Tribunal: TJDFT
Processo: 0753560-38.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0753560-38.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: I. H. S. S. REPRESENTANTE LEGAL: GISLENE DOS REIS SANTOS PEREIRA AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por I. H. S. S., por meio de sua representante legal, contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, que, nos autos da ação de conhecimento n. 0712499-46.2023.8.07.0018, indeferiu o pedido liminar (ID 175948964 dos autos de origem), nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ISABELA HELOISE SANTOS SOUZA, representada por usa genitora GISLENE DOS REIS SANTOS PEREIRA, para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento DUPILUMABE, registrado na ANVISA e padronizado no SUS, mas ainda não dispensado pela SES/DF (aguardando conclusão do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - PCDT), ID 175935141. Narra a parte autora, de 14 anos, que (I) foi diagnosticada com dermatite atópica grave; (II) vem apresentando dificuldades para dormir e para concentração em tarefas escolares devido ao prurido, além de lesões cutâneas que se encontram disseminadas pelo corpo; (III) foi submetida a tratamentos com anti-histamínicos e corticoides de uso tópico, sem resposta terapêutica suficiente; (IV) utilizou também ciclosporina, suspensa por contra indicação por prova tuberculinica positiva; (V) a medica assistente, Dra. Fernanda Brandão Pilotto Xavier (CRM-DF 15570), indicou a necessidade urgente da medicação dupilumabe 200mg a cada duas semanas. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento ainda não é fornecido pela SES/DF. Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais). Com a inicial vieram os documentos. É o relatório. Decido. I _ DA COMPETÊNCIA No ofício 259/2023, de 21/03/2023, a Diretoria de Assistência Farmacêutica esclareceu que "o medicamento DUPILUMABE 150 mg/mL foi padronizado recentemente pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica - CCFT, desta SES-DF, para a condição clínica de Dermatite Atópica Moderada/Grave refratária aos tratamentos convencionais. (...) Todavia, não houve a publicação do Protocolo SES DF para DERMATITE ATÓPICA, e o processo de aquisição deste medicamento encontra-se em andamento, não há, portanto, estoque para a dispensação aos usuários do SUS”. Dessa forma, considerando que o fármaco requerido ainda está em fase de padronização para Dermatite Atópica Moderada/Grave refratária aos tratamentos convencionais e, portanto, não foi feita avaliação da adequação do caso clínico da parte autora aos critérios para dispensação (gravidade dos sintomas, esquemas terapêuticos já utilizados e demais parâmetros), faz-se necessária a remessa dos autos ao NATJUS para a emissão de Nota Técnica. 1 _ Assim, dada a maior complexidade da matéria, fixo a competência deste Juízo especializado em saúde pública. 1.1 _ Anote-se a prioridade na tramitação, considerando a obrigação de o Poder Público assegurar ao adolescente, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à saúde. II _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Disciplina o artigo 300 do Código de Processo Civil: “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No sob exame, pretende a parte autora a concessão liminar de tutela que imponha ao Distrito Federal a obrigação de fornecer, por prazo indeterminado, o medicamento dupilumabe, registrado na ANVISA e em fase de padronização pela SES/DF. Prescrevem os Enunciados 18 e 51 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. ENUNCIADO No 51 Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Dentro desse contexto, reputo que os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica do NATJUS/TJDFT, somente se configuram quando há Nota Técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico (manifesta probabilidade do direito) e comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função (risco da demora). Todavia, tais circunstância não restaram demonstradas pela parte autora. Pelo contrário, nas recentes Notas Técnicas 2032 (endereço eletrônico: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2032.pdf/view) e 2037 (endereço eletrônico: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2337.pdf/view), o NATJUS emitiu conclusões desfavoráveis à dispensação do fármaco requerido. De outro lado, no relatório ID 175936696, a médica assistente, embora tenha requerido urgência na dispensação, não assinalou risco de morte ou de debilidade/deformidade permanente, a justificar a imediata intervenção judicial. Sem minimizar a importância da grave situação enfrentada pela parte autora, mostra-se imprescindível a prévia manifestação do NATJUS, instituído por este TJDFT pela Portaria GPR 1170, de 04/06/2018, que emite pareceres de natureza consultiva, com análise pormenorizada da documentação médica anexada aos autos, dos tratamentos já realizados, das evidências e estudos científicos, bem como dos posicionamentos da CONITEC e das principais agências de saúde, nacionais e internacionais. Com efeito, se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal o fornecimento de medicação não padronizada de altíssimo custo para um usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode implicar em deixar outros usuários do SUS, com casos clínicos mais graves e curáveis, desassistidos. O direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e do esgotamento das opções terapêuticas padronizadas ou mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde. Por fim, ressalto que, caso a conclusão do NATJUS seja favorável à dispensação, a presente decisão poderá ser revista em curto espaço de tempo, cerca de 30 dias. 2 _ Assim, ausente os pressupostos da manifesta probabilidade do direito e do risco da demora, indefiro o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo de posterior reanálise após a juntada da Nota Técnica. 3 _ Sem prejuízo, notifique-se o NATJUS/TJDFT a elaborar Nota Técnica, no prazo máximo de 30 (trinta) dias. A referida nota deverá esclarecer se o uso de múltiplas doses de 150mg para aplicação de 200mg pode ser realizada de forma que a medicação remanescente seja aproveitada em aplicação posterior, sem necessidade de desperdício de fármaco (considerando que eventualmente o fornecimento será regularizado pela SES/DF e então somente poderá ser fornecida a dose padronizada de 150 mg/ml). 3.1 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como justificado, abra-se vista ao Ministério Público para manifestação, no prazo de 02 (dois) dias. 3.2 _ Após, retornem os autos imediatamente conclusos para reapreciação do pedido de antecipação da tutela. 4 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como não justificado ou justificado com ressalvas, certifique-se e prossiga-se com a tramitação do feito. III _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO 5 _ Ante a impossibilidade de autocomposição acerca de direitos indisponíveis, deixo de designar audiência de conciliação, com fundamento no art. 334, §4o, inciso II do CPC. 6 _ Fica o réu, DISTRITO FEDERAL, CITADO para integrar a relação processual e ciente desta decisão, do conteúdo do presente processo e de que, caso queira, poderá oferecer contestação e indicar as provas que pretende produzir, no prazo de 30 (trinta) dias úteis, a contar da data da efetiva consulta eletrônica neste sistema judicial, nos termos dos artigos 6o e 9o da Lei 11.419/2006. 6.1 _ Na oportunidade deverá indicar, de maneira específica e fundamentada, as provas que pretende produzir. 6.2 _ A referida consulta eletrônica deverá ser efetuada em até 10 (dez) dias corridos, contados da remessa eletrônica, sob pena de considerar-se automaticamente realizada no dia do término deste prazo, conforme artigos 5o e 9o da referida Lei. 7 _ Realizada a consulta eletrônica, aguarde-se o prazo para defesa. 8 _ Juntada a defesa, intime-se a parte autora a oferecer réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, também com eventual confirmação das provas requeridas na inicial. 9 _ Após, aguarde-se a apresentação da Nota Técnica. 10 _ Anexado o parecer técnico, intimem-se as partes a se manifestarem, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de preclusão. Na oportunidade, poderão anexar aos autos novas informações e esclarecimentos dos seus médicos assistentes, acompanhados do currículo dos profissionais, prontuário médico da paciente, anamnese familiar, protocolos clínicos do SUS, bulas, referências a pesquisas e níveis de evidência científica e outros documentos técnicos que julguem necessários. 11 _ Em seguida, remetam-se os autos ao Ministério Público para manifestação final, no prazo de 05 (cinco) dias. 12_ Por fim, venham os autos conclusos para sentença, observada a ordem cronológica e a eventual preferência legal. IV _ DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA 10 _ Quanto ao pedido de gratuidade da justiça, em face da ausência de elementos capazes de afastar a presunção de legitimidade da declaração de hipossuficiência, ID 175935143, deixo de determinar a juntada de comprovantes de renda. Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. V _ DO CADASTRAMENTO DO FEITO 11 _ Processo cadastrado corretamente no PJE. No agravo de instrumento (ID 54505178), a parte autora, ora agravante, pleiteia seja concedida “a antecipação dos efeitos da tutela recursal, ante a relevância dos fundamentos fáticos e jurídicos apresentados e a probabilidade de provimento do recurso, a fim de evitar risco de dano grave à parte agravante, para que a parte agravada, DISTRITO FEDERAL, seja condenada ao fornecimento, no prazo máximo de 10 (dez) dias e enquanto perdurar a indicação médica, do tratamento com DIPILUMABE, nos termos da prescrição médica, condicionada à apresentação semestral de declaração médica de necessidade/imprescindibilidade e eficácia do tratamento” (p. 56). Defende estarem presentes os requisitos do art. 300 do CPC, concernente na probabilidade do direito alegado, porquanto: (i) o direito “à vida e à saúde se encontram alçadas na Constituição Federal (art. 196) e na Lei Orgânica do Distrito Federal (art. 207) à categoria de direitos fundamentais” e ter (ii) comprovado, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado, além da demonstração de: (iii) ineficácia dos demais fármacos fornecidos pelo SUS no tratamento da moléstia e (iv) incapacidade financeira da parte requerente (fumus boni iuris); e na urgência da medida, configurada na: (a) “gravidade e o risco do estado de saúde”, (b) ameaça de agravamento do quadro geral de saúde da parte requerente” e (c) “ausência de previsibilidade concreta do atendimento da pretensão, por parte do DISTRITO FEDERAL, em prazo razoável e proporcional à gravidade da condição clínica da parte requerente”. Também defende que “há evidências do RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, porque o tratamento pretendido pela parte requerente – como costumam ser os tratamentos de saúde - é sensível ao tempo (time-sensitive), e, se este permanecer sendo adiado, poderá causar danos graves e irreparáveis à parte requerente". É o relato do necessário. DECIDO. Preparo ausente ante a gratuidade deferida na origem (ID 175948964 dos autos de origem). Recurso tempestivo. Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo ou da tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC). Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na espécie, estão presentes os requisitos necessários para concessão da medida liminar. Da análise dos autos originários, vê-se que, conforme relatório de ID 54505180 (p. 26), elaborado pela médica Dra. Fernanda Brandão Pilotto Xavier, CRM-DF 15570 / 5E5 16754557, a autora agravante, com cerca 14 anos, é portadora de Dermatite Atópica moderada/grave (CID L20.9) desde a infância, com piora há aproximadamente 3 anos; “que não está apresentando controle adequado com a terapia tópica; considerando os efeitos colaterais associados ao uso da ciclosporina (toxicicidade renal, hipertensão, disfunção hepática) sua contraindicações (PPD reator); indico o uso do Dupilumabe 400 mg dose de indução e 200 mg a cada 2 semanas por um período mínimo de 6 meses”. No referido relatório, consta ainda o registro da médica assistente de que: O Dupilumabe (Dupixent®) é um anticorpo monoclonal que está aprovado para uso em pacientes com dermatite atópica moderada/grave cujo eczema não é controlado com as terapias tópicas imunossupressores orais. Estudos clínicos com o dupilumabe demonstraram eficácia de até 80% no tratamento da dermatite atópica em pacientes adultos. Há diversos estudos clínico mostrando eficácia e segurança do dupilumabe também em crianças e adolescentes. Os estudos sugerem que o dupilumab é uma opção eficaz em crianças e adolescente com dermatite atópica, reduzindo o prurido e melhorando a qualidade de vida. Ainda conforme relatório elaborado pela médica assistente, o uso do medicamento prescrito pode ser considerado imprescindível, pelas razões que seguem: “Porque a paciente não apresenta boa resposta a terapia com anti-histamínicos, corticóide tópico e imunoterapia subcutânea. Além de apresentar contra-indicação para uso dos imunossupressores sistêmicos disponíveis no SUS. Os benefícios esperados são o controle da inflamação cutânea presente na Dermatite atópica e a prevenção das exacerbações, obtendo assim o alívio dos sintomas de irritação, coceira e lesões na pele; com consequente controle das complicações (infecções bacterianas secundárias), diminuição da necessidade do uso de corticóide oral (com seus efeitos colaterais a curto e longo prazo) e melhoria da qualidade do sono.” - Desacou-se Por usa vez, o Ofício n. 1158/2023 da Diretoria de Assistência Farmacêutica da SES/DF (ID 54505180, p. 31) informa que: O medicamento DUPILUMABE SOLUÇÃO INJETÁVEL 150 MG/ML SERINGA PREENCHIDA 2 ML foi recentemente padronizado nesta SES-DF, para a condição clínica de Dermatite Atónica Moderada/Grave refratária aos tratamentos convencionais. Após conclusão da primeira aquisição, o medicamento será dispensado pelas Farmácias do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica-CEAF (ASA SUL: estação do metrô da 102-Sul; CEILÂNDIA: EQNM 18/20, bloco A e C, Área Especial na Praça do Cidadão e GAMA: Praça 01, s/n, Setor Leste), porém o processo de aquisição deste medicamento encontra-se em andamento e que até a presente data, não houve a publicação do Protocolo SES DF para DERMATITE ATÓPICA. Desse modo, não há estoque para a dispensação aos usuários do SUS. Acrescenta que, para “o fornecimento de medicamentos no âmbito da CEAF deve obedecer aos critérios de diagnóstico, indicação de tratamento, inclusão e exclusão de pacientes, esquemas terapêuticos, monitoramento, acompanhamento e demais parâmetros contidos no Protocolo Clínicos aprovados pela SES-DF. Acrescentamos que tão logo ocorra a publicação do Protocolo SES para Dermatite atónica e a finalização do processo de aquisição, o medicamento estará disponível aos pacientes com dermatite atópica grave”. Na demanda em exame, verifica-se que já houve emissão de Nota Técnica elaborada pelo NATJUS, com parecer desfavorável (ID 54505180, p. 40/47). Na referida nota há registro de que: (i) apesar do medicamento vindicado ter registro ativo na ANVISA, com indicação em conformidade para casos como o da autora, e (ii) não existir genérico ou similar para o fármaco DUPILUMABE; (iii) ainda não houve manifestação da CONITEC sobre o medicamento no tratamento da dermatite atópica no SUS; (iv) o qual, por sua vez, para as forma mais graves de dermatite atópica, disponibiliza os imunossupressores sistêmicos ciclosporina e metotrexato; e que, apesar da médica assistente justificar a contraindicação do uso da ciclosporina e do metotrexato no fato da paciente autora apresentar PPD reator, (v) as “Diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil e de sociedades médicas nacionais e internacionais NÃO CONTRAINDICAM o uso de imunossupressores sistêmicos, incluindo metotrexato e ciclosporina, em pacientes que tenham PPD reator, como é o caso da requerente12-16. Apenas recomendam que, nessa situação, seja feita a quimioprofilaxia com isoniazida ou com outros tuberculostáticos para diminuir o risco de tuberculose ativa, o que foi feito no caso da requerente. Assim, pelas recomendações contidas na literatura médica, a requerente não apresenta contraindicação ao uso da ciclosporina ou do metotrexato”; (vi) ressalta, por fim, não se pode considerar o caso analisado, como uma urgência ou emergência médica. Assim, ao menos nesse juízo de cognição inaugural, não se verifica a presença CUMULATIVA dos requisitos autorizadores para a concessão da liminar na forma pretendida, porquanto, apesar da médica assistente registrar que a paciente autora não apresenta boa resposta a terapia com anti-histamínicos, corticóide tópico e imunoterapia subcutânea, bem como que apresenta contraindicação para uso dos imunossupressores sistêmicos disponíveis no SUS (Ciclosporina e Metotrexato), também registrou que a paciente foi encaminhada “para realização de quimiprofilaxia para infecção latente da tuberculose” sem acrescentar qualquer informação desta etapa do tratamento. Fato que corrobora a informação contida na Nota técnica, de que na situação da autora, necessário que seja feita a quimioprofilaxia com isoniazida ou com outros tuberculostáticos para diminuir o risco de tuberculose ativa. Outrossim, a despeito do desconforto pela qual a recorrente passa em decorrência do mal que a assola, não se vislumbra o perigo da demora, seja no aguardo da decisão definitiva neste juízo ad quem ou no juízo a quo, ou mesmo no aguardo da resposta do tratamento acompanhado da quimioprofilaxia, a justificar o deferimento nesta fase prefacial. Anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão agravada até julgamento definitivo do presente recurso. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 18 de dezembro de 2023. CARLOS MARTINS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0753560-38.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: I. H. S. S. REPRESENTANTE LEGAL: GISLENE DOS REIS SANTOS PEREIRA AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por I. H. S. S., por meio de sua representante legal, contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, que, nos autos da ação de conhecimento n. 0712499-46.2023.8.07.0018, indeferiu o pedido liminar (ID 175948964 dos autos de origem), nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por ISABELA HELOISE SANTOS SOUZA, representada por usa genitora GISLENE DOS REIS SANTOS PEREIRA, para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento DUPILUMABE, registrado na ANVISA e padronizado no SUS, mas ainda não dispensado pela SES/DF (aguardando conclusão do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - PCDT), ID 175935141. Narra a parte autora, de 14 anos, que (I) foi diagnosticada com dermatite atópica grave; (II) vem apresentando dificuldades para dormir e para concentração em tarefas escolares devido ao prurido, além de lesões cutâneas que se encontram disseminadas pelo corpo; (III) foi submetida a tratamentos com anti-histamínicos e corticoides de uso tópico, sem resposta terapêutica suficiente; (IV) utilizou também ciclosporina, suspensa por contra indicação por prova tuberculinica positiva; (V) a medica assistente, Dra. Fernanda Brandão Pilotto Xavier (CRM-DF 15570), indicou a necessidade urgente da medicação dupilumabe 200mg a cada duas semanas. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento ainda não é fornecido pela SES/DF. Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais). Com a inicial vieram os documentos. É o relatório. Decido. I _ DA COMPETÊNCIA No ofício 259/2023, de 21/03/2023, a Diretoria de Assistência Farmacêutica esclareceu que "o medicamento DUPILUMABE 150 mg/mL foi padronizado recentemente pela Comissão Central de Farmácia e Terapêutica - CCFT, desta SES-DF, para a condição clínica de Dermatite Atópica Moderada/Grave refratária aos tratamentos convencionais. (...) Todavia, não houve a publicação do Protocolo SES DF para DERMATITE ATÓPICA, e o processo de aquisição deste medicamento encontra-se em andamento, não há, portanto, estoque para a dispensação aos usuários do SUS”. Dessa forma, considerando que o fármaco requerido ainda está em fase de padronização para Dermatite Atópica Moderada/Grave refratária aos tratamentos convencionais e, portanto, não foi feita avaliação da adequação do caso clínico da parte autora aos critérios para dispensação (gravidade dos sintomas, esquemas terapêuticos já utilizados e demais parâmetros), faz-se necessária a remessa dos autos ao NATJUS para a emissão de Nota Técnica. 1 _ Assim, dada a maior complexidade da matéria, fixo a competência deste Juízo especializado em saúde pública. 1.1 _ Anote-se a prioridade na tramitação, considerando a obrigação de o Poder Público assegurar ao adolescente, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à saúde. II _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Disciplina o artigo 300 do Código de Processo Civil: “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No sob exame, pretende a parte autora a concessão liminar de tutela que imponha ao Distrito Federal a obrigação de fornecer, por prazo indeterminado, o medicamento dupilumabe, registrado na ANVISA e em fase de padronização pela SES/DF. Prescrevem os Enunciados 18 e 51 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. ENUNCIADO No 51 Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. Dentro desse contexto, reputo que os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica do NATJUS/TJDFT, somente se configuram quando há Nota Técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico (manifesta probabilidade do direito) e comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função (risco da demora). Todavia, tais circunstância não restaram demonstradas pela parte autora. Pelo contrário, nas recentes Notas Técnicas 2032 (endereço eletrônico: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2032.pdf/view) e 2037 (endereço eletrônico: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/2337.pdf/view), o NATJUS emitiu conclusões desfavoráveis à dispensação do fármaco requerido. De outro lado, no relatório ID 175936696, a médica assistente, embora tenha requerido urgência na dispensação, não assinalou risco de morte ou de debilidade/deformidade permanente, a justificar a imediata intervenção judicial. Sem minimizar a importância da grave situação enfrentada pela parte autora, mostra-se imprescindível a prévia manifestação do NATJUS, instituído por este TJDFT pela Portaria GPR 1170, de 04/06/2018, que emite pareceres de natureza consultiva, com análise pormenorizada da documentação médica anexada aos autos, dos tratamentos já realizados, das evidências e estudos científicos, bem como dos posicionamentos da CONITEC e das principais agências de saúde, nacionais e internacionais. Com efeito, se de um lado todos têm direito a uma vida digna, o que inclui adequado tratamento médico fornecido pelo Estado (artigo 204 da Lei Orgânica do Distrito Federal – LODF); de outro, quando o Poder Judiciário intervém na questão de saúde pública e determina ao Distrito Federal o fornecimento de medicação não padronizada de altíssimo custo para um usuário, há necessidade de remanejamento de recursos financeiros para cumprir a ordem judicial, o que pode implicar em deixar outros usuários do SUS, com casos clínicos mais graves e curáveis, desassistidos. O direito à saúde não pode ser interpretado como a obrigação de o Estado fornecer todo e qualquer tratamento, independente da análise do custo-benefício e do esgotamento das opções terapêuticas padronizadas ou mais custo-efetivas, sob pena de inviabilizar o funcionamento do Sistema Único de Saúde. Por fim, ressalto que, caso a conclusão do NATJUS seja favorável à dispensação, a presente decisão poderá ser revista em curto espaço de tempo, cerca de 30 dias. 2 _ Assim, ausente os pressupostos da manifesta probabilidade do direito e do risco da demora, indefiro o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo de posterior reanálise após a juntada da Nota Técnica. 3 _ Sem prejuízo, notifique-se o NATJUS/TJDFT a elaborar Nota Técnica, no prazo máximo de 30 (trinta) dias. A referida nota deverá esclarecer se o uso de múltiplas doses de 150mg para aplicação de 200mg pode ser realizada de forma que a medicação remanescente seja aproveitada em aplicação posterior, sem necessidade de desperdício de fármaco (considerando que eventualmente o fornecimento será regularizado pela SES/DF e então somente poderá ser fornecida a dose padronizada de 150 mg/ml). 3.1 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como justificado, abra-se vista ao Ministério Público para manifestação, no prazo de 02 (dois) dias. 3.2 _ Após, retornem os autos imediatamente conclusos para reapreciação do pedido de antecipação da tutela. 4 _ Caso a Nota Técnica classifique o tratamento como não justificado ou justificado com ressalvas, certifique-se e prossiga-se com a tramitação do feito. III _ DA TRAMITAÇÃO DO FEITO 5 _ Ante a impossibilidade de autocomposição acerca de direitos indisponíveis, deixo de designar audiência de conciliação, com fundamento no art. 334, §4o, inciso II do CPC. 6 _ Fica o réu, DISTRITO FEDERAL, CITADO para integrar a relação processual e ciente desta decisão, do conteúdo do presente processo e de que, caso queira, poderá oferecer contestação e indicar as provas que pretende produzir, no prazo de 30 (trinta) dias úteis, a contar da data da efetiva consulta eletrônica neste sistema judicial, nos termos dos artigos 6o e 9o da Lei 11.419/2006. 6.1 _ Na oportunidade deverá indicar, de maneira específica e fundamentada, as provas que pretende produzir. 6.2 _ A referida consulta eletrônica deverá ser efetuada em até 10 (dez) dias corridos, contados da remessa eletrônica, sob pena de considerar-se automaticamente realizada no dia do término deste prazo, conforme artigos 5o e 9o da referida Lei. 7 _ Realizada a consulta eletrônica, aguarde-se o prazo para defesa. 8 _ Juntada a defesa, intime-se a parte autora a oferecer réplica, no prazo de 15 (quinze) dias, também com eventual confirmação das provas requeridas na inicial. 9 _ Após, aguarde-se a apresentação da Nota Técnica. 10 _ Anexado o parecer técnico, intimem-se as partes a se manifestarem, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de preclusão. Na oportunidade, poderão anexar aos autos novas informações e esclarecimentos dos seus médicos assistentes, acompanhados do currículo dos profissionais, prontuário médico da paciente, anamnese familiar, protocolos clínicos do SUS, bulas, referências a pesquisas e níveis de evidência científica e outros documentos técnicos que julguem necessários. 11 _ Em seguida, remetam-se os autos ao Ministério Público para manifestação final, no prazo de 05 (cinco) dias. 12_ Por fim, venham os autos conclusos para sentença, observada a ordem cronológica e a eventual preferência legal. IV _ DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA 10 _ Quanto ao pedido de gratuidade da justiça, em face da ausência de elementos capazes de afastar a presunção de legitimidade da declaração de hipossuficiência, ID 175935143, deixo de determinar a juntada de comprovantes de renda. Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. V _ DO CADASTRAMENTO DO FEITO 11 _ Processo cadastrado corretamente no PJE. No agravo de instrumento (ID 54505178), a parte autora, ora agravante, pleiteia seja concedida “a antecipação dos efeitos da tutela recursal, ante a relevância dos fundamentos fáticos e jurídicos apresentados e a probabilidade de provimento do recurso, a fim de evitar risco de dano grave à parte agravante, para que a parte agravada, DISTRITO FEDERAL, seja condenada ao fornecimento, no prazo máximo de 10 (dez) dias e enquanto perdurar a indicação médica, do tratamento com DIPILUMABE, nos termos da prescrição médica, condicionada à apresentação semestral de declaração médica de necessidade/imprescindibilidade e eficácia do tratamento” (p. 56). Defende estarem presentes os requisitos do art. 300 do CPC, concernente na probabilidade do direito alegado, porquanto: (i) o direito “à vida e à saúde se encontram alçadas na Constituição Federal (art. 196) e na Lei Orgânica do Distrito Federal (art. 207) à categoria de direitos fundamentais” e ter (ii) comprovado, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado, além da demonstração de: (iii) ineficácia dos demais fármacos fornecidos pelo SUS no tratamento da moléstia e (iv) incapacidade financeira da parte requerente (fumus boni iuris); e na urgência da medida, configurada na: (a) “gravidade e o risco do estado de saúde”, (b) ameaça de agravamento do quadro geral de saúde da parte requerente” e (c) “ausência de previsibilidade concreta do atendimento da pretensão, por parte do DISTRITO FEDERAL, em prazo razoável e proporcional à gravidade da condição clínica da parte requerente”. Também defende que “há evidências do RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO, porque o tratamento pretendido pela parte requerente – como costumam ser os tratamentos de saúde - é sensível ao tempo (time-sensitive), e, se este permanecer sendo adiado, poderá causar danos graves e irreparáveis à parte requerente". É o relato do necessário. DECIDO. Preparo ausente ante a gratuidade deferida na origem (ID 175948964 dos autos de origem). Recurso tempestivo. Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo ou da tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, CPC). Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na espécie, estão presentes os requisitos necessários para concessão da medida liminar. Da análise dos autos originários, vê-se que, conforme relatório de ID 54505180 (p. 26), elaborado pela médica Dra. Fernanda Brandão Pilotto Xavier, CRM-DF 15570 / 5E5 16754557, a autora agravante, com cerca 14 anos, é portadora de Dermatite Atópica moderada/grave (CID L20.9) desde a infância, com piora há aproximadamente 3 anos; “que não está apresentando controle adequado com a terapia tópica; considerando os efeitos colaterais associados ao uso da ciclosporina (toxicicidade renal, hipertensão, disfunção hepática) sua contraindicações (PPD reator); indico o uso do Dupilumabe 400 mg dose de indução e 200 mg a cada 2 semanas por um período mínimo de 6 meses”. No referido relatório, consta ainda o registro da médica assistente de que: O Dupilumabe (Dupixent®) é um anticorpo monoclonal que está aprovado para uso em pacientes com dermatite atópica moderada/grave cujo eczema não é controlado com as terapias tópicas imunossupressores orais. Estudos clínicos com o dupilumabe demonstraram eficácia de até 80% no tratamento da dermatite atópica em pacientes adultos. Há diversos estudos clínico mostrando eficácia e segurança do dupilumabe também em crianças e adolescentes. Os estudos sugerem que o dupilumab é uma opção eficaz em crianças e adolescente com dermatite atópica, reduzindo o prurido e melhorando a qualidade de vida. Ainda conforme relatório elaborado pela médica assistente, o uso do medicamento prescrito pode ser considerado imprescindível, pelas razões que seguem: “Porque a paciente não apresenta boa resposta a terapia com anti-histamínicos, corticóide tópico e imunoterapia subcutânea. Além de apresentar contra-indicação para uso dos imunossupressores sistêmicos disponíveis no SUS. Os benefícios esperados são o controle da inflamação cutânea presente na Dermatite atópica e a prevenção das exacerbações, obtendo assim o alívio dos sintomas de irritação, coceira e lesões na pele; com consequente controle das complicações (infecções bacterianas secundárias), diminuição da necessidade do uso de corticóide oral (com seus efeitos colaterais a curto e longo prazo) e melhoria da qualidade do sono.” - Desacou-se Por usa vez, o Ofício n. 1158/2023 da Diretoria de Assistência Farmacêutica da SES/DF (ID 54505180, p. 31) informa que: O medicamento DUPILUMABE SOLUÇÃO INJETÁVEL 150 MG/ML SERINGA PREENCHIDA 2 ML foi recentemente padronizado nesta SES-DF, para a condição clínica de Dermatite Atónica Moderada/Grave refratária aos tratamentos convencionais. Após conclusão da primeira aquisição, o medicamento será dispensado pelas Farmácias do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica-CEAF (ASA SUL: estação do metrô da 102-Sul; CEILÂNDIA: EQNM 18/20, bloco A e C, Área Especial na Praça do Cidadão e GAMA: Praça 01, s/n, Setor Leste), porém o processo de aquisição deste medicamento encontra-se em andamento e que até a presente data, não houve a publicação do Protocolo SES DF para DERMATITE ATÓPICA. Desse modo, não há estoque para a dispensação aos usuários do SUS. Acrescenta que, para “o fornecimento de medicamentos no âmbito da CEAF deve obedecer aos critérios de diagnóstico, indicação de tratamento, inclusão e exclusão de pacientes, esquemas terapêuticos, monitoramento, acompanhamento e demais parâmetros contidos no Protocolo Clínicos aprovados pela SES-DF. Acrescentamos que tão logo ocorra a publicação do Protocolo SES para Dermatite atónica e a finalização do processo de aquisição, o medicamento estará disponível aos pacientes com dermatite atópica grave”. Na demanda em exame, verifica-se que já houve emissão de Nota Técnica elaborada pelo NATJUS, com parecer desfavorável (ID 54505180, p. 40/47). Na referida nota há registro de que: (i) apesar do medicamento vindicado ter registro ativo na ANVISA, com indicação em conformidade para casos como o da autora, e (ii) não existir genérico ou similar para o fármaco DUPILUMABE; (iii) ainda não houve manifestação da CONITEC sobre o medicamento no tratamento da dermatite atópica no SUS; (iv) o qual, por sua vez, para as forma mais graves de dermatite atópica, disponibiliza os imunossupressores sistêmicos ciclosporina e metotrexato; e que, apesar da médica assistente justificar a contraindicação do uso da ciclosporina e do metotrexato no fato da paciente autora apresentar PPD reator, (v) as “Diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil e de sociedades médicas nacionais e internacionais NÃO CONTRAINDICAM o uso de imunossupressores sistêmicos, incluindo metotrexato e ciclosporina, em pacientes que tenham PPD reator, como é o caso da requerente12-16. Apenas recomendam que, nessa situação, seja feita a quimioprofilaxia com isoniazida ou com outros tuberculostáticos para diminuir o risco de tuberculose ativa, o que foi feito no caso da requerente. Assim, pelas recomendações contidas na literatura médica, a requerente não apresenta contraindicação ao uso da ciclosporina ou do metotrexato”; (vi) ressalta, por fim, não se pode considerar o caso analisado, como uma urgência ou emergência médica. Assim, ao menos nesse juízo de cognição inaugural, não se verifica a presença CUMULATIVA dos requisitos autorizadores para a concessão da liminar na forma pretendida, porquanto, apesar da médica assistente registrar que a paciente autora não apresenta boa resposta a terapia com anti-histamínicos, corticóide tópico e imunoterapia subcutânea, bem como que apresenta contraindicação para uso dos imunossupressores sistêmicos disponíveis no SUS (Ciclosporina e Metotrexato), também registrou que a paciente foi encaminhada “para realização de quimiprofilaxia para infecção latente da tuberculose” sem acrescentar qualquer informação desta etapa do tratamento. Fato que corrobora a informação contida na Nota técnica, de que na situação da autora, necessário que seja feita a quimioprofilaxia com isoniazida ou com outros tuberculostáticos para diminuir o risco de tuberculose ativa. Outrossim, a despeito do desconforto pela qual a recorrente passa em decorrência do mal que a assola, não se vislumbra o perigo da demora, seja no aguardo da decisão definitiva neste juízo ad quem ou no juízo a quo, ou mesmo no aguardo da resposta do tratamento acompanhado da quimioprofilaxia, a justificar o deferimento nesta fase prefacial. Anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão agravada até julgamento definitivo do presente recurso. Comunique-se o juízo prolator da decisão agravada, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, 18 de dezembro de 2023. CARLOS MARTINS Relator