Tribunal: TJDFT
Processo: 0731318-85.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0731318-85.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LORRANY MAYARA FERREIRA ALVES AGRAVADO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LORRANY MAYARA FERREIRA ALVES contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA: “Defiro à parte autora a gratuidade de Justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Anote-se. INDEFIRO o pedido de concessão de tutela provisória para que seja determinado à Ré que autorize e custeie o procedimento solicitado pelo dentista da autora, considerando que a negativa do plano de saúde ocorreu em razão de alegada falta de cobertura para procedimentos odontológicos, o que evidencia a existência de divergência quanto à natureza do procedimento solicitado, se hospitalar ou odontológico, de modo que a questão deve ser submetida ao devido contraditório e à eventual dilação probatória. (...)” A Agravante sustenta (i) que é paciente imunossuprimida, pois possui o sistema imunológico comprometido e é portadora de doença grave, conhecida por “doença de Behçet”; (ii) que precisa realizar procedimento cirúrgico para remoção de dentes em ambiente hospitalar devido ao seu estado de saúde; (iii) que os laudos médicos e odontológicos atestam o caráter emergencial da cirurgia e os riscos a que está sujeita; (iv) que a negativa do plano não teve relação com a falta de cobertura para procedimentos odontológicos, pois o Agravado autorizou o suporte hospitalar e a anestesia geral; (v) que foram negados os honorários do profissional e outros procedimentos, alegando-se não existir obrigatoriedade contratual; e (vi) que juntou novo laudo ao recurso, atestando a urgência do procedimento. Requer a antecipação da tutela recursal “para proceder a cirurgia de remoção de elementos dentais com o custeio de todo o suporte hospitalar, anestesia geral, honorários do profissional responsável pela cirurgia, medicamentos, bem como qualquer outro procedimento, exame ou material necessário para a realização do procedimento cirúrgico solicitado”. Parte isenta do preparo, por ser beneficiária da justiça gratuita. É o relatório. Decido. A Agravada atendeu parcialmente à cobertura pleiteada pela Agravante amparada no parecer da junta odontológica, instalada em consonância com a Resolução ANS 424, cuja conclusão tem o seguinte teor: “Conclusão: Apresento parecer técnico favorável ao suporte hospitalar e anestesia geral, não tendo obrigatoriedade contratual, de acordo com a resolução RN465, na cobertura dos honorários médicos, procedimentos solicitados, nem OPME solicitados.” Em princípio a Agravada não está obrigada a custear “os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais”, a teor do que prescreve o artigo 19, inciso IX e § 1o, incisos I e II, da Resolução ANS 465/2021, in verbis: “Do Plano Hospitalar Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e [...] § 1o Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência.” A operadora não pode limitar os procedimentos odontológicos prescritos nem deixar de cobrir todo o suporte hospitalar necessário à sua realização, porém a norma em vigor exclui da cobertura os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos (estritamente odontológicos). Portanto, neste juízo de cognição sumária não é possível concluir pela existência do direito subjetivo à cobertura do plano de saúde em toda a amplitude requerida. De toda sorte, convém que se assegure à Agravante o completo suporte hospitalar para a realização dos procedimentos prescritos, ressalvados apenas os honorários do cirurgião-dentista e os materiais estritamente odontológicos. Isto posto, defiro em termos a antecipação da tutela recursal para determinar que, no prazo de 48 horas, a Agravada autorize todo o suporte hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos prescritos, ressalvados apenas os honorários do cirurgião-dentista e os materiais estritamente odontológicos, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Dê-se ciência ao Juízo da causa, solicitando informações sobre o exame do pedido de tutela de urgência após a defesa da Agravada. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 08 de agosto de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0731318-85.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LORRANY MAYARA FERREIRA ALVES AGRAVADO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por LORRANY MAYARA FERREIRA ALVES contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA: “Defiro à parte autora a gratuidade de Justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício. Anote-se. INDEFIRO o pedido de concessão de tutela provisória para que seja determinado à Ré que autorize e custeie o procedimento solicitado pelo dentista da autora, considerando que a negativa do plano de saúde ocorreu em razão de alegada falta de cobertura para procedimentos odontológicos, o que evidencia a existência de divergência quanto à natureza do procedimento solicitado, se hospitalar ou odontológico, de modo que a questão deve ser submetida ao devido contraditório e à eventual dilação probatória. (...)” A Agravante sustenta (i) que é paciente imunossuprimida, pois possui o sistema imunológico comprometido e é portadora de doença grave, conhecida por “doença de Behçet”; (ii) que precisa realizar procedimento cirúrgico para remoção de dentes em ambiente hospitalar devido ao seu estado de saúde; (iii) que os laudos médicos e odontológicos atestam o caráter emergencial da cirurgia e os riscos a que está sujeita; (iv) que a negativa do plano não teve relação com a falta de cobertura para procedimentos odontológicos, pois o Agravado autorizou o suporte hospitalar e a anestesia geral; (v) que foram negados os honorários do profissional e outros procedimentos, alegando-se não existir obrigatoriedade contratual; e (vi) que juntou novo laudo ao recurso, atestando a urgência do procedimento. Requer a antecipação da tutela recursal “para proceder a cirurgia de remoção de elementos dentais com o custeio de todo o suporte hospitalar, anestesia geral, honorários do profissional responsável pela cirurgia, medicamentos, bem como qualquer outro procedimento, exame ou material necessário para a realização do procedimento cirúrgico solicitado”. Parte isenta do preparo, por ser beneficiária da justiça gratuita. É o relatório. Decido. A Agravada atendeu parcialmente à cobertura pleiteada pela Agravante amparada no parecer da junta odontológica, instalada em consonância com a Resolução ANS 424, cuja conclusão tem o seguinte teor: “Conclusão: Apresento parecer técnico favorável ao suporte hospitalar e anestesia geral, não tendo obrigatoriedade contratual, de acordo com a resolução RN465, na cobertura dos honorários médicos, procedimentos solicitados, nem OPME solicitados.” Em princípio a Agravada não está obrigada a custear “os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais”, a teor do que prescreve o artigo 19, inciso IX e § 1o, incisos I e II, da Resolução ANS 465/2021, in verbis: “Do Plano Hospitalar Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e [...] § 1o Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência.” A operadora não pode limitar os procedimentos odontológicos prescritos nem deixar de cobrir todo o suporte hospitalar necessário à sua realização, porém a norma em vigor exclui da cobertura os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos (estritamente odontológicos). Portanto, neste juízo de cognição sumária não é possível concluir pela existência do direito subjetivo à cobertura do plano de saúde em toda a amplitude requerida. De toda sorte, convém que se assegure à Agravante o completo suporte hospitalar para a realização dos procedimentos prescritos, ressalvados apenas os honorários do cirurgião-dentista e os materiais estritamente odontológicos. Isto posto, defiro em termos a antecipação da tutela recursal para determinar que, no prazo de 48 horas, a Agravada autorize todo o suporte hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos prescritos, ressalvados apenas os honorários do cirurgião-dentista e os materiais estritamente odontológicos, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Dê-se ciência ao Juízo da causa, solicitando informações sobre o exame do pedido de tutela de urgência após a defesa da Agravada. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 08 de agosto de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator