Tribunal: TJDFT
Processo: 0747317-78.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-13

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0747317-78.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDERSON SILVESTRE DE AGUIAR Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra a r. decisão Id. 174899949, proferida pela Juíza de Direito da 18a Vara Cível de Brasília, que, nos autos do Processo n° 0741585-16.2023.8.07.0001, concedeu tutela de urgência para determinar à Ré que autorize, no prazo de cinco dias, a cirurgia bariátrica (gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y de roux por videolaparoscopia) de que necessita o Agravado, nos moldes indicados pelo médico que o assiste, sem prejuízo da adoção de outras medidas, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Tendo em vista o recolhimento das custas processuais, indefiro o pedido de gratuidade de justiça. Retifiquei a autuação. Postula a autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que cubra todos os gastos necessários para a realização da cirurgia bariátrica, bem como os oriundos da cirurgia que sejam necessários ao restabelecimento de sua saúde. Para a concessão da medida é necessária a demonstração da probabilidade do direito alegado, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação (art. 300 do CPC). Conforme se depreende dos documentos acostados não resta dúvida de que a autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Consoante se depreende do relatório médico (ID n. 174405460) resta comprovado que a parte autora apresenta quadro de obesidade severa, há longo tempo, bem como várias comorbidades e que a cirurgia bariátrica é necessária para evitar o aparecimento e a evolução de outras doenças. Segundo a informação médica a autora encontra-se com IMC em 36,8 KG/M2 e com comorbidades graves, o que, conforme entendimento do Conselho Federal de Medicina, da Sociedade Brasileira Bariátrica e ANS (Diretrizes de Utilização no 27) é suficiente para autorizar a realização da cirurgia, pois a obesidade está associada a outros problemas de saúde. Observo que a negativa de autorização ocorreu sob o fundamento de que o autor não cumpriu o período de carência pela cobertura parcial temporária, mas o autor demonstra que firmou o contrato em 05/08/2021 (ID N. 174405457), ou seja há mais de 2 anos motivo pelo qual o fundamento apresentado não prospera. Assim, resta provada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os outros problemas de saúde, caso a cirurgia bariátrica não seja realizada com brevidade. Diante do quadro acima exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que autorize, NO PRAZO DE 05 DIAS, a realização da cirurgia BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX POR VIDEOLAPAROSCOPIA), nos moldes indicados pelo médico especialista, cobrindo todos os materiais e as despesas necessárias à efetivação do procedimento cirúrgico e de sua recuperação, observando a rede credenciada, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas.” Em síntese, a Agravante (Ré) alega que o procedimento em comento não conta com cobertura contratual. Afirma que o procedimento pleiteado não é urgente ou de emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, mas sim eletivo, tendo em vista que o quadro clínico do Agravado não traz risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo, até o julgamento deste recurso. No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada e indeferir o pedido de tutela de urgência. Alternativamente, requer a reforma da r. decisão agravada, para garantir a cobertura do procedimento e materiais nos limites do parecer da junta médica. Preparo comprovado (Id. 53104774). É o relatório. Decido. Segundo o art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou esteja ameaçado de lesão. A Agravante (Ré) afirma, em síntese, que o procedimento requerido pelo Agravado não conta com cobertura contratual. Afirma, ainda, que o procedimento não é de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e sim eletivo, tendo em vista que o quadro clínico do Agravado não lhe traz risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo. Extrai-se dos autos que a Ré não autorizou o procedimento sob o argumento de que o Autor estaria cumprindo o período de carência (Id. 174818399 dos autos de referência). De acordo com o contrato juntado aos autos pelo Agravado, a Cobertura Parcial Temporária para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados com doenças ou lesões preexistentes, é de 24 meses (Id. 174405457 dos autos de referência). Sobre o tema, este Tribunal de Justiça entende que, no caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento na Resolução Normativa ANS no 558/2022. Confira-se: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA.ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC)encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médico não apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminente para justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido” (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relatora: SANDRA REVES,,Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. I - Os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade do direito, pois o plano de saúde pode negar autorização para a realização de cirurgia bariátrica quando a doença é preexistente e não comprovada a urgência/emergência que dispense a beneficiária do prazo da cobertura parcial temporária de 24 meses para realização de procedimentos de alta complexidade. Mantida a r. decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência. II - Agravo de instrumento desprovido.Agravo interno prejudicado” (Acórdão 1756960, 07241417020238070000, Relatora: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 27/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Todavia, conforme pontuou a Magistrada, “a negativa de autorização ocorreu sob o fundamento de que o autor não cumpriu o período de carência pela cobertura parcial temporária, mas o autor demonstra que firmou o contrato em 05/08/2021 (ID N. 174405457), ou seja, há mais de 2 anos, motivo pelo qual o fundamento apresentado não prospera”. De fato, pela análise dos documentos juntados aos autos (Ids. 174405457 e 174405458), o contrato vigora desde 20.8.2021, ao passo que a negativa do plano de saúde se deu em setembro/2023 (Id. 174405461). Sendo assim, neste momento processual, considero que não se há carência para cobertura. De todo modo, infere-se do laudo médico Id. 174405460 que a realização de cirurgia para o tratamento de “obesidade mórbida grau III” e da “síndrome metabólica CID E.66.8” é urgente, devido ao risco de complicações associadas ao excesso de peso. Segundo o laudo médico, “a obesidade mórbida suportada pelo paciente é classificada como grau III, é a mais grave, pois, neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente”. É ilegítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando o procedimento é indispensável à vida do usuário do plano de saúde, bem como é indevida a exigência de cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT, sob o fundamento de que se trata de doença preexistente quando não foram realizadas diligências que comprovem tal fato (Acórdão 1369156, 07132419620218070000, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 31.8.2021, publicado no DJe 20.9.2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Desse modo, a concessão de efeito suspensivo geraria dano inverso, tendo em vista o grave quadro clínico do Agravado, que ficaria sem a cobertura do plano de saúde. Ademais, inexiste risco de dano grave e de difícil reparação à Agravante em aguardar o julgamento deste recurso, impondo-se o regular processamento para que seja o mérito recursal analisado de forma ampla pelo Colegiado. Assim, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que apresente contrarrazões ao Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, conforme prevê o artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil. Publique-se e intimem-se. Brasília, 7 de novembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0747317-78.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ANDERSON SILVESTRE DE AGUIAR Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra a r. decisão Id. 174899949, proferida pela Juíza de Direito da 18a Vara Cível de Brasília, que, nos autos do Processo n° 0741585-16.2023.8.07.0001, concedeu tutela de urgência para determinar à Ré que autorize, no prazo de cinco dias, a cirurgia bariátrica (gastroplastia redutora com bypass gástrico em Y de roux por videolaparoscopia) de que necessita o Agravado, nos moldes indicados pelo médico que o assiste, sem prejuízo da adoção de outras medidas, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Tendo em vista o recolhimento das custas processuais, indefiro o pedido de gratuidade de justiça. Retifiquei a autuação. Postula a autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que cubra todos os gastos necessários para a realização da cirurgia bariátrica, bem como os oriundos da cirurgia que sejam necessários ao restabelecimento de sua saúde. Para a concessão da medida é necessária a demonstração da probabilidade do direito alegado, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação (art. 300 do CPC). Conforme se depreende dos documentos acostados não resta dúvida de que a autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Consoante se depreende do relatório médico (ID n. 174405460) resta comprovado que a parte autora apresenta quadro de obesidade severa, há longo tempo, bem como várias comorbidades e que a cirurgia bariátrica é necessária para evitar o aparecimento e a evolução de outras doenças. Segundo a informação médica a autora encontra-se com IMC em 36,8 KG/M2 e com comorbidades graves, o que, conforme entendimento do Conselho Federal de Medicina, da Sociedade Brasileira Bariátrica e ANS (Diretrizes de Utilização no 27) é suficiente para autorizar a realização da cirurgia, pois a obesidade está associada a outros problemas de saúde. Observo que a negativa de autorização ocorreu sob o fundamento de que o autor não cumpriu o período de carência pela cobertura parcial temporária, mas o autor demonstra que firmou o contrato em 05/08/2021 (ID N. 174405457), ou seja há mais de 2 anos motivo pelo qual o fundamento apresentado não prospera. Assim, resta provada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os outros problemas de saúde, caso a cirurgia bariátrica não seja realizada com brevidade. Diante do quadro acima exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar à ré que autorize, NO PRAZO DE 05 DIAS, a realização da cirurgia BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX POR VIDEOLAPAROSCOPIA), nos moldes indicados pelo médico especialista, cobrindo todos os materiais e as despesas necessárias à efetivação do procedimento cirúrgico e de sua recuperação, observando a rede credenciada, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas.” Em síntese, a Agravante (Ré) alega que o procedimento em comento não conta com cobertura contratual. Afirma que o procedimento pleiteado não é urgente ou de emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, mas sim eletivo, tendo em vista que o quadro clínico do Agravado não traz risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo, até o julgamento deste recurso. No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada e indeferir o pedido de tutela de urgência. Alternativamente, requer a reforma da r. decisão agravada, para garantir a cobertura do procedimento e materiais nos limites do parecer da junta médica. Preparo comprovado (Id. 53104774). É o relatório. Decido. Segundo o art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou esteja ameaçado de lesão. A Agravante (Ré) afirma, em síntese, que o procedimento requerido pelo Agravado não conta com cobertura contratual. Afirma, ainda, que o procedimento não é de urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e sim eletivo, tendo em vista que o quadro clínico do Agravado não lhe traz risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo. Extrai-se dos autos que a Ré não autorizou o procedimento sob o argumento de que o Autor estaria cumprindo o período de carência (Id. 174818399 dos autos de referência). De acordo com o contrato juntado aos autos pelo Agravado, a Cobertura Parcial Temporária para eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados com doenças ou lesões preexistentes, é de 24 meses (Id. 174405457 dos autos de referência). Sobre o tema, este Tribunal de Justiça entende que, no caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento na Resolução Normativa ANS no 558/2022. Confira-se: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA.ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC)encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médico não apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminente para justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido” (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relatora: SANDRA REVES,,Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. I - Os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade do direito, pois o plano de saúde pode negar autorização para a realização de cirurgia bariátrica quando a doença é preexistente e não comprovada a urgência/emergência que dispense a beneficiária do prazo da cobertura parcial temporária de 24 meses para realização de procedimentos de alta complexidade. Mantida a r. decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência. II - Agravo de instrumento desprovido.Agravo interno prejudicado” (Acórdão 1756960, 07241417020238070000, Relatora: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 27/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Todavia, conforme pontuou a Magistrada, “a negativa de autorização ocorreu sob o fundamento de que o autor não cumpriu o período de carência pela cobertura parcial temporária, mas o autor demonstra que firmou o contrato em 05/08/2021 (ID N. 174405457), ou seja, há mais de 2 anos, motivo pelo qual o fundamento apresentado não prospera”. De fato, pela análise dos documentos juntados aos autos (Ids. 174405457 e 174405458), o contrato vigora desde 20.8.2021, ao passo que a negativa do plano de saúde se deu em setembro/2023 (Id. 174405461). Sendo assim, neste momento processual, considero que não se há carência para cobertura. De todo modo, infere-se do laudo médico Id. 174405460 que a realização de cirurgia para o tratamento de “obesidade mórbida grau III” e da “síndrome metabólica CID E.66.8” é urgente, devido ao risco de complicações associadas ao excesso de peso. Segundo o laudo médico, “a obesidade mórbida suportada pelo paciente é classificada como grau III, é a mais grave, pois, neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente”. É ilegítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica quando o procedimento é indispensável à vida do usuário do plano de saúde, bem como é indevida a exigência de cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT, sob o fundamento de que se trata de doença preexistente quando não foram realizadas diligências que comprovem tal fato (Acórdão 1369156, 07132419620218070000, Relatora: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 31.8.2021, publicado no DJe 20.9.2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Desse modo, a concessão de efeito suspensivo geraria dano inverso, tendo em vista o grave quadro clínico do Agravado, que ficaria sem a cobertura do plano de saúde. Ademais, inexiste risco de dano grave e de difícil reparação à Agravante em aguardar o julgamento deste recurso, impondo-se o regular processamento para que seja o mérito recursal analisado de forma ampla pelo Colegiado. Assim, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que apresente contrarrazões ao Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, conforme prevê o artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil. Publique-se e intimem-se. Brasília, 7 de novembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora