Tribunal: TJDFT
Processo: 0706195-85.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0706195-85.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. O. S. C. REPRESENTANTE LEGAL: I.N.O. AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por G. O. S. C., representado pela genitora, em face da r. decisão (ID 43880640, pág. 55 a 57) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor de Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil, indeferiu a tutela de urgência requerida com o objetivo de determinar à Ré que realize a cobertura integral do tratamento solicitado pelo Autor, consistente na utilização de órtese craniana para correção de braquicefalia posicional, em conformidade ao relatório médico, bem como, de forma antecipada, restitua os valores pagos para custear o tratamento de saúde do Autor, na importância de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais). Alega, em síntese, que foi diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, tendo sido indicado o uso de órtese craniana como única possibilidade de tratamento, conforme relatório médico. Aduz que é beneficiário do plano de saúde Agravado, entretanto, teria sido negada a cobertura do tratamento. Afirma que a negativa é indevida, uma vez que o relatório médico comprova a eficiência, necessidade e urgência do tratamento indicado. Sustenta, ainda, que a doença que acomete o Agravante possui cobertura contratual e que a confecção da órtese foi excluída dela por não estar atrelada à ato cirúrgico. Argumenta que a exclusão não merece prosperar, pois o uso da órtese indicada pelo médico visa à correção da assimetria craniana, evitando necessidade de eventual cirurgia. Afirma que, diante da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, a família do Agravante realizou empréstimo bancário para pagamento da órtese, comprometendo a subsistência familiar. Acrescenta que não possui recursos financeiros para arcar com as próximas parcelas do empréstimo, razão pela qual requer a restituição dos valores pagos para cobrir os custos do tratamento médico indicado. Requer antecipação da tutela recursal para que seja determinado ao Agravado que realize a cobertura integral do tratamento do Agravante, bem como que restitua de forma antecipada o valor de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais), pago para a referida terapia. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. No Relatório Médico, o especialista da clínica Heads atesta que o Agravado, aos 4 meses de idade, foi diagnosticado com “Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa. Trata-se de deformidade craniana adquirida às custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida, período em que a cabeça do bebê cresce mais rápido. Em alguns casos, o vício de apoio pode ter sido iniciado ainda no período gestacional e se perpetuou após o nascimento”. (ID 43880640 - pág. 27). Afirma, ainda, o Relatório Médico que “Para esse caso é indicado o uso de uma órtese craniana, uma espécie de capacetinho confeccionado sob medida, que conduzirá o crescimento craniano natural do bebê rumo à normalidade. Essa órtese contém o crescimento na região que está proeminente, enquanto garante espaço para crescimento na região que se encontra achatada.” (ID 43880640 - pág. 28). Em que pese a existência de indicação médica para uso da órtese em questão no tratamento do menor, a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico, como no caso dos autos. Ademais, nas diversas vezes em que esta eg. 8a Turma Cível analisou situações similares, a incerteza quanto à existência de tratamentos alternativos, somado ao possível conflito de interesses ante a indicação do uso da órtese pelo único fornecedor dela no Brasil, foi destacada entre os motivos pelos quais o colegiado considerou desarrazoado imputar ao plano de saúde o custeio da órtese craniana pleiteada pelo menor. Confira-se: “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA JUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às lides entre beneficiário e prestadoras de planos de saúde, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do referido Diploma Legal. 2. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer próteses, órteses e quaisquer outros acessórios não ligados ao ato cirúrgico realizado pelo beneficiário. Inteligência do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somada ao monopólio exercido por clínica fornecedora exclusiva da órtese no Brasil, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 4. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.” (Acórdão 1259281, 07108236620188070009, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 6/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se) “DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana. 2 - Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes. Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada. (Acórdão 1282175, 07083836920198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no PJe: 22/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Portanto, inviável reconhecer a plausibilidade do direito. O periculum in mora também não se evidencia, pois, conforme narrado pelo Agravante, o tratamento está sendo custeado pela família dele, que realizou empréstimo bancário para confeccionar a órtese indicada pelo médico. Malgrado a alegação de que o pagamento das parcelas do empréstimo no valor total de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais) poderia comprometer a subsistência familiar do Agravante, o que se observa, dos documentos apresentados aos autos (ID 43880640, pág. 35), é que a genitora dele é servidora pública federal, recebendo salário mensal líquido de R$ 9.754,48 (nove mil, setecentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e oito centavos) e parcelou o tratamento em oito vezes no cartão de crédito (ID 43880640, pág. 32). Portanto, não se configura a urgência na prévia restituição do valor pago, uma vez que não comprovado o risco de subsistência familiar com a continuidade de pagamento das parcelas previamente acordadas. Caso, posteriormente, se entenda que o plano de saúde deve cobrir o tratamento, o valor poderá ser restituído a título de indenização por danos materiais. Acrescente-se ser temerário imputar à seguradora a obrigação de custear procedimento de alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação de preços e com potencial de lhe causar desequilíbrio atuarial, em prejuízo de todos os usuários do plano de saúde. Diante desse cenário, em análise perfunctória, própria desta fase processual, a r. decisão agravada deve ser mantida. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0706195-85.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. O. S. C. REPRESENTANTE LEGAL: I.N.O. AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por G. O. S. C., representado pela genitora, em face da r. decisão (ID 43880640, pág. 55 a 57) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor de Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil, indeferiu a tutela de urgência requerida com o objetivo de determinar à Ré que realize a cobertura integral do tratamento solicitado pelo Autor, consistente na utilização de órtese craniana para correção de braquicefalia posicional, em conformidade ao relatório médico, bem como, de forma antecipada, restitua os valores pagos para custear o tratamento de saúde do Autor, na importância de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais). Alega, em síntese, que foi diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, tendo sido indicado o uso de órtese craniana como única possibilidade de tratamento, conforme relatório médico. Aduz que é beneficiário do plano de saúde Agravado, entretanto, teria sido negada a cobertura do tratamento. Afirma que a negativa é indevida, uma vez que o relatório médico comprova a eficiência, necessidade e urgência do tratamento indicado. Sustenta, ainda, que a doença que acomete o Agravante possui cobertura contratual e que a confecção da órtese foi excluída dela por não estar atrelada à ato cirúrgico. Argumenta que a exclusão não merece prosperar, pois o uso da órtese indicada pelo médico visa à correção da assimetria craniana, evitando necessidade de eventual cirurgia. Afirma que, diante da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, a família do Agravante realizou empréstimo bancário para pagamento da órtese, comprometendo a subsistência familiar. Acrescenta que não possui recursos financeiros para arcar com as próximas parcelas do empréstimo, razão pela qual requer a restituição dos valores pagos para cobrir os custos do tratamento médico indicado. Requer antecipação da tutela recursal para que seja determinado ao Agravado que realize a cobertura integral do tratamento do Agravante, bem como que restitua de forma antecipada o valor de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais), pago para a referida terapia. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. No Relatório Médico, o especialista da clínica Heads atesta que o Agravado, aos 4 meses de idade, foi diagnosticado com “Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa. Trata-se de deformidade craniana adquirida às custas de excesso de apoio viciado em uma região da cabeça nos primeiros meses de vida, período em que a cabeça do bebê cresce mais rápido. Em alguns casos, o vício de apoio pode ter sido iniciado ainda no período gestacional e se perpetuou após o nascimento”. (ID 43880640 - pág. 27). Afirma, ainda, o Relatório Médico que “Para esse caso é indicado o uso de uma órtese craniana, uma espécie de capacetinho confeccionado sob medida, que conduzirá o crescimento craniano natural do bebê rumo à normalidade. Essa órtese contém o crescimento na região que está proeminente, enquanto garante espaço para crescimento na região que se encontra achatada.” (ID 43880640 - pág. 28). Em que pese a existência de indicação médica para uso da órtese em questão no tratamento do menor, a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico, como no caso dos autos. Ademais, nas diversas vezes em que esta eg. 8a Turma Cível analisou situações similares, a incerteza quanto à existência de tratamentos alternativos, somado ao possível conflito de interesses ante a indicação do uso da órtese pelo único fornecedor dela no Brasil, foi destacada entre os motivos pelos quais o colegiado considerou desarrazoado imputar ao plano de saúde o custeio da órtese craniana pleiteada pelo menor. Confira-se: “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA JUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às lides entre beneficiário e prestadoras de planos de saúde, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do referido Diploma Legal. 2. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer próteses, órteses e quaisquer outros acessórios não ligados ao ato cirúrgico realizado pelo beneficiário. Inteligência do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somada ao monopólio exercido por clínica fornecedora exclusiva da órtese no Brasil, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 4. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.” (Acórdão 1259281, 07108236620188070009, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 6/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se) “DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana. 2 - Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes. Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada. (Acórdão 1282175, 07083836920198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no PJe: 22/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Portanto, inviável reconhecer a plausibilidade do direito. O periculum in mora também não se evidencia, pois, conforme narrado pelo Agravante, o tratamento está sendo custeado pela família dele, que realizou empréstimo bancário para confeccionar a órtese indicada pelo médico. Malgrado a alegação de que o pagamento das parcelas do empréstimo no valor total de R$ 16.400,00 (dezesseis mil e quatrocentos reais) poderia comprometer a subsistência familiar do Agravante, o que se observa, dos documentos apresentados aos autos (ID 43880640, pág. 35), é que a genitora dele é servidora pública federal, recebendo salário mensal líquido de R$ 9.754,48 (nove mil, setecentos e cinquenta e quatro reais e quarenta e oito centavos) e parcelou o tratamento em oito vezes no cartão de crédito (ID 43880640, pág. 32). Portanto, não se configura a urgência na prévia restituição do valor pago, uma vez que não comprovado o risco de subsistência familiar com a continuidade de pagamento das parcelas previamente acordadas. Caso, posteriormente, se entenda que o plano de saúde deve cobrir o tratamento, o valor poderá ser restituído a título de indenização por danos materiais. Acrescente-se ser temerário imputar à seguradora a obrigação de custear procedimento de alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação de preços e com potencial de lhe causar desequilíbrio atuarial, em prejuízo de todos os usuários do plano de saúde. Diante desse cenário, em análise perfunctória, própria desta fase processual, a r. decisão agravada deve ser mantida. Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator