Tribunal: TJDFT
Processo: 0710529-65.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0710529-65.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ROSEMEIRE RAFAEL BARBOSA AGRAVADO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por ROSIMEIRE RAFAEL BARBOSA em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas - DF que, em Ação de Obrigação de Fazer (n. 0700991-03.2023.8.07.0019), indeferiu tutela de urgência. A decisão agravada possui o seguinte teor: Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por ROSEMEIRE RAFAEL BARBOSA em desfavor de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que foi diagnosticada com déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula, ou seja, deficiência de terço médio e inferior - CID 10: 1. K 07.2 Anomalias da relação entre as arcadas dentárias, 2. Q 67 Assimetria facial entre as arcadas. Alega que sofre de disfunção articular (dificuldade mastigatória), cefaleia (dor de cabeça e enxaqueca), otalgia bilateral (dor de ouvido) e fadiga muscular ao mastigar alimentos consistentes. IInforma que houve apenas a liberação parcial do procedimento médico solicitado. Requer, ao final, o deferimento do pedido de tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar o procedimento/material nos termos do pedido médico. É o relato do necessário. Decido. Os pedidos de tutela de urgência encontram amparo no Texto Constitucional (CF, art. 5o, XXXV). A função da tutela específica é a de tornar a prestação jurisdicional efetiva, mas necessário o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. In casu, a plausibilidade direito não restou comprovada, pois as negativas apresentadas pela parte demandada, no ID 148687843, são de ordem técnico-científica e somente com o parecer de especialista a ser designado por este Juízo, em fase instrutória, é que se poderá aquilatar a pertinência ou não dos argumentos expendidos pela junta odontológica. Não bastasse isso, de forma ainda mais evidente, não restou demonstrado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, posto que no relatório médico de ID 148691048 não há indicação da urgência/emergência hábil a ensejar o deferimento liminar da pretensão formulada em juízo. Ora, em casos envolvendo planos de saúde, o art. 35-C, incisos I e II, da Lei 9656/98 cuida de definir o que seria urgência e emergência. Enquadra-se como urgência as situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, o que não é o caso dos autos. A seu turno, entende-se como emergência os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, o que também não engloba a situação vivida pela parte demandante. Consoante se depreende da inicial, "a atividade mastigatória é comprometida podendo levar no futuro problemas ao sistema digestório decorrente trituração indevida dos alimentos e deglutição de alimentos inteiros" (ID 148682885 - página 2) e o quadro de dor apresentado "em toda a sua extensão é combatido com analgésicos, cujo uso contínuo, como no caso, pode provocar efeitos colaterais, como hipertensão, gastrite, hepatite medicamentosa, além de dependência química" (ID 148682885 - página 02). Vê-se, pois, que inexiste a imediaticidade de risco de vida ou de lesões irreparáveis, podendo muito bem, em abono ao devido processo legal, ser instaurado o contraditório judicial para que a parte demandada exponha seus argumentos e a partir dessa dialética processual verificar a necessidade de fase instrutória, com a nomeação, se o caso, de perito para auxiliar o aprofundamento da cognição do juízo. Assim, ao menos por ora, indefiro o pedido de tutela de urgência. A Agravante aduz que possui disfunção mandibular que lhe causa dores acentuadas e limitações mastigatória, respiratória e de fonação. Sustenta que necessita realizar cirurgia em caráter emergencial. Afirma que a junta médica formada pela Agravada carece de isenção e que cabe ao seu médico lhe indicar o melhor tratamento. Requer a concessão de tutela antecipada recursal para ser determinado que a Agravada custeio o procedimento cirúrgico postulado. No mérito, requer a reforma da decisão. É o relatório. Decido. DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE O recurso é cabível, conforme disposto no art. 1.015, I do CPC. É também tempestivo, de acordo com a regra posta nos artigos 219 e 1.003, §5o do CPC. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias e essenciais à compreensão da controvérsia, na forma do art. 1.017 do CPC. Indeferido o pedido de gratuidade de justiça. Preparo demonstrado (ID 48183277). DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL A concessão da antecipação de tutela, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, não verifico, das alegações formuladas, a presença dos requisitos acima especificados. Primeiramente, observo que os elementos probatórios produzidos não são suficientes para evidenciarem a ilegalidade da negativa de autorização impugnada. Isso porque a Agravante postula a realização de cirurgia bucomaxilofacial para a correção de deformidade dento-facial envolvendo os seguintes procedimentos: osteoplastia da mandíbula, osteotomia alvéolo palatina, osteotomia segmentar da maxila, osteotomia Le Fort I, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda, sinusectomia maxilar direita, sinusectomia maxilar esquerda e crioterapia, assim como os materiais necessários a execução dos procedimentos (ID 148691048 - origem). Tem-se, ainda, que a operadora de saúde, após a realização de junta odontológica, deferiu a realização de alguns dos procedimentos solicitados, como “osteoplastia de mandíbula”, “osteotomia Le Fort I”, além de ter aprovado o uso de alguns materiais, ao tempo em que negou autorização quanto a outros, assim como quanto aos procedimentos “osteotomia alvéolo palatina”, “osteotomia segmentar da maxila”, “reconstrução de mandíbula com enxerto”, “sinusectomia maxilar (2x)” e “crioterapia” (ID 148687840 – origem). Nesse contexto, verifica-se a necessidade de pericia técnica para a adequada instrução da lide e aferição quanto às particularidades dos procedimentos odontológicos recomendados para a paciente, o cabimento da negativa levada a efeito pela operadora de plano de saúde, assim como as coberturas previstas no contrato entabulado entre as partes. Por outro lado, de acordo com o disposto no art. 35-C, inciso II, da Lei 9656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. De acordo com o inc. I do mesmo dispositivo legal, é considerada emergência a hipótese de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assisstente. No caso em tela, não há que se falar em acidente pessoal e o cirurgião-dentista assistente não descreve circunstância capaz de, a médio prazo, ocasionar risco de vida ou lesões irreparáveis para a Agravante. Logo, não é possível reconhecer hipótese de cobertura obrigatória. No mesmo sentido, destaco o seguinte precedente deste Tribunal: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTIGO 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. 1. Ausentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o indeferimento do pedido de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar e custear as despesas necessárias para a realização de cirurgia ortodôntica. 2. Para a concessão da tutela pleiteada mostra-se prudente a instauração do contraditório, a fim de que sejam melhor esclarecidos os argumentos trazidos pela recorrente, que demandam dilação probatória, sendo incabível, nesta seara do agravo de instrumento, a análise aprofundada dos temas levantados. 3. Recurso não provido. (Acórdão 1401852, 07186383920218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 14/3/2022.) Portanto, na via estreita do agravo de instrumento, não é possível afastar a deliberação tomada pela junta odontológica constituída pelo plano de saúde quando remanesce dúvida sobre a necessidade da cobertura quanto à totalidade dos procedimentos e materiais requeridos, aliados à insuficiente demonstração da alegada urgência. Por tais razões, indefiro a antecipação da tutela recursal. Intime-se a Agravada para ofertar contrarrazões. Comunique-se ao juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 26 de junho de 2023 16:24:34. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0710529-65.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ROSEMEIRE RAFAEL BARBOSA AGRAVADO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por ROSIMEIRE RAFAEL BARBOSA em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas - DF que, em Ação de Obrigação de Fazer (n. 0700991-03.2023.8.07.0019), indeferiu tutela de urgência. A decisão agravada possui o seguinte teor: Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por ROSEMEIRE RAFAEL BARBOSA em desfavor de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que foi diagnosticada com déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula, ou seja, deficiência de terço médio e inferior - CID 10: 1. K 07.2 Anomalias da relação entre as arcadas dentárias, 2. Q 67 Assimetria facial entre as arcadas. Alega que sofre de disfunção articular (dificuldade mastigatória), cefaleia (dor de cabeça e enxaqueca), otalgia bilateral (dor de ouvido) e fadiga muscular ao mastigar alimentos consistentes. IInforma que houve apenas a liberação parcial do procedimento médico solicitado. Requer, ao final, o deferimento do pedido de tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar o procedimento/material nos termos do pedido médico. É o relato do necessário. Decido. Os pedidos de tutela de urgência encontram amparo no Texto Constitucional (CF, art. 5o, XXXV). A função da tutela específica é a de tornar a prestação jurisdicional efetiva, mas necessário o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. In casu, a plausibilidade direito não restou comprovada, pois as negativas apresentadas pela parte demandada, no ID 148687843, são de ordem técnico-científica e somente com o parecer de especialista a ser designado por este Juízo, em fase instrutória, é que se poderá aquilatar a pertinência ou não dos argumentos expendidos pela junta odontológica. Não bastasse isso, de forma ainda mais evidente, não restou demonstrado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, posto que no relatório médico de ID 148691048 não há indicação da urgência/emergência hábil a ensejar o deferimento liminar da pretensão formulada em juízo. Ora, em casos envolvendo planos de saúde, o art. 35-C, incisos I e II, da Lei 9656/98 cuida de definir o que seria urgência e emergência. Enquadra-se como urgência as situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, o que não é o caso dos autos. A seu turno, entende-se como emergência os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, o que também não engloba a situação vivida pela parte demandante. Consoante se depreende da inicial, "a atividade mastigatória é comprometida podendo levar no futuro problemas ao sistema digestório decorrente trituração indevida dos alimentos e deglutição de alimentos inteiros" (ID 148682885 - página 2) e o quadro de dor apresentado "em toda a sua extensão é combatido com analgésicos, cujo uso contínuo, como no caso, pode provocar efeitos colaterais, como hipertensão, gastrite, hepatite medicamentosa, além de dependência química" (ID 148682885 - página 02). Vê-se, pois, que inexiste a imediaticidade de risco de vida ou de lesões irreparáveis, podendo muito bem, em abono ao devido processo legal, ser instaurado o contraditório judicial para que a parte demandada exponha seus argumentos e a partir dessa dialética processual verificar a necessidade de fase instrutória, com a nomeação, se o caso, de perito para auxiliar o aprofundamento da cognição do juízo. Assim, ao menos por ora, indefiro o pedido de tutela de urgência. A Agravante aduz que possui disfunção mandibular que lhe causa dores acentuadas e limitações mastigatória, respiratória e de fonação. Sustenta que necessita realizar cirurgia em caráter emergencial. Afirma que a junta médica formada pela Agravada carece de isenção e que cabe ao seu médico lhe indicar o melhor tratamento. Requer a concessão de tutela antecipada recursal para ser determinado que a Agravada custeio o procedimento cirúrgico postulado. No mérito, requer a reforma da decisão. É o relatório. Decido. DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE O recurso é cabível, conforme disposto no art. 1.015, I do CPC. É também tempestivo, de acordo com a regra posta nos artigos 219 e 1.003, §5o do CPC. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias e essenciais à compreensão da controvérsia, na forma do art. 1.017 do CPC. Indeferido o pedido de gratuidade de justiça. Preparo demonstrado (ID 48183277). DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL A concessão da antecipação de tutela, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, não verifico, das alegações formuladas, a presença dos requisitos acima especificados. Primeiramente, observo que os elementos probatórios produzidos não são suficientes para evidenciarem a ilegalidade da negativa de autorização impugnada. Isso porque a Agravante postula a realização de cirurgia bucomaxilofacial para a correção de deformidade dento-facial envolvendo os seguintes procedimentos: osteoplastia da mandíbula, osteotomia alvéolo palatina, osteotomia segmentar da maxila, osteotomia Le Fort I, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda, sinusectomia maxilar direita, sinusectomia maxilar esquerda e crioterapia, assim como os materiais necessários a execução dos procedimentos (ID 148691048 - origem). Tem-se, ainda, que a operadora de saúde, após a realização de junta odontológica, deferiu a realização de alguns dos procedimentos solicitados, como “osteoplastia de mandíbula”, “osteotomia Le Fort I”, além de ter aprovado o uso de alguns materiais, ao tempo em que negou autorização quanto a outros, assim como quanto aos procedimentos “osteotomia alvéolo palatina”, “osteotomia segmentar da maxila”, “reconstrução de mandíbula com enxerto”, “sinusectomia maxilar (2x)” e “crioterapia” (ID 148687840 – origem). Nesse contexto, verifica-se a necessidade de pericia técnica para a adequada instrução da lide e aferição quanto às particularidades dos procedimentos odontológicos recomendados para a paciente, o cabimento da negativa levada a efeito pela operadora de plano de saúde, assim como as coberturas previstas no contrato entabulado entre as partes. Por outro lado, de acordo com o disposto no art. 35-C, inciso II, da Lei 9656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. De acordo com o inc. I do mesmo dispositivo legal, é considerada emergência a hipótese de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assisstente. No caso em tela, não há que se falar em acidente pessoal e o cirurgião-dentista assistente não descreve circunstância capaz de, a médio prazo, ocasionar risco de vida ou lesões irreparáveis para a Agravante. Logo, não é possível reconhecer hipótese de cobertura obrigatória. No mesmo sentido, destaco o seguinte precedente deste Tribunal: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTIGO 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. 1. Ausentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o indeferimento do pedido de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a autorizar e custear as despesas necessárias para a realização de cirurgia ortodôntica. 2. Para a concessão da tutela pleiteada mostra-se prudente a instauração do contraditório, a fim de que sejam melhor esclarecidos os argumentos trazidos pela recorrente, que demandam dilação probatória, sendo incabível, nesta seara do agravo de instrumento, a análise aprofundada dos temas levantados. 3. Recurso não provido. (Acórdão 1401852, 07186383920218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 14/3/2022.) Portanto, na via estreita do agravo de instrumento, não é possível afastar a deliberação tomada pela junta odontológica constituída pelo plano de saúde quando remanesce dúvida sobre a necessidade da cobertura quanto à totalidade dos procedimentos e materiais requeridos, aliados à insuficiente demonstração da alegada urgência. Por tais razões, indefiro a antecipação da tutela recursal. Intime-se a Agravada para ofertar contrarrazões. Comunique-se ao juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 26 de junho de 2023 16:24:34. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador