Tribunal: TJDFT
Processo: 0721427-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS TeófiloCaetano Gabinete do Des. Teófilo Caetano Número do processo: 0721427-40.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL REPRESENTANTE LEGAL: CHRISTIANNY COSTA DE OLIVEIRA LEITAO AGRAVADO: L. G. B. D. O. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível do Gama que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais de no 0705773-98.2023.8.07.0004, concedeu tutela provisória para determinar o custeio dos tratamentos terapêuticos pleiteados pelo autor, criança portadora da síndrome de Down. A agravante afirma que não discute o tratamento recomendado para o menor no que se refere à fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e fisioterapia, nem quanto ao método indicado, já que contemplados pelo disposto na Resolução Normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas aduz que a musicoterapia e equoterapia não devem ser custeados pelo plano de saúde, por estarem expressamente excluídas do Rol de Procedimentos da ANS e da referida resolução. Sustenta que o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que rejeitou a inclusão das referidas terapias, permanece vigente. Ressalta a necessidade de observância das normas da ANS. Alega estarem presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo para suspender parcialmente os efeitos da tutela e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de revogar a tutela provisória no que se refere ao objeto impugnado no recurso. Preparo devidamente recolhido no ID 47337481 e 47337482. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A decisão agravada (ID 158290168 dos autos de origem), na parte pertinente ao objeto do recurso, tem o seguinte teor: Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por LUIS GABRIEL BORGES DE OLIVEIRA, menor impúbere representado pela genitora, Christianny Costa de Oliveira Leitão, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED, com pedido de tutela provisória de urgência consistente na determinação à ré que providencie o quanto necessário para cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos nos moldes prescritos nos termos do relatório médico, COMPROVADA ESPECILIZAÇÃO, em programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, continuo, ininterrupto com equipe multidisciplinar especialista em ABA (Applied behavior analysis) e outras certificações, COMPROVADAS AS ESPECIALIZAÇÕES, cumprindo meta terapêutica, que os atendimentos sejam realizados por profissionais especializados, no seguinte esquema: Terapias orientadas e fundamentadas com conceitos da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sendo intervenção terapêutica conforme quantidade e especialidade abaixo: Terapia Ocupacional: 04 vezes por semana; Fonoaudiologia: 04 vezes por semana; Educação Precoce: 02 vezes por semana; Psicologia: 03 vezes por semana; Fisioterapia: 03 vezes por semana; Equoterapia: 02 vezes por semana; Musicalização: 03 vezes por semana; Sendo utilizados de acordo com a prescrição médica métodos e instrumentos como: Método Bobath nas especialidades Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. Método PROMPT na fonoaudiologia. Método Busquet na fisioterapia. Método Therasuit na fisioterapia. Método Pediasuit na fisioterapia. Terapia de Integração Sensorial de Ayres na terapia ocupacional. ABA - Análise Do Comportamento Aplicada nas especialidades psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicalização. Método PECS - Picture Exchange Communication System na psicologia e fonoaudiologia. RTA - Reequilíbrio Toracoabdominal na fisioterapia. Método Cuevas Medek Exercises (CME) na fisioterapia. Fixando prazo razoável para o cumprimento da tutela, impondo multa diária pelo seu descumprimento, a ser revertida em favor dos Requerentes em valor não inferior a R$2.000,00 (dois mil reais), por dia, em caso de descumprimento. Narra que o autor é segurado da empresa ré através de plano de saúde coletivo por adesão e se encontra adimplente com as mensalidades. Assenta que o demandante possui 2 anos de idade e diagnóstico de trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down), apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, devido a velocidade de maturação neuronal reduzida, lobos frontais, occipitais e cerebelo pequenos, levando a uma consequente hipotonia, frouxidão ligamentar, associadas a deficiência intelectual e atraso na comunicação, características que apresentam pessoas com essa condição genética em suas particularidades. Assevera que foi recomendado por equipe de saúde a necessidade de manter acompanhamento urgente com equipe multidisciplinar, de forma imediata, contínua e indeterminada com terapias de reabilitação como: método ABA de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, educação precoce, psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia; de forma a não interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente, sobretudo no desenvolvimento neuropsicomotor. Ocorre que o tratamento recomendado foi negado parcialmente pela ré, em especial na seguinte parte: MÉTODOS DE TERAPIAS (Método Therasuit\Therasuit e Método Busquet na Fisioterapia, além de Musicoterapias e Equoterapia. Para tanto, acompanham a inicial os documentos necessários à apreciação do pleito, entre eles, as cópias dos documentos pessoais do autor e da genitora, a carteirinha do plano de saúde, os encaminhamentos médicos e o relatório de avaliação interdisciplinar, o orçamento terapêutico, além de telas de diálogos via aplicativo Whatsapp que comprovam a negativa. o contracheque da genitora – autora e comprovantes de gastos, os comprovantes de pagamento das mensalidades do plano, o relatório médico e e-mails trocados de solicitação dos serviços e das respectivas negativas. É a síntese do essencial. Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas são provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A probabilidade do direito se verifica no fato de estar o autor com o plano de saúde vigente, com as mensalidades aparentemente em dia, já que não foi este o motivo da negativa, e com previsão de cobertura do tratamento para o diagnóstico de Síndrome de Down, visto que já o vem realizando. Confira-se: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVO. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 2. Em 1o de julho de 2022 entrou em vigor a Resolução Normativa 539/22 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ampliou o tratamento para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndrome de Down ou Paralisia Cerebral diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84), de forma que, aos planos de saúde, mostra-se obrigatória a cobertura para o tratamento aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 84-0) indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Precedentes. 3. Nesse quadro, o plano de saúde não pode recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. Outrossim, o tratamento multidisciplinar para autismo, bem como a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), indicada ao autor, encontra amplos apontamentos quanto a sua eficácia, sobretudo para reduzir danos futuros aos pacientes. 4. A suspensão injustificada do tratamento em curso conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). 5. Apelação provida. Sentença reformada. (Acórdão 1694024, 07021783720228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/4/2023, publicado no DJE: 10/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Igualmente, está a parte ré obstada de promover limitações na quantidade de sessões das terapias recomendadas pela equipe multidisciplinar/médica assistente, mesmo quando houver tal previsão contratual, já que notoriamente o plano de saúde cobre o tratamento do demandante. Vejamos: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SÍNDROME DE DOWN. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULAS ABUSIVAS. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. AUSÊNCIA DE PREPARO. NÃO CONHECIMENTO. 1. Ante a deserção, não se conhece da apelação autoral. 2. À operadora de planos de saúde incumbe proporcionar ao consumidor o adequado tratamento necessário à cura de sua enfermidade, sendo inaceitável a negativa de autorização do procedimento sob a alegação de ausência de cobertura pelo Rol de Procedimentos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde, o qual é meramente exemplificativo. 3. A limitação do número de sessões de terapia para tratamento constitui cláusula abusiva em face da violação aos artigos 51 do Código de Defesa do Consumidor, além de frustrar a legítima expectativa de assistência médica integral no momento da contratação, ofendendo a boa-fé do contratante. 4. Recurso autoral não conhecido e recurso do réu conhecido e não provido. (Acórdão 1600964, 07075067920218070001, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2022, publicado no PJe: 10/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Motivo a mais, é que não pode a parte demandada interferir no tratamento de saúde recomendado pelo médico assistente do demandante, sobretudo no sentido de limitá-lo ou mesmo de restringi-lo em parte, como nas sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia, quando há cobertura da patologia, ainda mais sobre a alegação de que não consta do rol da ANS, já que este é meramente exemplificativo. Confira-se: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. LEI 9.656/98. CDC. INCIDÊNCIA SUBSIDIÁRIA. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO À REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE SESSÕES DE TERAPIAS DE FORMA ININTERRUPTA E POR TEMPO INDETERMINADO. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O NÚMERO DAS SESSÕES EXCEDE OS LIMITES DO CONTRATO. IMPUGNAÇÃO À BUSCA DO AUTOR POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ILEGÍTIMA.PREVISÃO CONTRATUAL DE SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS MEDIANTE REEMBOLSO. DETERMINAÇÃO DE RESSARCIMENTO SEGUNDO OS VALORES FIXADOS NA TABELA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE FORMA INTEGRAL QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES QUE ESTEJAM DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS. RESTITUIÇÃO PARCIAL QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES QUE EXCEDAM OS LIMITES CONTRATUAIS. LEGALIDADE. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Não merece conhecimento, por ausência de interesse recursal, o recurso da parte ré, no que toca ao pedido de afastamento da condenação por danos morais, haja vista a inexistência de determinação nesse sentido pela sentença objurgada. 2. As relações havidas entre as prestadoras de planos de saúde e seus beneficiários enquadram-se na Lei n. 9.656/98 e, de forma subsidiária, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor. 3. É ilegítima a recusa da ré, ora apelante, em cobrir as despesas para o tratamento de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, sob a justificativa de que o número de sessões das terapias (prescritas pelo médico de forma ininterrupta e por tempo indeterminado) excede os limites contratualmente previstos. Impõe-se à operadora do plano de saúde a cobertura das sessões de psicologia, musicoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, à luz dos princípios constitucionais do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana. 4. Igualmente reprovável é a negativa de reembolso dos gastos com atendimento por profissionais fora da rede credenciada, se há previsão contratual expressa que faculta ao beneficiário a opção pelo sistema de livre escolha, mediante reembolso. 5. A sentença que determina que o ressarcimento do beneficiário observe os valores fixados na tabela do contrato de assistência à saúde revela-se escorreita. Tampouco merece reparos a determinação de que a restituição seja integral, quanto às sessões de tratamento que estejam dentro dos limites contratuais, e parcial (equivalente a 50% do montante devido) em relação ao número de sessões de tratamento que excedam aqueles limites. 6. Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1179693, 07098441320188070007, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2019, publicado no DJE: 28/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Já o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo se mostra evidente, considerando que a restrição no tratamento recomendado ou a demora excessiva no início das terapias ou mesmo a descontinuidade do tratamento avançam sobre a natureza urgente do diagnóstico, de cunho neurológico, prejudicando, assim, o demandante quanto ao atraso comportamental, social e evolutivo, já que cada dia perdido diminui a "janela terapêutica" do desenvolvimento, visto estar o autor ainda na infância, entre as podas neuronais que podem influenciar no tratamento, a chamada plasticidade cerebral. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a empresa ré poderá cobrar dos responsáveis pelo autor as despesas médicas havidas no período. Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência para determinar à parte ré que providencie o quanto necessário para cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos/terapêuticos nos moldes prescritos nos termos do relatório médico/terapêutico, COMPROVADA ESPECILIZAÇÃO, em programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, continuo, ininterrupto com equipe multidisciplinar especialista em ABA (Applied behavior analysis) e outras certificações, COMPROVADAS AS ESPECIALIZAÇÕES, cumprindo meta terapêutica, que os atendimentos sejam realizados por profissionais especializados, no seguinte esquema: Terapias orientadas e fundamentadas com conceitos da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sendo intervenção terapêutica conforme quantidade e especialidade abaixo: Terapia Ocupacional: 04 vezes por semana; Fonoaudiologia: 04 vezes por semana; Educação Precoce: 02 vezes por semana; Psicologia: 03 vezes por semana; Fisioterapia: 03 vezes por semana; Equoterapia: 02 vezes por semana; Musicalização: 03 vezes por semana; Sendo utilizados de acordo com a prescrição médica métodos e instrumentos como: Método Bobath nas especialidades Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. Método PROMPT na fonoaudiologia. Método Busquet na fisioterapia. Método Therasuit na fisioterapia. Método Pediasuit na fisioterapia. Terapia de Integração Sensorial de Ayres na terapia ocupacional. ABA - Análise Do Comportamento Aplicada nas especialidades psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicalização. Método PECS - Picture Exchange Communication System na psicologia e fonoaudiologia. RTA - Reequilíbrio Toracoabdominal na fisioterapia. Método Cuevas Medek Exercises (CME) na fisioterapia. Fixo o prazo de 5 dias para o cumprimento da tutela, impondo multa diária pelo seu descumprimento, a ser revertida em favor dos Requerentes no valor de R$ 2.000,00, por dia, com limite mensal de R$ 19.250,00, em caso de descumprimento, sem prejuízo de majoração. Saliente-se que a agravante impugna a decisão agravada apenas no que diz respeito à determinação de custeio da equoterapia e musicoterapia, afirmando expressamente que não se opõe ao custeio dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e fisioterapia. Desta forma, será analisado neste recurso apenas a matéria impugnada pela agravante. Pois bem. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; De fato, tratamentos tais como as equoterapia e musicoterapia, solicitadas pelo autor, não estavam anteriormente incluídas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual mantinha o entendimento no sentido de que o plano de saúde não estava obrigado a cobrir tais tratamentos. Contudo, recentemente, a ANS expediu a Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021, nos seguintes termos: Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (destaquei) Pela leitura da alteração regulamentar, verifica-se que o novo dispositivo não indica nem exclui qualquer terapia específica, englobando qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, o que abarca a equoterapia e a musicoterapia. A agravante argumenta que a equoterapia e a musicoterapia devem ser consideradas “profissões” ou “terapias”, e não “métodos”, de forma a excluir a incidência do art 6o, 4o da RN no 465/2021. Entretanto, não há, nas razões recursais, explanação dos motivos pelos quais os referidos tratamentos deveriam ser assim classificados. Ademais, não se verifica a presença de qualquer restrição do tipo na redação do referido dispositivo regulamentar, redigido de forma ampla, e que deve ser, em caso de dúvida, interpretado da forma mais favorável ao consumidor, analogamente ao que preconiza o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Ressalte-se que a Resolução Normativa no 539/2022 é posterior ao Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, derrogando este quanto ao ponto. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI 9.5656/98. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO POR EQUOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, no seu artigo 10, as exceções e a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da referida lei. 2. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) está listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. O portador de TEA é pessoa portadora de deficiência, sob especial proteção da Lei 12.764/2012. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o TEA. 4. A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento. 5. Cabe ao médico que assiste o paciente indicar o melhor tratamento de saúde especializado para cada caso. Não compete às operadoras de plano de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para a doença. 6. O autor/apelante, menor impúbere, com 3 anos de idade, foi diagnosticada com TEA por sua médica assistente, que solicitou, além de outros tratamentos, a atividade de equoterapia. Quanto antes iniciado, mais eficaz será em função da plasticidade cerebral mais intensa em crianças de tenra idade. 7. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1700362, 07059085120218070014, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no PJe: 19/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CIVIL. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO FERIMENTO. EQUOTERAPIA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS COMPROVADOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, QUE ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DECISÃO REFORMADA. 1. Segundo o princípio da dialeticidade, o recorrente deve enfrentar todos os fundamentos da decisão recorrida e demonstrar a razão de o julgamento ser cassado ou reformado. No caso concreto, não há ofensa ao princípio da dialeticidade, pois a apelante demonstrou corretamente os motivos do seu inconformismo, e trouxe fundamentos de fato e de direito capazes de amparar o pedido de reforma parcial da sentença. 2. A ANS estabeleceu o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins da Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000). 3. Em observância a tal atribuição e com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar 4. Nos termos do anexo II do referido ato normativo, alterado pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, o plano ou o seguro de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional de forma intensiva para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento. 5. E, ainda em conformidade com a alteração legislativa, é obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar, a equoterapia, indicado pelo médico assistente do Apelante. 6. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. 7. Apelação conhecida e provida. Agravo Interno prejudicado. (Acórdão 1694166, 07095371520218070020, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no PJe: 3/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desta forma, entendo ausentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso, em face da ausência do fumus boni iuris. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. Intime-se o Ministério Público para se manifestar, ante a presença de interesse de incapaz. Brasília, DF, 7 de junho de 2023 15:39:05. TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS TeófiloCaetano Gabinete do Des. Teófilo Caetano Número do processo: 0721427-40.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL REPRESENTANTE LEGAL: CHRISTIANNY COSTA DE OLIVEIRA LEITAO AGRAVADO: L. G. B. D. O. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível do Gama que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais de no 0705773-98.2023.8.07.0004, concedeu tutela provisória para determinar o custeio dos tratamentos terapêuticos pleiteados pelo autor, criança portadora da síndrome de Down. A agravante afirma que não discute o tratamento recomendado para o menor no que se refere à fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e fisioterapia, nem quanto ao método indicado, já que contemplados pelo disposto na Resolução Normativa no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas aduz que a musicoterapia e equoterapia não devem ser custeados pelo plano de saúde, por estarem expressamente excluídas do Rol de Procedimentos da ANS e da referida resolução. Sustenta que o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, que rejeitou a inclusão das referidas terapias, permanece vigente. Ressalta a necessidade de observância das normas da ANS. Alega estarem presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo para suspender parcialmente os efeitos da tutela e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de revogar a tutela provisória no que se refere ao objeto impugnado no recurso. Preparo devidamente recolhido no ID 47337481 e 47337482. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A decisão agravada (ID 158290168 dos autos de origem), na parte pertinente ao objeto do recurso, tem o seguinte teor: Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por LUIS GABRIEL BORGES DE OLIVEIRA, menor impúbere representado pela genitora, Christianny Costa de Oliveira Leitão, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED, com pedido de tutela provisória de urgência consistente na determinação à ré que providencie o quanto necessário para cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos nos moldes prescritos nos termos do relatório médico, COMPROVADA ESPECILIZAÇÃO, em programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, continuo, ininterrupto com equipe multidisciplinar especialista em ABA (Applied behavior analysis) e outras certificações, COMPROVADAS AS ESPECIALIZAÇÕES, cumprindo meta terapêutica, que os atendimentos sejam realizados por profissionais especializados, no seguinte esquema: Terapias orientadas e fundamentadas com conceitos da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sendo intervenção terapêutica conforme quantidade e especialidade abaixo: Terapia Ocupacional: 04 vezes por semana; Fonoaudiologia: 04 vezes por semana; Educação Precoce: 02 vezes por semana; Psicologia: 03 vezes por semana; Fisioterapia: 03 vezes por semana; Equoterapia: 02 vezes por semana; Musicalização: 03 vezes por semana; Sendo utilizados de acordo com a prescrição médica métodos e instrumentos como: Método Bobath nas especialidades Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. Método PROMPT na fonoaudiologia. Método Busquet na fisioterapia. Método Therasuit na fisioterapia. Método Pediasuit na fisioterapia. Terapia de Integração Sensorial de Ayres na terapia ocupacional. ABA - Análise Do Comportamento Aplicada nas especialidades psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicalização. Método PECS - Picture Exchange Communication System na psicologia e fonoaudiologia. RTA - Reequilíbrio Toracoabdominal na fisioterapia. Método Cuevas Medek Exercises (CME) na fisioterapia. Fixando prazo razoável para o cumprimento da tutela, impondo multa diária pelo seu descumprimento, a ser revertida em favor dos Requerentes em valor não inferior a R$2.000,00 (dois mil reais), por dia, em caso de descumprimento. Narra que o autor é segurado da empresa ré através de plano de saúde coletivo por adesão e se encontra adimplente com as mensalidades. Assenta que o demandante possui 2 anos de idade e diagnóstico de trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down), apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, devido a velocidade de maturação neuronal reduzida, lobos frontais, occipitais e cerebelo pequenos, levando a uma consequente hipotonia, frouxidão ligamentar, associadas a deficiência intelectual e atraso na comunicação, características que apresentam pessoas com essa condição genética em suas particularidades. Assevera que foi recomendado por equipe de saúde a necessidade de manter acompanhamento urgente com equipe multidisciplinar, de forma imediata, contínua e indeterminada com terapias de reabilitação como: método ABA de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, educação precoce, psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia; de forma a não interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente, sobretudo no desenvolvimento neuropsicomotor. Ocorre que o tratamento recomendado foi negado parcialmente pela ré, em especial na seguinte parte: MÉTODOS DE TERAPIAS (Método Therasuit\Therasuit e Método Busquet na Fisioterapia, além de Musicoterapias e Equoterapia. Para tanto, acompanham a inicial os documentos necessários à apreciação do pleito, entre eles, as cópias dos documentos pessoais do autor e da genitora, a carteirinha do plano de saúde, os encaminhamentos médicos e o relatório de avaliação interdisciplinar, o orçamento terapêutico, além de telas de diálogos via aplicativo Whatsapp que comprovam a negativa. o contracheque da genitora – autora e comprovantes de gastos, os comprovantes de pagamento das mensalidades do plano, o relatório médico e e-mails trocados de solicitação dos serviços e das respectivas negativas. É a síntese do essencial. Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas são provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A probabilidade do direito se verifica no fato de estar o autor com o plano de saúde vigente, com as mensalidades aparentemente em dia, já que não foi este o motivo da negativa, e com previsão de cobertura do tratamento para o diagnóstico de Síndrome de Down, visto que já o vem realizando. Confira-se: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVO. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 2. Em 1o de julho de 2022 entrou em vigor a Resolução Normativa 539/22 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ampliou o tratamento para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndrome de Down ou Paralisia Cerebral diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84), de forma que, aos planos de saúde, mostra-se obrigatória a cobertura para o tratamento aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 84-0) indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Precedentes. 3. Nesse quadro, o plano de saúde não pode recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. Outrossim, o tratamento multidisciplinar para autismo, bem como a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), indicada ao autor, encontra amplos apontamentos quanto a sua eficácia, sobretudo para reduzir danos futuros aos pacientes. 4. A suspensão injustificada do tratamento em curso conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). 5. Apelação provida. Sentença reformada. (Acórdão 1694024, 07021783720228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/4/2023, publicado no DJE: 10/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Igualmente, está a parte ré obstada de promover limitações na quantidade de sessões das terapias recomendadas pela equipe multidisciplinar/médica assistente, mesmo quando houver tal previsão contratual, já que notoriamente o plano de saúde cobre o tratamento do demandante. Vejamos: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SÍNDROME DE DOWN. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULAS ABUSIVAS. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. AUSÊNCIA DE PREPARO. NÃO CONHECIMENTO. 1. Ante a deserção, não se conhece da apelação autoral. 2. À operadora de planos de saúde incumbe proporcionar ao consumidor o adequado tratamento necessário à cura de sua enfermidade, sendo inaceitável a negativa de autorização do procedimento sob a alegação de ausência de cobertura pelo Rol de Procedimentos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde, o qual é meramente exemplificativo. 3. A limitação do número de sessões de terapia para tratamento constitui cláusula abusiva em face da violação aos artigos 51 do Código de Defesa do Consumidor, além de frustrar a legítima expectativa de assistência médica integral no momento da contratação, ofendendo a boa-fé do contratante. 4. Recurso autoral não conhecido e recurso do réu conhecido e não provido. (Acórdão 1600964, 07075067920218070001, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2022, publicado no PJe: 10/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Motivo a mais, é que não pode a parte demandada interferir no tratamento de saúde recomendado pelo médico assistente do demandante, sobretudo no sentido de limitá-lo ou mesmo de restringi-lo em parte, como nas sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia, quando há cobertura da patologia, ainda mais sobre a alegação de que não consta do rol da ANS, já que este é meramente exemplificativo. Confira-se: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. LEI 9.656/98. CDC. INCIDÊNCIA SUBSIDIÁRIA. INEXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO À REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE SESSÕES DE TERAPIAS DE FORMA ININTERRUPTA E POR TEMPO INDETERMINADO. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O NÚMERO DAS SESSÕES EXCEDE OS LIMITES DO CONTRATO. IMPUGNAÇÃO À BUSCA DO AUTOR POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ILEGÍTIMA.PREVISÃO CONTRATUAL DE SISTEMA DE LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO. ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS MEDIANTE REEMBOLSO. DETERMINAÇÃO DE RESSARCIMENTO SEGUNDO OS VALORES FIXADOS NA TABELA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE FORMA INTEGRAL QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES QUE ESTEJAM DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS. RESTITUIÇÃO PARCIAL QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES QUE EXCEDAM OS LIMITES CONTRATUAIS. LEGALIDADE. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Não merece conhecimento, por ausência de interesse recursal, o recurso da parte ré, no que toca ao pedido de afastamento da condenação por danos morais, haja vista a inexistência de determinação nesse sentido pela sentença objurgada. 2. As relações havidas entre as prestadoras de planos de saúde e seus beneficiários enquadram-se na Lei n. 9.656/98 e, de forma subsidiária, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor. 3. É ilegítima a recusa da ré, ora apelante, em cobrir as despesas para o tratamento de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, sob a justificativa de que o número de sessões das terapias (prescritas pelo médico de forma ininterrupta e por tempo indeterminado) excede os limites contratualmente previstos. Impõe-se à operadora do plano de saúde a cobertura das sessões de psicologia, musicoterapia, psicomotricidade, psicopedagogia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, à luz dos princípios constitucionais do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana. 4. Igualmente reprovável é a negativa de reembolso dos gastos com atendimento por profissionais fora da rede credenciada, se há previsão contratual expressa que faculta ao beneficiário a opção pelo sistema de livre escolha, mediante reembolso. 5. A sentença que determina que o ressarcimento do beneficiário observe os valores fixados na tabela do contrato de assistência à saúde revela-se escorreita. Tampouco merece reparos a determinação de que a restituição seja integral, quanto às sessões de tratamento que estejam dentro dos limites contratuais, e parcial (equivalente a 50% do montante devido) em relação ao número de sessões de tratamento que excedam aqueles limites. 6. Recurso da ré parcialmente conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1179693, 07098441320188070007, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2019, publicado no DJE: 28/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Já o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo se mostra evidente, considerando que a restrição no tratamento recomendado ou a demora excessiva no início das terapias ou mesmo a descontinuidade do tratamento avançam sobre a natureza urgente do diagnóstico, de cunho neurológico, prejudicando, assim, o demandante quanto ao atraso comportamental, social e evolutivo, já que cada dia perdido diminui a "janela terapêutica" do desenvolvimento, visto estar o autor ainda na infância, entre as podas neuronais que podem influenciar no tratamento, a chamada plasticidade cerebral. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a empresa ré poderá cobrar dos responsáveis pelo autor as despesas médicas havidas no período. Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência para determinar à parte ré que providencie o quanto necessário para cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos/terapêuticos nos moldes prescritos nos termos do relatório médico/terapêutico, COMPROVADA ESPECILIZAÇÃO, em programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo, continuo, ininterrupto com equipe multidisciplinar especialista em ABA (Applied behavior analysis) e outras certificações, COMPROVADAS AS ESPECIALIZAÇÕES, cumprindo meta terapêutica, que os atendimentos sejam realizados por profissionais especializados, no seguinte esquema: Terapias orientadas e fundamentadas com conceitos da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sendo intervenção terapêutica conforme quantidade e especialidade abaixo: Terapia Ocupacional: 04 vezes por semana; Fonoaudiologia: 04 vezes por semana; Educação Precoce: 02 vezes por semana; Psicologia: 03 vezes por semana; Fisioterapia: 03 vezes por semana; Equoterapia: 02 vezes por semana; Musicalização: 03 vezes por semana; Sendo utilizados de acordo com a prescrição médica métodos e instrumentos como: Método Bobath nas especialidades Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. Método PROMPT na fonoaudiologia. Método Busquet na fisioterapia. Método Therasuit na fisioterapia. Método Pediasuit na fisioterapia. Terapia de Integração Sensorial de Ayres na terapia ocupacional. ABA - Análise Do Comportamento Aplicada nas especialidades psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicalização. Método PECS - Picture Exchange Communication System na psicologia e fonoaudiologia. RTA - Reequilíbrio Toracoabdominal na fisioterapia. Método Cuevas Medek Exercises (CME) na fisioterapia. Fixo o prazo de 5 dias para o cumprimento da tutela, impondo multa diária pelo seu descumprimento, a ser revertida em favor dos Requerentes no valor de R$ 2.000,00, por dia, com limite mensal de R$ 19.250,00, em caso de descumprimento, sem prejuízo de majoração. Saliente-se que a agravante impugna a decisão agravada apenas no que diz respeito à determinação de custeio da equoterapia e musicoterapia, afirmando expressamente que não se opõe ao custeio dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e fisioterapia. Desta forma, será analisado neste recurso apenas a matéria impugnada pela agravante. Pois bem. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; De fato, tratamentos tais como as equoterapia e musicoterapia, solicitadas pelo autor, não estavam anteriormente incluídas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual mantinha o entendimento no sentido de que o plano de saúde não estava obrigado a cobrir tais tratamentos. Contudo, recentemente, a ANS expediu a Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021, nos seguintes termos: Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (destaquei) Pela leitura da alteração regulamentar, verifica-se que o novo dispositivo não indica nem exclui qualquer terapia específica, englobando qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, o que abarca a equoterapia e a musicoterapia. A agravante argumenta que a equoterapia e a musicoterapia devem ser consideradas “profissões” ou “terapias”, e não “métodos”, de forma a excluir a incidência do art 6o, 4o da RN no 465/2021. Entretanto, não há, nas razões recursais, explanação dos motivos pelos quais os referidos tratamentos deveriam ser assim classificados. Ademais, não se verifica a presença de qualquer restrição do tipo na redação do referido dispositivo regulamentar, redigido de forma ampla, e que deve ser, em caso de dúvida, interpretado da forma mais favorável ao consumidor, analogamente ao que preconiza o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Ressalte-se que a Resolução Normativa no 539/2022 é posterior ao Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, derrogando este quanto ao ponto. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI 9.5656/98. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO POR EQUOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, no seu artigo 10, as exceções e a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da referida lei. 2. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) está listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. O portador de TEA é pessoa portadora de deficiência, sob especial proteção da Lei 12.764/2012. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o TEA. 4. A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento. 5. Cabe ao médico que assiste o paciente indicar o melhor tratamento de saúde especializado para cada caso. Não compete às operadoras de plano de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para a doença. 6. O autor/apelante, menor impúbere, com 3 anos de idade, foi diagnosticada com TEA por sua médica assistente, que solicitou, além de outros tratamentos, a atividade de equoterapia. Quanto antes iniciado, mais eficaz será em função da plasticidade cerebral mais intensa em crianças de tenra idade. 7. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1700362, 07059085120218070014, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no PJe: 19/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CIVIL. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO FERIMENTO. EQUOTERAPIA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS COMPROVADOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, QUE ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DECISÃO REFORMADA. 1. Segundo o princípio da dialeticidade, o recorrente deve enfrentar todos os fundamentos da decisão recorrida e demonstrar a razão de o julgamento ser cassado ou reformado. No caso concreto, não há ofensa ao princípio da dialeticidade, pois a apelante demonstrou corretamente os motivos do seu inconformismo, e trouxe fundamentos de fato e de direito capazes de amparar o pedido de reforma parcial da sentença. 2. A ANS estabeleceu o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins da Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000). 3. Em observância a tal atribuição e com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar 4. Nos termos do anexo II do referido ato normativo, alterado pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, o plano ou o seguro de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional de forma intensiva para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento. 5. E, ainda em conformidade com a alteração legislativa, é obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar, a equoterapia, indicado pelo médico assistente do Apelante. 6. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. 7. Apelação conhecida e provida. Agravo Interno prejudicado. (Acórdão 1694166, 07095371520218070020, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no PJe: 3/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desta forma, entendo ausentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso, em face da ausência do fumus boni iuris. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. Intime-se o Ministério Público para se manifestar, ante a presença de interesse de incapaz. Brasília, DF, 7 de junho de 2023 15:39:05. TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO Desembargador