Tribunal: TJDFT
Processo: 0711070-98.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0711070-98.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: D. D. S. E. REPRESENTANTE LEGAL: DEIZE COSTA DE SOUZA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão (ID 151298642) que, na ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela proposta pelo autor D. D. S. E., representado por sua mãe DEIZE COSTA DE SOUZA, no processo no 0701735-95.2023.8.07.0019 deferiu a antecipação de tutela para determinar que a ré autorize e custeie a internação da parte autora, conforme solicitação médica, bem como proceda a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a indicação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. A agravante alega em suas razões recursais (ID 45023714), em síntese, que o autor agravado aderiu ao plano de saúde em 15/02/2023, e que em 04/03/2022, quando havia decorrido apenas 3 semanas da adesão ao plano, o agravado deu entrada no Hospital Santa Lucia, com diagnóstico de possíveis complicações do quadro de adenite mesentérica. Argumenta que há fortes indícios nos autos de que o autor agravado já sofria do problema que culminou em sua internação hospitalar em 04/03/2023, sendo que tal fato foi omitido por ocasião do prendimento da declaração de saúde. Informa que deve ser respeitado o período de carência de 24 meses para a submissão a procedimentos médicos relacionados a patologias preexistentes. Acrescenta que o procedimento médico em questão está diretamente relacionado à doença preexistente, razão pela qual não pode ser custeado pelo plano de saúde. Ao final requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo, suspendendo-se a determinação judicial de primeira instância até o julgamento do recurso. No mérito, pugna que o recurso seja provido, com a reforma da decisão que equivocadamente determinou o custeio da internação hospitalar pelo plano de saúde quando o autor ainda se encontrava em cumprimento de cobertura parcial temporária por doença pré-existente, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pelo autor agravado. Preparo regular (ID 45024688 e 45024690). É o relatório. Decido. Inicialmente, verifica-se que houve o comparecimento espontâneo da ora agravante UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para se insurgir contra a decisão que antecipou os efeitos da tutela em favor da parte autora agravada, inclusive tendo apresentado contestação no processo de origem (vide ID 153274419), apesar da ação ter sido proposta apenas em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. Da análise detida dos autos de origem, verifica-se que o autor agravado possui contrato de plano de saúde vigente com a UNIMED (vide ID 153274436 do processo de origem). Ademais, como a relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, e que tais cooperativas prestadoras de serviços médicos se apresentam ao público como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento do serviço de assistência à saúde com atuação em todo território nacional de maneira coordenada, compartilhando, inclusive, o mesmo logotipo, denota-se a existência da unidade organizacional e atuação em parceria. Assim, levando-se em consideração da teoria da aparência, verifica-se que a Cooperativa agravante possui interesse para se insurgir contra a decisão agravada, ainda que na condição de terceiro interessado, eis que ainda não houve a análise a respeito de sua legitimidade para integrar o polo passivo no processo de origem após o seu comparecimento espontâneo com a juntada da contestação de ID 153274419. Portanto, presentes os requisitos de admissibilidade, admite-se a propositura do presente recurso. Passo à análise do pedido de concessão de efeito suspensivo. De acordo com o art. 1.019, inciso I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à demonstração da probabilidade de provimento do recuso, e a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Na presente hipótese a questão apresentada consiste em examinar a possibilidade de imposição ao plano de saúde do custeio de tratamento de internação para compensação e investigação clínica e avaliação pela gastroentreologia e proctologia após o autor agravado chegar ao hospital com quadro de náuseas, vomito, dor abdominal difusa intensa, melena e sangramento retal vermelho vivo nas últimas semanas (conforme pedido de internação acostado no ID 151299964, p. 3). No presente caso, verifica-se que a representante legal da parte autora celebrou negócio jurídico para aderir ao plano de saúde oferecido pela agravante em 15/02/2023, conforme ID 153274436 do processo de origem. A agravante sustenta a existência de doença prévia à contratação a qual justifica a negativa de cobertura, em razão da exigência relacionada ao respeito do período de carência de 24 (vinte e quatro) meses para a submissão a procedimentos médicos relacionados a patologias preexistentes à assinatura do contrato de prestação de serviços. Entretanto, apesar de a agravante mencionar a existência de doença preexistente, não há no relatório médico apresentado na inicial não há qualquer afirmação neste sentido, pois há apenas relatos sobre a possibilidade de cistite e de que o contexto clínico poderia estar relacionado à adenite mesentérica, em razão de exames que foram realizados em datas posteriores ao ingresso do autor no plano de saúde (vide relatório médico de ID 151299964, p. 3, do processo de origem). Ademais, a respeito do tema, convém ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça em enunciado de Súmula no 609 se posicionou no seguinte sentido: “A recursa de cobertura securitária sob a alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Deste modo, a suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para negativa de cobertura, se a operadora de saúde não adotou procedimento para averiguação do estado de saúde do consumidor por ocasião da contratação do plano de saúde. Além disso, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro meses) para a prestação dos serviços previstos no plano de saúde em relação às doenças preexistentes (art. 11 da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo médico que acompanha a evolução clínica do paciente. Sobre o tema, confiram-se os seguintes julgados deste Tribunal: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO E INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA MÉDICA. PERÍODO DE CARÊNCIA REDUZIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A hipótese consiste em deliberar a respeito da possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio de exames e procedimentos médicos necessários para a elucidação do quadro etiológico médico da paciente, com destaque para o "corebiospy guiado por tomografia", de acordo com a solicitação do profissional de saúde. 2. A disposição normativa estatuída no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece que é obrigatória o custeio do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência ou de urgência. 2.1. O art. 12, inc. V, alínea "c", do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para o atendimento aos casos de urgência e emergência. 2.2. Nos casos de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde, portanto, dispensar os procedimentos médicos indicados para a paciente, independentemente do período geral de carência. Precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça. 3. A contratante, ao aderir ao plano de saúde, indicou que não se encontra acometida por doenças preexistentes. Aliás, o próprio quadro apresentado pela paciente não é precisamente conhecido, pois a definição da patologia que a acomete depende da efetivação de exames que não foram autorizados pelo plano de saúde. 3.1. Essa situação afasta a eventual alegação de ocultação dolosa, pela paciente, em relação ao fato de estar acometida por eventual doença preexistente. Logo, não é possível afastar a obrigação de custeio do tratamento médico em questão, diante da evidente demonstração no sentido de que a paciente não agiu de má-fé (art. 113 do Código Civil). 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1413289, 07030687620228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 27/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO INTENCIONAL NÃO DEMONSTRADA. EMERGÊNCIA. RISCO DE REDUÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Ao celebrarem contrato de plano de saúde em sistema não autogerido, as partes se submetem tanto à Lei n. 9.656/98 quanto ao Código de Defesa do Consumidor. 2. A demonstração de omissão intencional do beneficiário acerca de doença preexistente à contratação de plano de saúde, a justificar a negativa de atendimento emergencial ou de urgência no prazo de carência, somente deve ser configurada após o exercício do contraditório e da ampla defesa pela parte prejudicada. 3. A comprovação de situação de urgência ou emergência obriga o atendimento do segurado de plano de saúde, ainda que vigente o prazo de carência contratualmente estabelecido (art. 35-C da Lei 9.656/98). 4. A recusa no atendimento emergencial ou urgente do segurado, pela seguradora, configura lesão ao direito da personalidade, passível de indenização, salvo as excludentes previstas na Súmula 609 do STJ. 5. A fixação do quantum indenizatório, a título de compensação por danos morais, deve considerar a extensão do dano, sua repercussão na esfera pessoal da vítima, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, atentando-se para os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Recurso provido. (Acórdão 1200109, 00024773120178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Diante desse cenário, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento e internação indicados ao autor agravado, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da urgência para assistência médica imediata, consoante se observa no pedido de internação apresentado no ID 151299964, p. 3, do processo de origem. Portanto, as alegações apresentadas pela agravante não revelam a probabilidade de provimento do recurso, restando configurada a ausência de um dos requisitos necessários para a concessão da medida pleiteada liminarmente. Nesses termos, INDEFIRO o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Para evitar decisões contraditórias, determino a associação do presente recurso ao Agravo de Instrumento no 0711498-80.2023.8.07.0000. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. Ao autor agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, considerando tratar-se de interesse de incapaz, remetam-se os autos ao Ministério Público. Intime-se. Brasília – DF, 30 de março de 2023. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0711070-98.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: D. D. S. E. REPRESENTANTE LEGAL: DEIZE COSTA DE SOUZA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão (ID 151298642) que, na ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação dos efeitos da tutela proposta pelo autor D. D. S. E., representado por sua mãe DEIZE COSTA DE SOUZA, no processo no 0701735-95.2023.8.07.0019 deferiu a antecipação de tutela para determinar que a ré autorize e custeie a internação da parte autora, conforme solicitação médica, bem como proceda a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a indicação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. A agravante alega em suas razões recursais (ID 45023714), em síntese, que o autor agravado aderiu ao plano de saúde em 15/02/2023, e que em 04/03/2022, quando havia decorrido apenas 3 semanas da adesão ao plano, o agravado deu entrada no Hospital Santa Lucia, com diagnóstico de possíveis complicações do quadro de adenite mesentérica. Argumenta que há fortes indícios nos autos de que o autor agravado já sofria do problema que culminou em sua internação hospitalar em 04/03/2023, sendo que tal fato foi omitido por ocasião do prendimento da declaração de saúde. Informa que deve ser respeitado o período de carência de 24 meses para a submissão a procedimentos médicos relacionados a patologias preexistentes. Acrescenta que o procedimento médico em questão está diretamente relacionado à doença preexistente, razão pela qual não pode ser custeado pelo plano de saúde. Ao final requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo, suspendendo-se a determinação judicial de primeira instância até o julgamento do recurso. No mérito, pugna que o recurso seja provido, com a reforma da decisão que equivocadamente determinou o custeio da internação hospitalar pelo plano de saúde quando o autor ainda se encontrava em cumprimento de cobertura parcial temporária por doença pré-existente, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado pelo autor agravado. Preparo regular (ID 45024688 e 45024690). É o relatório. Decido. Inicialmente, verifica-se que houve o comparecimento espontâneo da ora agravante UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para se insurgir contra a decisão que antecipou os efeitos da tutela em favor da parte autora agravada, inclusive tendo apresentado contestação no processo de origem (vide ID 153274419), apesar da ação ter sido proposta apenas em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. Da análise detida dos autos de origem, verifica-se que o autor agravado possui contrato de plano de saúde vigente com a UNIMED (vide ID 153274436 do processo de origem). Ademais, como a relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, e que tais cooperativas prestadoras de serviços médicos se apresentam ao público como um conglomerado econômico único responsável pelo fornecimento do serviço de assistência à saúde com atuação em todo território nacional de maneira coordenada, compartilhando, inclusive, o mesmo logotipo, denota-se a existência da unidade organizacional e atuação em parceria. Assim, levando-se em consideração da teoria da aparência, verifica-se que a Cooperativa agravante possui interesse para se insurgir contra a decisão agravada, ainda que na condição de terceiro interessado, eis que ainda não houve a análise a respeito de sua legitimidade para integrar o polo passivo no processo de origem após o seu comparecimento espontâneo com a juntada da contestação de ID 153274419. Portanto, presentes os requisitos de admissibilidade, admite-se a propositura do presente recurso. Passo à análise do pedido de concessão de efeito suspensivo. De acordo com o art. 1.019, inciso I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à demonstração da probabilidade de provimento do recuso, e a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Na presente hipótese a questão apresentada consiste em examinar a possibilidade de imposição ao plano de saúde do custeio de tratamento de internação para compensação e investigação clínica e avaliação pela gastroentreologia e proctologia após o autor agravado chegar ao hospital com quadro de náuseas, vomito, dor abdominal difusa intensa, melena e sangramento retal vermelho vivo nas últimas semanas (conforme pedido de internação acostado no ID 151299964, p. 3). No presente caso, verifica-se que a representante legal da parte autora celebrou negócio jurídico para aderir ao plano de saúde oferecido pela agravante em 15/02/2023, conforme ID 153274436 do processo de origem. A agravante sustenta a existência de doença prévia à contratação a qual justifica a negativa de cobertura, em razão da exigência relacionada ao respeito do período de carência de 24 (vinte e quatro) meses para a submissão a procedimentos médicos relacionados a patologias preexistentes à assinatura do contrato de prestação de serviços. Entretanto, apesar de a agravante mencionar a existência de doença preexistente, não há no relatório médico apresentado na inicial não há qualquer afirmação neste sentido, pois há apenas relatos sobre a possibilidade de cistite e de que o contexto clínico poderia estar relacionado à adenite mesentérica, em razão de exames que foram realizados em datas posteriores ao ingresso do autor no plano de saúde (vide relatório médico de ID 151299964, p. 3, do processo de origem). Ademais, a respeito do tema, convém ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça em enunciado de Súmula no 609 se posicionou no seguinte sentido: “A recursa de cobertura securitária sob a alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Deste modo, a suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para negativa de cobertura, se a operadora de saúde não adotou procedimento para averiguação do estado de saúde do consumidor por ocasião da contratação do plano de saúde. Além disso, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro meses) para a prestação dos serviços previstos no plano de saúde em relação às doenças preexistentes (art. 11 da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo médico que acompanha a evolução clínica do paciente. Sobre o tema, confiram-se os seguintes julgados deste Tribunal: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO E INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA MÉDICA. PERÍODO DE CARÊNCIA REDUZIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A hipótese consiste em deliberar a respeito da possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio de exames e procedimentos médicos necessários para a elucidação do quadro etiológico médico da paciente, com destaque para o "corebiospy guiado por tomografia", de acordo com a solicitação do profissional de saúde. 2. A disposição normativa estatuída no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece que é obrigatória o custeio do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência ou de urgência. 2.1. O art. 12, inc. V, alínea "c", do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para o atendimento aos casos de urgência e emergência. 2.2. Nos casos de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde, portanto, dispensar os procedimentos médicos indicados para a paciente, independentemente do período geral de carência. Precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça. 3. A contratante, ao aderir ao plano de saúde, indicou que não se encontra acometida por doenças preexistentes. Aliás, o próprio quadro apresentado pela paciente não é precisamente conhecido, pois a definição da patologia que a acomete depende da efetivação de exames que não foram autorizados pelo plano de saúde. 3.1. Essa situação afasta a eventual alegação de ocultação dolosa, pela paciente, em relação ao fato de estar acometida por eventual doença preexistente. Logo, não é possível afastar a obrigação de custeio do tratamento médico em questão, diante da evidente demonstração no sentido de que a paciente não agiu de má-fé (art. 113 do Código Civil). 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1413289, 07030687620228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 27/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO INTENCIONAL NÃO DEMONSTRADA. EMERGÊNCIA. RISCO DE REDUÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Ao celebrarem contrato de plano de saúde em sistema não autogerido, as partes se submetem tanto à Lei n. 9.656/98 quanto ao Código de Defesa do Consumidor. 2. A demonstração de omissão intencional do beneficiário acerca de doença preexistente à contratação de plano de saúde, a justificar a negativa de atendimento emergencial ou de urgência no prazo de carência, somente deve ser configurada após o exercício do contraditório e da ampla defesa pela parte prejudicada. 3. A comprovação de situação de urgência ou emergência obriga o atendimento do segurado de plano de saúde, ainda que vigente o prazo de carência contratualmente estabelecido (art. 35-C da Lei 9.656/98). 4. A recusa no atendimento emergencial ou urgente do segurado, pela seguradora, configura lesão ao direito da personalidade, passível de indenização, salvo as excludentes previstas na Súmula 609 do STJ. 5. A fixação do quantum indenizatório, a título de compensação por danos morais, deve considerar a extensão do dano, sua repercussão na esfera pessoal da vítima, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, atentando-se para os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Recurso provido. (Acórdão 1200109, 00024773120178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Diante desse cenário, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento e internação indicados ao autor agravado, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da urgência para assistência médica imediata, consoante se observa no pedido de internação apresentado no ID 151299964, p. 3, do processo de origem. Portanto, as alegações apresentadas pela agravante não revelam a probabilidade de provimento do recurso, restando configurada a ausência de um dos requisitos necessários para a concessão da medida pleiteada liminarmente. Nesses termos, INDEFIRO o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Para evitar decisões contraditórias, determino a associação do presente recurso ao Agravo de Instrumento no 0711498-80.2023.8.07.0000. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. Ao autor agravado para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, considerando tratar-se de interesse de incapaz, remetam-se os autos ao Ministério Público. Intime-se. Brasília – DF, 30 de março de 2023. ANA CANTARINO Relatora