Tribunal: TJDFT
Processo: 0707788-52.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0707788-52.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. M. P. REPRESENTANTE LEGAL: VERONICA MOREIRA DE AGUIAR DECISÃO 1. A ré agrava contra a decisão da 1a Vara Cível de Ceilândia (Proc. 0703777-68.2023.8.07.0003 – id 149037660), que, em demanda de obrigação de fazer, deferiu liminar para determinar-lhe que autorize e custeie a internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, no Hospital Brasília - Águas Claras, disponibilizando-lhe os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa de R$5.000,00, por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. Alega lícita a negativa de autorização, porque a cobertura é suspensa pelo período de 24 meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, das doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal, conforme cláusula 19.6, considerando que a recorrida, foi diagnosticada com Diabetes tipo 1, em 09/2022, e a contratação ocorreu em 05/01/2023, portanto, trata-se de doença preexistente e não declarada quando da contratação, sustentando que não restou caracterizada a urgência. Argumenta inaplicável o art. 35-C, da Lei n° 9.656/98, devendo ser respeitado o art. 12, da mesma norma, posto que, não houve o cumprimento do prazo de carência para a internação e tratamento pleiteado, cujo término ocorrerá apenas em 31/10/23. Aponta perigo de dano na possibilidade de prejuízo financeiro pelo cumprimento de obrigação de alto custo que a agravante não terá condições de ressarcir. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris. Nos termos do art. 35–C, da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Por sua vez, de acordo com o art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal, tratando-se de urgência ou emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...). V - quando fixar períodos de carência: (...); c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; E mesmo esse prazo mínimo pode, dependendo do caso concreto, ser afastado por abusividade, sob pena de perecimento do bem maior que é a vida ou a saúde. Está comprovado que a autora necessita do aludido tratamento, prescrito pela médica assistente (id 149034677 – autos principais), que relata a necessidade de internação hospitalar em UTI pediátrica: “(...). CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE IABETES TIPO 1, DESDE SETEMBRO DE 2022, EM USO DE INSULINA. MÃE RELATA EMAGRECIMENTO DE 10KG NOS ÚLTIMOS 2 MESES ASSOCIADO A TONTURAS E ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO, A PRINCÍPIO SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS DAGLICEMIA. POREM NOS ÚLTIMOS TRÊS DIAS, TEM PERCEBIDO AUMENTO DA GLICEMIA ATÉ 400MG/DL, COM PIORA DOS SINTOMAS DE TONTURAS, NÁUSEAS. (...). Indicação /clínica*: CRIANÇA COM DIABETES TIPO 1, COM GLICEMIA NÃO CONTROLADA, MESMO EM USO DE INSULINA, COM RISCO DE EVOLUIR COM GRAVIDADE COM QUADRO DE CETOACIDOSE E HIPOGLICEMIUAS. (...). TUSS 1 : 10104020 : ATENDIMENTO MÉDICO DOI INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRIC (...)” Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (4a T., AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021). Acrescento que, dada a amplitude da cobertura do plano de saúde contratado – ambulatorial e hospitalar c/ obstetrícia (id 44317100 – p. 7), à primeira vista, não procede a restrição aplicável somente ao plano ambulatorial. A propósito, precedente da Turma: EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DEMONSTRADA. AFERIÇÃO COM BASE NA DATA DA CONTRATAÇÃO. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. RECUSA ILEGAL. I. Atende à dialeticidade exigida no artigo 1.010, incisos II a IV, do Código de Processo Civil, a apelação cujas razões investem racionalmente contra os fundamentos da sentença recorrida. II. O ataque dialético aos fundamentos da sentença não implica inovação argumentativa ou petitória no plano recursal hábil a respaldar a inadmissibilidade do recurso. III. Para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da contratação do plano de saúde, e não da sua vigência, nos termos do artigo 11 da Lei 9.656/1998 e dos artigos 2o, inciso I, 5o, caput, e 10 da Resolução ANS 162/2007. IV. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35 - C, inciso I, da Lei 9.656/1998. V. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. VI. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1.431.938, Des. James Eduardo Oliveira , julgado em 2022) Grifei 3. Indefiro o efeito suspensivo. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 3 de abril de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0707788-52.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. M. P. REPRESENTANTE LEGAL: VERONICA MOREIRA DE AGUIAR DECISÃO 1. A ré agrava contra a decisão da 1a Vara Cível de Ceilândia (Proc. 0703777-68.2023.8.07.0003 – id 149037660), que, em demanda de obrigação de fazer, deferiu liminar para determinar-lhe que autorize e custeie a internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, no Hospital Brasília - Águas Claras, disponibilizando-lhe os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa de R$5.000,00, por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. Alega lícita a negativa de autorização, porque a cobertura é suspensa pelo período de 24 meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, das doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal, conforme cláusula 19.6, considerando que a recorrida, foi diagnosticada com Diabetes tipo 1, em 09/2022, e a contratação ocorreu em 05/01/2023, portanto, trata-se de doença preexistente e não declarada quando da contratação, sustentando que não restou caracterizada a urgência. Argumenta inaplicável o art. 35-C, da Lei n° 9.656/98, devendo ser respeitado o art. 12, da mesma norma, posto que, não houve o cumprimento do prazo de carência para a internação e tratamento pleiteado, cujo término ocorrerá apenas em 31/10/23. Aponta perigo de dano na possibilidade de prejuízo financeiro pelo cumprimento de obrigação de alto custo que a agravante não terá condições de ressarcir. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. Em princípio, não constato o fumus boni juris. Nos termos do art. 35–C, da Lei 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Por sua vez, de acordo com o art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal, tratando-se de urgência ou emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...). V - quando fixar períodos de carência: (...); c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; E mesmo esse prazo mínimo pode, dependendo do caso concreto, ser afastado por abusividade, sob pena de perecimento do bem maior que é a vida ou a saúde. Está comprovado que a autora necessita do aludido tratamento, prescrito pela médica assistente (id 149034677 – autos principais), que relata a necessidade de internação hospitalar em UTI pediátrica: “(...). CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE IABETES TIPO 1, DESDE SETEMBRO DE 2022, EM USO DE INSULINA. MÃE RELATA EMAGRECIMENTO DE 10KG NOS ÚLTIMOS 2 MESES ASSOCIADO A TONTURAS E ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO, A PRINCÍPIO SEM ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS DAGLICEMIA. POREM NOS ÚLTIMOS TRÊS DIAS, TEM PERCEBIDO AUMENTO DA GLICEMIA ATÉ 400MG/DL, COM PIORA DOS SINTOMAS DE TONTURAS, NÁUSEAS. (...). Indicação /clínica*: CRIANÇA COM DIABETES TIPO 1, COM GLICEMIA NÃO CONTROLADA, MESMO EM USO DE INSULINA, COM RISCO DE EVOLUIR COM GRAVIDADE COM QUADRO DE CETOACIDOSE E HIPOGLICEMIUAS. (...). TUSS 1 : 10104020 : ATENDIMENTO MÉDICO DOI INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRIC (...)” Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (4a T., AgInt no AREsp 1.852.520, Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021). Acrescento que, dada a amplitude da cobertura do plano de saúde contratado – ambulatorial e hospitalar c/ obstetrícia (id 44317100 – p. 7), à primeira vista, não procede a restrição aplicável somente ao plano ambulatorial. A propósito, precedente da Turma: EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DEMONSTRADA. AFERIÇÃO COM BASE NA DATA DA CONTRATAÇÃO. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. RECUSA ILEGAL. I. Atende à dialeticidade exigida no artigo 1.010, incisos II a IV, do Código de Processo Civil, a apelação cujas razões investem racionalmente contra os fundamentos da sentença recorrida. II. O ataque dialético aos fundamentos da sentença não implica inovação argumentativa ou petitória no plano recursal hábil a respaldar a inadmissibilidade do recurso. III. Para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da contratação do plano de saúde, e não da sua vigência, nos termos do artigo 11 da Lei 9.656/1998 e dos artigos 2o, inciso I, 5o, caput, e 10 da Resolução ANS 162/2007. IV. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35 - C, inciso I, da Lei 9.656/1998. V. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. VI. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1.431.938, Des. James Eduardo Oliveira , julgado em 2022) Grifei 3. Indefiro o efeito suspensivo. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 3 de abril de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR