Tribunal: TJDFT
Processo: 0717846-94.2022.8.07.0018
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0717846-94.2022.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: M. J. V. REPRESENTANTE LEGAL: JULIANA VENTURA SOUZA APELADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por M. J. V., representado por Juliana Ventura Souza Juliano, para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento QARZIBA (BETA DINUTUXIMABE), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, ID 143451511. Narra, em síntese, a parte autora, de 4 anos de idade, que (I) foi diagnosticada com Neoplasia maligna da glândula supra-renal, não especificada; (II) realizou exames para investigação RNM quadril e coxa: lesão infiltrada de medula óssea em sacro, bacia, fêmur direito. Foram feitos outros exames complementares: TC de abdômen, massa nefroperitoneal no nível da bifucarçação da aorta. Desta forma, feito hipótese de neuroblastoma confirmado em biópsia de medula óssea. Também realizou cintilografia com MBG com massa heterógena em abdome inferior e múltiplos eixos ósseos; (III) A medicação é um tratamento que melhora sobrevida global e sobrevida livre da doença em pacientes com neuroblastoma, conforme relatório médico da Dra. Patrícia Shimoda I. (CRM/DF 29871), especialista em Oncologia Pediátrica, do HCB. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Oficio no 15770/2022; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS, ID 143451514. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 324.727,75 (trezentos e vinte e quatro mil, setecentos e vinte e sete reais e setenta e cinco centavos). Com a inicial vieram os documentos. A tutela de urgência foi indeferida nos termos da decisão, ID 143485160. Concedida a gratuidade de justiça, ID 144931201. Nota técnica desfavorável à demanda, ID 146104293. Em contestação, ID 146776840, o Distrito Federal suscitou preliminares de inadequação ao valor da causa e litisconsórcio passivo necessário com a União. No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos deduzido, argumentando que o medicamento pretendido não foi incorporado ao SUS para tratamento da moléstia de que padece a parte autora, não havendo evidência científica de sua eficácia bem como de seu custo-efetividade. A parte autora juntou novo relatório médico aduzindo a proximidade do transplante e a necessidade de uso do fármaco a partir de fevereiro/2023, pós transplante, ID 147172937. Decisão manteve o indeferimento da tutela, ID 147198736. A parte autora, ID 147441431, juntou relatório médico e requereu a nova remessa dos autos ao NATJUS. Em réplica ID 147665560 a parte autora reiterou os termos da inicial. Requereu ainda a produção de prova pericial caso este juízo entenda que os fatos constitutivos do seu direito não foram demonstrados. Em seguida, apresentou relatório médico complementar datado de 17/02/2023 e reiterou o pedido de realização de prova pericial. Decisão, ID 151027170, (I) indeferiu o pedido de realização de perícia formulado pela parte autora; (II) determinou a remessa dos autos ao NATJUS para analisar o novo relatório do médico acostado. Nota técnica complementar manteve a conclusão apresentada, ID 155082446. Certidão, ID 157088084, atestou o decurso para a parte autora se manifestar acerca da nota técnica. O Ministério Público oficiou pela improcedência do pedido inicial, ID 157219723.” (ID 49345288). Acrescento que a r. sentença julgou improcedente o pedido deduzido na inicial, nos seguintes termos: “1 _ Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. 2 _ Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. 3 _ Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 600,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. 4 _ Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II do CPC. 5 _ Atualize-se o valor da causa.” (ID 49345288). O autor apelou (ID 49345290). Em suas razões, afirmou que estão satisfeitos os requisitos estabelecidos no Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça para obrigar ente público a fornecer o medicamento postulado na inicial: “Infere-se de análise detida aos autos que o juízo de origem julgou o pedido autoral improcedente por, em síntese, considerar que a apelante não se desincumbiu de demonstrar dois dos requisitos exigidos pelo Tema 106 do STJ, quais sejam: (a) a inexistência de fármacos fornecidos pelo SUS e; (b) a imprescindibilidade do tratamento prescrito. Contudo, o que se verifica dos documentos juntados no curso da instrução processual é que a parte autora demonstrou preencher todos os requisitos necessários à obtenção do medicamento QARZIBA (BETA DINUTUXIMABE). [...] De acordo com o Tema 106 do STJ, o preenchimento do requisito de comprovação da necessidade e imprescindibilidade do medicamento se dá por meio de apresentação de laudo médico fundamentado e circunstanciado, expedido por médico que assiste o paciente. No caso em tela, o médico que acompanha a apelante é o Dra. Patrícia Shimoda Ikeuti, CRM/DF 29.871, responsável pela emissão dos relatórios constantes nos IDs 147172938 e 150781823. Depreende-se dos referidos documentos que a apelante é criança de 04 (quatro) anos e faz acompanhamento no Hospital da Criança. Consta que a apelante possui a seguinte patologia “[...] diagnóstico: Neuroblastoma 4 (primário de retroperitômio com meta para osso: lesão infiltrativa de coluna, sacro, bacia e fêmur).” [...] Após a tentativa de vários outros medicamentos sem sucesso significativo no tratamento, o médico que acompanha a apelante prescreveu o medicamento ora demandando: Qarziba (betadinutuximabe), sendo primordial após ciclo de quimioterapia. Conforme relatório médico (ID 150781823), a falta da medicação acarretará danos irreversíveis para saúde da parte requerente, a saber: “o caráter de urgência se faz já que a solicitação foi realizada em novembro de 2022 e pelo que a SBTMO indicada é seu uso para tratar doença residual mínima, desta forma, deve ser feito imediatamente pós TCTH.” Assim, a comprovação do requisito quanto à necessidade/imprescindibilidade do medicamento, se infere, sobretudo, pelo fato do médico que acompanha a apelante ter registrado que o medicamento deve ser fornecido de forma imediata. Dessa forma, evidente a necessidade e imprescindibilidade do medicamento Qarziba (betadinutuximabe) para melhora da saúde da apelante, o que está amplamente demonstrado por meio dos relatórios médicos circunstanciados constantes nos IDs 150781823 e 147172938. [...] Em continuidade, o Tema 106 do STJ prevê que, para obtenção de medicamento não incorporado em atos normativos do SUS, o interessado precisa demonstrar a ineficácia dos medicamentos fornecidos pelo SUS para tratamento de sua moléstia. Nessa linha, em que pese o juízo a quo ter considerado que a apelante não demonstrou a inexistência de fármacos fornecidos pelo SUS para tratamento de sua doença, os relatórios médicos acostados nos IDs 150781823 e 147172938 demonstram, desde o início, diversos medicamentos utilizados pela apelante sem sucesso. No primeiro relatório médico (ID 150781823) que consta dos autos, Dra. Patrícia Shimoda Ikeuti, CRM/DF 29.871, informa que o requerente já realizou tratamento prévio antes da indicação da medicação não padronizada pelo SUS. Isso porque o paciente já foi submetido ao tratamento oferecido pelo SUS como a quimioterapia. Dessa forma, a médico indica o uso da medicação Qarziba (betadinutuximabe), uma vez que, com esse medicamento, o requerente pode ter sobrevida. Assim, em que pese a Nota Técnica emitida pelo NATJUS desfavoravelmente à apelante, o que se verifica é que esta já tentou utilizar muitas medicações para seu adequado tratamento, mas, infelizmente, sem o sucesso esperado. Para esperança de prosseguir mantendo mínima qualidade de vida, a apelante necessita do medicamento Qarziba (betadinutuximabe). [...] Pelo exposto, depreende-se que a indicação do medicamento Qarziba (betadinutuximabe) para o tratamento da condição de saúde da apelante está corretamente indicado, bem como que os demais medicamento, fornecidos pelo SUS, para tratamento da moléstia em questão, foram utilizados pela apelante sem melhora, o que caracteriza o preenchimento de mais um requisito fixado pelo Tema 106 do STJ.” (ID 49345290). Ademais, postulou a antecipação dos efeitos da tutela recursal, nos seguintes termos: “O perigo de dano à parte apelante pode ser constatado pelos documentos anexados nos autos, sobretudo os documentos médicos constantes no ID 150781823, que são aptos a demonstrar: a indicação do medicamento QARZIBA (BETADINUTUXIMABE), necessário, em conjunto com outros, para o adequado tratamento da parte apelante; a tentativa, sem melhora, do uso de vários outros medicamentos fornecidos pelo SUS; a significativa melhora obtida pela apelante ao usar o referido medicamento e os efeitos negativos causados ante a ausência do medicamento, tais como: muita irritabilidade, piora da ansiedade, vontade de morrer, automutilação e aumento da ideação suicida. Já o risco ao resulto útil do processo se evidencia pelo fato de que a apelante não tem condições de adquirir o medicamento prescrito com seus próprios recursos e, por essa razão, está sem tomar o medicamento que precisa para garantir o seu adequado tratamento. Como consequência da não administração do fármaco, a apelante vem apresentando piora do quadro clínico, como acima elucidado, o que demonstra a imprescindibilidade de receber a medicação o quanto antes. O artigo 196 da Constituição Federal determina que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". Nesse sentido, deve-se entender que o Judiciário tem o dever de garantir a aplicação imediata e a máxima eficácia das normas constitucionais que conferem ao jurisdicionado o direito a um sistema de saúde eficiente, independentemente de o Estado ter ou não dotação orçamentária para assegurar, satisfatoriamente, os direitos sociais previstos na Constituição Federal. Por derradeiro, cabe salientar que o atendimento de preceito constitucional relacionado à saúde não fere o princípio da isonomia ou o da impessoalidade, tratando-se de direito subjetivo, o qual permite sua cobrança do Poder Público, sobretudo em Juízo. Com isso, qualquer cidadão enfermo possui a prerrogativa de pleiteá-lo (CF, art. 5o, XXXV), através de meios públicos para lhe assegurar o estado de saúde. Pelo exposto, requer seja concedida à apelante a antecipação dos efeitos da tutela recursal, com amparo no art. 300 do Código de Processo Civil, compelindo o DISTRITO FEDERAL a fornecer-lhe o medicamento necessário ao seu adequado tratamento, nos termos da prescrição médica.” (ID 49345290). Ao final, requereu: “b) o recebimento do recurso para que seja concedida a tutela provisória – por meio da tutela de urgência, uma vez que devidamente preenchidos os requisitos do instrumento processual – para, desde já, condenar o DISTRITO FEDERAL a fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento QARZIBA (BETADINUTUXIMABE), nos termos da prescrição médica; [...] e) no mérito, o provimento do recurso, para que a sentença seja reformada e o DISTRITO FEDERAL seja condenado a fornecer à apelante, por tempo indeterminado, o medicamento QARZIBA (BETADINUTUXIMABE), nos termos da prescrição médica.” (ID 49345290). Sem preparo, autor beneficiário da gratuidade de justiça. Contrarrazões de ID 49345299 pelo desprovimento do recurso. A Procuradoria de Justiça oficiou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 51566692). Pela decisão de ID 51812850, foram solicitados esclarecimentos ao NATJUS, prestados no ID 52328754, tendo as partes se manifestado (IDs 52411046, 52545157 e 52624792). É o relatório. Passo a decidir. Em sede de tutela antecipada recursal deve-se verificar, diante da argumentação desenvolvida no recurso, a possibilidade de êxito e o perigo da demora atinente ao julgamento de mérito. Como se trata de demanda destinada à obtenção de medicamento oncológico, a comprovação da urgência é manifestada. Restava verificar a possibilidade de êxito do autor em seu recurso. Para tanto, é necessário verificar se estão satisfeitos os requisitos definidos no Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça para o fim de obrigar o ente público a fornecer medicamento registrado na ANVISA e não padronizado nas rede pública de saúde: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.” Não há controvérsia com relação à satisfação dos requisitos II e III. A discussão refere-se ao requisito I. Conforme relatório médico de ID 49344683, o autor foi diagnosticado com neuroblastoma IV, tendo sido indicado o medicamento beta dinutuzimabe na fase de manutenção após o transplante de células-tronco hematopoiéticas. O NATJUS afirmou que o tratamento-padrão para o neuroblastoma de alto risco, que é o que acomete o autor, consistiria nas seguintes etapas: “Tumores de alto risco Historicamente, esse grupo apresenta prognóstico bastante limitado, com sobrevida inferior a 20%. Apesar da intensificação maciça da terapia citotóxica para esse grupo, com inclusão de quimioterapia ablativa com transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), não observamos incremento proporcional na sobrevida (atualmente inferior a 40% em cinco anos) e, ainda, acrescentamos acentuada toxicidade aguda e tardia a esses pacientes. Dessa forma, muitos esforços em estudos clínicos têm focado em novas terapias para esse subgrupo de pacientes, como utilização de vacinas para neuroblastoma, drogas com terapia-alvo para alterações genéticas específicas e terapia com MIBG em conjunto com transplante autólogo de medula óssea (TCTH). O tratamento-padrão atualmente aplicado a esse grupo de pacientes consiste em três etapas: (1) indução (quimioterapia e cirurgia); (2) consolidação: quimioterapia em altas doses com resgate de TCTH e radioterapia); (3) pós-consolidação: imunoterapia e uso de isotretinoína – terapia esta disponível no SUS.” (ID 49344700, grifei). Segundo o Relatório Médico de ID 49345275, a imunoterapia consistiria, no caso dos autos, justamente na utilização do medicamento pretendido, a ser associado à isotretinoína: “Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Terapia Celular e Transplantes de Medula Óssea (SBTMO) para transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) em portadores de Neuroblastoma, a terapia pós consolidação para tratar potencial doença residual mínima após TCTH consistindo em terapia anti GD2 (beta dinutuximabe: medicação aprovada no Brasil em 2021 e também pelo FDA em Europa) e isotretinoína que está associado ao incremento da sobrevida livre de evento fr 20% e sobrevida geral de 11% naqueles portadores de Neuroblastoma Alto Risco (Artigo em anexo). Medicação de extrema importância para aumento da sobrevida livre de doença e sobrevida global de uma doença grave.” (ID 49345275). Portanto, a necessidade do medicamento pretendido na inicial está evidente, porquanto integra o protocolo padrão para o tratamento de pacientes com neuroblastoma na fase de pós-consolidação que sucede o transplante. Resta discutir se o SUS disponibiliza alguma medicação para essa fase do tratamento e se se mostraria eficaz ao caso em discussão. Na Nota Técnica de ID 49344700, o NATJUS afirmou que estão disponibilizadas no SUS as seguintes terapias para os pacientes de neuroblastoma, sendo que, na fase de pós-consolidação, o tratamento padrão se dá com a utilização de imunoterapia e de isotretinoída, o que disponibilizado pela saúde pública: “2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Quimioterapia convencional, isotretinoína, radioterapia, cirurgia. [...] O tratamento-padrão atualmente aplicado a esse grupo de pacientes consiste em três etapas: (1) indução (quimioterapia e cirurgia); (2) consolidação: quimioterapia em altas doses com resgate de TCTH e radioterapia); (3) pós-consolidação: imunoterapia e uso de isotretinoína – terapia esta disponível no SUS.” (ID 49344700, grifei). Como se vê, o tratamento disponibilizado no SUS para o tratamento de pacientes com neuroblastoma 4 na fase de consolidação pós-transplante de células tronco hematopoiéticas não é o mais atual, pois utiliza somente a isotretinoína, e não a associação deste medicamento com imunoterapia, para cuja finalidade foi prescrito o fármaco objeto desta lide. Nesse sentido, o NATJUS foi expresso ao responder quesito elaborado por esta Relatora: “a) Há no Sistema Único de Saúde medicamento ofertado como imunoterapia na fase de pós-consolidação do tratamento de neuroblastoma de alto risco associado ao uso de isotretinoína? Em caso positivo, qual seria tal fármaco? Não. No SUS está disponível somente a isotretinoína como terapia de consolidação pós transplante de células tronco.” (ID 52328754). Contudo, a utilização somente de isotretinoína na fase de consolidação pós-transplante não é ineficaz nos termos do que apresentado pelo NATJUS, muito embora a associação desse fármaco com o postulado nos autos eleva a margem de progressão livre da doença: “b) O medicamento pretendido na inicial foi prescrito para ser utilizado na fase de pós-consolidação do tratamento de neuroblastoma de alto risco como imunoterapia? Sim. Conforme descrito na primeira nota técnica e no relatório médico anexado pela médica assistente, a medicação prescrita – dinutuximabe – foi indicada em associação à isotretinoína como terapia de consolidação pós transplante de células tronco. Tais informações estão contidas na nota técnica inicial e também no relatório da médica assistente (nota técnica inicial emitida em 30/12/2022 – ID49344700) e também no recurso de nota técnica emitido em 11/04/2023 – ID49345281). Cabe reiterar que, como já explanado na nota técnica inicial, o principal ensaio que avaliou o papel da imunoterapia em adição à isotretinoína na terapia de consolidação pós transplante de células tronco (Yu et al, 2010) mostrou taxas de sobrevida livre de progressão de doença de 66% (±5%) no grupo que recebeu imunoterapia+isotretinoína versus 46% (±5%) no grupo que recebeu a terapia padrão, a isotretinoína. No tocante à sobrevida global, 86% (±4%) vs 75% (±5%) estavam vivos após 2 anos. Nesse sentido, o NATJUS questiona a dimensão dos benefícios demostrados, ante o custo do tratamento. Simplificando, os dados mencionados demonstram que se espera que 70% a 80% dos pacientes que receberam apenas a isotretinoína estejam vivos após 2 anos, enquanto, 82% a 90% dos que receberam isotretinoína e imunoterapia. Baseado nesse estudo, de fato há possibilidade de a criança se beneficiar da imunoterapia em adição à isotretinoína, mas a um custo incremental de cerca de 1,5 milhão de reais. Não há estudos de custo efetividade aplicáveis à realidade brasileira acerca da terapia proposta em crianças portadoras de neuroblastoma metastático de alto risco. Vale ainda lembrar que a doença que acomete o demandante é um tumor de alto risco, já com múltiplas metástases, com alta morbidade, prognóstico sombrio e sobrevida inferior a 20%. Assim, a terapia disponibilizada no SUS, a isotretinoína, proporciona um ganho considerável ante a gravidade da doença. E, nesse sentido, este NATJUS mantém suas conclusões relativas à presente demanda.” (ID 52328754). Assim, observados os estritos limites do Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça, não restou provada a ineficácia do medicamento que atualmente é disponibilizado pelo SUS aos paciente com neuroblastoma 4 na fase de consolidação pós-transplante. Diante disso e nesta sede de juízo provisório, não vislumbro a possibilidade de êxito do autor com seu recurso. Forte nesses argumentos, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Intimem-se. Brasília, 30 de outubro de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0717846-94.2022.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: M. J. V. REPRESENTANTE LEGAL: JULIANA VENTURA SOUZA APELADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por M. J. V., representado por Juliana Ventura Souza Juliano, para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento QARZIBA (BETA DINUTUXIMABE), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, ID 143451511. Narra, em síntese, a parte autora, de 4 anos de idade, que (I) foi diagnosticada com Neoplasia maligna da glândula supra-renal, não especificada; (II) realizou exames para investigação RNM quadril e coxa: lesão infiltrada de medula óssea em sacro, bacia, fêmur direito. Foram feitos outros exames complementares: TC de abdômen, massa nefroperitoneal no nível da bifucarçação da aorta. Desta forma, feito hipótese de neuroblastoma confirmado em biópsia de medula óssea. Também realizou cintilografia com MBG com massa heterógena em abdome inferior e múltiplos eixos ósseos; (III) A medicação é um tratamento que melhora sobrevida global e sobrevida livre da doença em pacientes com neuroblastoma, conforme relatório médico da Dra. Patrícia Shimoda I. (CRM/DF 29871), especialista em Oncologia Pediátrica, do HCB. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Oficio no 15770/2022; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS, ID 143451514. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 324.727,75 (trezentos e vinte e quatro mil, setecentos e vinte e sete reais e setenta e cinco centavos). Com a inicial vieram os documentos. A tutela de urgência foi indeferida nos termos da decisão, ID 143485160. Concedida a gratuidade de justiça, ID 144931201. Nota técnica desfavorável à demanda, ID 146104293. Em contestação, ID 146776840, o Distrito Federal suscitou preliminares de inadequação ao valor da causa e litisconsórcio passivo necessário com a União. No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos deduzido, argumentando que o medicamento pretendido não foi incorporado ao SUS para tratamento da moléstia de que padece a parte autora, não havendo evidência científica de sua eficácia bem como de seu custo-efetividade. A parte autora juntou novo relatório médico aduzindo a proximidade do transplante e a necessidade de uso do fármaco a partir de fevereiro/2023, pós transplante, ID 147172937. Decisão manteve o indeferimento da tutela, ID 147198736. A parte autora, ID 147441431, juntou relatório médico e requereu a nova remessa dos autos ao NATJUS. Em réplica ID 147665560 a parte autora reiterou os termos da inicial. Requereu ainda a produção de prova pericial caso este juízo entenda que os fatos constitutivos do seu direito não foram demonstrados. Em seguida, apresentou relatório médico complementar datado de 17/02/2023 e reiterou o pedido de realização de prova pericial. Decisão, ID 151027170, (I) indeferiu o pedido de realização de perícia formulado pela parte autora; (II) determinou a remessa dos autos ao NATJUS para analisar o novo relatório do médico acostado. Nota técnica complementar manteve a conclusão apresentada, ID 155082446. Certidão, ID 157088084, atestou o decurso para a parte autora se manifestar acerca da nota técnica. O Ministério Público oficiou pela improcedência do pedido inicial, ID 157219723.” (ID 49345288). Acrescento que a r. sentença julgou improcedente o pedido deduzido na inicial, nos seguintes termos: “1 _ Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. 2 _ Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. 3 _ Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 600,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. 4 _ Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II do CPC. 5 _ Atualize-se o valor da causa.” (ID 49345288). O autor apelou (ID 49345290). Em suas razões, afirmou que estão satisfeitos os requisitos estabelecidos no Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça para obrigar ente público a fornecer o medicamento postulado na inicial: “Infere-se de análise detida aos autos que o juízo de origem julgou o pedido autoral improcedente por, em síntese, considerar que a apelante não se desincumbiu de demonstrar dois dos requisitos exigidos pelo Tema 106 do STJ, quais sejam: (a) a inexistência de fármacos fornecidos pelo SUS e; (b) a imprescindibilidade do tratamento prescrito. Contudo, o que se verifica dos documentos juntados no curso da instrução processual é que a parte autora demonstrou preencher todos os requisitos necessários à obtenção do medicamento QARZIBA (BETA DINUTUXIMABE). [...] De acordo com o Tema 106 do STJ, o preenchimento do requisito de comprovação da necessidade e imprescindibilidade do medicamento se dá por meio de apresentação de laudo médico fundamentado e circunstanciado, expedido por médico que assiste o paciente. No caso em tela, o médico que acompanha a apelante é o Dra. Patrícia Shimoda Ikeuti, CRM/DF 29.871, responsável pela emissão dos relatórios constantes nos IDs 147172938 e 150781823. Depreende-se dos referidos documentos que a apelante é criança de 04 (quatro) anos e faz acompanhamento no Hospital da Criança. Consta que a apelante possui a seguinte patologia “[...] diagnóstico: Neuroblastoma 4 (primário de retroperitômio com meta para osso: lesão infiltrativa de coluna, sacro, bacia e fêmur).” [...] Após a tentativa de vários outros medicamentos sem sucesso significativo no tratamento, o médico que acompanha a apelante prescreveu o medicamento ora demandando: Qarziba (betadinutuximabe), sendo primordial após ciclo de quimioterapia. Conforme relatório médico (ID 150781823), a falta da medicação acarretará danos irreversíveis para saúde da parte requerente, a saber: “o caráter de urgência se faz já que a solicitação foi realizada em novembro de 2022 e pelo que a SBTMO indicada é seu uso para tratar doença residual mínima, desta forma, deve ser feito imediatamente pós TCTH.” Assim, a comprovação do requisito quanto à necessidade/imprescindibilidade do medicamento, se infere, sobretudo, pelo fato do médico que acompanha a apelante ter registrado que o medicamento deve ser fornecido de forma imediata. Dessa forma, evidente a necessidade e imprescindibilidade do medicamento Qarziba (betadinutuximabe) para melhora da saúde da apelante, o que está amplamente demonstrado por meio dos relatórios médicos circunstanciados constantes nos IDs 150781823 e 147172938. [...] Em continuidade, o Tema 106 do STJ prevê que, para obtenção de medicamento não incorporado em atos normativos do SUS, o interessado precisa demonstrar a ineficácia dos medicamentos fornecidos pelo SUS para tratamento de sua moléstia. Nessa linha, em que pese o juízo a quo ter considerado que a apelante não demonstrou a inexistência de fármacos fornecidos pelo SUS para tratamento de sua doença, os relatórios médicos acostados nos IDs 150781823 e 147172938 demonstram, desde o início, diversos medicamentos utilizados pela apelante sem sucesso. No primeiro relatório médico (ID 150781823) que consta dos autos, Dra. Patrícia Shimoda Ikeuti, CRM/DF 29.871, informa que o requerente já realizou tratamento prévio antes da indicação da medicação não padronizada pelo SUS. Isso porque o paciente já foi submetido ao tratamento oferecido pelo SUS como a quimioterapia. Dessa forma, a médico indica o uso da medicação Qarziba (betadinutuximabe), uma vez que, com esse medicamento, o requerente pode ter sobrevida. Assim, em que pese a Nota Técnica emitida pelo NATJUS desfavoravelmente à apelante, o que se verifica é que esta já tentou utilizar muitas medicações para seu adequado tratamento, mas, infelizmente, sem o sucesso esperado. Para esperança de prosseguir mantendo mínima qualidade de vida, a apelante necessita do medicamento Qarziba (betadinutuximabe). [...] Pelo exposto, depreende-se que a indicação do medicamento Qarziba (betadinutuximabe) para o tratamento da condição de saúde da apelante está corretamente indicado, bem como que os demais medicamento, fornecidos pelo SUS, para tratamento da moléstia em questão, foram utilizados pela apelante sem melhora, o que caracteriza o preenchimento de mais um requisito fixado pelo Tema 106 do STJ.” (ID 49345290). Ademais, postulou a antecipação dos efeitos da tutela recursal, nos seguintes termos: “O perigo de dano à parte apelante pode ser constatado pelos documentos anexados nos autos, sobretudo os documentos médicos constantes no ID 150781823, que são aptos a demonstrar: a indicação do medicamento QARZIBA (BETADINUTUXIMABE), necessário, em conjunto com outros, para o adequado tratamento da parte apelante; a tentativa, sem melhora, do uso de vários outros medicamentos fornecidos pelo SUS; a significativa melhora obtida pela apelante ao usar o referido medicamento e os efeitos negativos causados ante a ausência do medicamento, tais como: muita irritabilidade, piora da ansiedade, vontade de morrer, automutilação e aumento da ideação suicida. Já o risco ao resulto útil do processo se evidencia pelo fato de que a apelante não tem condições de adquirir o medicamento prescrito com seus próprios recursos e, por essa razão, está sem tomar o medicamento que precisa para garantir o seu adequado tratamento. Como consequência da não administração do fármaco, a apelante vem apresentando piora do quadro clínico, como acima elucidado, o que demonstra a imprescindibilidade de receber a medicação o quanto antes. O artigo 196 da Constituição Federal determina que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". Nesse sentido, deve-se entender que o Judiciário tem o dever de garantir a aplicação imediata e a máxima eficácia das normas constitucionais que conferem ao jurisdicionado o direito a um sistema de saúde eficiente, independentemente de o Estado ter ou não dotação orçamentária para assegurar, satisfatoriamente, os direitos sociais previstos na Constituição Federal. Por derradeiro, cabe salientar que o atendimento de preceito constitucional relacionado à saúde não fere o princípio da isonomia ou o da impessoalidade, tratando-se de direito subjetivo, o qual permite sua cobrança do Poder Público, sobretudo em Juízo. Com isso, qualquer cidadão enfermo possui a prerrogativa de pleiteá-lo (CF, art. 5o, XXXV), através de meios públicos para lhe assegurar o estado de saúde. Pelo exposto, requer seja concedida à apelante a antecipação dos efeitos da tutela recursal, com amparo no art. 300 do Código de Processo Civil, compelindo o DISTRITO FEDERAL a fornecer-lhe o medicamento necessário ao seu adequado tratamento, nos termos da prescrição médica.” (ID 49345290). Ao final, requereu: “b) o recebimento do recurso para que seja concedida a tutela provisória – por meio da tutela de urgência, uma vez que devidamente preenchidos os requisitos do instrumento processual – para, desde já, condenar o DISTRITO FEDERAL a fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento QARZIBA (BETADINUTUXIMABE), nos termos da prescrição médica; [...] e) no mérito, o provimento do recurso, para que a sentença seja reformada e o DISTRITO FEDERAL seja condenado a fornecer à apelante, por tempo indeterminado, o medicamento QARZIBA (BETADINUTUXIMABE), nos termos da prescrição médica.” (ID 49345290). Sem preparo, autor beneficiário da gratuidade de justiça. Contrarrazões de ID 49345299 pelo desprovimento do recurso. A Procuradoria de Justiça oficiou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 51566692). Pela decisão de ID 51812850, foram solicitados esclarecimentos ao NATJUS, prestados no ID 52328754, tendo as partes se manifestado (IDs 52411046, 52545157 e 52624792). É o relatório. Passo a decidir. Em sede de tutela antecipada recursal deve-se verificar, diante da argumentação desenvolvida no recurso, a possibilidade de êxito e o perigo da demora atinente ao julgamento de mérito. Como se trata de demanda destinada à obtenção de medicamento oncológico, a comprovação da urgência é manifestada. Restava verificar a possibilidade de êxito do autor em seu recurso. Para tanto, é necessário verificar se estão satisfeitos os requisitos definidos no Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça para o fim de obrigar o ente público a fornecer medicamento registrado na ANVISA e não padronizado nas rede pública de saúde: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.” Não há controvérsia com relação à satisfação dos requisitos II e III. A discussão refere-se ao requisito I. Conforme relatório médico de ID 49344683, o autor foi diagnosticado com neuroblastoma IV, tendo sido indicado o medicamento beta dinutuzimabe na fase de manutenção após o transplante de células-tronco hematopoiéticas. O NATJUS afirmou que o tratamento-padrão para o neuroblastoma de alto risco, que é o que acomete o autor, consistiria nas seguintes etapas: “Tumores de alto risco Historicamente, esse grupo apresenta prognóstico bastante limitado, com sobrevida inferior a 20%. Apesar da intensificação maciça da terapia citotóxica para esse grupo, com inclusão de quimioterapia ablativa com transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), não observamos incremento proporcional na sobrevida (atualmente inferior a 40% em cinco anos) e, ainda, acrescentamos acentuada toxicidade aguda e tardia a esses pacientes. Dessa forma, muitos esforços em estudos clínicos têm focado em novas terapias para esse subgrupo de pacientes, como utilização de vacinas para neuroblastoma, drogas com terapia-alvo para alterações genéticas específicas e terapia com MIBG em conjunto com transplante autólogo de medula óssea (TCTH). O tratamento-padrão atualmente aplicado a esse grupo de pacientes consiste em três etapas: (1) indução (quimioterapia e cirurgia); (2) consolidação: quimioterapia em altas doses com resgate de TCTH e radioterapia); (3) pós-consolidação: imunoterapia e uso de isotretinoína – terapia esta disponível no SUS.” (ID 49344700, grifei). Segundo o Relatório Médico de ID 49345275, a imunoterapia consistiria, no caso dos autos, justamente na utilização do medicamento pretendido, a ser associado à isotretinoína: “Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de Terapia Celular e Transplantes de Medula Óssea (SBTMO) para transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) em portadores de Neuroblastoma, a terapia pós consolidação para tratar potencial doença residual mínima após TCTH consistindo em terapia anti GD2 (beta dinutuximabe: medicação aprovada no Brasil em 2021 e também pelo FDA em Europa) e isotretinoína que está associado ao incremento da sobrevida livre de evento fr 20% e sobrevida geral de 11% naqueles portadores de Neuroblastoma Alto Risco (Artigo em anexo). Medicação de extrema importância para aumento da sobrevida livre de doença e sobrevida global de uma doença grave.” (ID 49345275). Portanto, a necessidade do medicamento pretendido na inicial está evidente, porquanto integra o protocolo padrão para o tratamento de pacientes com neuroblastoma na fase de pós-consolidação que sucede o transplante. Resta discutir se o SUS disponibiliza alguma medicação para essa fase do tratamento e se se mostraria eficaz ao caso em discussão. Na Nota Técnica de ID 49344700, o NATJUS afirmou que estão disponibilizadas no SUS as seguintes terapias para os pacientes de neuroblastoma, sendo que, na fase de pós-consolidação, o tratamento padrão se dá com a utilização de imunoterapia e de isotretinoída, o que disponibilizado pela saúde pública: “2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Quimioterapia convencional, isotretinoína, radioterapia, cirurgia. [...] O tratamento-padrão atualmente aplicado a esse grupo de pacientes consiste em três etapas: (1) indução (quimioterapia e cirurgia); (2) consolidação: quimioterapia em altas doses com resgate de TCTH e radioterapia); (3) pós-consolidação: imunoterapia e uso de isotretinoína – terapia esta disponível no SUS.” (ID 49344700, grifei). Como se vê, o tratamento disponibilizado no SUS para o tratamento de pacientes com neuroblastoma 4 na fase de consolidação pós-transplante de células tronco hematopoiéticas não é o mais atual, pois utiliza somente a isotretinoína, e não a associação deste medicamento com imunoterapia, para cuja finalidade foi prescrito o fármaco objeto desta lide. Nesse sentido, o NATJUS foi expresso ao responder quesito elaborado por esta Relatora: “a) Há no Sistema Único de Saúde medicamento ofertado como imunoterapia na fase de pós-consolidação do tratamento de neuroblastoma de alto risco associado ao uso de isotretinoína? Em caso positivo, qual seria tal fármaco? Não. No SUS está disponível somente a isotretinoína como terapia de consolidação pós transplante de células tronco.” (ID 52328754). Contudo, a utilização somente de isotretinoína na fase de consolidação pós-transplante não é ineficaz nos termos do que apresentado pelo NATJUS, muito embora a associação desse fármaco com o postulado nos autos eleva a margem de progressão livre da doença: “b) O medicamento pretendido na inicial foi prescrito para ser utilizado na fase de pós-consolidação do tratamento de neuroblastoma de alto risco como imunoterapia? Sim. Conforme descrito na primeira nota técnica e no relatório médico anexado pela médica assistente, a medicação prescrita – dinutuximabe – foi indicada em associação à isotretinoína como terapia de consolidação pós transplante de células tronco. Tais informações estão contidas na nota técnica inicial e também no relatório da médica assistente (nota técnica inicial emitida em 30/12/2022 – ID49344700) e também no recurso de nota técnica emitido em 11/04/2023 – ID49345281). Cabe reiterar que, como já explanado na nota técnica inicial, o principal ensaio que avaliou o papel da imunoterapia em adição à isotretinoína na terapia de consolidação pós transplante de células tronco (Yu et al, 2010) mostrou taxas de sobrevida livre de progressão de doença de 66% (±5%) no grupo que recebeu imunoterapia+isotretinoína versus 46% (±5%) no grupo que recebeu a terapia padrão, a isotretinoína. No tocante à sobrevida global, 86% (±4%) vs 75% (±5%) estavam vivos após 2 anos. Nesse sentido, o NATJUS questiona a dimensão dos benefícios demostrados, ante o custo do tratamento. Simplificando, os dados mencionados demonstram que se espera que 70% a 80% dos pacientes que receberam apenas a isotretinoína estejam vivos após 2 anos, enquanto, 82% a 90% dos que receberam isotretinoína e imunoterapia. Baseado nesse estudo, de fato há possibilidade de a criança se beneficiar da imunoterapia em adição à isotretinoína, mas a um custo incremental de cerca de 1,5 milhão de reais. Não há estudos de custo efetividade aplicáveis à realidade brasileira acerca da terapia proposta em crianças portadoras de neuroblastoma metastático de alto risco. Vale ainda lembrar que a doença que acomete o demandante é um tumor de alto risco, já com múltiplas metástases, com alta morbidade, prognóstico sombrio e sobrevida inferior a 20%. Assim, a terapia disponibilizada no SUS, a isotretinoína, proporciona um ganho considerável ante a gravidade da doença. E, nesse sentido, este NATJUS mantém suas conclusões relativas à presente demanda.” (ID 52328754). Assim, observados os estritos limites do Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça, não restou provada a ineficácia do medicamento que atualmente é disponibilizado pelo SUS aos paciente com neuroblastoma 4 na fase de consolidação pós-transplante. Diante disso e nesta sede de juízo provisório, não vislumbro a possibilidade de êxito do autor com seu recurso. Forte nesses argumentos, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Intimem-se. Brasília, 30 de outubro de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora