Tribunal: TJDFT
Processo: 0715551-07.2023.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0715551-07.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: TERESINHA MARIA SAMPAIO D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência – Plano de Saúde – Exame PET-CT Oncológico – Negativa de Cobertura – Efeito Suspensivo – Probabilidade de Provimento do Recurso – Ausência – Indeferimento. Nos termos do parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do Juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Nesse sentido, apesar da necessidade de se verificar de forma mais aprofundada a questão, não vislumbro, de plano, erro evidente na Decisão agravada, a se concluir pela ausência de probabilidade de provimento do recurso da parte agravante. Com efeito, ao menos para mim, o Juízo de origem atuou com acerto ao deferir o pedido de tutela de urgência da parte agravada nos seguintes termos, in verbis: “(omissis) Cuida-se de ação submetida ao rito comum, ajuizada por TERESINHA MARIA SAMPAIO em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas. Narra a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, com carteirinha de no 0802 0066 5778 00643, tendo seu pedido de exame de PET TC com FDG, conforme solicitado pelo médico oncologista, negado pelo plano de saúde (ID 155088995). Em sede de tutela de urgência, requer a parte réu autorize e custeie os exames solicitados: PET-CT com FDG (sem iodo). A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental. Dispõe a Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, que no caso de atendimentos emergenciais, é exigência mínima que o período de carência não ultrapasse o período de 24 horas em casos de emergência e urgência, em seu art. 12, incido V, "c". No caso dos autos, os documentos acostados demonstram que a autora está em investigação de diagnóstico de neoplasia na bexiga. Diante do seu quadro clínico, o médico responsável pelo acompanhamento da paciente apontou para a necessidade de exame PET-CT com FDG (sem iodo) com o intuito de determinar o atual estágio da doença. A requerida, no entanto, negou o custeio do exame sob o único argumento e que o quadro clínico da autora descrita pelo médico não preenche os critérios necessários para cobertura do procedimento requerido, sem tecer grandes detalhes a respeito. O perigo de dano é constatado no caso em análise, pois há a necessidade de realização do exame ora requerido para dar-se início ao tratamento. Caso não haja a cobertura necessária, será colocada em risco a saúde da parte autora, a qual apresenta sintomas que sugerem a presença de doença grave. Veja-se, ainda, que o relatório médico de ID n. 55087944 apontou ser urgente a realização do exame, a fim de estadiar a doença e programar o tratamento. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência do pedido autoral poderão os custos arcados pela ré ser convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (Setor Hoteleiro Norte, Quadra 2 Bloco K - ED. Brasília Imperial, Asa Norte, Brasília/DF CEP:70.702-110) autorize e custeie, no prazo máximo de 48 horas, os exames solicitados no relatório médico de ID n. 155087944: PET-CT com FDG (sem iodo). (omissis)” (Destaquei) A parte agravante alega, em síntese, que “O exame/procedimento solicitado pela agravada tem previsão no rol de procedimento das ANS, no entanto, o Relatório Médico indica o exame em razão da beneficiária estar acometida neoplasia de pequenas células, não se enquadrando, dessa forma, nos critérios relacionados nas Diretrizes de Utilização da ANS”. Pois bem. Ainda que se possa aventar a possibilidade de se tratar de procedimento não previsto em rol a Agência Nacional de Saúde, o que não resta cabalmente demonstrado, a excepcionalidade do caso ora em análise autoriza o deferimento da origem, como acertadamente o fez o Juízo de origem, notadamente em razão do perigo inverso, caso não se proceda à imediata investigação do quadro clínico da paciente para fins de se alcançar diagnóstico preciso e de se determinar o tratamento adequado. Ressalto que consta do pedido médico a indicação de urgência da medida. Em situação idêntica, esta Oitava Turma Cível assim já se manifestou, in verbis: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 5. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1429532, 07041850520228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2022, publicado no PJe: 16/6/2022.) Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, porquanto os fundamentos da parte Agravante e o conjunto probatório apresentado são insuficientes para afastar, em cognição sumária, a conclusão adotada pelo magistrado de origem. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo Intime-se a parte Agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-o das informações. Após, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0715551-07.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: TERESINHA MARIA SAMPAIO D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência – Plano de Saúde – Exame PET-CT Oncológico – Negativa de Cobertura – Efeito Suspensivo – Probabilidade de Provimento do Recurso – Ausência – Indeferimento. Nos termos do parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do Juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Nesse sentido, apesar da necessidade de se verificar de forma mais aprofundada a questão, não vislumbro, de plano, erro evidente na Decisão agravada, a se concluir pela ausência de probabilidade de provimento do recurso da parte agravante. Com efeito, ao menos para mim, o Juízo de origem atuou com acerto ao deferir o pedido de tutela de urgência da parte agravada nos seguintes termos, in verbis: “(omissis) Cuida-se de ação submetida ao rito comum, ajuizada por TERESINHA MARIA SAMPAIO em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas. Narra a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, com carteirinha de no 0802 0066 5778 00643, tendo seu pedido de exame de PET TC com FDG, conforme solicitado pelo médico oncologista, negado pelo plano de saúde (ID 155088995). Em sede de tutela de urgência, requer a parte réu autorize e custeie os exames solicitados: PET-CT com FDG (sem iodo). A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental. Dispõe a Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, que no caso de atendimentos emergenciais, é exigência mínima que o período de carência não ultrapasse o período de 24 horas em casos de emergência e urgência, em seu art. 12, incido V, "c". No caso dos autos, os documentos acostados demonstram que a autora está em investigação de diagnóstico de neoplasia na bexiga. Diante do seu quadro clínico, o médico responsável pelo acompanhamento da paciente apontou para a necessidade de exame PET-CT com FDG (sem iodo) com o intuito de determinar o atual estágio da doença. A requerida, no entanto, negou o custeio do exame sob o único argumento e que o quadro clínico da autora descrita pelo médico não preenche os critérios necessários para cobertura do procedimento requerido, sem tecer grandes detalhes a respeito. O perigo de dano é constatado no caso em análise, pois há a necessidade de realização do exame ora requerido para dar-se início ao tratamento. Caso não haja a cobertura necessária, será colocada em risco a saúde da parte autora, a qual apresenta sintomas que sugerem a presença de doença grave. Veja-se, ainda, que o relatório médico de ID n. 55087944 apontou ser urgente a realização do exame, a fim de estadiar a doença e programar o tratamento. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência do pedido autoral poderão os custos arcados pela ré ser convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (Setor Hoteleiro Norte, Quadra 2 Bloco K - ED. Brasília Imperial, Asa Norte, Brasília/DF CEP:70.702-110) autorize e custeie, no prazo máximo de 48 horas, os exames solicitados no relatório médico de ID n. 155087944: PET-CT com FDG (sem iodo). (omissis)” (Destaquei) A parte agravante alega, em síntese, que “O exame/procedimento solicitado pela agravada tem previsão no rol de procedimento das ANS, no entanto, o Relatório Médico indica o exame em razão da beneficiária estar acometida neoplasia de pequenas células, não se enquadrando, dessa forma, nos critérios relacionados nas Diretrizes de Utilização da ANS”. Pois bem. Ainda que se possa aventar a possibilidade de se tratar de procedimento não previsto em rol a Agência Nacional de Saúde, o que não resta cabalmente demonstrado, a excepcionalidade do caso ora em análise autoriza o deferimento da origem, como acertadamente o fez o Juízo de origem, notadamente em razão do perigo inverso, caso não se proceda à imediata investigação do quadro clínico da paciente para fins de se alcançar diagnóstico preciso e de se determinar o tratamento adequado. Ressalto que consta do pedido médico a indicação de urgência da medida. Em situação idêntica, esta Oitava Turma Cível assim já se manifestou, in verbis: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 5. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1429532, 07041850520228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2022, publicado no PJe: 16/6/2022.) Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, porquanto os fundamentos da parte Agravante e o conjunto probatório apresentado são insuficientes para afastar, em cognição sumária, a conclusão adotada pelo magistrado de origem. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo Intime-se a parte Agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-o das informações. Após, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator