Tribunal: TJDFT
Processo: 0724152-02.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0724152-02.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: A. G. N. REPRESENTANTE LEGAL: RENATA GOMES DA CRUZ RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a r. decisão prolatada pelo d. Juízo da 2a Vara Cível de Sobradinho (ID 160303107 – autos originários), que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada por A. G. N., para determinar à ré que autorize e custeie a realização dos exames de sequenciamento completo do Exoma com análise do CNVs e estudo do DNA mitocondrial e demais, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária. Em suas razões recursais, a parte agravante traz, em síntese, os seguintes apontamentos: [a] ausência dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para o deferimento da liminar. Argumenta que o art. 10 da Lei 9.656/98 prescreve que a cobertura essencial obrigatória compreende todas as doenças listadas na a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mas que não pode ser obrigada a conferir custeio de todos os procedimentos e eventos relacionados às doenças tratadas pela referida classificação; [b] necessidade de observação do rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, que deve ser considerado taxativo; [c] afirma que a negativa de cobertura dos exames solicitados se deu em estrita observância dos normativos e imposições da referida agência reguladora; [d] aduz que “o exame de Sequenciamento completo do genoma humano está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS – RN 465/2021, porém, a sua autorização está sujeita ao preenchimento das diretrizes de utilização”. Alega que o quadro clínico relatado pelo médico assistente não atende ais critérios da DUT para fins de cobertura, motivo pelo qual o exame solicitado não possui cobertura obrigatória pela operadora agravante; [e] assevera que a parte autora tinha pleno conhecimento dos normativos atinentes à cobertura do plano contratado, bem como das exclusões de cobertura; [f] aponta que esse foi o entendimento dado pela 1a Turma Cível deste e. Tribunal, ao julgar o agravo de instrumento no 0732846-91.2022.8.07.0000, referente à primeira decisão proferida nos mesmos autos originários. Por tais motivos, requer o conhecimento e provimento do presente recurso, para que seja deferido o pedido de efeito suspensivo pleiteado, com o fim de suspender a decisão agravada, o que pretende ver confirmado no mérito. Preparo recolhido (ID 48010990). É o relatório. Decido. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo ao agravo de instrumento encontra-se prevista no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil[1] e está condicionada à presença concomitante da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano grave, de difícil/impossível reparação ou o risco ao resultado útil do processo (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC[2]). Também é indispensável a demonstração do periculum in mora como pressuposto à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento. O exame perfunctório revela que a pretensão liminar buscada pela agravante não atende aos aludidos pressupostos. A controvérsia recursal consiste em analisar o pedido de reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência da agravada, nos seguintes termos: Cuida-se pedido de tutela de urgência formulado pela autora sob o argumento de que necessita da realização de novos exames, dos quais, sequenciamento completo do Exoma com análise do CNVs e estudo do DNA mitocondrial. A autora, apresenta diversas disfunções neurológicas, como perda de sensibilidade, mudanças na parte cognitiva, alterações na memória e paraparesia (fraqueza nas pernas), além de incontinência urinária e dificuldades de raciocínio. Ao id 150388613 relata que houve uma piora em seu quadro clínico e que a investigação para o diagnóstico da doença necessita à realização dos aludidos exames. Aduz, contudo, que o pedido foi negado pela operadora de saúde por não constar no rol da ANS. Diante disso, requer: i) em antecipação de tutela requer a autorização pela ré para a IMEDIATA realização do exame, sob pena de fixação de multa diária por descumprimento. Parecer do Ministério Público ao id 148537710. É o relato do necessário. Decido. Conquanto os exames solicitados não constem expressamente no rol da ANS, por disposição da Lei n. 14.454 que alterou a Lei n. 9.656/1988 determinar que a cobertura deve ser autorizada nos casos em que exista comprovação da eficácia. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, passou a contar com a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A partir dos sintomas apresentados pela autora (paciente), o médico que a acompanha solicita novos exames para chegar a um diagnóstico e possibilitar o tratamento adequado à autora. Conforme consta no relatório médio de id, 148146337: “ A paciente está sob investigação por quadro ainda sem definição diagnóstica, refere ser hígida até março de 2022, iniciou com quadro de poliastralgia generalizada, teve desmaios, sem febre, evolui em 2 dias com melhora do quadro articular que evoluiu com dor abdominal com presença pancreatite, nefrite e colite (...) passou por um período de estabilidade e em setembro de 2022 teve nova internação por dor lombar, teve um único episódio de crise convulsiva(...) refere ter intensificado a perda da força...Está com percepção alterada de temperatura. A impressão diagnóstica do médico atenta para Síndrome Genética ( CID 10: Z 31.5). Nesse caso, análise de trechos de DNA em algumas doenças é a única alternativa para prosseguir com a investigação e tratamento do paciente. Confira-se o artigo científico confirmando a indicação clínica, no sítio eletrônico: &lt;https://revistapesquisa.fapesp.br/wp-content/uploads/2017/09/048-051_exoma_259.pdf&gt;. A União já estudou e formulou relatório a respeito do sequenciamento para diagnóstico de várias doenças sendo ferramenta que está sendo barateada e fartamente aplicada. Vejamos: "A partir de 2005, após o advento do sequenciamento de nova geração (Next Generation Sequencing), ocorreu o barateamento do sequenciamento do DNA decorrente da comercialização dos sequenciadores de última geração (Gráfico 1), que permitem leituras com alto desempenho e geram dados massivos do genoma humano. Esta nova tecnologia propiciou que o sequenciamento completo do exoma (região codificante do 10 genoma humano) despontasse como teste diagnóstico, extrapolando o contexto de pesquisa, ao qual estava restrito, devido ao seu alto custo inicial25-29. Este método tem sido aplicado cada vez mais na prática clínica como ferramenta diagnóstica, sobretudo para os quadros clínicos inespecíficos, de herança monogênica presumida (na qual há um único gene envolvido na doença), ou com grande heterogeneidade genética (múltiplos genes responsáveis pelo mesmo quadro clínico), diante dos quais é difícil estabelecer um único gene candidato para ser testado. Nessas ocasiões utilizar formas “multiplexadas” de testes genéticos, ao invés de testar vários genes em série, tem se mostrado uma estratégia interessante." Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2018/relatorio_cp_exoma.pdf Verificada, portanto, a verossimilhança do direito da parte autora. O risco de dano é claro, pois o atraso na realização do diagnóstico e do tratamento, pode agravar o quadro clínico do autor quiçá colocá-la em situação de risco de óbito. Há de se salientar que a autora possui 16 anos, sem histórico de doenças na família e sem motivos aparentes começou a apresentar os sintomas relatados. A urgência é ressaltada pois, diante do quadro relatado, o atraso na liberação do procedimento pode elevar exponencialmente a evolução da doença, se a intervenção médica não for realizada. Vê-se, portanto, que a medida é urgente e demanda resposta imediata. Colaciono julgados desta corte neste sentido. APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1675694, 07200543920218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no PJe: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Conclui-se que deverá o plano réu autorizar a realização do procedimento necessário ao tratamento da autora, conforme pedido do médico responsável. Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA e DETERMINO que plano de saúde réu autorize e arque com os custos integrais dos exames de sequenciamento completo do Exoma com análise do CNVs e estudo do DNA mitocondrial e demais, observando as prescrições médicas efetuadas (id 148146337), EM 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com limite provisório de 40.000,00 (quarenta mil reais). Caso o limite seja atingido sem o cumprimento, deverá a representante informar este Juízo para adoção de todas as medidas eficazes cabíveis, tais como sequestro de valores para realização imediata do exame. No que se refere ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde, em 8 de junho de 2022, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou os recursos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, estabelecendo os seguintes parâmetros: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A toda evidência, os referidos precedentes indicam tendência em pacificar a controvérsia até então existente no âmbito do STJ. Entretanto, não possuem efeito vinculante, por não se tratar de julgados sob o rito de recurso repetitivo, previsto no art. 1.036 do Código de Processo Civil, abaixo: Art. 1.036. Sempre que houver multiplicidade de recursos extraordinários ou especiais com fundamento em idêntica questão de direito, haverá afetação para julgamento de acordo com as disposições desta Subseção, observado o disposto no Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal e no do Superior Tribunal de Justiça. § 1o O presidente ou o vice-presidente de tribunal de justiça ou de tribunal regional federal selecionará 2 (dois) ou mais recursos representativos da controvérsia, que serão encaminhados ao Supremo Tribunal Federal ou ao Superior Tribunal de Justiça para fins de afetação, determinando a suspensão do trâmite de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tramitem no Estado ou na região, conforme o caso. § 2o O interessado pode requerer, ao presidente ou ao vice-presidente, que exclua da decisão de sobrestamento e inadmita o recurso especial ou o recurso extraordinário que tenha sido interposto intempestivamente, tendo o recorrente o prazo de 5 (cinco) dias para manifestar-se sobre esse requerimento. § 3o Da decisão que indeferir o requerimento referido no § 2o caberá apenas agravo interno. § 4o A escolha feita pelo presidente ou vice-presidente do tribunal de justiça ou do tribunal regional federal não vinculará o relator no tribunal superior, que poderá selecionar outros recursos representativos da controvérsia. § 5o O relator em tribunal superior também poderá selecionar 2 (dois) ou mais recursos representativos da controvérsia para julgamento da questão de direito independentemente da iniciativa do presidente ou do vice-presidente do tribunal de origem. § 6o Somente podem ser selecionados recursos admissíveis que contenham abrangente argumentação e discussão a respeito da questão a ser decidida. Desse modo, à míngua de vinculação obrigatória e imediata dos recentes precedentes do STJ, firma-se o entendimento no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso. A propósito, a 3a Turma do STJ, no julgamento recente do AgInt no REsp 1949033/SP, Relator Ministro Moura Ribeiro, decidiu em sentido oposto aos precedentes acima citados (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), confira-se: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DAANS.USO DOMICILIAR. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio domedicamentoprescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol daANS,tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos daANS,esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022 – grifou-se) No caso dos autos, verifica-se que a parte autora relata ter sofrido dores difusas no corpo que culminaram em sua internação. Após realizados diversos exames, não foi possível fechar um diagnóstico para o tratamento adequado. Por esse motivo, em um primeiro momento, foi solicitada a realização de exames anticorpo ANTI-NMDAR e anticorpo ANTI-MOG, cuja tutela de urgência foi deferida pelo Juízo de origem e a questão foi submetida a esta e. 1a Turma Cível por meio do agravo de instrumento no 0732846-91.2022.8.07.0000, que deu provimento ao recurso do plano de saúde para reformar a decisão agravada, ficando vencida, na ocasião, a relatora des. Carmen Bittencourt. Em sequência, mesmo após a realização dos exames, verificou-se que a parte autora, hoje com 16 (dezesseis) anos de idade, teve uma piora em seu quadro clínico, apresentando disfunções neurológicas, alterações na memória, paralisia (fraqueza nas pernas), incontinência urinária e dificuldades de raciocínio. Em razão do agravamento do estado de saúde da autora, o médico assistente que acompanha o tratamento da autora solicitou a realização de exame de Sequenciamento Completo do Exoma com Análise de CNVs e estudo do DNA Mitocondrial, com o fim de prosseguir na investigação diagnóstica e possibilitar um tratamento adequado. No laudo médico de ID 148146337 – autos de origem, constam as seguintes informações: Paciente em investigação por quadro ainda sem definição diagnóstica, refere ser hígida até março de 2022, iniciou com quadro de poliartralgia generalizada, teve um desmaios, sem febre, evoluiu em 2 dias com melhora do quadro articular que evoluiu com dor abdominal com presença pancreatite, nefrite e colite (com quadro de vômitos mas sem diarreia e fez uso de antibiótico, teve quadro de plegia em MIE, MSE e hemiface à esquerda (todos do mesmo lado), evoluiu com plegia do MID eo lado direito teve melhora, nega alterações visuais ou auditivas, refere ter feito RM de crânio sem alterações (SIC) e ENMG (06/05/2022) dos 4 membros foi normal, refere que os pés tinham alterações tem temperatura sendo quentes do joelho acima e gelados do joelho para baixo, manteve redução da força no corpo todo com piora principalmente à esquerda, teve alternância em relação a incontinênica urinária e retenção urinária e foi investigada para Porfirias agudas com exames normais (Coleta foi correta). Passou por um período de estabilidade e em setembro de 2022 teve nova internação por dor lombar, teve um único episódio de crise convulsiva na internação, clônica, mas não perdeu a consciência, refere ter intensificado a perda de força e que houve melhora com a Fisioterapia e fez pulsoterapia com corticoide com melhora da dor mas sem melhora da força. Está com percepção alterada de temperatura, suando em dias frios, mede a temperatura e não tem febre. Doenças prévias: Síndrome dos ovários policiísticos. Cirurgias prévias: Colecistectomia (sem litíase) tinha quadro de dores e teve inflamação da mesma e nega internações prévias.Nega intercorrência na gestação e parto. Teve icterícia neonatal e chegou a fazer FT.DNPM: Andou sem apoio e falou primeiras palavras antes dos 12 meses. Nega atrasos escolares ou na alfabetização. Na história familiar é filha única de casal não consanguíneo, mãe com 40 anos e é hígida - teve cálculos renais, pai com 46 anos e não teve convívio, teve ceratocone assim como a avó paterna, mãe teve 03 perdas gestacionais (todas de 1° trim) - outro relacionamento, meia-irmä paterna com 15 anos e negam doenças, avó materna com epilepsia não sabe a causa e tio-avô materno com epilpesia sem causa definida, tia-avó materna faleceu sem diagnóstico e teve perda de força nas pernas chegando a parar deambular, já idosa. Ao exame físico sem dismorfias corporais ou faciais, tem aumento da flexibilidade articular distalmente nas articulações e tem perda de força no MIE no exame físico. Dos exames complementares: Pesquisa de doenças autoimunes no LCR foram normais/ USG pélvica (11-03-2022): espessamento parietal envolvendo ceco, cólon ascendente e ângulo hepático do cólon, associado a linfonodos mesentéricos proeminentes na fossa ilíaca direita, de aspecto reacional, inespecíficos (colite?)/ USG de abdome total (16-03-2022): status pós- colecistectomia / Como bem pontuado pela decisão agravada, “A impressão diagnóstica do médico atenta para Síndrome Genética (CID 10: Z 31.5)”, o que tem causado graves sintomas na autora. Nesse contexto, resta demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano em favor da agravada. Lado outro, em princípio, a recusa de custear a cobertura dos exames solicitados pelo médico da agravada se mostra abusiva, sobretudo diante do agravamento do quadro clínico da autora em curto período de tempo, o que exige rápido diagnóstico, com o fim de viabilizar o tratamento adequado. Nesse sentido, em recente decisão, publicada no dia 02/05/2023, a 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt no REsp 1890008/SP, sob a relatoria do Ministro Raul Araújo, entendeu que, em casos excepcionais, o Juiz pode determinar a cobertura de procedimento que seja imprescindível para garantir a saúde do beneficiário. Confira-se: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DEGENERAÇÃO MACULAR EXSUDATIVA. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DO ROL DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3. No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular exsudativa - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.890.008/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023.) (Grifo nosso) No coso em debate, observa-se que, no curso da ação que tramita na instância de origem, a autora tem tido agravamento de seu quadro clínico, o que evidencia a urgência em buscar a causa dos sintomas apresentados, com o fim de fechar um diagnóstico para, então, possibilitar a adoção das medidas adequadas para o tratamento da autora. Nesse quadrante, mesmo considerando a tendência da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de tratar o rol de procedimentos da ANS como taxativo, na senda do entendimento perfilhado no precedente acima citado, o presente caso demonstra excepcionalidade suficiente para garantir à beneficiária a cobertura dos exames clínicos solicitados por seu médico assistente, diante da gravidade de seu estado de saúde, que tem se agravado a cada dia. Sob esse prisma, tem-se como não materializada a probabilidade do direito invocado pela parte agravante. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo fica prejudicado quando ausente a probabilidade do direito. Ademais, caso vença a ação, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória deferida na origem. Ressalte-se que a análise nessa sede de cognição sumária não impede que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo e aprofundamento, se o caso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao d. Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília/DF, 21 de junho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0724152-02.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: A. G. N. REPRESENTANTE LEGAL: RENATA GOMES DA CRUZ RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a r. decisão prolatada pelo d. Juízo da 2a Vara Cível de Sobradinho (ID 160303107 – autos originários), que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais ajuizada por A. G. N., para determinar à ré que autorize e custeie a realização dos exames de sequenciamento completo do Exoma com análise do CNVs e estudo do DNA mitocondrial e demais, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária. Em suas razões recursais, a parte agravante traz, em síntese, os seguintes apontamentos: [a] ausência dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para o deferimento da liminar. Argumenta que o art. 10 da Lei 9.656/98 prescreve que a cobertura essencial obrigatória compreende todas as doenças listadas na a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mas que não pode ser obrigada a conferir custeio de todos os procedimentos e eventos relacionados às doenças tratadas pela referida classificação; [b] necessidade de observação do rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, que deve ser considerado taxativo; [c] afirma que a negativa de cobertura dos exames solicitados se deu em estrita observância dos normativos e imposições da referida agência reguladora; [d] aduz que “o exame de Sequenciamento completo do genoma humano está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS – RN 465/2021, porém, a sua autorização está sujeita ao preenchimento das diretrizes de utilização”. Alega que o quadro clínico relatado pelo médico assistente não atende ais critérios da DUT para fins de cobertura, motivo pelo qual o exame solicitado não possui cobertura obrigatória pela operadora agravante; [e] assevera que a parte autora tinha pleno conhecimento dos normativos atinentes à cobertura do plano contratado, bem como das exclusões de cobertura; [f] aponta que esse foi o entendimento dado pela 1a Turma Cível deste e. Tribunal, ao julgar o agravo de instrumento no 0732846-91.2022.8.07.0000, referente à primeira decisão proferida nos mesmos autos originários. Por tais motivos, requer o conhecimento e provimento do presente recurso, para que seja deferido o pedido de efeito suspensivo pleiteado, com o fim de suspender a decisão agravada, o que pretende ver confirmado no mérito. Preparo recolhido (ID 48010990). É o relatório. Decido. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo ao agravo de instrumento encontra-se prevista no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil[1] e está condicionada à presença concomitante da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano grave, de difícil/impossível reparação ou o risco ao resultado útil do processo (arts. 300 e 995, parágrafo único, do CPC[2]). Também é indispensável a demonstração do periculum in mora como pressuposto à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento. O exame perfunctório revela que a pretensão liminar buscada pela agravante não atende aos aludidos pressupostos. A controvérsia recursal consiste em analisar o pedido de reforma da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência da agravada, nos seguintes termos: Cuida-se pedido de tutela de urgência formulado pela autora sob o argumento de que necessita da realização de novos exames, dos quais, sequenciamento completo do Exoma com análise do CNVs e estudo do DNA mitocondrial. A autora, apresenta diversas disfunções neurológicas, como perda de sensibilidade, mudanças na parte cognitiva, alterações na memória e paraparesia (fraqueza nas pernas), além de incontinência urinária e dificuldades de raciocínio. Ao id 150388613 relata que houve uma piora em seu quadro clínico e que a investigação para o diagnóstico da doença necessita à realização dos aludidos exames. Aduz, contudo, que o pedido foi negado pela operadora de saúde por não constar no rol da ANS. Diante disso, requer: i) em antecipação de tutela requer a autorização pela ré para a IMEDIATA realização do exame, sob pena de fixação de multa diária por descumprimento. Parecer do Ministério Público ao id 148537710. É o relato do necessário. Decido. Conquanto os exames solicitados não constem expressamente no rol da ANS, por disposição da Lei n. 14.454 que alterou a Lei n. 9.656/1988 determinar que a cobertura deve ser autorizada nos casos em que exista comprovação da eficácia. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, passou a contar com a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A partir dos sintomas apresentados pela autora (paciente), o médico que a acompanha solicita novos exames para chegar a um diagnóstico e possibilitar o tratamento adequado à autora. Conforme consta no relatório médio de id, 148146337: “ A paciente está sob investigação por quadro ainda sem definição diagnóstica, refere ser hígida até março de 2022, iniciou com quadro de poliastralgia generalizada, teve desmaios, sem febre, evolui em 2 dias com melhora do quadro articular que evoluiu com dor abdominal com presença pancreatite, nefrite e colite (...) passou por um período de estabilidade e em setembro de 2022 teve nova internação por dor lombar, teve um único episódio de crise convulsiva(...) refere ter intensificado a perda da força...Está com percepção alterada de temperatura. A impressão diagnóstica do médico atenta para Síndrome Genética ( CID 10: Z 31.5). Nesse caso, análise de trechos de DNA em algumas doenças é a única alternativa para prosseguir com a investigação e tratamento do paciente. Confira-se o artigo científico confirmando a indicação clínica, no sítio eletrônico: &lt;https://revistapesquisa.fapesp.br/wp-content/uploads/2017/09/048-051_exoma_259.pdf&gt;. A União já estudou e formulou relatório a respeito do sequenciamento para diagnóstico de várias doenças sendo ferramenta que está sendo barateada e fartamente aplicada. Vejamos: "A partir de 2005, após o advento do sequenciamento de nova geração (Next Generation Sequencing), ocorreu o barateamento do sequenciamento do DNA decorrente da comercialização dos sequenciadores de última geração (Gráfico 1), que permitem leituras com alto desempenho e geram dados massivos do genoma humano. Esta nova tecnologia propiciou que o sequenciamento completo do exoma (região codificante do 10 genoma humano) despontasse como teste diagnóstico, extrapolando o contexto de pesquisa, ao qual estava restrito, devido ao seu alto custo inicial25-29. Este método tem sido aplicado cada vez mais na prática clínica como ferramenta diagnóstica, sobretudo para os quadros clínicos inespecíficos, de herança monogênica presumida (na qual há um único gene envolvido na doença), ou com grande heterogeneidade genética (múltiplos genes responsáveis pelo mesmo quadro clínico), diante dos quais é difícil estabelecer um único gene candidato para ser testado. Nessas ocasiões utilizar formas “multiplexadas” de testes genéticos, ao invés de testar vários genes em série, tem se mostrado uma estratégia interessante." Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2018/relatorio_cp_exoma.pdf Verificada, portanto, a verossimilhança do direito da parte autora. O risco de dano é claro, pois o atraso na realização do diagnóstico e do tratamento, pode agravar o quadro clínico do autor quiçá colocá-la em situação de risco de óbito. Há de se salientar que a autora possui 16 anos, sem histórico de doenças na família e sem motivos aparentes começou a apresentar os sintomas relatados. A urgência é ressaltada pois, diante do quadro relatado, o atraso na liberação do procedimento pode elevar exponencialmente a evolução da doença, se a intervenção médica não for realizada. Vê-se, portanto, que a medida é urgente e demanda resposta imediata. Colaciono julgados desta corte neste sentido. APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1675694, 07200543920218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no PJe: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Conclui-se que deverá o plano réu autorizar a realização do procedimento necessário ao tratamento da autora, conforme pedido do médico responsável. Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA e DETERMINO que plano de saúde réu autorize e arque com os custos integrais dos exames de sequenciamento completo do Exoma com análise do CNVs e estudo do DNA mitocondrial e demais, observando as prescrições médicas efetuadas (id 148146337), EM 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com limite provisório de 40.000,00 (quarenta mil reais). Caso o limite seja atingido sem o cumprimento, deverá a representante informar este Juízo para adoção de todas as medidas eficazes cabíveis, tais como sequestro de valores para realização imediata do exame. No que se refere ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde, em 8 de junho de 2022, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou os recursos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, estabelecendo os seguintes parâmetros: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A toda evidência, os referidos precedentes indicam tendência em pacificar a controvérsia até então existente no âmbito do STJ. Entretanto, não possuem efeito vinculante, por não se tratar de julgados sob o rito de recurso repetitivo, previsto no art. 1.036 do Código de Processo Civil, abaixo: Art. 1.036. Sempre que houver multiplicidade de recursos extraordinários ou especiais com fundamento em idêntica questão de direito, haverá afetação para julgamento de acordo com as disposições desta Subseção, observado o disposto no Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal e no do Superior Tribunal de Justiça. § 1o O presidente ou o vice-presidente de tribunal de justiça ou de tribunal regional federal selecionará 2 (dois) ou mais recursos representativos da controvérsia, que serão encaminhados ao Supremo Tribunal Federal ou ao Superior Tribunal de Justiça para fins de afetação, determinando a suspensão do trâmite de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tramitem no Estado ou na região, conforme o caso. § 2o O interessado pode requerer, ao presidente ou ao vice-presidente, que exclua da decisão de sobrestamento e inadmita o recurso especial ou o recurso extraordinário que tenha sido interposto intempestivamente, tendo o recorrente o prazo de 5 (cinco) dias para manifestar-se sobre esse requerimento. § 3o Da decisão que indeferir o requerimento referido no § 2o caberá apenas agravo interno. § 4o A escolha feita pelo presidente ou vice-presidente do tribunal de justiça ou do tribunal regional federal não vinculará o relator no tribunal superior, que poderá selecionar outros recursos representativos da controvérsia. § 5o O relator em tribunal superior também poderá selecionar 2 (dois) ou mais recursos representativos da controvérsia para julgamento da questão de direito independentemente da iniciativa do presidente ou do vice-presidente do tribunal de origem. § 6o Somente podem ser selecionados recursos admissíveis que contenham abrangente argumentação e discussão a respeito da questão a ser decidida. Desse modo, à míngua de vinculação obrigatória e imediata dos recentes precedentes do STJ, firma-se o entendimento no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso. A propósito, a 3a Turma do STJ, no julgamento recente do AgInt no REsp 1949033/SP, Relator Ministro Moura Ribeiro, decidiu em sentido oposto aos precedentes acima citados (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), confira-se: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DAANS.USO DOMICILIAR. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio domedicamentoprescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol daANS,tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos daANS,esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022 – grifou-se) No caso dos autos, verifica-se que a parte autora relata ter sofrido dores difusas no corpo que culminaram em sua internação. Após realizados diversos exames, não foi possível fechar um diagnóstico para o tratamento adequado. Por esse motivo, em um primeiro momento, foi solicitada a realização de exames anticorpo ANTI-NMDAR e anticorpo ANTI-MOG, cuja tutela de urgência foi deferida pelo Juízo de origem e a questão foi submetida a esta e. 1a Turma Cível por meio do agravo de instrumento no 0732846-91.2022.8.07.0000, que deu provimento ao recurso do plano de saúde para reformar a decisão agravada, ficando vencida, na ocasião, a relatora des. Carmen Bittencourt. Em sequência, mesmo após a realização dos exames, verificou-se que a parte autora, hoje com 16 (dezesseis) anos de idade, teve uma piora em seu quadro clínico, apresentando disfunções neurológicas, alterações na memória, paralisia (fraqueza nas pernas), incontinência urinária e dificuldades de raciocínio. Em razão do agravamento do estado de saúde da autora, o médico assistente que acompanha o tratamento da autora solicitou a realização de exame de Sequenciamento Completo do Exoma com Análise de CNVs e estudo do DNA Mitocondrial, com o fim de prosseguir na investigação diagnóstica e possibilitar um tratamento adequado. No laudo médico de ID 148146337 – autos de origem, constam as seguintes informações: Paciente em investigação por quadro ainda sem definição diagnóstica, refere ser hígida até março de 2022, iniciou com quadro de poliartralgia generalizada, teve um desmaios, sem febre, evoluiu em 2 dias com melhora do quadro articular que evoluiu com dor abdominal com presença pancreatite, nefrite e colite (com quadro de vômitos mas sem diarreia e fez uso de antibiótico, teve quadro de plegia em MIE, MSE e hemiface à esquerda (todos do mesmo lado), evoluiu com plegia do MID eo lado direito teve melhora, nega alterações visuais ou auditivas, refere ter feito RM de crânio sem alterações (SIC) e ENMG (06/05/2022) dos 4 membros foi normal, refere que os pés tinham alterações tem temperatura sendo quentes do joelho acima e gelados do joelho para baixo, manteve redução da força no corpo todo com piora principalmente à esquerda, teve alternância em relação a incontinênica urinária e retenção urinária e foi investigada para Porfirias agudas com exames normais (Coleta foi correta). Passou por um período de estabilidade e em setembro de 2022 teve nova internação por dor lombar, teve um único episódio de crise convulsiva na internação, clônica, mas não perdeu a consciência, refere ter intensificado a perda de força e que houve melhora com a Fisioterapia e fez pulsoterapia com corticoide com melhora da dor mas sem melhora da força. Está com percepção alterada de temperatura, suando em dias frios, mede a temperatura e não tem febre. Doenças prévias: Síndrome dos ovários policiísticos. Cirurgias prévias: Colecistectomia (sem litíase) tinha quadro de dores e teve inflamação da mesma e nega internações prévias.Nega intercorrência na gestação e parto. Teve icterícia neonatal e chegou a fazer FT.DNPM: Andou sem apoio e falou primeiras palavras antes dos 12 meses. Nega atrasos escolares ou na alfabetização. Na história familiar é filha única de casal não consanguíneo, mãe com 40 anos e é hígida - teve cálculos renais, pai com 46 anos e não teve convívio, teve ceratocone assim como a avó paterna, mãe teve 03 perdas gestacionais (todas de 1° trim) - outro relacionamento, meia-irmä paterna com 15 anos e negam doenças, avó materna com epilepsia não sabe a causa e tio-avô materno com epilpesia sem causa definida, tia-avó materna faleceu sem diagnóstico e teve perda de força nas pernas chegando a parar deambular, já idosa. Ao exame físico sem dismorfias corporais ou faciais, tem aumento da flexibilidade articular distalmente nas articulações e tem perda de força no MIE no exame físico. Dos exames complementares: Pesquisa de doenças autoimunes no LCR foram normais/ USG pélvica (11-03-2022): espessamento parietal envolvendo ceco, cólon ascendente e ângulo hepático do cólon, associado a linfonodos mesentéricos proeminentes na fossa ilíaca direita, de aspecto reacional, inespecíficos (colite?)/ USG de abdome total (16-03-2022): status pós- colecistectomia / Como bem pontuado pela decisão agravada, “A impressão diagnóstica do médico atenta para Síndrome Genética (CID 10: Z 31.5)”, o que tem causado graves sintomas na autora. Nesse contexto, resta demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano em favor da agravada. Lado outro, em princípio, a recusa de custear a cobertura dos exames solicitados pelo médico da agravada se mostra abusiva, sobretudo diante do agravamento do quadro clínico da autora em curto período de tempo, o que exige rápido diagnóstico, com o fim de viabilizar o tratamento adequado. Nesse sentido, em recente decisão, publicada no dia 02/05/2023, a 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt no REsp 1890008/SP, sob a relatoria do Ministro Raul Araújo, entendeu que, em casos excepcionais, o Juiz pode determinar a cobertura de procedimento que seja imprescindível para garantir a saúde do beneficiário. Confira-se: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DEGENERAÇÃO MACULAR EXSUDATIVA. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DO ROL DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3. No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular exsudativa - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.890.008/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023.) (Grifo nosso) No coso em debate, observa-se que, no curso da ação que tramita na instância de origem, a autora tem tido agravamento de seu quadro clínico, o que evidencia a urgência em buscar a causa dos sintomas apresentados, com o fim de fechar um diagnóstico para, então, possibilitar a adoção das medidas adequadas para o tratamento da autora. Nesse quadrante, mesmo considerando a tendência da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, no sentido de tratar o rol de procedimentos da ANS como taxativo, na senda do entendimento perfilhado no precedente acima citado, o presente caso demonstra excepcionalidade suficiente para garantir à beneficiária a cobertura dos exames clínicos solicitados por seu médico assistente, diante da gravidade de seu estado de saúde, que tem se agravado a cada dia. Sob esse prisma, tem-se como não materializada a probabilidade do direito invocado pela parte agravante. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo fica prejudicado quando ausente a probabilidade do direito. Ademais, caso vença a ação, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória deferida na origem. Ressalte-se que a análise nessa sede de cognição sumária não impede que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo e aprofundamento, se o caso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao d. Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília/DF, 21 de junho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.