Tribunal: TJDFT
Processo: 0744598-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por MARINA PEREIRA SANTANA contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra plano de saúde, indeferiu a tutela de urgência requerida, visando cobertura de itens para a realização de cirurgia infiltração articular e neurotomia/bloqueio de nervos, com necessidade de utilização do kit vision block, fenol glicerinado e ácido hialurônico. A Agravante afirma que plano de saúde autorizou o custeio do procedimento médico solicitado, porém negou para os materiais e medicamentos referidos, sob alegação de que são prescindíveis. Defende a Agravante que os materiais solicitados são indispensáveis para a eficácia do procedimento, tornando minimante invasivo em intervenção da dor e rápida a desospitalização do paciente, conforme esclarecido de forma clara e detalhada pelo médico responsável. Requer, assim, a concessão de liminar e, no mérito, o provimento do recurso para, reformando a decisão agravada, obter o custeio do kit vision block, fenol glicerinado e ácido hialurônico, conforme relatório médico. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Não obstante as alegações da autora, não se verifica ilegalidade de plano na negativa parcial oferecida pelo INAS/DF quanto ao custeio do material solicitado, tendo em vista que não se apresenta, em princípio, como imprescindível para o tratamento. Além disso, é permitido ao gestor do plano exercer o controle sobre os materiais solicitados, seja quanto à pertinência do material ou para melhor adequação do custo. Por sua vez, a justificativa médica também não fornece elementos capazes de demonstrar a necessidade inafastável do emprego do material, seja quanto ao sucesso do procedimento, seja para maior conforto e segurança do paciente. Diante disso, tem-se, por ora, como devidamente amparada a recusa do INAS/DF ao fornecimento do material solicitado, sem prejuízo de melhor exame da questão posteriormente, diante de melhores elementos de prova. Sendo assim, resta afastada, por ora, a probabilidade do direito alegado. III – Pelo exposto, INDEFERE-SE a tutela de urgência. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). No caso, tenho que a referida decisão agravada não deve prevalecer, pois relevantes os fundamentos invocados na ação principal pela Agravante de que é beneficiária do plano de saúde e faz jus ao custeio dos materiais indicados pelo médico assistente, a fim de possibilitar a realização da cirurgia com mais eficácia e segurança. Consta dos autos que o plano de saúde autorizou o custeio da cirurgia, porém indeferiu parcialmente os materiais descritos no relatório médico, alegando serem prescindíveis ao sucesso da terapia. Contudo, tal proceder configura prática abusiva, pois, consoante entendimento deste eg. Tribunal de Justiça, estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. A propósito, confira-se: APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI N 9.656. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARCELA DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. O art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, prevê que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 2. O propósito do contrato firmado com a operadora de saúde é a própria saúde da contratante. O § 1o, do art. 51, esclarece que, entre outras hipóteses, há desvantagem exagerada quando se restringem direitos inerentes "à natureza do contrato", ou seja, deve-se verificar a ratio do contrato de plano de saúde, o que motivou o consumidor a celebrar o referido contrato. 3. O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado". 5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta odontológica. 6. No tocante ao dano moral, há ofensa à integridade psicofísica da autora, idosa, de 61 (sessenta e um) anos de idade, porquanto houve a negativa do procedimento cirúrgico enquanto o processo inflamatório crônico-degenerativo estava em estágio avançado e a paciente sofria de constantes dores. 7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Desse modo, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a qual bem atende aos critérios e objetivos previstos em lei. 8. A despeito dos argumentos da autora, não há como precisar o proveito econômico, especialmente porque o custeio do seu tratamento está a cargo do plano de saúde. Todavia, a aplicação do percentual dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação resultaria na quantia de R$ 300,00 (trezentos reais). Cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o disposto no § 8o do art. 85 do Código de Processo Civil - CPC. 9. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. Recurso do réu conhecido e não provido. Honorários majorados. (Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no DJE: 3/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DE MATERIAL PRESCRITO PARA CIRURGIA. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL OU CONTRATUAL. DIREITO SUBJETIVO DO USUÁRIO À COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE. I. Inexistente a inovação defensiva suscitada nas contrarrazões, deve ser conhecida a apelação que reproduz matéria de defesa deduzida na contestação. II. À falta de respaldo legal ou contratual, não pode subsistir recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para a realização de cirurgia. III. Acarreta dano moral resistência injustificada da operadora do plano de saúde que posterga a realização de procedimento cirúrgico e com isso inflige à paciente, idosa que sofria com dores lombares constantes e intensas, sofrimento e angústia que atingiram predicados da sua personalidade, em especial sua higidez física e psíquica. IV. Ante as particularidades do caso concreto, a importância de R$ 10.000,00 compensa adequadamente o dano moral sofrido e não degenera em enriquecimento injustificado. V. Recurso da Ré desprovido. Recurso da Autora provido. (Acórdão 1397896, 07028914620218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2022, publicado no DJE: 24/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS. EXIGIBILIDADE INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO. PARECER DIVERGENTE DA JUNTA ODONTOLÓGICA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde da segurada, referentes às doenças previstas no ajuste. 2. No caso em exame, o plano de saúde autorizou que a Autora realizasse a cirurgia de Osteoplastia Mandibular, mas negou o custeio dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, sob o argumento de que o parecer da Junta Odontológica foi pela negativa de cobertura. 3. Inviável ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais requeridos pelo médico que irá realizar a cirurgia, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, a qual o parecer da Junta Odontológica não foi capaz de refutar. Precedentes do c. STJ. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1347394, 07121533120198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 10/6/2021, publicado no DJE: 23/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, o relatório médico atesta a urgência da medida, dada a intensidade da dor física que acomete a paciente. Anoto, por fim, não haver risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência do pedido da Autora se reverte em pecúnia, sendo certo que grande parte do procedimento já havia sido autorizado administrativamente pela operadora do plano de saúde. Dito isso, tenho que, no caso, restaram devidamente preenchidos os requisitos legais para a antecipação da tutela. Pelo exposto, CONCEDO A LIMINAR RECURSAL para determinar à Agravada que autorize e custeie os materiais e medicamentos kit vision block, fenol glicerinado e ácido hialurônico, descritos no relatório médico, no prazo máximo de 5 (cinco) dias corridos, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 19 de outubro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por MARINA PEREIRA SANTANA contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra plano de saúde, indeferiu a tutela de urgência requerida, visando cobertura de itens para a realização de cirurgia infiltração articular e neurotomia/bloqueio de nervos, com necessidade de utilização do kit vision block, fenol glicerinado e ácido hialurônico. A Agravante afirma que plano de saúde autorizou o custeio do procedimento médico solicitado, porém negou para os materiais e medicamentos referidos, sob alegação de que são prescindíveis. Defende a Agravante que os materiais solicitados são indispensáveis para a eficácia do procedimento, tornando minimante invasivo em intervenção da dor e rápida a desospitalização do paciente, conforme esclarecido de forma clara e detalhada pelo médico responsável. Requer, assim, a concessão de liminar e, no mérito, o provimento do recurso para, reformando a decisão agravada, obter o custeio do kit vision block, fenol glicerinado e ácido hialurônico, conforme relatório médico. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Não obstante as alegações da autora, não se verifica ilegalidade de plano na negativa parcial oferecida pelo INAS/DF quanto ao custeio do material solicitado, tendo em vista que não se apresenta, em princípio, como imprescindível para o tratamento. Além disso, é permitido ao gestor do plano exercer o controle sobre os materiais solicitados, seja quanto à pertinência do material ou para melhor adequação do custo. Por sua vez, a justificativa médica também não fornece elementos capazes de demonstrar a necessidade inafastável do emprego do material, seja quanto ao sucesso do procedimento, seja para maior conforto e segurança do paciente. Diante disso, tem-se, por ora, como devidamente amparada a recusa do INAS/DF ao fornecimento do material solicitado, sem prejuízo de melhor exame da questão posteriormente, diante de melhores elementos de prova. Sendo assim, resta afastada, por ora, a probabilidade do direito alegado. III – Pelo exposto, INDEFERE-SE a tutela de urgência. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). No caso, tenho que a referida decisão agravada não deve prevalecer, pois relevantes os fundamentos invocados na ação principal pela Agravante de que é beneficiária do plano de saúde e faz jus ao custeio dos materiais indicados pelo médico assistente, a fim de possibilitar a realização da cirurgia com mais eficácia e segurança. Consta dos autos que o plano de saúde autorizou o custeio da cirurgia, porém indeferiu parcialmente os materiais descritos no relatório médico, alegando serem prescindíveis ao sucesso da terapia. Contudo, tal proceder configura prática abusiva, pois, consoante entendimento deste eg. Tribunal de Justiça, estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. A propósito, confira-se: APELAÇÕES CÍVEIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LEI N 9.656. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDIMENTO CIRURGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARCELA DOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. O art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor - CDC, prevê que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 2. O propósito do contrato firmado com a operadora de saúde é a própria saúde da contratante. O § 1o, do art. 51, esclarece que, entre outras hipóteses, há desvantagem exagerada quando se restringem direitos inerentes "à natureza do contrato", ou seja, deve-se verificar a ratio do contrato de plano de saúde, o que motivou o consumidor a celebrar o referido contrato. 3. O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 4. O art. 6o da mesma resolução estabelece que "as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado". 5. É abusiva a prática da operadora de plano de saúde de conceder autorização apenas de parte dos insumos necessários para a realização da cirurgia, sem comprovar que estes seriam dispensáveis, sobretudo em face das recomendações e exposições justificadas técnicas realizadas pelo cirurgião assistente e sem ter submetido o caso à junta odontológica. 6. No tocante ao dano moral, há ofensa à integridade psicofísica da autora, idosa, de 61 (sessenta e um) anos de idade, porquanto houve a negativa do procedimento cirúrgico enquanto o processo inflamatório crônico-degenerativo estava em estágio avançado e a paciente sofria de constantes dores. 7. A quantificação da verba compensatória, por sua vez, deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do mal injusto experimentado pela vítima. Desse modo, em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, impõe-se a fixação da verba compensatória, a título de danos morais, no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), a qual bem atende aos critérios e objetivos previstos em lei. 8. A despeito dos argumentos da autora, não há como precisar o proveito econômico, especialmente porque o custeio do seu tratamento está a cargo do plano de saúde. Todavia, a aplicação do percentual dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação resultaria na quantia de R$ 300,00 (trezentos reais). Cabível a aplicação do critério da equidade, de acordo com o disposto no § 8o do art. 85 do Código de Processo Civil - CPC. 9. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. Recurso do réu conhecido e não provido. Honorários majorados. (Acórdão 1425481, 07297267120218070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no DJE: 3/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. INOVAÇÃO RECURSAL INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECUSA DE MATERIAL PRESCRITO PARA CIRURGIA. AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL OU CONTRATUAL. DIREITO SUBJETIVO DO USUÁRIO À COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE. I. Inexistente a inovação defensiva suscitada nas contrarrazões, deve ser conhecida a apelação que reproduz matéria de defesa deduzida na contestação. II. À falta de respaldo legal ou contratual, não pode subsistir recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para a realização de cirurgia. III. Acarreta dano moral resistência injustificada da operadora do plano de saúde que posterga a realização de procedimento cirúrgico e com isso inflige à paciente, idosa que sofria com dores lombares constantes e intensas, sofrimento e angústia que atingiram predicados da sua personalidade, em especial sua higidez física e psíquica. IV. Ante as particularidades do caso concreto, a importância de R$ 10.000,00 compensa adequadamente o dano moral sofrido e não degenera em enriquecimento injustificado. V. Recurso da Ré desprovido. Recurso da Autora provido. (Acórdão 1397896, 07028914620218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/2/2022, publicado no DJE: 24/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS. EXIGIBILIDADE INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO. PARECER DIVERGENTE DA JUNTA ODONTOLÓGICA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde da segurada, referentes às doenças previstas no ajuste. 2. No caso em exame, o plano de saúde autorizou que a Autora realizasse a cirurgia de Osteoplastia Mandibular, mas negou o custeio dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, sob o argumento de que o parecer da Junta Odontológica foi pela negativa de cobertura. 3. Inviável ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais requeridos pelo médico que irá realizar a cirurgia, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, a qual o parecer da Junta Odontológica não foi capaz de refutar. Precedentes do c. STJ. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1347394, 07121533120198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 10/6/2021, publicado no DJE: 23/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, o relatório médico atesta a urgência da medida, dada a intensidade da dor física que acomete a paciente. Anoto, por fim, não haver risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência do pedido da Autora se reverte em pecúnia, sendo certo que grande parte do procedimento já havia sido autorizado administrativamente pela operadora do plano de saúde. Dito isso, tenho que, no caso, restaram devidamente preenchidos os requisitos legais para a antecipação da tutela. Pelo exposto, CONCEDO A LIMINAR RECURSAL para determinar à Agravada que autorize e custeie os materiais e medicamentos kit vision block, fenol glicerinado e ácido hialurônico, descritos no relatório médico, no prazo máximo de 5 (cinco) dias corridos, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 19 de outubro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator