Tribunal: TJDFT
Processo: 0751013-25.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0751013-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: J.R.C., A.R.D.S. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A., contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança e indenização por danos morais no 0741471-77.2023.8.07.0001, proposta por J.R.C, representado por A.R.S. A decisão agravada deferiu em parte o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar que a ré forneça o tratamento prescrito pela médica assistente (ID 177232841 da origem): “Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada ao custeio do tratamento prescrito por sua equipe médica. Esclarece que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, sendo portador de síndrome de Down, CID Q90.9, que cursa com hipotonia, frouxidão ligamentar, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e graus variados de déficit intelectual". Afirma ainda que pela inexistência de profissionais qualificados na rede credenciada, o tratamento foi iniciado por médica não credenciada, com recusa da ré quanto ao pleito de ressarcimento. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, seja a ré compelida ao custeio do tratamento na forma prescrita. Manifestação do Ministério Público pelo parcial deferimento da tutela de urgência (ID 176987136). Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que o pleito antecipatório merece parcial acolhida. Os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes e indicação médica para o tratamento, nos moldes do relatório de ID 174323869. Anoto que a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Ademais, se no contrato celebrado há cobertura para o tratamento da enfermidade da parte autora, o plano de saúde não pode se negar a custear o tratamento indicado, eis que a escolha terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente. Cumpre salientar, por oportuno, que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realização do tratamento do beneficiário. O dever de garantir o atendimento fora da rede pressupõe a inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado. Quanto ao perigo da demora, cumpre salientar a necessidade de contínuo tratamento, de modo que a interrupção do tratamento importa em grande prejuízo ao primeiro autor. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo” ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré, no prazo de 5 dias, forneça ao primeiro autor o tratamento - terapias - prescrito pela médica assistente (ID's 174323869 e 174323893), autorizando-se, desde já, o custeio mediante ressarcimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. Inicialmente, diante da Portaria Conjunta n. 29, de 19/04/2021, do TJDFT, que implementou o "Juízo 100% Digital", esclareço que não se aplica ao caso dos autos pelo não preenchimento dos requisitos, considerando que a parte ré deve ser citada pessoalmente e representada por advogado, conforme previsão do CPC, e que sua intimação ocorrerá via DJe. Exclua-se eventual anotação no sistema. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. Em razão da impossibilidade de citação/intimação via sistema, o ato de comunicação deverá ser realizado por oficial de justiça. Intimem-se.” Em seu recurso, a agravante requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar o andamento do feito principal até o final julgamento do recurso. No mérito, requer a reforma da decisão ante a evidente ausência de emergência e a disponibilidade de rede credenciada e, caso a parte autora opte por rede particular, o reembolso seja conforme o contrato. Narra que o autor, beneficiário do plano de saúde operado pela ré, nasceu com síndrome de Down e requereu a cobertura do tratamento consistente nas seguintes terapias: fonoterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia. O autor da ação alega que a ré não possui redes credenciadas aptas a atender suas necessidades e requer o reembolso do valor integral gasto em rede particular, incluindo os tratamentos sem cobertura, como musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia. Esclarece que as partes celebraram contato sob a vigência da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A partir da publicação da resolução 539/2022 da ANS, em 1o de julho de 2022, a SulAmérica e as demais empresas que comercializam planos de assistência à saúde suplementar passaram a ter obrigação de cobertura de todas as terapias constantes no rol de procedimentos e eventos em saúde, independentemente dos métodos aplicados pelo profissional de saúde, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Aduz que, além da exclusão das terapias não previstas no rol da ANS, em ambiente domiciliar e escolar, é necessário ressaltar também a ausência de previsão legal e contratual para custeio das órteses necessárias à realização dos atendimentos. Alega que apenas há obrigatoriedade de fornecimento de materiais, sejam eles órteses ou próteses, caso sejam necessários à realização de procedimento cirúrgico. Ressalta que a equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e acompanhante terapêutico não constam no rol da ANS, e por isso não possuem obrigatoriedade de cobertura. Informa que não há obrigação de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, especialmente de acompanhante terapêutico. Argumenta que a responsabilidade de fornecer a assistência educacional ao portador de autismo é da rede de ensino em que este se encontra, conforme art. 4, §2°, do Decreto 8.368/2014. Afirma que não há razão para que o cumprimento da obrigação seja realizado fora da rede credenciada, visto que existem prestadores/profissionais especializados na região. Portanto, caso a parte autora pretenda a realização do tratamento em caráter particular, o reembolso deverá ser realizado com base nos limites contratuais. É o relatório. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e está instruído com o recolhimento do preparo (ID 53950289). Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança e indenização por danos morais em que o agravado requer que a agravante custeie o tratamento indicado pela equipe médica e ressarça o valor total gasto em rede particular. O relatório médico elaborado pela pediatra Fábia Oliveira de Queiroga, CRM 8921, relata o seguinte (ID 174323869): “(...) Por ter graus variados de deficiência intelectual, apresenta limitações nas áreas de habilidades adaptativas dentre as quais: comunicação, cuidados pessoal, habilidades social, utilização da comunidade, saúde e segurança, habilidades acadêmicas, lazer e trabalho, fazendo-se necessários além do atendimento da fisioterapia, as demais terapias: FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA (...). Com tal acompanhamento interdisciplinar, recebe a oportunidade de superar os déficits característicos da síndrome de Down e de alcançar uma vida de qualidade e, porque não, produtiva.” (ID no 174323869 da origem). Conforme o relatório médico nota-se que não há destaque para a necessidade de urgência ou emergência na realização da terapêutica pleiteada – seja para evitar prejuízo irreparável à saúde do agravado ou para preservá-lo de iminente dano ao seu desenvolvimento – o que afasta a ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação. As terapias alternativas ou complementares, como a equoterapia (terapia com apoio de cavalo), independente da narrativa da parte, não têm indicação para tratamento de urgência ou de emergência em sentido estritamente médico, em que a vida ou a saúde correm risco iminente de perecimento. Dos autos da origem é possível extrair que a requerida disponibiliza lista de clínicas conveniadas, referente às terapias solicitadas, e demonstrou possuir cobertura, não tendo se negado a prestar o tratamento. Nos casos de terapia ocupacional e fisioterapia, ainda que não exista especialização específica para tratar a síndrome de Down, inexiste impedimento para que profissionais da área realizem os tratamentos, tendo em vista que quando a pessoa se forma em uma dessas profissões, ela está habilitada a realizar os atendimentos e tratamentos necessários. Ocorre que não há obrigatoriedade para que os planos de saúde ofereçam profissionais habilitados e capacitados em todos os campos de atendimento. Desse modo, a demandada acabou por indicar clínicas que realizam o tratamento almejado com equipes multidisciplinares. Quando essas clínicas estão devidamente cadastradas, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, não há por que o plano de saúde exigir comprovantes de especialização de profissionais e clínicas que estejam habilitados. No que tange às terapias não constantes do Rol de Procedimentos da ANS, insta salientar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, nos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” No caso, o julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. Asseverou que, a despeito da taxatividade do rol em questão, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. Assim, não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, das terapias solicitadas que não constam daquele rol. Forte nesses fundamentos, defiro o pedido de efeito suspensivo para suspender a decisão agravada até o julgamento final do recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 1o de dezembro de 2023. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0751013-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: J.R.C., A.R.D.S. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A., contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança e indenização por danos morais no 0741471-77.2023.8.07.0001, proposta por J.R.C, representado por A.R.S. A decisão agravada deferiu em parte o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar que a ré forneça o tratamento prescrito pela médica assistente (ID 177232841 da origem): “Trata-se de ação de conhecimento com pedido de antecipação de tutela, na qual a parte autora pretende que a ré seja obrigada ao custeio do tratamento prescrito por sua equipe médica. Esclarece que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, sendo portador de síndrome de Down, CID Q90.9, que cursa com hipotonia, frouxidão ligamentar, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e graus variados de déficit intelectual". Afirma ainda que pela inexistência de profissionais qualificados na rede credenciada, o tratamento foi iniciado por médica não credenciada, com recusa da ré quanto ao pleito de ressarcimento. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, seja a ré compelida ao custeio do tratamento na forma prescrita. Manifestação do Ministério Público pelo parcial deferimento da tutela de urgência (ID 176987136). Decido. Verifica-se que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que o pleito antecipatório merece parcial acolhida. Os fundamentos apresentados pela parte estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes e indicação médica para o tratamento, nos moldes do relatório de ID 174323869. Anoto que a jurisprudência desta Corte de Justiça se posiciona no sentido de que descabe ao Plano de Saúde interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente do consumidor. Ademais, se no contrato celebrado há cobertura para o tratamento da enfermidade da parte autora, o plano de saúde não pode se negar a custear o tratamento indicado, eis que a escolha terapêutica mais adequada compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente. Cumpre salientar, por oportuno, que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realização do tratamento do beneficiário. O dever de garantir o atendimento fora da rede pressupõe a inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado. Quanto ao perigo da demora, cumpre salientar a necessidade de contínuo tratamento, de modo que a interrupção do tratamento importa em grande prejuízo ao primeiro autor. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo” ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a ré poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a ré, no prazo de 5 dias, forneça ao primeiro autor o tratamento - terapias - prescrito pela médica assistente (ID's 174323869 e 174323893), autorizando-se, desde já, o custeio mediante ressarcimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. Inicialmente, diante da Portaria Conjunta n. 29, de 19/04/2021, do TJDFT, que implementou o "Juízo 100% Digital", esclareço que não se aplica ao caso dos autos pelo não preenchimento dos requisitos, considerando que a parte ré deve ser citada pessoalmente e representada por advogado, conforme previsão do CPC, e que sua intimação ocorrerá via DJe. Exclua-se eventual anotação no sistema. Deixo de designar audiência prévia de conciliação, pois na hipótese dos autos não se vislumbra chances de composição do litígio na fase inicial, nada impedindo que após a fase postulatória seja designada a audiência de conciliação se esse for o interesse de ambas as partes. Expeça-se mandado de intimação e citação, para o réu apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do CPC. Em razão da impossibilidade de citação/intimação via sistema, o ato de comunicação deverá ser realizado por oficial de justiça. Intimem-se.” Em seu recurso, a agravante requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar o andamento do feito principal até o final julgamento do recurso. No mérito, requer a reforma da decisão ante a evidente ausência de emergência e a disponibilidade de rede credenciada e, caso a parte autora opte por rede particular, o reembolso seja conforme o contrato. Narra que o autor, beneficiário do plano de saúde operado pela ré, nasceu com síndrome de Down e requereu a cobertura do tratamento consistente nas seguintes terapias: fonoterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia. O autor da ação alega que a ré não possui redes credenciadas aptas a atender suas necessidades e requer o reembolso do valor integral gasto em rede particular, incluindo os tratamentos sem cobertura, como musicoterapia, equoterapia e psicopedagogia. Esclarece que as partes celebraram contato sob a vigência da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A partir da publicação da resolução 539/2022 da ANS, em 1o de julho de 2022, a SulAmérica e as demais empresas que comercializam planos de assistência à saúde suplementar passaram a ter obrigação de cobertura de todas as terapias constantes no rol de procedimentos e eventos em saúde, independentemente dos métodos aplicados pelo profissional de saúde, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Aduz que, além da exclusão das terapias não previstas no rol da ANS, em ambiente domiciliar e escolar, é necessário ressaltar também a ausência de previsão legal e contratual para custeio das órteses necessárias à realização dos atendimentos. Alega que apenas há obrigatoriedade de fornecimento de materiais, sejam eles órteses ou próteses, caso sejam necessários à realização de procedimento cirúrgico. Ressalta que a equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e acompanhante terapêutico não constam no rol da ANS, e por isso não possuem obrigatoriedade de cobertura. Informa que não há obrigação de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, especialmente de acompanhante terapêutico. Argumenta que a responsabilidade de fornecer a assistência educacional ao portador de autismo é da rede de ensino em que este se encontra, conforme art. 4, §2°, do Decreto 8.368/2014. Afirma que não há razão para que o cumprimento da obrigação seja realizado fora da rede credenciada, visto que existem prestadores/profissionais especializados na região. Portanto, caso a parte autora pretenda a realização do tratamento em caráter particular, o reembolso deverá ser realizado com base nos limites contratuais. É o relatório. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e está instruído com o recolhimento do preparo (ID 53950289). Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com cobrança e indenização por danos morais em que o agravado requer que a agravante custeie o tratamento indicado pela equipe médica e ressarça o valor total gasto em rede particular. O relatório médico elaborado pela pediatra Fábia Oliveira de Queiroga, CRM 8921, relata o seguinte (ID 174323869): “(...) Por ter graus variados de deficiência intelectual, apresenta limitações nas áreas de habilidades adaptativas dentre as quais: comunicação, cuidados pessoal, habilidades social, utilização da comunidade, saúde e segurança, habilidades acadêmicas, lazer e trabalho, fazendo-se necessários além do atendimento da fisioterapia, as demais terapias: FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA (...). Com tal acompanhamento interdisciplinar, recebe a oportunidade de superar os déficits característicos da síndrome de Down e de alcançar uma vida de qualidade e, porque não, produtiva.” (ID no 174323869 da origem). Conforme o relatório médico nota-se que não há destaque para a necessidade de urgência ou emergência na realização da terapêutica pleiteada – seja para evitar prejuízo irreparável à saúde do agravado ou para preservá-lo de iminente dano ao seu desenvolvimento – o que afasta a ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação. As terapias alternativas ou complementares, como a equoterapia (terapia com apoio de cavalo), independente da narrativa da parte, não têm indicação para tratamento de urgência ou de emergência em sentido estritamente médico, em que a vida ou a saúde correm risco iminente de perecimento. Dos autos da origem é possível extrair que a requerida disponibiliza lista de clínicas conveniadas, referente às terapias solicitadas, e demonstrou possuir cobertura, não tendo se negado a prestar o tratamento. Nos casos de terapia ocupacional e fisioterapia, ainda que não exista especialização específica para tratar a síndrome de Down, inexiste impedimento para que profissionais da área realizem os tratamentos, tendo em vista que quando a pessoa se forma em uma dessas profissões, ela está habilitada a realizar os atendimentos e tratamentos necessários. Ocorre que não há obrigatoriedade para que os planos de saúde ofereçam profissionais habilitados e capacitados em todos os campos de atendimento. Desse modo, a demandada acabou por indicar clínicas que realizam o tratamento almejado com equipes multidisciplinares. Quando essas clínicas estão devidamente cadastradas, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, não há por que o plano de saúde exigir comprovantes de especialização de profissionais e clínicas que estejam habilitados. No que tange às terapias não constantes do Rol de Procedimentos da ANS, insta salientar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, nos seguintes termos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” No caso, o julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. Asseverou que, a despeito da taxatividade do rol em questão, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que o plano de saúde garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. Assim, não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, das terapias solicitadas que não constam daquele rol. Forte nesses fundamentos, defiro o pedido de efeito suspensivo para suspender a decisão agravada até o julgamento final do recurso. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 1o de dezembro de 2023. Desembargador JOÃO EGMONT Relator