Tribunal: TJDFT
Processo: 0734971-95.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-13

Ementa:
DECISÃO Chamo o feito a ordem e revogo o despacho de ID 50417672, porque registrado por equívoco nestes autos. Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, em face à decisão que deferiu pedido de tutela provisória para que a operadora de planos de saúde autorize a internação e tratamento da autora no Hospital Anchieta, com a cobertura das respectivas despesas necessárias. Na origem, cuida-se de tutela de urgência antecipada ajuizada por SARMANIA ZARLES SANTOS PEREIRA e com pedido de obrigação de fazer. SARMANIA alegou ser beneficiária de plano de saúde coletivo operado pela UNIMED e com cobertura ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia. Está grávida de 25 semanas e, submetida a exames médicos, foi “solicitada internação com urgência, com sérios riscos de complicações graves”. Contudo, a operadora do plano de saúde negou-se a autorizar o pedido, sob o argumento de que a beneficiaria estaria cumprindo prazo de carência para o atendimento. Aduziu tratar-se de emergência e requereu que se obrigue a ré a autorizar e custear a sua internação e tratamento no HOSPITAL ANCHIETA. O juízo deferiu a tutela provisória e determinou à operadora de planos de saúde que autorize a internação e tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$5.000,00 e até o limite de R$100.000,00. Nas razões recursais, a agravante alegou que “a existência do prazo de carência elide a probabilidade de direito da Agravada”. A inclusão no plano ocorreu em 01/04/2022, razão pela qual a internação somente poderia ser autorizada a partir de 28/09/2023, mas o pedido ocorreu em 29/07/2023. Ao “negar cobertura a procedimento não coberto pelo contrato, em razão do não cumprimento do período de carência, que foi fixado em plena observância às exigências legais pertinentes, agiu dentro de suas possibilidades contratuais e legais” e concluiu que não estariam presentes os requisitos para a concessão da liminar. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência. Preparo regular sob ID 50398077 - Pág. 3. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento proposta por SARMANIA ZARLES SANTOS PEREIRA, neste ato representada por seu advogado, em face de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear a sua internação e tratamento no HOSPITAL ANCHIETA, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos. Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de ID 166962122, revelando-se imperiosa a sua imediata internação para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta, ao que tudo indica, na carência contratual. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Já o art. 12, V da Lei 9.656/98 estabelece "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência", prazo já superado no presente caso. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora no HOSPITAL ANCHIETA, durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, assim como se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A agravante sustentou sua irresignação sob o argumento de que o tratamento pleiteado seria eletivo e não haveria demonstração de urgência; que a beneficiaria ainda cumpre período de carência, assim como a solicitação médica não atenderia às diretrizes de utilização – DUT. Quanto à aventada urgência, resta suficientemente caracterizada pelo relatório médico, que ressaltou estar a paciente grávida de 25 semanas e com diagnóstico de “pré-eclâmpsia sobreposta, com descontrole pressórico” e restrição do crescimento intrauterino, com “alto risco de desfechos materno-fetais graves, como eclampsia, síndrome hell, descolamento de placenta, óbito fetal e materno” (ID de origem 166962122). Diante da situação, restaria caracterizada a exceção legal do art. 35-C, da Lei 9.656/98 e que obriga a cobertura do tratamento, mesmo durante o período de carência: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 11 de setembro de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Chamo o feito a ordem e revogo o despacho de ID 50417672, porque registrado por equívoco nestes autos. Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, em face à decisão que deferiu pedido de tutela provisória para que a operadora de planos de saúde autorize a internação e tratamento da autora no Hospital Anchieta, com a cobertura das respectivas despesas necessárias. Na origem, cuida-se de tutela de urgência antecipada ajuizada por SARMANIA ZARLES SANTOS PEREIRA e com pedido de obrigação de fazer. SARMANIA alegou ser beneficiária de plano de saúde coletivo operado pela UNIMED e com cobertura ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia. Está grávida de 25 semanas e, submetida a exames médicos, foi “solicitada internação com urgência, com sérios riscos de complicações graves”. Contudo, a operadora do plano de saúde negou-se a autorizar o pedido, sob o argumento de que a beneficiaria estaria cumprindo prazo de carência para o atendimento. Aduziu tratar-se de emergência e requereu que se obrigue a ré a autorizar e custear a sua internação e tratamento no HOSPITAL ANCHIETA. O juízo deferiu a tutela provisória e determinou à operadora de planos de saúde que autorize a internação e tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$5.000,00 e até o limite de R$100.000,00. Nas razões recursais, a agravante alegou que “a existência do prazo de carência elide a probabilidade de direito da Agravada”. A inclusão no plano ocorreu em 01/04/2022, razão pela qual a internação somente poderia ser autorizada a partir de 28/09/2023, mas o pedido ocorreu em 29/07/2023. Ao “negar cobertura a procedimento não coberto pelo contrato, em razão do não cumprimento do período de carência, que foi fixado em plena observância às exigências legais pertinentes, agiu dentro de suas possibilidades contratuais e legais” e concluiu que não estariam presentes os requisitos para a concessão da liminar. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão e indeferir a tutela de urgência. Preparo regular sob ID 50398077 - Pág. 3. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento proposta por SARMANIA ZARLES SANTOS PEREIRA, neste ato representada por seu advogado, em face de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear a sua internação e tratamento no HOSPITAL ANCHIETA, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos. Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de ID 166962122, revelando-se imperiosa a sua imediata internação para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta, ao que tudo indica, na carência contratual. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Já o art. 12, V da Lei 9.656/98 estabelece "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência", prazo já superado no presente caso. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora no HOSPITAL ANCHIETA, durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, assim como se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A agravante sustentou sua irresignação sob o argumento de que o tratamento pleiteado seria eletivo e não haveria demonstração de urgência; que a beneficiaria ainda cumpre período de carência, assim como a solicitação médica não atenderia às diretrizes de utilização – DUT. Quanto à aventada urgência, resta suficientemente caracterizada pelo relatório médico, que ressaltou estar a paciente grávida de 25 semanas e com diagnóstico de “pré-eclâmpsia sobreposta, com descontrole pressórico” e restrição do crescimento intrauterino, com “alto risco de desfechos materno-fetais graves, como eclampsia, síndrome hell, descolamento de placenta, óbito fetal e materno” (ID de origem 166962122). Diante da situação, restaria caracterizada a exceção legal do art. 35-C, da Lei 9.656/98 e que obriga a cobertura do tratamento, mesmo durante o período de carência: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 11 de setembro de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator