Tribunal: TJDFT
Processo: 0743134-64.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0743134-64.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: S. G. C. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ESMALE ASSITÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA para reformar a decisão proferida os autos da obrigação de fazer proposta por S. G. C., representada por E. G. F., que determinou a manutenção do tratamento na Clínica Interação, pelo período suplementar de 30 dias e, após esse prazo, dar continuidade ao tratamento em clínica equivalente credenciada, sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o montante de R$20.000,00. O dispositivo da decisão agravada (ID 172376029, dos autos de referência) foi assim proferido: “Portanto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência para determinar que as requeridas mantenham o tratamento da autora na CLÍNICA INTERAÇÃO, inscrita no CNPJ sob o no 23.596.147/0001-91, com endereço na CSE 06, LOTE 74, Pistão Sul, Taguatinga Sul, Brasília/DF, CEP: 72.025-065, pelo período suplementar de 30 (trinta) dias e que, após esse prazo, providencie a continuidade do tratamento da autora em clínica equivalente, pertencente à sua rede credenciada, com todas as terapias indicadas pelo médico assistente, no período de 20 horas semanais, conforme prescrição médica.” Nas razões recursais, aduz que a decisão agravada não coaduna com o entendimento do STJ. Relata que a agravada está realizando tratamento terapêutico em clínica não credenciada, e que a genitora da agravada resiste em mudar o tratamento para nova clínica que possui habilitação para acompanhar a paciente no tratamento de autismo. Narra que adquiriu produtos e equipamentos para a montagem da sala de integração sensorial, tendo apresentado no bojo da inicial do agravo a nota fiscal datada de 28/09/2023. Afirma que garante atendimento integral aos beneficiários, nos termos e prazos da Resolução Normativa/ANS n. 259/2011, para os procedimentos de cobertura obrigatória constantes do rol da Resolução Normativa n. 428/2017. Defende que o descredenciamento de clínica ou profissional pode ocorrer a qualquer momento, e que agiu de forma lícita exercendo regularmente o seu direito, inclusive disponibilizando o atendimento à agravada por outra clínica credenciada (Clínica Mais Saúde). Sustenta que há diversos pareceres elaborados pela UFMG no sentido de que os tratamentos de fonoaudiologia com métodos ABA; Teacch, Pecs e Floortime; terapia ocupacional com integração sensorial e outros métodos ABA; psicologia cognitiva comportamental pelo método ABS; analista de comportamento; acompanhante terapêutico e psicomotricidade não são dotados de evidências científicas para o tratamento de pacientes portadores do TEA. Por fim, requer seja concedido efeito suspensivo e que seja determinado o custeio do tratamento nos moldes descritos pela ANS e por clínica da rede credenciada. Alternativamente, pugna pelo custeio do tratamento integral por clínica credenciada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. O art. 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, ajuizada pela agravada em desfavor da agravante, da Qualicorp Administradora de benefícios S/A e da Interação - Centro de Atendimento Multiprofissional Ltda. A decisão agravada deferiu em parte o pedido de urgência para determinar que as requeridas mantenham o tratamento da autora na CLÍNICA INTERAÇÃO, pelo período suplementar de 30 (trinta) dias e, após esse prazo, providencie a continuidade do tratamento da autora em clínica equivalente, pertencente à sua rede credenciada, com todas as terapias indicadas pelo médico assistente, no período de 20 horas semanais, conforme prescrição médica (ID 172376029). Irresignada, a agravante requer o efeito suspensivo e a reforma da decisão para que seja determinado o custeio do tratamento conforme o rol da ANS, em rede credenciada. Alternativamente, que seja fornecido o tratamento integral em clínica credenciada. No caso, a agravada é menor de idade (4 anos), diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10:F84, conforme laudos de ID 170050594 e ID 170054195 (autos de referência). É beneficiária do plano de saúde Smile Saúde, administrado pela Qualicorp administradora de benefícios S/A (ID 170050586), e estava em tratamento terapêutico na Clínica Interação credenciada, à época, ao plano de saúde. Porém, o contrato com a clínica foi rescindido, mantendo-se vigente até 10/09/2023, conforme informativo de ID 170050592. Em consulta aos documentos e informações das partes, não está claro se a beneficiária do plano de saúde foi informada do descredenciamento da Clínica Interação no prazo prévio de 30 dias, segundo reza o art. 17 da Lei 9.656/98. Sobre essa ciência, a requerida QUALICORP informa na peça contestatória, que a agravada foi notificada do descredenciamento em 15/03/2023 (ID 17527571, p. 2); a agravante, por sua vez, diz na inicial do agravo, que a agravada recebeu notificação em 25/07/2023. A agravada, por outro lado, juntou aos autos print de conversa de WhatsApp com a Clínica Interação, datado de 15/08/2023, na oportunidade em que foi informada que a prestação dos serviços se daria até o dia 10/09/2023 (ID 171417028, dos autos de referência). Não há nos autos documento apto a comprovar que a agravante cumpriu o prazo conforme exige a lei. No tocante ao tratamento médico prescrito para a agravada, o laudo médico (ID 170054195), emitido em 24/02/2023, relata que a paciente deve ser inserida urgentemente em programa de estimulação, de modo precoce e intensivo, sendo preconizado 20 horas semanais, com equipe multidisciplinar especialista em ABA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição especialista em seletividade alimentar, fisioterapia para treino de marcha, dentre outros), por tempo indeterminado. Sobre o tema, a ANS passou a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Expectro Autista - TEA. A Resolução da ANS n. 465/2021 de 24 de fevereiro de 2021, reconheceu o direito à cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9). Ainda sobre essa questão, foi editada a recente RN no 539/2022, a qual incluiu o § 4o ao art. 6o da RN no 465/21, que assim dispõe: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Pois bem. A decisão agravada deferiu a continuidade do tratamento pela Clínica Interação pelo prazo de 30 dias, findo o prazo, o tratamento deverá ser realizado em clínica credenciada. A agravante apresentou plano terapêutico multidisciplinar (ID 52186019), e informa que, em 28/09/2023, adquiriu diversos equipamentos para montar a sala de atendimento na Clínica Mais Saúde (ID 52186017). Nesse cenário, a agravante não demonstrou a presença dos requisitos que autorizam a suspensão da decisão agravada. Ao contrário, ao considerar que a agravada não foi avisada previamente (30 dias) sobre o descredenciamento da clínica, assim também ao considerar que a sala de atendimento na nova unidade credenciada está sendo montada, tendo a agravante informado que adquiriu os equipamentos em 28/09/2023, e, especialmente, ao ponderar que a urgência e o perigo na demora foram devidamente demonstrados pela agravada, não há falar em suspensão da decisão. Entretanto, não se pode olvidar que a decisão de manutenção do tratamento em clínica não credenciada é excepcional, uma vez que a cobertura do plano de saúde deve ocorrer de acordo com a tabela contratual, o que pode ser mitigado quando não for comprovada a capacitação técnica dos profissionais da rede credenciada. No caso, a agravante apresentou a Clínica Mais Saúde com indicação de prestação de serviço especializado e exclusivo para tratamento de autistas beneficiários, além de apresentar plano terapêutico em nome da agravada (ID 52186019). Importa frisar que o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento de saúde fora da sua rede credenciada. Tal posicionamento guarda consonância com o disposto no artigo 6o, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021, e no Enunciado 100 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça. Portanto, o prazo suplementar de 30 dias para manutenção do tratamento na Clínica Interação deve ser mantido, após findo o tratamento terapêutico deverá ocorrer em clínica credenciada. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0743134-64.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: S. G. C. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ESMALE ASSITÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA para reformar a decisão proferida os autos da obrigação de fazer proposta por S. G. C., representada por E. G. F., que determinou a manutenção do tratamento na Clínica Interação, pelo período suplementar de 30 dias e, após esse prazo, dar continuidade ao tratamento em clínica equivalente credenciada, sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o montante de R$20.000,00. O dispositivo da decisão agravada (ID 172376029, dos autos de referência) foi assim proferido: “Portanto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência para determinar que as requeridas mantenham o tratamento da autora na CLÍNICA INTERAÇÃO, inscrita no CNPJ sob o no 23.596.147/0001-91, com endereço na CSE 06, LOTE 74, Pistão Sul, Taguatinga Sul, Brasília/DF, CEP: 72.025-065, pelo período suplementar de 30 (trinta) dias e que, após esse prazo, providencie a continuidade do tratamento da autora em clínica equivalente, pertencente à sua rede credenciada, com todas as terapias indicadas pelo médico assistente, no período de 20 horas semanais, conforme prescrição médica.” Nas razões recursais, aduz que a decisão agravada não coaduna com o entendimento do STJ. Relata que a agravada está realizando tratamento terapêutico em clínica não credenciada, e que a genitora da agravada resiste em mudar o tratamento para nova clínica que possui habilitação para acompanhar a paciente no tratamento de autismo. Narra que adquiriu produtos e equipamentos para a montagem da sala de integração sensorial, tendo apresentado no bojo da inicial do agravo a nota fiscal datada de 28/09/2023. Afirma que garante atendimento integral aos beneficiários, nos termos e prazos da Resolução Normativa/ANS n. 259/2011, para os procedimentos de cobertura obrigatória constantes do rol da Resolução Normativa n. 428/2017. Defende que o descredenciamento de clínica ou profissional pode ocorrer a qualquer momento, e que agiu de forma lícita exercendo regularmente o seu direito, inclusive disponibilizando o atendimento à agravada por outra clínica credenciada (Clínica Mais Saúde). Sustenta que há diversos pareceres elaborados pela UFMG no sentido de que os tratamentos de fonoaudiologia com métodos ABA; Teacch, Pecs e Floortime; terapia ocupacional com integração sensorial e outros métodos ABA; psicologia cognitiva comportamental pelo método ABS; analista de comportamento; acompanhante terapêutico e psicomotricidade não são dotados de evidências científicas para o tratamento de pacientes portadores do TEA. Por fim, requer seja concedido efeito suspensivo e que seja determinado o custeio do tratamento nos moldes descritos pela ANS e por clínica da rede credenciada. Alternativamente, pugna pelo custeio do tratamento integral por clínica credenciada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. O art. 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, ajuizada pela agravada em desfavor da agravante, da Qualicorp Administradora de benefícios S/A e da Interação - Centro de Atendimento Multiprofissional Ltda. A decisão agravada deferiu em parte o pedido de urgência para determinar que as requeridas mantenham o tratamento da autora na CLÍNICA INTERAÇÃO, pelo período suplementar de 30 (trinta) dias e, após esse prazo, providencie a continuidade do tratamento da autora em clínica equivalente, pertencente à sua rede credenciada, com todas as terapias indicadas pelo médico assistente, no período de 20 horas semanais, conforme prescrição médica (ID 172376029). Irresignada, a agravante requer o efeito suspensivo e a reforma da decisão para que seja determinado o custeio do tratamento conforme o rol da ANS, em rede credenciada. Alternativamente, que seja fornecido o tratamento integral em clínica credenciada. No caso, a agravada é menor de idade (4 anos), diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10:F84, conforme laudos de ID 170050594 e ID 170054195 (autos de referência). É beneficiária do plano de saúde Smile Saúde, administrado pela Qualicorp administradora de benefícios S/A (ID 170050586), e estava em tratamento terapêutico na Clínica Interação credenciada, à época, ao plano de saúde. Porém, o contrato com a clínica foi rescindido, mantendo-se vigente até 10/09/2023, conforme informativo de ID 170050592. Em consulta aos documentos e informações das partes, não está claro se a beneficiária do plano de saúde foi informada do descredenciamento da Clínica Interação no prazo prévio de 30 dias, segundo reza o art. 17 da Lei 9.656/98. Sobre essa ciência, a requerida QUALICORP informa na peça contestatória, que a agravada foi notificada do descredenciamento em 15/03/2023 (ID 17527571, p. 2); a agravante, por sua vez, diz na inicial do agravo, que a agravada recebeu notificação em 25/07/2023. A agravada, por outro lado, juntou aos autos print de conversa de WhatsApp com a Clínica Interação, datado de 15/08/2023, na oportunidade em que foi informada que a prestação dos serviços se daria até o dia 10/09/2023 (ID 171417028, dos autos de referência). Não há nos autos documento apto a comprovar que a agravante cumpriu o prazo conforme exige a lei. No tocante ao tratamento médico prescrito para a agravada, o laudo médico (ID 170054195), emitido em 24/02/2023, relata que a paciente deve ser inserida urgentemente em programa de estimulação, de modo precoce e intensivo, sendo preconizado 20 horas semanais, com equipe multidisciplinar especialista em ABA (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, nutrição especialista em seletividade alimentar, fisioterapia para treino de marcha, dentre outros), por tempo indeterminado. Sobre o tema, a ANS passou a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Expectro Autista - TEA. A Resolução da ANS n. 465/2021 de 24 de fevereiro de 2021, reconheceu o direito à cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9). Ainda sobre essa questão, foi editada a recente RN no 539/2022, a qual incluiu o § 4o ao art. 6o da RN no 465/21, que assim dispõe: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Pois bem. A decisão agravada deferiu a continuidade do tratamento pela Clínica Interação pelo prazo de 30 dias, findo o prazo, o tratamento deverá ser realizado em clínica credenciada. A agravante apresentou plano terapêutico multidisciplinar (ID 52186019), e informa que, em 28/09/2023, adquiriu diversos equipamentos para montar a sala de atendimento na Clínica Mais Saúde (ID 52186017). Nesse cenário, a agravante não demonstrou a presença dos requisitos que autorizam a suspensão da decisão agravada. Ao contrário, ao considerar que a agravada não foi avisada previamente (30 dias) sobre o descredenciamento da clínica, assim também ao considerar que a sala de atendimento na nova unidade credenciada está sendo montada, tendo a agravante informado que adquiriu os equipamentos em 28/09/2023, e, especialmente, ao ponderar que a urgência e o perigo na demora foram devidamente demonstrados pela agravada, não há falar em suspensão da decisão. Entretanto, não se pode olvidar que a decisão de manutenção do tratamento em clínica não credenciada é excepcional, uma vez que a cobertura do plano de saúde deve ocorrer de acordo com a tabela contratual, o que pode ser mitigado quando não for comprovada a capacitação técnica dos profissionais da rede credenciada. No caso, a agravante apresentou a Clínica Mais Saúde com indicação de prestação de serviço especializado e exclusivo para tratamento de autistas beneficiários, além de apresentar plano terapêutico em nome da agravada (ID 52186019). Importa frisar que o plano de saúde não é obrigado a fornecer tratamento de saúde fora da sua rede credenciada. Tal posicionamento guarda consonância com o disposto no artigo 6o, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021, e no Enunciado 100 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça. Portanto, o prazo suplementar de 30 dias para manutenção do tratamento na Clínica Interação deve ser mantido, após findo o tratamento terapêutico deverá ocorrer em clínica credenciada. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator