Tribunal: TJDFT
Processo: 0705520-25.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-27

Ementa:
Processo : 0705520-25.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 43684598) que, em ação ordinária, indeferiu a tutela de urgência com fito de afastar o dever de cobertura de cirurgia bariátrica ao réu, aqui agravado. A agravante alega ocorrência de fraude contratual, pelo agravado, no preenchimento da Declaração de Saúde quanto às doenças preexistentes, o que impossibilitou a seguradora de aplicar carência parcial temporária em procedimentos eletivos (24 meses), como o discutido nos autos. Sustenta que o beneficiário possui diagnóstico de obesidade há 6 anos, restando comprovada sua má-fé na adesão ao contrato coletivo firmado entre as partes. Diz ainda que o agravado se negou a assinar o termo de comunicação que ofereceu a oportunidade de retificação das informações prestadas e submissão à CPT. Argumenta ser indevida a obrigatoriedade de cobertura diante da violação à Resolução Normativa 162/07 da ANS, devendo ser aplicada a literalidade do art. 10, inc. IV, da Lei n. 9.656/98. Conclui existir perigo da demora, tendo em vista que o prazo para a operadora aceitar/negar o procedimento, que sequer possui caráter de urgência ou emergência, finda no dia 14.02.2022, de modo que a operadora poderá sofrer restrições imediatas junto a ANS, devido a suposta falta de assistência ao beneficiário da rede. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, o agravado, com 29 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde coletivo da autora, e, consoante relatório médico, foi diagnosticado com obesidade (CID-10: E66.8), padecendo de dificuldade dispneia, artropatia, resistência à insulina, dislipidemia e esteatose hepática. Diante desse quadro clínico, o médico assistente prescreveu a realização gastroplastia redutora com by-pass gástrico em “y de roux” por videolaparoscopia (id. 43684592). Todavia, tendo em vista à menção no laudo médico de que o beneficiário possui o quadro clínico de obesidade há 6 anos, a operadora do plano de saúde emitiu Termo de Comunicação ao Beneficiário, com oferecimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT, o qual foi recusado pelo segurado. (id. 43684596). Nesse cenário, afirma inexistir obrigação de autorização e custeio do procedimento cirúrgico. Nisso, o perigo de dano ao agravado. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária ante expressa advertência médica. No particular, conforme ressaltado pelo juízo a quo, “Como a Seguradora não exigiu a realização de exames prévios, é seu Ônus comprovar a má-fé do segurado. Cabe à Seguradora comprovar que o segurado sabia, por já ter o diagnóstico conclusivo ou por já ter iniciado tratamento médico, da doença que o afligia. A mera demonstração de que o paciente tinha a doença há mais de cinco anos, sem a demonstração de que tal paciente tivesse diagnóstico médico conclusivo (com a demonstração) ou tivesse iniciado o tratamento, ANTES DE CELEBRAR O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, não trará qualquer benefício à seguradora" (id. 43684598 - Pág. 4). Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão impugnada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado procedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que indeferiu a o pedido de tutela de urgência da seguradora. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. Ao agravado para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 17 de fevereiro de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0705520-25.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 43684598) que, em ação ordinária, indeferiu a tutela de urgência com fito de afastar o dever de cobertura de cirurgia bariátrica ao réu, aqui agravado. A agravante alega ocorrência de fraude contratual, pelo agravado, no preenchimento da Declaração de Saúde quanto às doenças preexistentes, o que impossibilitou a seguradora de aplicar carência parcial temporária em procedimentos eletivos (24 meses), como o discutido nos autos. Sustenta que o beneficiário possui diagnóstico de obesidade há 6 anos, restando comprovada sua má-fé na adesão ao contrato coletivo firmado entre as partes. Diz ainda que o agravado se negou a assinar o termo de comunicação que ofereceu a oportunidade de retificação das informações prestadas e submissão à CPT. Argumenta ser indevida a obrigatoriedade de cobertura diante da violação à Resolução Normativa 162/07 da ANS, devendo ser aplicada a literalidade do art. 10, inc. IV, da Lei n. 9.656/98. Conclui existir perigo da demora, tendo em vista que o prazo para a operadora aceitar/negar o procedimento, que sequer possui caráter de urgência ou emergência, finda no dia 14.02.2022, de modo que a operadora poderá sofrer restrições imediatas junto a ANS, devido a suposta falta de assistência ao beneficiário da rede. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, o agravado, com 29 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde coletivo da autora, e, consoante relatório médico, foi diagnosticado com obesidade (CID-10: E66.8), padecendo de dificuldade dispneia, artropatia, resistência à insulina, dislipidemia e esteatose hepática. Diante desse quadro clínico, o médico assistente prescreveu a realização gastroplastia redutora com by-pass gástrico em “y de roux” por videolaparoscopia (id. 43684592). Todavia, tendo em vista à menção no laudo médico de que o beneficiário possui o quadro clínico de obesidade há 6 anos, a operadora do plano de saúde emitiu Termo de Comunicação ao Beneficiário, com oferecimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT, o qual foi recusado pelo segurado. (id. 43684596). Nesse cenário, afirma inexistir obrigação de autorização e custeio do procedimento cirúrgico. Nisso, o perigo de dano ao agravado. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária ante expressa advertência médica. No particular, conforme ressaltado pelo juízo a quo, “Como a Seguradora não exigiu a realização de exames prévios, é seu Ônus comprovar a má-fé do segurado. Cabe à Seguradora comprovar que o segurado sabia, por já ter o diagnóstico conclusivo ou por já ter iniciado tratamento médico, da doença que o afligia. A mera demonstração de que o paciente tinha a doença há mais de cinco anos, sem a demonstração de que tal paciente tivesse diagnóstico médico conclusivo (com a demonstração) ou tivesse iniciado o tratamento, ANTES DE CELEBRAR O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, não trará qualquer benefício à seguradora" (id. 43684598 - Pág. 4). Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão impugnada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado procedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que indeferiu a o pedido de tutela de urgência da seguradora. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. Ao agravado para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 17 de fevereiro de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator