Tribunal: TJDFT
Processo: 0743755-61.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0743755-61.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: M. R. S. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: MAYCLER SILVA DE OLIVEIRA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Seguros Saúde S.A contra a r. decisão Id. 172441286, proferida pelo Juiz de Direito da 1a Vara Cível de Samambaia que, nos autos do Processo n° 0714979-24.2023.8.07.0009, concedeu tutela de urgência para determinar à Ré que custeie integralmente a internação da Autora, no prazo de duas horas, a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários ao custeio em hospital da rede particular, nos seguintes termos: “Nos termos do art. 300, do CPC, tenho que a parte autora logrou êxito em demonstrar os requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada. Na forma da súmula n. 597, do STJ, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” O referido entendimento apenas reproduziu a interpretação óbvia que se extrai do art. 35-c, da Lei n. 9.656/98, segundo o qual, passadas 24 horas da contratação do plano de saúde, é devida a cobertura a atendimentos de emergência e urgência, independentemente da vigência dos períodos de carência contratual. No caso sob análise, a parte autora trouxe aos autos documento médico que indica sua internação em sede de urgência, bem como acostou documento médico que registra mensagem emitida pela requerida no sentido que não ofertará cobertura ao referido procedimento, pois o contrato do autor está em período de carência contratual. Ademais, é verossímil, ao menos nesta sede, a alegação de que os pagamentos devidos pelo requerente estão em dia, pois houve a juntada da carteirinha do plano e o último boleto quitado. A urgência é inerente ao caso, tendo em vista a natureza do tratamento requerido. Ressalte-se, do que consta da inicial, o requerente aguarda internação desde o início do dia. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que custeie integralmente a internação da autora, devendo cobrir todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de duas horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custeio na rede particular”. Em suas razões recursais, a Agravante (Ré) suscita que os prazos de carência ainda estavam vigentes, porquanto a adesão da beneficiária se deu somente em 23.6.2023, enquanto a internação para o procedimento cirúrgico tem carência até 20/12/2023. Explica que “quando da solicitação dos procedimentos, a Parte Agravada possuía ciência da carência, razão pela qual não há que se falar em cobertura dos serviços médicos utilizados, pois se trata de internação clínica”. Afirma que, em casos de urgência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento será limitado às primeiras 12 horas. Requer a concessão de efeito suspensivo, até o julgamento do recurso. No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada e, assim, indeferir a tutela de urgência concedida à Agravante. Preparo comprovado (Id. 52331007). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou que esteja ameaçado de lesão. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo, em especial o periculum in mora. Extrai-se dos autos que a Autora (menor) engoliu uma bateria, razão pela qual lhe foi indicada internação urgente. Solicitada a autorização, a Ré limitou o atendimento às 12 primeiras horas, ao argumento de que a paciente estaria cumprindo período de carência. Sobre o tema, a Lei n° 9.656/98, ao estabelecer normas sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe o que segue: “Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafoúnico.A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35”. Infere-se do relatório médico Id. 172376288 que a internação hospitalar da paciente é urgente, devido ao risco de complicações associadas à ingestão da bateria. Em que pese a Apelante alegar que a negativa de cobertura de internação observou o contrato firmado pelas partes, o laudo médico indica situação de emergência, o que torna obrigatória a cobertura, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Nesse sentido, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação", a teor do Enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. Sendo assim, a urgência de a Autora ser internada e submetida ao tratamento prescrito justifica o afastamento da cláusula limitativa enquanto houver risco de vida ou de lesões irreparáveis, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98. Ademais, inexiste risco de dano grave e de difícil reparação à Agravante em aguardar o julgamento deste recurso, impondo-se o regular processamento para que seja o mérito recursal analisado de forma ampla pelo órgão colegiado. Ademais, a concessão de efeito suspensivo geraria dano inverso, pois a Agravada ficaria sem a cobertura do plano de saúde. Assim, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões ao Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, conforme prevê o artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil. Por último, colha-se a manifestação da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de outubro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0743755-61.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: M. R. S. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: MAYCLER SILVA DE OLIVEIRA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Seguros Saúde S.A contra a r. decisão Id. 172441286, proferida pelo Juiz de Direito da 1a Vara Cível de Samambaia que, nos autos do Processo n° 0714979-24.2023.8.07.0009, concedeu tutela de urgência para determinar à Ré que custeie integralmente a internação da Autora, no prazo de duas horas, a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários ao custeio em hospital da rede particular, nos seguintes termos: “Nos termos do art. 300, do CPC, tenho que a parte autora logrou êxito em demonstrar os requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada. Na forma da súmula n. 597, do STJ, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” O referido entendimento apenas reproduziu a interpretação óbvia que se extrai do art. 35-c, da Lei n. 9.656/98, segundo o qual, passadas 24 horas da contratação do plano de saúde, é devida a cobertura a atendimentos de emergência e urgência, independentemente da vigência dos períodos de carência contratual. No caso sob análise, a parte autora trouxe aos autos documento médico que indica sua internação em sede de urgência, bem como acostou documento médico que registra mensagem emitida pela requerida no sentido que não ofertará cobertura ao referido procedimento, pois o contrato do autor está em período de carência contratual. Ademais, é verossímil, ao menos nesta sede, a alegação de que os pagamentos devidos pelo requerente estão em dia, pois houve a juntada da carteirinha do plano e o último boleto quitado. A urgência é inerente ao caso, tendo em vista a natureza do tratamento requerido. Ressalte-se, do que consta da inicial, o requerente aguarda internação desde o início do dia. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que custeie integralmente a internação da autora, devendo cobrir todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de duas horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custeio na rede particular”. Em suas razões recursais, a Agravante (Ré) suscita que os prazos de carência ainda estavam vigentes, porquanto a adesão da beneficiária se deu somente em 23.6.2023, enquanto a internação para o procedimento cirúrgico tem carência até 20/12/2023. Explica que “quando da solicitação dos procedimentos, a Parte Agravada possuía ciência da carência, razão pela qual não há que se falar em cobertura dos serviços médicos utilizados, pois se trata de internação clínica”. Afirma que, em casos de urgência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento será limitado às primeiras 12 horas. Requer a concessão de efeito suspensivo, até o julgamento do recurso. No mérito, pede o provimento do Agravo de Instrumento para reformar a r. decisão agravada e, assim, indeferir a tutela de urgência concedida à Agravante. Preparo comprovado (Id. 52331007). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou que esteja ameaçado de lesão. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo, em especial o periculum in mora. Extrai-se dos autos que a Autora (menor) engoliu uma bateria, razão pela qual lhe foi indicada internação urgente. Solicitada a autorização, a Ré limitou o atendimento às 12 primeiras horas, ao argumento de que a paciente estaria cumprindo período de carência. Sobre o tema, a Lei n° 9.656/98, ao estabelecer normas sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe o que segue: “Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafoúnico.A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35”. Infere-se do relatório médico Id. 172376288 que a internação hospitalar da paciente é urgente, devido ao risco de complicações associadas à ingestão da bateria. Em que pese a Apelante alegar que a negativa de cobertura de internação observou o contrato firmado pelas partes, o laudo médico indica situação de emergência, o que torna obrigatória a cobertura, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Nesse sentido, “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação", a teor do Enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. Sendo assim, a urgência de a Autora ser internada e submetida ao tratamento prescrito justifica o afastamento da cláusula limitativa enquanto houver risco de vida ou de lesões irreparáveis, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98. Ademais, inexiste risco de dano grave e de difícil reparação à Agravante em aguardar o julgamento deste recurso, impondo-se o regular processamento para que seja o mérito recursal analisado de forma ampla pelo órgão colegiado. Ademais, a concessão de efeito suspensivo geraria dano inverso, pois a Agravada ficaria sem a cobertura do plano de saúde. Assim, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões ao Agravo de Instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento, conforme prevê o artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil. Por último, colha-se a manifestação da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de outubro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora