Tribunal: TJDFT
Processo: 0719809-60.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0719809-60.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: ANTONIO IZIDIO DE SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENCIMENTO MÉDICO contra decisão proferida na ação de conhecimento (processo no 0720276-36.2023.8.07.0001), ajuizada por ANTONIO IZIDIO DE SOUSA. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme especificado no relatório médico de Id's 158623086 e 158623087, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de cem mil reais: “Vistos etc. Recebo a emenda retro. Reputo preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, concernentes ao periculum in mora e ao fumus boni iuris, motivo pelo qual defiro a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme especificado no relatório médico de Id's 158623086 e 158623087, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de cem mil reais. Cumprida a liminar, cite-se a parte requerida para contestar no prazo legal. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação e citação. Autorizo o cumprimento em horário especial e o auxílio da força policial. A necessidade de realização de audiência de conciliação será alvo de análise na fase saneadora. Intime-se. Cumpra-se”. Em seu recurso, a agravante afirma que negou a autorização para a realização procedimento cirúrgico no autor pois se trata de procedimento exclusivamente odontológico, e, portanto, não coberto pelo plano. Ademais, informa que os OPME’s solicitados não são compatíveis com os procedimentos que seriam realizados, o que se revela nitidamente uma tentativa de burla do sistema da Operadora, para que seja fornecida autorização em desacordo com os limites contratuais. Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo. Preparo devidamente recolhido (ID 46958568). Ademais, está dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, §5o, CPC. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. O relatório elaborado pelo cirurgião dentista, de ID 158623086, indica que o autor “necessita em caráter de urgência realizar a cirurgia, porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, dor na ATM, comprometimento fonético, atresia maxilar, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atrofia da maxila. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila, ocasionada pela perda parcial dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa do osso alveolar da maxila. O seio maxilar apresenta-se bastante pneumatizado”. Informa que “a melhor solução são os procedimentos de osteotomias alvéolo palatina e reconstrução de maxila com os materiais solicitados, sob pena de criar um prejuízo a própria realização do procedimento, e/ou ao resultado final do tratamento”. É reconhecido o direito do plano de saúde, de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No entanto, verifica-se pelo contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médica-hospitalar firmado pelo autor junto à agravante, de ID 158623084, que ele apresenta cobertura de “Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais e dos procedimentos odontológicos que necessitem de internação hospitalar”, onde “a contratada garantirá a cobertura de despesas havidas pelo(a) contratante referentes a cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, desde que realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar”. “A contratada, quando necessário, garantirá a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar”. Não sendo o tratamento indicado pelo cirurgião dentista excluído das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade odontológica, não possuindo cobertura contratual, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e, não fosse isso, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, é o entendimento desta Corte de Justiça: “(...) Não há controvérsia no que toca à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento indicado (cirurgia ortognática), nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), visto que se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras, na forma do art. 19, VIII, da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, rol de cobertura mínima da ANS então vigente. (...) 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo cirurgião especialista assistente, desponta evidente a necessidade da realização de cirurgia ortognática, com os materiais solicitados, pela parte autora, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da apelante. 6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do profissional de saúde assistente que acompanha o caso do participante (...)”. (07029852520208070002, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 9/2/2022.) Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao juiz da causa, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (artigo 1.019, II, CPC). Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 23 de maio de 2023 14:58:54. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0719809-60.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: ANTONIO IZIDIO DE SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENCIMENTO MÉDICO contra decisão proferida na ação de conhecimento (processo no 0720276-36.2023.8.07.0001), ajuizada por ANTONIO IZIDIO DE SOUSA. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme especificado no relatório médico de Id's 158623086 e 158623087, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de cem mil reais: “Vistos etc. Recebo a emenda retro. Reputo preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, concernentes ao periculum in mora e ao fumus boni iuris, motivo pelo qual defiro a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme especificado no relatório médico de Id's 158623086 e 158623087, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de cem mil reais. Cumprida a liminar, cite-se a parte requerida para contestar no prazo legal. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação e citação. Autorizo o cumprimento em horário especial e o auxílio da força policial. A necessidade de realização de audiência de conciliação será alvo de análise na fase saneadora. Intime-se. Cumpra-se”. Em seu recurso, a agravante afirma que negou a autorização para a realização procedimento cirúrgico no autor pois se trata de procedimento exclusivamente odontológico, e, portanto, não coberto pelo plano. Ademais, informa que os OPME’s solicitados não são compatíveis com os procedimentos que seriam realizados, o que se revela nitidamente uma tentativa de burla do sistema da Operadora, para que seja fornecida autorização em desacordo com os limites contratuais. Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois o recurso é tempestivo. Preparo devidamente recolhido (ID 46958568). Ademais, está dispensada a juntada de peças, nos termos do art. 1.017, §5o, CPC. Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. O relatório elaborado pelo cirurgião dentista, de ID 158623086, indica que o autor “necessita em caráter de urgência realizar a cirurgia, porque apresenta: extrema dor ao alimentar-se e dificuldade para deglutir alimentos sólidos, dor na ATM, comprometimento fonético, atresia maxilar, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atrofia da maxila. Sua deficiência funcional é resultado do processo contínuo de reabsorção óssea da maxila, ocasionada pela perda parcial dos elementos dentários (edentulismo) associada à reabsorção severa do osso alveolar da maxila. O seio maxilar apresenta-se bastante pneumatizado”. Informa que “a melhor solução são os procedimentos de osteotomias alvéolo palatina e reconstrução de maxila com os materiais solicitados, sob pena de criar um prejuízo a própria realização do procedimento, e/ou ao resultado final do tratamento”. É reconhecido o direito do plano de saúde, de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No entanto, verifica-se pelo contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médica-hospitalar firmado pelo autor junto à agravante, de ID 158623084, que ele apresenta cobertura de “Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais e dos procedimentos odontológicos que necessitem de internação hospitalar”, onde “a contratada garantirá a cobertura de despesas havidas pelo(a) contratante referentes a cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar, desde que realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar”. “A contratada, quando necessário, garantirá a cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar”. Não sendo o tratamento indicado pelo cirurgião dentista excluído das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade odontológica, não possuindo cobertura contratual, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e, não fosse isso, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, é o entendimento desta Corte de Justiça: “(...) Não há controvérsia no que toca à obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir o procedimento indicado (cirurgia ortognática), nos termos do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), visto que se consubstancia em tratamento coberto pelo plano-referência de assistência à saúde, de oferta obrigatória pelas operadoras, na forma do art. 19, VIII, da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, rol de cobertura mínima da ANS então vigente. (...) 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pelo cirurgião especialista assistente, desponta evidente a necessidade da realização de cirurgia ortognática, com os materiais solicitados, pela parte autora, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da apelante. 6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do profissional de saúde assistente que acompanha o caso do participante (...)”. (07029852520208070002, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 9/2/2022.) Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao juiz da causa, dispensando as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões (artigo 1.019, II, CPC). Após, retornem os autos conclusos. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA, DF, 23 de maio de 2023 14:58:54. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador