Tribunal: TJDFT
Processo: 0718885-33.2020.8.07.0007
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0718885-33.2020.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA D E C I S Ã O Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, objetivando compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento para tratamento de doença grave denominada “Angiodema Hereditário”. Transcrevo, em parte, o relatório da sentença: “Trata-se de processo de conhecimento, sob o rito comum, em que MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA, devidamente qualificados nos autos, formula pedido de obrigação de fazer, com requerimento de concessão de medida de urgência, em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, também qualificada. Para tanto, narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, na modalidade coletiva empresarial, com plano de abrangência nacional, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, carteirinha no 08650001887229306. Informa que tem 19 anos de idade e que há 5 anos vem tendo crises de dores e inchaço abdominais, sem que houvesse diagnóstico. Entretanto, no ano de 2020 seu quadro teve ostensiva piora, o que teria culminado em diversas internações, cirurgia e uso de medicamentos, sem melhora. Após ampla investigação médica, o diagnóstico encontrado é o de Angiodema Hereditário, uma doença que pode acometer os tecidos subcutâneos das mãos, pés, face, órgãos genitais, bem como mucosas do trato gastrointestinal, da laringe e outros órgãos internos. A autora relata, assim, que nos dias que antecederam a propositura da demanda sentiu fortes dores abdominais e que todos esses sintomas têm atrapalhado muito sua vida, impedindo-lhe até mesmo de sair de casa. Além disso, haveria alto risco de asfixia em função de edema de laringe, o que poderia acarretar o óbito. Assim, na tentativa de uso dos mais diversos medicamentos, sem resposta positiva por parte do organismo da autora, seus médicos receitaram o medicamento Firazyr (Icatibanto) - seringa=30mg, 3 seringas por mÊs, autorizado pela Anvisa e indisponível pelo SUS. A autora observa que se trata de medicamento de auto custo e o único que poderia barrar uma possível asfixia e consequente morte da autora, conforme relatório médico. Contudo, a ré teria negado a cobertura, ao argumento de que ele não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS, como indicado à doença da paciente. Assim, formula pedido de obrigação de fazer, inclusive em tutela de urgência, para que a ré seja compelida a "a fornecer, autorizar ou custear o fornecimento à requerida do medicamento Firazyr (10mg/ml) 30mg na quantidade de 3 (três) seringas por mês à requerente, sob pena de multa cominatória, por quanto tempo for necessário para seu tratamento". A petição inicial veio instruída com os documentos de Id 79077312/79077332. Presentes os pressupostos, a decisão de Id 79100158 concedeu o benefício da Justiça gratuita e o pedido de tutela de urgência. Em petição de ID 80423049 a parte autora informou o descumprimento da decisão liminar. Entretanto, em petição datada de 28 de dezembro de 2020, e em outras posteriores, a autora informou que recebeu e vem recebendo as doses do medicamento, conforme decisão liminar. Realizada a citação, a ré apresentou contestação de Id 82377009, sem arguir questão prejudicial ou preliminar de mérito. Apontou inicialmente que cumpriu integralmente a decisão liminar. No mérito, assevera que o autor é beneficiário do plano de saúde coletivo, estando o contrato de plano de assistência à saúde regido pela Lei 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa n 428), que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1a de janeiro de 1999. Acrescenta que a autora solicitou a cobertura de custos para medicamento que não está previsto na DUT 65 ou 65 da ANS, como de cobertura obrigatória às operadoras de plano de saúde. Afirma também que não há obrigatoriedade de cobertura pois o medicamento seria de uso domiciliar (a paciente que não está internado), ressalvados os antineoplásicos domiciliares de uso oral definidos pela ANS. Esclarece que conforme artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não estaria contemplado dentre as coberturas obrigatórias. As únicas exceções seriam as listadas na DUT no 64 da RN 428/17, entre as quais não se encontra o medicamento solicitado. Portanto, o medicamento não foi fornecido por inexistência de cobertura contratual, razão pela qual entende que deveria ser observado o princípio do pacta sunt servanda e a boa-fé. Aponta, ao final, recente julgado do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS e da legalidade das limitações contratuais impostas entre as partes. Pede ainda, a não inversão do ônus da prova, bem como a improcedência do pedido. Réplica de Id 85911963, oportunidade em que a autora reitera os argumentos apresentados na inicial, bem como o pedido de procedência do pedido. Instadas a especificaram provas, nenhuma das partes manifestou interesse na dilação probatória, razão pela qual os autos vieram conclusos para sentença”. Decorrida a marcha processual foi proferida a sentença (ID 28696897, pp. 01/08) por meio da qual os pedidos foram julgados procedentes. “Ante o exposto, ao tempo em que confirmo a tutela de urgência, julgo PROCEDENTE o pedido para: a) condenar a ré a fornecer à autora o tratamento com a medicação Firazyr (10mg/ml), 30mg na quantidade de 3 (três) seringas por mês à requerente, pelo período inicial de 2 (dois) anos, segundo indicação da médica Natasha Robouças Ferraroni, receita médica de ID 79077328 e relatório médico de ID 79077322. Resolvo o processo, em seu mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em face do princípio da causalidade, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, e fixo os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observadas as disposições constantes no artigo 85, do Código de Processo Civil. Com relação à autora, suspendo a obrigação de pagamento, a teor do artigo 98, § 3o, do CPC, considerando-se que ela é beneficiária da justiça gratuita”. A autora opôs embargos de declaração para sanar contradição, que foram acolhidos nos seguintes termos: “Diante do exposto, ACOLHO os embargos de declaração opostos no id. 93443324 para sanar a contradição contida na sentença id. 91773833, para modificar o seu dispositivo, e condenar a parte requerida a fornecer à autora o tratamento com a medicação Firazyr (10mg/ml), 30mg na quantidade de 3 (três) seringas por mês à requerente, segundo indicação da médica Natasha Robouças Ferraroni, receita médica de ID 79077328 e relatório médico de ID 79077322, por tempo indeterminado. A verificação da necessidade de manutenção do tratamento ficará condicionada à sujeição da autora à reavaliação médica anual para verificação da necessidade de manutenção da prescrição da medicação, da qual a parte requerida deverá ser devidamente comunicada. No mais, mantenho a sentença como lançada”. Irresignada, a autora apelou pugnando pela revisão dos ônus sucumbenciais que lhe foram impostos, alegando, em síntese, que o total provimento de seus pedidos autoriza a incidência do artigo 82 do Código de Processo Civil, o qual impõe à parte vencida a obrigação de arcar com as custas e os honorários advocatícios (ID 28696916). Ausente o preparo, por se tratar de beneficiária da Justiça Gratuita (ID 28696099). Contrarrazões (ID 28696925). A requerida também apelou com o escopo de reformar totalmente a sentença, sustentando, em síntese: a ausência de cobertura para fornecimento do medicamento solicitado, conforme possibilita o artigo 10, I da Lei 9.656/98 e artigo 20, §1o, alínea “a” e inciso VI da RN 428 da ANS e artigo 422 do Código Civil. Afirma que o medicamento solicitado não consta na lista de item obrigatório de cobertura, além de se tratar de medicamento de fornecimento domiciliar (DUT 64 da ANS). Defende que o rol de medicamentos e procedimentos apresentados pela ANS é taxativo, corroborando tal assertiva o fato de a lista ser revista a cada dois anos. Assevera a impossibilidade de criação de obrigação não prevista no contrato entabulado entre as partes e invoca precedente do STJ sobre a temática. Prequestionou as regras insertas nos artigos 1o, §1o, alínea “e”, 10, inciso I e VI, § 4o e 35-C, todos da Lei 9.656/98, artigos 181, I, 186, 421, 421-A e 422, todos do Código Civil e artigos 373, I, e 1.012, §1o, todos do Código de Processo Civil, visto que serão completamente violadas (ID 28696918). Preparo regular (ID 28696919). Contrarrazões apresentadas pelo plano de saúde apelado ((ID 28696927). As apelações foram julgadas pela Sétima Turma Cível desse Eg. TJDFT, que deu provimento ao recurso da autora para, reformando em parte a sentença, excluir sua condenação ao pagamento dos ônus sucumbenciais e, negou provimento ao recurso da ré, cujo acórdão foi ementado nos seguintes termos: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. PROVIDO. REVISÃO. MULTA DIÁRIA. INCABÍVEL. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. ART. 85 E 86 CPC. AUTORA. AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde que não obteve autorização para fornecimento de medicação, em decorrência da ausência de previsão contratual e no rol da ANS. Houve decisão liminar concedida com fixação de multa diária determinando a obrigação para fornecer o medicamento. A sentença confirmou a liminar. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. 4. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência, deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico necessário para doença prevista no plano contratado. 5. O instituto da multa diária possui caráter inibitório, em outras palavras, busca coagir a parte ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer dando efetividade à determinação judicial. 6. Os artigos 82, §2o, e 85 do CPC determinam que ao vencido caberá custear as despesas adiantadas no processo, assim como arcar com os honorários sucumbenciais. Nesse passo, tendo sido totalmente provido os pedidos da parte autora, resta ao réu arcar com todas despesas processuais. 7. Apelo da autora provido. Apelo da ré não improvido. (Acórdão 1380972, 07188853320208070007, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 5/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Opostos embargos de declaração pela ré (ID 30669091, pp. 01/07) foram conhecidos e rejeitados conforme acórdão assim ementado: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. REJEIÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. ACÓRDÃO MANTIDO. 1 - Os embargos de declaração têm por finalidade a eliminação de obscuridade, contradição e omissão existentes no julgado, e, ainda, por novel legislativo, a correção do erro material. 2- Havendo compatibilidade lógica entre os fundamentos e o dispositivo do decisum não se configura o vício de contradição no julgado. 3- De acordo com o teor do enunciado n.o 98 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, configura-se legítima a oposição dos aclaratórios com a finalidade de prequestionar matéria para fins de interposição de recursos especiais. Contudo, ainda que se tenha a finalidade de prequestionamento, deve o embargante apontar omissão, obscuridade ou contradição, sob pena de desvirtuar a finalidade do recurso, causando a sua rejeição. 4- O órgão fracionário não resta obrigado a se manifestar sobre todas as alegações levantadas no recurso, nem a se pronunciar sobre os dispositivos legais que o recorrente entende aplicáveis ao caso concreto, mas apenas sobre os pontos relevantes para a fundamentação do decisum. 5- A via estreita dos embargos de declaração, recurso de fundamentação vinculada, não permite, por si, o reexame da matéria debatida e decidida, conjectura que reclama outra espécie de recurso. 6 - Embargos de declaração rejeitados. (Acórdão 1399338, 07188853320208070007, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no DJE: 4/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Interposto Recurso Especial (ID 33855363) pela ré, que foi admitido, conforme decisão de ID 34672401. A ré CENTRAL NACIONAL UNIMED peticionou nos autos, em 25/09/2022, informando que houve suspensão do fornecimento do medicamento a pedido da autora, em razão da ausência de novas crises (ID 39593063 e ID 39593064). O recurso foi autuado como RECURSO ESPECIAL No 2004833 (2022/0156295-0 Número Único: 0718885-33.2020.8.07.0007). Foi proferida decisão monocrática (ID 43469152, pp. 13/15), a qual transcrevo em parte: “(...) No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converter o julgamento em diligência para que as partes apresentem provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. Observo que, em hipótese assemelhada, a Quarta Turma desta Corte Superior igualmente reconheceu a necessidade de devolução dos autos à origem, uma vez que, "[como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito. Publique-se e intimem-se. Brasília, 23 de setembro de 2022. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Relator”. A parte autora opôs embargos de declaração da referida decisão (ID 43469152, pp. 18/24) e a ré manifestou-se em contrarrazões (ID 43469152, pp. 28/31). Os embargos de declaração foram rejeitados conforme decisão (ID ) que ressaltou o seguinte: “(...) O recurso especial foi provido parcialmente, determinando-se o retorno dos autos à origem, para que seja examinada a presença dos requisitos para a cobertura do tratamento postulado, bem como analisado se haveria cláusula contratual adequadamente redigida excluindo o custeio, oportunidade na qual, analisando os fatos e as provas dos autos, com ampla cognição, poderá a instância a quo atestar a necessidade de custeio, o que não pode ocorrer neste momento, ante os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Ao contrário do que argumenta a parte ora embargante, a análise do caso, nas instâncias de origem, não observou as condições para a cobertura excepcional de terapêutica fora do rol da ANS. Ademais, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei de Planos de Saúde apenas para estabelecer – assim como o fez esta Corte Superior – requisitos que, em tese, autorizam a cobertura pelas operadoras de planos de saúde de tratamento fora do rol da ANS. Confira-se: Art. 10. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de (Conitec), ou exista recomendação, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Com o retorno dos autos, as instâncias de origem poderão reexaminar o caso, com amplo conhecimento e possibilidade de nova instrução, a fim de averiguar, se assim entenderem, a eficácia do tratamento requerido, com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de recomendações da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. Diante do exposto, REJEITO os embargos declaratórios”. Transitada em julgando a decisão supra, os autos retornaram ao TJDFT. É o relatório. DECIDO O recurso especial foi provido parcialmente, determinando-se o retorno dos autos à origem, para que seja examinada a presença dos requisitos para a cobertura do tratamento da parte autora. Considerou que: “(...) devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converter o julgamento em diligência para que as partes apresentem provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. Na decisão da Corte Superior o Ministro Relator destacou que “em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe 3/8/2022)” Grifos nossos. Entretanto, o órgão Colegiado admite a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, quando não há substituto terapêutico listado, desde que: “(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Pelo exposto, na forma prevista no art. 938, § 3o do Código de Processo Civil, CONVERTO O JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA e DETERMINO o retorno dos autos à Vara de origem para que se apure, consoante ordenado pela Corte Superior, a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica: I – oficiando-se à Agência Nacional de Saúde Suplementar para informar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, se o tratamento vindicado caracteriza-se tecnicamente como de cobertura não obrigatória, se tem expressa exclusão legal, se consta no rol da ANS substituto terapêutico listado para a doença apresentada pela autora ou se há procedimento terapêutico considerado como “alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada” no referido rol; II – determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal NATJUS, conforme propugna o Enunciado na 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ – sobre o medicamento Firazyr (Icatibano) na forma como prescrito pelo médico assistente da autora. Após, dê-se vista dos autos às partes pelo prazo de 15 (quinze) dias. Findo o prazo, com ou sem manifestação, retornem os autos para julgamento da apelação. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. BRASÍLIA, DF, 22 de fevereiro de 2023. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargadora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0718885-33.2020.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA D E C I S Ã O Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, objetivando compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento para tratamento de doença grave denominada “Angiodema Hereditário”. Transcrevo, em parte, o relatório da sentença: “Trata-se de processo de conhecimento, sob o rito comum, em que MARIANA ELISA SILVA TEIXEIRA, devidamente qualificados nos autos, formula pedido de obrigação de fazer, com requerimento de concessão de medida de urgência, em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, também qualificada. Para tanto, narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, na modalidade coletiva empresarial, com plano de abrangência nacional, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, carteirinha no 08650001887229306. Informa que tem 19 anos de idade e que há 5 anos vem tendo crises de dores e inchaço abdominais, sem que houvesse diagnóstico. Entretanto, no ano de 2020 seu quadro teve ostensiva piora, o que teria culminado em diversas internações, cirurgia e uso de medicamentos, sem melhora. Após ampla investigação médica, o diagnóstico encontrado é o de Angiodema Hereditário, uma doença que pode acometer os tecidos subcutâneos das mãos, pés, face, órgãos genitais, bem como mucosas do trato gastrointestinal, da laringe e outros órgãos internos. A autora relata, assim, que nos dias que antecederam a propositura da demanda sentiu fortes dores abdominais e que todos esses sintomas têm atrapalhado muito sua vida, impedindo-lhe até mesmo de sair de casa. Além disso, haveria alto risco de asfixia em função de edema de laringe, o que poderia acarretar o óbito. Assim, na tentativa de uso dos mais diversos medicamentos, sem resposta positiva por parte do organismo da autora, seus médicos receitaram o medicamento Firazyr (Icatibanto) - seringa=30mg, 3 seringas por mÊs, autorizado pela Anvisa e indisponível pelo SUS. A autora observa que se trata de medicamento de auto custo e o único que poderia barrar uma possível asfixia e consequente morte da autora, conforme relatório médico. Contudo, a ré teria negado a cobertura, ao argumento de que ele não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS, como indicado à doença da paciente. Assim, formula pedido de obrigação de fazer, inclusive em tutela de urgência, para que a ré seja compelida a "a fornecer, autorizar ou custear o fornecimento à requerida do medicamento Firazyr (10mg/ml) 30mg na quantidade de 3 (três) seringas por mês à requerente, sob pena de multa cominatória, por quanto tempo for necessário para seu tratamento". A petição inicial veio instruída com os documentos de Id 79077312/79077332. Presentes os pressupostos, a decisão de Id 79100158 concedeu o benefício da Justiça gratuita e o pedido de tutela de urgência. Em petição de ID 80423049 a parte autora informou o descumprimento da decisão liminar. Entretanto, em petição datada de 28 de dezembro de 2020, e em outras posteriores, a autora informou que recebeu e vem recebendo as doses do medicamento, conforme decisão liminar. Realizada a citação, a ré apresentou contestação de Id 82377009, sem arguir questão prejudicial ou preliminar de mérito. Apontou inicialmente que cumpriu integralmente a decisão liminar. No mérito, assevera que o autor é beneficiário do plano de saúde coletivo, estando o contrato de plano de assistência à saúde regido pela Lei 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa n 428), que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1a de janeiro de 1999. Acrescenta que a autora solicitou a cobertura de custos para medicamento que não está previsto na DUT 65 ou 65 da ANS, como de cobertura obrigatória às operadoras de plano de saúde. Afirma também que não há obrigatoriedade de cobertura pois o medicamento seria de uso domiciliar (a paciente que não está internado), ressalvados os antineoplásicos domiciliares de uso oral definidos pela ANS. Esclarece que conforme artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não estaria contemplado dentre as coberturas obrigatórias. As únicas exceções seriam as listadas na DUT no 64 da RN 428/17, entre as quais não se encontra o medicamento solicitado. Portanto, o medicamento não foi fornecido por inexistência de cobertura contratual, razão pela qual entende que deveria ser observado o princípio do pacta sunt servanda e a boa-fé. Aponta, ao final, recente julgado do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS e da legalidade das limitações contratuais impostas entre as partes. Pede ainda, a não inversão do ônus da prova, bem como a improcedência do pedido. Réplica de Id 85911963, oportunidade em que a autora reitera os argumentos apresentados na inicial, bem como o pedido de procedência do pedido. Instadas a especificaram provas, nenhuma das partes manifestou interesse na dilação probatória, razão pela qual os autos vieram conclusos para sentença”. Decorrida a marcha processual foi proferida a sentença (ID 28696897, pp. 01/08) por meio da qual os pedidos foram julgados procedentes. “Ante o exposto, ao tempo em que confirmo a tutela de urgência, julgo PROCEDENTE o pedido para: a) condenar a ré a fornecer à autora o tratamento com a medicação Firazyr (10mg/ml), 30mg na quantidade de 3 (três) seringas por mês à requerente, pelo período inicial de 2 (dois) anos, segundo indicação da médica Natasha Robouças Ferraroni, receita médica de ID 79077328 e relatório médico de ID 79077322. Resolvo o processo, em seu mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em face do princípio da causalidade, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, e fixo os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observadas as disposições constantes no artigo 85, do Código de Processo Civil. Com relação à autora, suspendo a obrigação de pagamento, a teor do artigo 98, § 3o, do CPC, considerando-se que ela é beneficiária da justiça gratuita”. A autora opôs embargos de declaração para sanar contradição, que foram acolhidos nos seguintes termos: “Diante do exposto, ACOLHO os embargos de declaração opostos no id. 93443324 para sanar a contradição contida na sentença id. 91773833, para modificar o seu dispositivo, e condenar a parte requerida a fornecer à autora o tratamento com a medicação Firazyr (10mg/ml), 30mg na quantidade de 3 (três) seringas por mês à requerente, segundo indicação da médica Natasha Robouças Ferraroni, receita médica de ID 79077328 e relatório médico de ID 79077322, por tempo indeterminado. A verificação da necessidade de manutenção do tratamento ficará condicionada à sujeição da autora à reavaliação médica anual para verificação da necessidade de manutenção da prescrição da medicação, da qual a parte requerida deverá ser devidamente comunicada. No mais, mantenho a sentença como lançada”. Irresignada, a autora apelou pugnando pela revisão dos ônus sucumbenciais que lhe foram impostos, alegando, em síntese, que o total provimento de seus pedidos autoriza a incidência do artigo 82 do Código de Processo Civil, o qual impõe à parte vencida a obrigação de arcar com as custas e os honorários advocatícios (ID 28696916). Ausente o preparo, por se tratar de beneficiária da Justiça Gratuita (ID 28696099). Contrarrazões (ID 28696925). A requerida também apelou com o escopo de reformar totalmente a sentença, sustentando, em síntese: a ausência de cobertura para fornecimento do medicamento solicitado, conforme possibilita o artigo 10, I da Lei 9.656/98 e artigo 20, §1o, alínea “a” e inciso VI da RN 428 da ANS e artigo 422 do Código Civil. Afirma que o medicamento solicitado não consta na lista de item obrigatório de cobertura, além de se tratar de medicamento de fornecimento domiciliar (DUT 64 da ANS). Defende que o rol de medicamentos e procedimentos apresentados pela ANS é taxativo, corroborando tal assertiva o fato de a lista ser revista a cada dois anos. Assevera a impossibilidade de criação de obrigação não prevista no contrato entabulado entre as partes e invoca precedente do STJ sobre a temática. Prequestionou as regras insertas nos artigos 1o, §1o, alínea “e”, 10, inciso I e VI, § 4o e 35-C, todos da Lei 9.656/98, artigos 181, I, 186, 421, 421-A e 422, todos do Código Civil e artigos 373, I, e 1.012, §1o, todos do Código de Processo Civil, visto que serão completamente violadas (ID 28696918). Preparo regular (ID 28696919). Contrarrazões apresentadas pelo plano de saúde apelado ((ID 28696927). As apelações foram julgadas pela Sétima Turma Cível desse Eg. TJDFT, que deu provimento ao recurso da autora para, reformando em parte a sentença, excluir sua condenação ao pagamento dos ônus sucumbenciais e, negou provimento ao recurso da ré, cujo acórdão foi ementado nos seguintes termos: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. PROVIDO. REVISÃO. MULTA DIÁRIA. INCABÍVEL. ÔNUS SUCUMBENCIAIS. ART. 85 E 86 CPC. AUTORA. AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Trata-se de ação de conhecimento ajuizada por beneficiária de plano de saúde que não obteve autorização para fornecimento de medicação, em decorrência da ausência de previsão contratual e no rol da ANS. Houve decisão liminar concedida com fixação de multa diária determinando a obrigação para fornecer o medicamento. A sentença confirmou a liminar. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer as patologias que serão cobertas pelo seguro, todavia, não podem limitar o tipo de tratamento, uma vez que cabe apenas ao médico que acompanha o paciente, estabelecer a terapêutica mais apropriada para preservar ou restabelecer a saúde do segurado. 4. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência, deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Desse modo, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico necessário para doença prevista no plano contratado. 5. O instituto da multa diária possui caráter inibitório, em outras palavras, busca coagir a parte ao cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer dando efetividade à determinação judicial. 6. Os artigos 82, §2o, e 85 do CPC determinam que ao vencido caberá custear as despesas adiantadas no processo, assim como arcar com os honorários sucumbenciais. Nesse passo, tendo sido totalmente provido os pedidos da parte autora, resta ao réu arcar com todas despesas processuais. 7. Apelo da autora provido. Apelo da ré não improvido. (Acórdão 1380972, 07188853320208070007, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2021, publicado no DJE: 5/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Opostos embargos de declaração pela ré (ID 30669091, pp. 01/07) foram conhecidos e rejeitados conforme acórdão assim ementado: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. REJEIÇÃO. PREQUESTIONAMENTO. ACÓRDÃO MANTIDO. 1 - Os embargos de declaração têm por finalidade a eliminação de obscuridade, contradição e omissão existentes no julgado, e, ainda, por novel legislativo, a correção do erro material. 2- Havendo compatibilidade lógica entre os fundamentos e o dispositivo do decisum não se configura o vício de contradição no julgado. 3- De acordo com o teor do enunciado n.o 98 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, configura-se legítima a oposição dos aclaratórios com a finalidade de prequestionar matéria para fins de interposição de recursos especiais. Contudo, ainda que se tenha a finalidade de prequestionamento, deve o embargante apontar omissão, obscuridade ou contradição, sob pena de desvirtuar a finalidade do recurso, causando a sua rejeição. 4- O órgão fracionário não resta obrigado a se manifestar sobre todas as alegações levantadas no recurso, nem a se pronunciar sobre os dispositivos legais que o recorrente entende aplicáveis ao caso concreto, mas apenas sobre os pontos relevantes para a fundamentação do decisum. 5- A via estreita dos embargos de declaração, recurso de fundamentação vinculada, não permite, por si, o reexame da matéria debatida e decidida, conjectura que reclama outra espécie de recurso. 6 - Embargos de declaração rejeitados. (Acórdão 1399338, 07188853320208070007, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no DJE: 4/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Interposto Recurso Especial (ID 33855363) pela ré, que foi admitido, conforme decisão de ID 34672401. A ré CENTRAL NACIONAL UNIMED peticionou nos autos, em 25/09/2022, informando que houve suspensão do fornecimento do medicamento a pedido da autora, em razão da ausência de novas crises (ID 39593063 e ID 39593064). O recurso foi autuado como RECURSO ESPECIAL No 2004833 (2022/0156295-0 Número Único: 0718885-33.2020.8.07.0007). Foi proferida decisão monocrática (ID 43469152, pp. 13/15), a qual transcrevo em parte: “(...) No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e dos demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converter o julgamento em diligência para que as partes apresentem provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. Observo que, em hipótese assemelhada, a Quarta Turma desta Corte Superior igualmente reconheceu a necessidade de devolução dos autos à origem, uma vez que, "[como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial para determinar o retorno dos autos à origem, a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito. Publique-se e intimem-se. Brasília, 23 de setembro de 2022. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Relator”. A parte autora opôs embargos de declaração da referida decisão (ID 43469152, pp. 18/24) e a ré manifestou-se em contrarrazões (ID 43469152, pp. 28/31). Os embargos de declaração foram rejeitados conforme decisão (ID ) que ressaltou o seguinte: “(...) O recurso especial foi provido parcialmente, determinando-se o retorno dos autos à origem, para que seja examinada a presença dos requisitos para a cobertura do tratamento postulado, bem como analisado se haveria cláusula contratual adequadamente redigida excluindo o custeio, oportunidade na qual, analisando os fatos e as provas dos autos, com ampla cognição, poderá a instância a quo atestar a necessidade de custeio, o que não pode ocorrer neste momento, ante os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Ao contrário do que argumenta a parte ora embargante, a análise do caso, nas instâncias de origem, não observou as condições para a cobertura excepcional de terapêutica fora do rol da ANS. Ademais, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei de Planos de Saúde apenas para estabelecer – assim como o fez esta Corte Superior – requisitos que, em tese, autorizam a cobertura pelas operadoras de planos de saúde de tratamento fora do rol da ANS. Confira-se: Art. 10. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de (Conitec), ou exista recomendação, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Com o retorno dos autos, as instâncias de origem poderão reexaminar o caso, com amplo conhecimento e possibilidade de nova instrução, a fim de averiguar, se assim entenderem, a eficácia do tratamento requerido, com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de recomendações da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. Diante do exposto, REJEITO os embargos declaratórios”. Transitada em julgando a decisão supra, os autos retornaram ao TJDFT. É o relatório. DECIDO O recurso especial foi provido parcialmente, determinando-se o retorno dos autos à origem, para que seja examinada a presença dos requisitos para a cobertura do tratamento da parte autora. Considerou que: “(...) devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converter o julgamento em diligência para que as partes apresentem provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. Na decisão da Corte Superior o Ministro Relator destacou que “em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe 3/8/2022)” Grifos nossos. Entretanto, o órgão Colegiado admite a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, quando não há substituto terapêutico listado, desde que: “(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Pelo exposto, na forma prevista no art. 938, § 3o do Código de Processo Civil, CONVERTO O JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA e DETERMINO o retorno dos autos à Vara de origem para que se apure, consoante ordenado pela Corte Superior, a questão eminentemente técnica subjacente à jurídica: I – oficiando-se à Agência Nacional de Saúde Suplementar para informar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, se o tratamento vindicado caracteriza-se tecnicamente como de cobertura não obrigatória, se tem expressa exclusão legal, se consta no rol da ANS substituto terapêutico listado para a doença apresentada pela autora ou se há procedimento terapêutico considerado como “alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada” no referido rol; II – determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal NATJUS, conforme propugna o Enunciado na 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ – sobre o medicamento Firazyr (Icatibano) na forma como prescrito pelo médico assistente da autora. Após, dê-se vista dos autos às partes pelo prazo de 15 (quinze) dias. Findo o prazo, com ou sem manifestação, retornem os autos para julgamento da apelação. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. BRASÍLIA, DF, 22 de fevereiro de 2023. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargadora