Tribunal: TJDFT
Processo: 0702183-28.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-02

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face à decisão da Segunda Vara Cível de Samambaia, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura de exame de sequenciamento genético do tipo exoma, prescrito pelo médico assistente. A ação foi ajuizada por KELEN DE OLIVEIRA VASCONCELOS, quem alegou estar em tratamento junto à Rede Sarah no Ambulatório de Doenças Neuromusculares, uma vez que apresenta sintomas de intolerância ao exercício físico, mialgia e alteração da coloração da urina no contexto de atividades laborais e diárias, com dores lombares e mialgia nas coxas e braços e dificuldade de subir escadas. Para viabilizar o diagnóstico, o médico assistente solicitou a realização de exame de sequenciamento genético exoma, contudo a cobertura foi recusada pela operadora de planos de saúde e sob a justificativa de que não estaria contemplada no rol de procedimentos da ANS. O juízo deferiu a tutela provisória e determinou à operadora de planos de saúde a cobertura do exame e sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$7.000,00. Nas razões recursais, a agravante alegou que o exame solicitado não teria cobertura contratual, posto que não estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS. Impugnou, ainda, a multa arbitrada por reputá-la abusiva. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela provisória de urgência. Preparo regular sob ID 42975955. É o relatório. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Defiro o pedido de justiça gratuita à autora. Anote-se. Indefiro a tramitação prioritária do feito, considerando que a autora não indicou que porta quaisquer das doenças previstas no art. 1.048, I, do CPC. Baixe-se a anotação. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a Requerida a custear exame solicitado pelo médico que acompanha o tratamento da autora e que é necessário à investigação da origem de diversas dores musculares e alteração da coloração da urina quando pratica atividades corriqueiras. A autora afirma que a requerida negou o procedimento, sob o argumento de que a situação não enquadrava nas hipóteses em que tal exame poderia ser autorizado. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 146982444), havendo pedido médico que atesta que o exame solicitado é indicado ao quadro clínico e que deve ser feito para definição do plano de cuidados da autora (ID n. 146982425). A Lei n 14.454/2022 modificou a Lei n. 9.656/98, que passou a prever em seu art. 10: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...). § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) No caso, a Ré negou o exame, afirmando que ele não consta no rol da ANS (ID n.146982440). Contudo, há justificativa médica para a sua realização, já que indispensável à investigação do quadro clínico e definição das condutas e tratamentos adequados, de modo que, reputo comprovada a eficácia científica, em análise preliminar, devendo ser reconhecida a probabilidade do direito alegado pela parte autora em razão do que dispõe o citado art. 10, §13, I.,da Lei n. 9.656/98. O perigo de dano também está presente, considerando que o atraso do tratamento adequado pode gerar ao paciente o agravamento do quadro apresentado. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o exame de SEQUENCIAMENTO GENÉTICO DO TIPO EXOMA, no prazo de 7 dias corridos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$7.000,00 (sete mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A situação descrita nos autos revela que a autora sente sintomas incapacitantes e que a impedem em suas atividades diárias, tendo o médico assistente reputado necessária a realização do exame de mapeamento genético exoma para viabilizar o correto diagnóstico. Os sintomas relatados de intolerância ao exercício físico, mialgia e alteração da coloração da urina no contexto de atividades laborais e diárias, com dores lombares e mialgia nas coxas e braços e dificuldade de subir escadas, restringem severamente suas atividades cotidianas, e que, em última análise, pode configurar ofensa à própria dignidade. A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Recentemente, por ocasião do julgamento do EREsp 1886929 (acórdão não publicado), pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses[1]: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que o tratamento prescrito não teria cobertura. Nesse sentido, transcreve-se a recusa formalizada pela operadora de planos de saúde (ID 144753974): “Recusado Sequenciamento do exoma haja vista que este nao se enquadra em nenhuma das hipoteses de cobertura previstas nos 4 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e na Clausula Contratual de Cobertura.” Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Lado outro, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente. Por fim, quanto à multa diária arbitrada em R$1.000,00 e limitada a R$7.000,00, se revela necessária à coerção da parte para o cumprimento da obrigação de fazer e, neste juízo prelibatório, não se vislumbra a aventada abusividade. Ademais, seus valores são passíveis de revisão a qualquer tempo, caso se mostre elevada ou insuficiente para a garantia do cumprimento da decisão. Desta forma, não se vislumbra urgência que justifique o deferimento da pretensão em sede liminar. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem para imediato cumprimento. Dispensadas as informações, por se tratar de autos digitais. Faculto à agravada manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 1 de fevereiro de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator [1] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face à decisão da Segunda Vara Cível de Samambaia, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a cobertura de exame de sequenciamento genético do tipo exoma, prescrito pelo médico assistente. A ação foi ajuizada por KELEN DE OLIVEIRA VASCONCELOS, quem alegou estar em tratamento junto à Rede Sarah no Ambulatório de Doenças Neuromusculares, uma vez que apresenta sintomas de intolerância ao exercício físico, mialgia e alteração da coloração da urina no contexto de atividades laborais e diárias, com dores lombares e mialgia nas coxas e braços e dificuldade de subir escadas. Para viabilizar o diagnóstico, o médico assistente solicitou a realização de exame de sequenciamento genético exoma, contudo a cobertura foi recusada pela operadora de planos de saúde e sob a justificativa de que não estaria contemplada no rol de procedimentos da ANS. O juízo deferiu a tutela provisória e determinou à operadora de planos de saúde a cobertura do exame e sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a R$7.000,00. Nas razões recursais, a agravante alegou que o exame solicitado não teria cobertura contratual, posto que não estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS. Impugnou, ainda, a multa arbitrada por reputá-la abusiva. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela provisória de urgência. Preparo regular sob ID 42975955. É o relatório. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Defiro o pedido de justiça gratuita à autora. Anote-se. Indefiro a tramitação prioritária do feito, considerando que a autora não indicou que porta quaisquer das doenças previstas no art. 1.048, I, do CPC. Baixe-se a anotação. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a Requerida a custear exame solicitado pelo médico que acompanha o tratamento da autora e que é necessário à investigação da origem de diversas dores musculares e alteração da coloração da urina quando pratica atividades corriqueiras. A autora afirma que a requerida negou o procedimento, sob o argumento de que a situação não enquadrava nas hipóteses em que tal exame poderia ser autorizado. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 146982444), havendo pedido médico que atesta que o exame solicitado é indicado ao quadro clínico e que deve ser feito para definição do plano de cuidados da autora (ID n. 146982425). A Lei n 14.454/2022 modificou a Lei n. 9.656/98, que passou a prever em seu art. 10: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...). § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) No caso, a Ré negou o exame, afirmando que ele não consta no rol da ANS (ID n.146982440). Contudo, há justificativa médica para a sua realização, já que indispensável à investigação do quadro clínico e definição das condutas e tratamentos adequados, de modo que, reputo comprovada a eficácia científica, em análise preliminar, devendo ser reconhecida a probabilidade do direito alegado pela parte autora em razão do que dispõe o citado art. 10, §13, I.,da Lei n. 9.656/98. O perigo de dano também está presente, considerando que o atraso do tratamento adequado pode gerar ao paciente o agravamento do quadro apresentado. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o exame de SEQUENCIAMENTO GENÉTICO DO TIPO EXOMA, no prazo de 7 dias corridos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$7.000,00 (sete mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A situação descrita nos autos revela que a autora sente sintomas incapacitantes e que a impedem em suas atividades diárias, tendo o médico assistente reputado necessária a realização do exame de mapeamento genético exoma para viabilizar o correto diagnóstico. Os sintomas relatados de intolerância ao exercício físico, mialgia e alteração da coloração da urina no contexto de atividades laborais e diárias, com dores lombares e mialgia nas coxas e braços e dificuldade de subir escadas, restringem severamente suas atividades cotidianas, e que, em última análise, pode configurar ofensa à própria dignidade. A questão acerca da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já foi tormentosa e muito controvertida na jurisprudência, máxime diante de recente divergência entre as duas turmas do Superior Tribunal de Justiça com competência para matéria de direito privado. Recentemente, por ocasião do julgamento do EREsp 1886929 (acórdão não publicado), pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses[1]: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em suas razões, a agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que o tratamento prescrito não teria cobertura. Nesse sentido, transcreve-se a recusa formalizada pela operadora de planos de saúde (ID 144753974): “Recusado Sequenciamento do exoma haja vista que este nao se enquadra em nenhuma das hipoteses de cobertura previstas nos 4 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e na Clausula Contratual de Cobertura.” Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos, por ora, que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo a permitir qualquer juízo delibatório diverso neste momento. Lado outro, o risco de dano irreversível milita em favor da agravada. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente. Por fim, quanto à multa diária arbitrada em R$1.000,00 e limitada a R$7.000,00, se revela necessária à coerção da parte para o cumprimento da obrigação de fazer e, neste juízo prelibatório, não se vislumbra a aventada abusividade. Ademais, seus valores são passíveis de revisão a qualquer tempo, caso se mostre elevada ou insuficiente para a garantia do cumprimento da decisão. Desta forma, não se vislumbra urgência que justifique o deferimento da pretensão em sede liminar. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem para imediato cumprimento. Dispensadas as informações, por se tratar de autos digitais. Faculto à agravada manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 1 de fevereiro de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator [1] https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx