Tribunal: TJDFT
Processo: 0725671-77.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0725671-77.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: LUIZ FLAVIO CASTRO ABREU REPRESENTANTE LEGAL: PATRICIA VIEIRA DE SOUZA ABREU D E S P A C H O O relatório é, em parte, o do parecer da Procuradoria de Justiça: “Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença, Id. 34967157, proferida pelo Juízo da Vigésima Segunda Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília que; que nos autos da obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Luiz Flávio Castro Abreu, maior submetido à curatela, representado por sua curadora, contra o plano de saúde recorrente; julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir à parte autora a integralidade dos valores gastos para custear as despesas médicas e hospitalares originadas entre a data da internação na UTI e a alta médica. Nas razões recursais, Id. 34967166, o plano de saúde recorrente, inicialmente, informa que foi determinado reembolso do valor integralmente gasto, R$ 764.969,68 (setecentos e sessenta e quatro mil novecentos e sessenta e nove reais e sessenta e oito centavos), referente ao custeio do tratamento de Covid-19 inicialmente em Goiânia, em hospital de alto custo e fora da rede credenciada, Órion, e, posteriormente, a parte foi transferida de UTI aérea para São Paulo, capital, para o hospital Vila Nova Star, também de alto custo, ficando internado alguns meses, inclusive com utilização ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) em nosocômio não credenciado, afastando apenas os danos morais pretendidos em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Defende que o CDC é aplicado apenas de forma subsidiária, porquanto a matéria de direito que envolve a pretensão inicial deve ser resolvida pela Lei 9.656/98 e por suas normas regulamentadoras expedidas pela ANS. Defende que as indicações médicas, conforme solicitado pela segurada/apelada, não possui cobertura contratual. Argumenta, ainda, que as prescrições médicas não possuem caráter absoluto, conforme dispositivos do Código de Ética Médica. Cita precedente do Superior Tribunal de Justiça que permite a exclusão de alguns procedimentos médicos. Esclarece que o procedimento médico denominado ECMO não consta no rol de tratamento coberto, estando excluído da cobertura do contrato. Defende, outrossim, que sequer houve negativa, haveria vaga para tratamento através da rede credenciada. Havendo condenação em reembolso, que se dê nos limites das tabelas praticadas pelo plano de saúde. Noutro ponto, argumenta que a oferta de plano de saúde com cobertura irrestrita, integral e universal, todos os produtos apresentam uma ou outra restrição de cobertura e não há nenhuma ilegalidade nisso. Cobertura universal, integral e irrestrita é dever legal apenas do SUS, suportado pelo Estado e, não dever de Operadoras de Planos de Saúde. Ao final, requer que o recurso seja recebido no efeito devolutivo e suspensivo e, no mérito, que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Caso seja mantida a obrigação, pugna pela limitação na tabela estabelecida pelo plano. Preparo devidamente recolhido, Id. 34967167. Em contrarrazões, Id. 34967172, o apelado afirma que o plano de saúde não disponibilizou vaga em UTI e que pela gravidade do seu estado de saúde buscou o Hospital Órion, único com vaga na cidade de Goiânia, sendo necessária a realização de ECMO. Ao fim, requer o desprovimento da apelação, com a consequente manutenção integral da sentença. Os autos foram encaminhados a esta Procuradoria de Justiça para manifestação.” (ID 35174965). Acrescento que a Procuradoria oficiou pelo desprovimento do recurso, em parecer assim ementado: “Ementa: Apelação Cível. Direito à Saúde. Plano de Saúde. CDC. Tratamento em UTI. Ausência de disponibilização. Utilização em rede não conveniada. Urgência demonstrada. COVID-19. Estado de saúde grave. Desprovimento. I – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, segundo o Enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. II – Trata-se de relação de consumo, pois ajuizada a demanda por consumidor em face de administradora e operadora de plano de saúde, portanto, fornecedores de serviço, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. III – A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento de ECMO e internação em UTI, em rede não credenciada, quando há indicação desse tratamento pelo médico assistente e quando não vaga em UTI em rede credenciada em razão de superlotação decorrente, especialmente pelo quadro grave de saúde do apelado decorrente de vírus COVID-19. IV – O ressarcimento/custeio do plano de saúde recorrente deve ocorrer de forma integral diante da ausência de vagas em unidades credenciadas, sendo abusiva qualquer limitação de custeio realizado pelo paciente. V – Parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso.” (ID 35174965). Por meio do despacho de ID 36294404, foi determina a suspensão do feito até a publicação dos acórdãos referentes aos EREsp 1886929 e 1889704. Publicados os referidos acórdãos, foi aberta vista às partes para que se manifestassem sobre o que ali definido pelo Superior Tribunal de Justiça, contudo elas se quedaram inertes, de acordo com certidões de IDs 44180346 e 44177954. É o relatório. O presente feito tem por objeto pedido de ressarcimento de despesas médicas efetuadas pelo autor que, em virtude de ausência de leitos de UTI na rede credenciada, foi internado em hospital particular em Goiânia-GO fora da rede credenciada e, posteriormente, transferido para hospital particular em São Paulo-SP, também fora da rede credenciada. Quase a totalidade das despesas médicas acostadas aos autos, cujo reembolso se busca, referem-se a serviços prestados durante a internação da cidade de São Paulo. Na inicial, afirmado que, segundo os médicos do hospital não credenciado de Goiânia-GO, o autor necessitaria, como único recurso que pudesse salvá-lo diante da infecção pela COVID-19, de utilização da ECMO, o qual não estava disponível naquele município, sendo essa a motivação para a sua remoção para hospital não credenciado em São Paulo-SP: “Nos hospitais procurados pelo autor e credenciados ao plano de saúde requerido nenhum ofertou vaga. O único hospital que havia vaga, foi o Órion, lugar onde permaneceu até o dia 25/03/2021, sendo transferido para o Hospital Vila Nova Star, na cidade de São Paulo, em UTI aérea, com uso de ECMO2 , posto que seu estado de saúde somente se agravava. O ECMO fora prescrito pelos médicos de Goiânia, sendo o aparelho única medida para manutenção da vida do autor. Vale destacar que, dentro desse contexto, no Hospital Órion não havia disponível o ECMO, fator decisivo para que a equipe médica solicitasse a transferência do paciente para outra localidade.” (ID 34965023, grifou-se). Contudo, nos autos não consta a prescrição pelos médicos de Goiânia-GO indicando a necessidade insuperável de utilização do ECMO, sob pena de o autor vir a óbito, tampouco que não havia disponibilidade de tal equipamento na capital do Estado de Goiás, sendo indispensável sua transferência para o Hospital Vila Nova Star em São Paulo-SP. Nesse diapasão, a cópia de parte do prontuário do paciente do hospital Orion de Goiânia-GO que traga a afirmação contida na inicial é essencial para a adequada solução do caso em exame. Diante disso, facultado ao autor que, no prazo de 15 (quinze) dias, traga aos autos cópia de parte de seu prontuário junto ao Hospital Orion de Goiânia-GO, na qual está prescrita a utilização de ECMO e a necessidade de transferência para o Hospital Vila Nova Star em São Paulo-SP, que também não seria credenciado à ré. Vindo resposta, vista à ré pelo mesmo prazo. Após, à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 8 de maio de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0725671-77.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: LUIZ FLAVIO CASTRO ABREU REPRESENTANTE LEGAL: PATRICIA VIEIRA DE SOUZA ABREU D E S P A C H O O relatório é, em parte, o do parecer da Procuradoria de Justiça: “Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença, Id. 34967157, proferida pelo Juízo da Vigésima Segunda Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília que; que nos autos da obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Luiz Flávio Castro Abreu, maior submetido à curatela, representado por sua curadora, contra o plano de saúde recorrente; julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré a ressarcir à parte autora a integralidade dos valores gastos para custear as despesas médicas e hospitalares originadas entre a data da internação na UTI e a alta médica. Nas razões recursais, Id. 34967166, o plano de saúde recorrente, inicialmente, informa que foi determinado reembolso do valor integralmente gasto, R$ 764.969,68 (setecentos e sessenta e quatro mil novecentos e sessenta e nove reais e sessenta e oito centavos), referente ao custeio do tratamento de Covid-19 inicialmente em Goiânia, em hospital de alto custo e fora da rede credenciada, Órion, e, posteriormente, a parte foi transferida de UTI aérea para São Paulo, capital, para o hospital Vila Nova Star, também de alto custo, ficando internado alguns meses, inclusive com utilização ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) em nosocômio não credenciado, afastando apenas os danos morais pretendidos em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Defende que o CDC é aplicado apenas de forma subsidiária, porquanto a matéria de direito que envolve a pretensão inicial deve ser resolvida pela Lei 9.656/98 e por suas normas regulamentadoras expedidas pela ANS. Defende que as indicações médicas, conforme solicitado pela segurada/apelada, não possui cobertura contratual. Argumenta, ainda, que as prescrições médicas não possuem caráter absoluto, conforme dispositivos do Código de Ética Médica. Cita precedente do Superior Tribunal de Justiça que permite a exclusão de alguns procedimentos médicos. Esclarece que o procedimento médico denominado ECMO não consta no rol de tratamento coberto, estando excluído da cobertura do contrato. Defende, outrossim, que sequer houve negativa, haveria vaga para tratamento através da rede credenciada. Havendo condenação em reembolso, que se dê nos limites das tabelas praticadas pelo plano de saúde. Noutro ponto, argumenta que a oferta de plano de saúde com cobertura irrestrita, integral e universal, todos os produtos apresentam uma ou outra restrição de cobertura e não há nenhuma ilegalidade nisso. Cobertura universal, integral e irrestrita é dever legal apenas do SUS, suportado pelo Estado e, não dever de Operadoras de Planos de Saúde. Ao final, requer que o recurso seja recebido no efeito devolutivo e suspensivo e, no mérito, que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Caso seja mantida a obrigação, pugna pela limitação na tabela estabelecida pelo plano. Preparo devidamente recolhido, Id. 34967167. Em contrarrazões, Id. 34967172, o apelado afirma que o plano de saúde não disponibilizou vaga em UTI e que pela gravidade do seu estado de saúde buscou o Hospital Órion, único com vaga na cidade de Goiânia, sendo necessária a realização de ECMO. Ao fim, requer o desprovimento da apelação, com a consequente manutenção integral da sentença. Os autos foram encaminhados a esta Procuradoria de Justiça para manifestação.” (ID 35174965). Acrescento que a Procuradoria oficiou pelo desprovimento do recurso, em parecer assim ementado: “Ementa: Apelação Cível. Direito à Saúde. Plano de Saúde. CDC. Tratamento em UTI. Ausência de disponibilização. Utilização em rede não conveniada. Urgência demonstrada. COVID-19. Estado de saúde grave. Desprovimento. I – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, segundo o Enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. II – Trata-se de relação de consumo, pois ajuizada a demanda por consumidor em face de administradora e operadora de plano de saúde, portanto, fornecedores de serviço, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. III – A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento de ECMO e internação em UTI, em rede não credenciada, quando há indicação desse tratamento pelo médico assistente e quando não vaga em UTI em rede credenciada em razão de superlotação decorrente, especialmente pelo quadro grave de saúde do apelado decorrente de vírus COVID-19. IV – O ressarcimento/custeio do plano de saúde recorrente deve ocorrer de forma integral diante da ausência de vagas em unidades credenciadas, sendo abusiva qualquer limitação de custeio realizado pelo paciente. V – Parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso.” (ID 35174965). Por meio do despacho de ID 36294404, foi determina a suspensão do feito até a publicação dos acórdãos referentes aos EREsp 1886929 e 1889704. Publicados os referidos acórdãos, foi aberta vista às partes para que se manifestassem sobre o que ali definido pelo Superior Tribunal de Justiça, contudo elas se quedaram inertes, de acordo com certidões de IDs 44180346 e 44177954. É o relatório. O presente feito tem por objeto pedido de ressarcimento de despesas médicas efetuadas pelo autor que, em virtude de ausência de leitos de UTI na rede credenciada, foi internado em hospital particular em Goiânia-GO fora da rede credenciada e, posteriormente, transferido para hospital particular em São Paulo-SP, também fora da rede credenciada. Quase a totalidade das despesas médicas acostadas aos autos, cujo reembolso se busca, referem-se a serviços prestados durante a internação da cidade de São Paulo. Na inicial, afirmado que, segundo os médicos do hospital não credenciado de Goiânia-GO, o autor necessitaria, como único recurso que pudesse salvá-lo diante da infecção pela COVID-19, de utilização da ECMO, o qual não estava disponível naquele município, sendo essa a motivação para a sua remoção para hospital não credenciado em São Paulo-SP: “Nos hospitais procurados pelo autor e credenciados ao plano de saúde requerido nenhum ofertou vaga. O único hospital que havia vaga, foi o Órion, lugar onde permaneceu até o dia 25/03/2021, sendo transferido para o Hospital Vila Nova Star, na cidade de São Paulo, em UTI aérea, com uso de ECMO2 , posto que seu estado de saúde somente se agravava. O ECMO fora prescrito pelos médicos de Goiânia, sendo o aparelho única medida para manutenção da vida do autor. Vale destacar que, dentro desse contexto, no Hospital Órion não havia disponível o ECMO, fator decisivo para que a equipe médica solicitasse a transferência do paciente para outra localidade.” (ID 34965023, grifou-se). Contudo, nos autos não consta a prescrição pelos médicos de Goiânia-GO indicando a necessidade insuperável de utilização do ECMO, sob pena de o autor vir a óbito, tampouco que não havia disponibilidade de tal equipamento na capital do Estado de Goiás, sendo indispensável sua transferência para o Hospital Vila Nova Star em São Paulo-SP. Nesse diapasão, a cópia de parte do prontuário do paciente do hospital Orion de Goiânia-GO que traga a afirmação contida na inicial é essencial para a adequada solução do caso em exame. Diante disso, facultado ao autor que, no prazo de 15 (quinze) dias, traga aos autos cópia de parte de seu prontuário junto ao Hospital Orion de Goiânia-GO, na qual está prescrita a utilização de ECMO e a necessidade de transferência para o Hospital Vila Nova Star em São Paulo-SP, que também não seria credenciado à ré. Vindo resposta, vista à ré pelo mesmo prazo. Após, à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 8 de maio de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora