiris 100mg/ml (Ravulizumabe) 9 frascos + SF0.9% 27 ml mais a dose de manutenção 15 dias após a dose de ataque, mantendo, a cada 8 semanas o Ultomiris 100mg/ml 11 frascos + SF0.9% 33 ml, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de multa diária, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), limitada a R$ 75.000,00 (setenta e cinco mil reais), no prazo de 5 dias a partir da intimação. Em suas razões recursais, a agravante informa que, muito embora a condição de saúde do agravado, não pode ser compelida a custear tratamento de doença não declarada pelo segurado à época da contratação. Aponta que o agravado contratou o plano de saúde em 07/02/2023, porém, consta do relatório médico emitido pela Hospital Santa Helena que o diagnóstico de Neurite Óptica com perda visual completa à esquerda se deu em agosto/2022. Aduz ainda, que o tratamento indicado (Ravulizumab (Ultomiris®), além do alto valor de custo R$ 275.000,00 (duzentos e setenta e cinco mil reais), não possui eficiência e segurança comprovadas. Sustenta que o medicamento não foi incorporado ao SUS, e na Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde há somente solicitação de uso do RAVULIZUMAB para a doença Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN), distinta da do segurado. Relata que compelir a agravante ao cumprimento de obrigação de cobertura que não tenha sido considerada no cálculo atuarial quando da contratação, pode causar dano sério ao equilíbrio econômico-financeiro das carteiras das seguradoras e operadoras de planos de saúde, em manifesto prejuízo ao próprio consumidor usuário. Narra que o STJ possui entendimento de que considerar meramente exemplificativo o rol da ANS, obriga as seguradoras “tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas”. Por fim, afirma que o valor da astreinte é excessivo, que não possui estoque de medicamentos, e o fornecimento do medicamento exige contratação de empresas especializadas e tratativas diretas com o fabricante em razão da complexidade de importação e transporte. Por fim, requer seja concedido efeito suspensivo. No mérito, pugna pela reforma da decisão para que seja julgado improcedente o pedido. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Em consulta aos autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde agravante. Segundo o relatório médico (ID 174729444, dos autos de origem), consta que “O paciente possui 18 anos e encontra-se em acompanhamento neurológico com diagnóstico de Neuromielite óptica CID 10: G36. O paciente Victor apresentou primeiro surto clínico da doença em maio 2023 com surto óptico medular. Apresentou baixa acuidade visual de olho esquerdo grave, associado a tetraparesia e alteração de sensibilidade do pescoço para baixo. Ficou internado no hospital Santa Helena, senso submetido a extensa investigação diagnóstica. Rm neuroeixo com evidência de lesão inflamatória medular longitudinalmente extensa, desde transição bulbar até região lombar, associado hipersinal de nervo óptico bilateral. Anticorpo antiaquaporina 4 positivo. Paciente evoluiu com quadro de insuficiência respiratória sendo submetido a entubação e necessidade de ventilação mecânica. Foi submetido a pulsoterapia e plasmaferese para tratamento agudo do surto. Paciente com internação prolongada devido a múltiplas complicações secundárias ao surto grave, com alta recente após 4 meses de internação hospitalar. Paciente ainda em processo de reavaliação motora, mantendo tetraparesia grau 3 e Baixa acuidade visual de olho esquerdo 20-800. Consta ainda que, “O paciente Victor preenche critérios para o diagnóstico de Neuromielite óptica e tem indicação de iniciar o quanto antes o uso de tratamento modificador da doença, com risco de novo surto grave e incapacitante e até morte. Diante da gravidade do quadro apresentado pelo paciente e a agressividade da doença em paciente jovem, solicito liberação da Ravulizumabe considerando que essa a melhor opção com menor risco de novos eventos, já que possui a melhor eficácia comprovada. Deverá iniciar o tratamento com urgência par evitar novo surto incapacitante com sequelas neurológicas graves permanentes ou até risco de morte associado ao surto.” Prescrição: Dose ataque - Ultomiris 100mg/ml, 9 frascos + SF0.9% 27 ml; Dose de manutenção - iniciar 15 dias após a dose de ataque e manter a cada 8 semanas. Ultomiris 100mg/ml, 11 frascos + SF0.9% 33 ml. O agravado foi incluído no Plano de Saúde Bradesco em 1o/02/2023, conforme documento de ID 174729442. O pedido de fornecimento do medicamento indicado foi negado pelo plano de saúde sob o argumento de se tratar de medicamento injetável e não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS – RN 465/2021 (ID 174959568). Nesse cenário, a indicação médica, o diagnóstico do agravado e a gravidade da enfermidade se amolda à hipótese descrita no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento, em caso de emergência que implique em risco de vida ou de lesão irreparável ao paciente. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que: É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no REsp 1.941.905/DF). Sobre o medicamento para o tratamento do agravado, é importante destacar que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) concedeu o registro sanitário MS no 1.9811.0004 para o medicamento ULTOMIRIS no Diário Oficial de União n° 169, em 02/09/2019, através da Resolução-RE n ° 2.416 de 29/08/2019. O medicamento, inicialmente foi indicado para tratamento de hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). Porém, em 30/01/2023, foi publicada no D.O.U., inclusão de nova indicação terapêutica do Ultomiris para o tratamento de Miastenia Gravis Generalizada (MGg) e, recentemente, em 10/04/2023, o medicamento passou a ser indicado para doença do espectro da neuromielite óptica, o caso dos autos. Em consulta à bula do medicamento em questão, consta indicação de uso para o tratamento de quatro enfermidades, dentre as quais, o Ultomiris também é utilizado para tratar pacientes adultos com doença do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) positivos para anticorpos anti-aquaporina-4 (AQP4+), que é o caso específico do agravado, conforme diagnóstico médico e exame de anticorpos ID 174730654. A Nota Técnica n. 171512, elaborada pelo Núcleo de Apoio ao Judiciário (NATJus), de 17/10/2023, consta que "o Ravulizumabe teve recente aprovação da ANVISA para tratamento de pacientes adultos com doença do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) positivos para anticorpos anti-aquaporina-4 (AQP4+). Conclusão: CONSIDERANDO que a neuromielite óptica é doença inflamatória desmielinizante do sistema nervoso central de grave evolução se não tratada corretamente; CONSIDERANDO que a paciente mostrou-se refratária a terapias de primeira linha, persistindo a evolução da doença; CONSIDERANDO que a doença pode evoluir rápida e irreversivelmente e o tratamento deve ser instituído o mais breve possível; CONSIDERANDO que há evidências modestas de eficácia e segurança do medicamento ravulizumabe no tratamento da neuromielite óptica; CONCLUI-SE que HÁ elementos para sustentar o uso de ravulizumabe na presente demanda". Nesse alinhavar, é possível concluir que o diagnóstico do agravado e a terapia indicada no relatório médico coadunam com a medicação prescrita. O relatório médico é contundente sobre o risco de surto grave, incapacitante e até a morte do agravado. No entanto, o medicamento não se encontra no rol de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (RN 465/2021), o que leva a considerar a aplicação da Lei 14.454/2022, na qual ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde. Ou seja, a Lei 9.656/98 e alteração pela Lei 14.454/2022 (§12 e 13 do art. 10) prescreve que o rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar atualizados pela ANS constitui referência básica para os planos de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, a não previsão do medicamento solicitado no rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021), por si só, não é apta a fundamentar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Segundo a jurisprudência do STJ fixou o entendimento de que o rol de coberturas mínimas editado pela ANS é, em regra, taxativo. Porém, contempla exceções que, casuisticamente, levam a mitigar a taxatividade e desprezar a ausência de previsão contratual para o tratamento demandado (EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Destarte, em apreciação cautelosa que o caso impõe, verifica-se que o tratamento indicado está em consonância com a bula do medicamento, no entanto, o Anexo II da RN 465/2021 não traz em seu rol o fármaco a ser considerado como de cobertura obrigatória. Ainda assim, a cobertura pode ser imposta à agravante, de forma excepcional, em observância à orientação firmada pelo STJ, no julgamento do EREsp n. 1.886.929 e EREsp n. 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, assim também, considerando a nota técnica elaborada pelo NATJus já mencionada. Em situações semelhantes como a que se presenta, já me posicionei no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. MEDICAMENTO. OFF LABEL. RECUSA COBERTURA. ILEGALIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. REQUISITOS COMPROVADOS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. PROVEITO ECONÔMICO ELEVADO. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.076 DO STJ. 1. A relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, e pelo Código Civil, ficando afastada a incidência do CDC, com fundamento no Enunciado de Súmula no 608 do STJ, por se tratar a apelante de entidade de autogestão. 2. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, consoante EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704. 3. Para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol o interessado deve demonstrar, entre outros: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. 4. A apreciação equitativa não é possível quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados (Tema 1076 STJ). 5. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1761100, 07039720220238070020, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL TAXATIVO DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. REQUISITOS COMPROVADOS. 1. Os usuários de planos de saúde administrados por entidade de autogestão ficam sob a tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana, e, por óbvio, da Lei no 9.656/98. 2. Para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol, o interessado deve demonstrar, no mínimo: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. 3. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1713605, 07116312520238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). No tocante à alegação de valor excessivo da multa diária fixada em R$2.500,00 até o máximo de R$75.000,00, verifica-se que é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista a sua natureza persuasiva e imperativa de compelir o devedor a cumprir a obrigação determinada. No entanto, observa-se que o valor arbitrado se mostra excessivo, considerando que a multa cominatória deve ser aplicada proporcionalmente, de modo a não ser ínfima a ponto de perder a força coercitiva necessária para o cumprimento da obrigação, nem em excesso, de forma a gerar um enriquecimento sem causa. Diante do exposto, não demonstrados os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, e DEFIRO o pedido de antecipação da tutela para reduzir a multa diária, fixando-a em R$1.000,00 até o limite máximo de R$30.000,00, concedendo o prazo de 15 dias para o seu cumprimento, uma vez que se trata de medicamento de alto custo. Certo também que, na eventualidade de não acolhimento meritório desta ação, mormente diante da alegação de que se trata de doença pré-existente não informada quando da contratação, matéria que será melhor apreciada em instrução, será imposto o ressarcimento do valor dispendido por parte do autor. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intime-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator