Tribunal: TJDFT
Processo: 0723015-82.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:
AGRAVANTE: I. D. S. A. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0723015-82.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: I. D. S. A. AGRAVADO: S1 OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, interposto por I. D. S. A., representado por seu genitor SAMUEL VIEIRA DOS SANTOS, contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência (Proc. 0701781-11.2023.8.07.0011), ajuizada contra S1 OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA., que indeferiu a tutela de urgência que pretendia compelir a ré a fornecer ao autor a órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), sob pena de multa diária por descumprimento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos seguintes fundamentos: Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte não são suficientes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que, muito embora os relatórios médicos anexados nos IDs. 155756995 e ID. 155756997 atestem que o autor foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (Q67.3), não descreve as medidas antropométricas, com medidas de índice cefálico, descrição mais detalhada da deformidade apresentada, para quantificar a gravidade observada no exame clínico, de modo a saber o nível da deformidade e a imprescindibilidade do tratamento com o uso de órtese craniana. Em casos similares levados à consulta do NATJUS, em especial o Nacional (em 01/06/2020) e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (em 08/05/2023), órgãos técnicos que fornecem notas e respostas técnicas com fundamentos científicos que auxiliam a atuação do Poder Judiciário na análise de pedidos que envolvem procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, restou demonstrada, por estudos e evidências científicas, a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança, no caso, reposicionamento por fisioterapia, com resolução completa em 80% dos casos, sendo que apenas 19% mantiveram alterações leves e apenas 1% persistiram com deformidade moderada-severa. Portanto, “à luz da literatura científica não há evidência suficientemente robusta para afirmar maior eficácia e imprescindibilidade do uso da órtese craniana externa, como alternativa terapêutica substituta às manobras de reposicionamento / remodelação, para o tratamento conservador da plagiocefalia posicional, principalmente para os casos leves e moderados.” (NT 2023.0003726 Órtese Craniana - NATJUS TJMG) Assim, ausente, neste juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito. (...) (ID 47715569 - Pág. 2/6 – g.n.). Nas razões recursais (ID 47714053), o agravante narra que foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (CID Q67.3) e foi infrutífero o tratamento anterior de reposicionamento craniano, realizado por aproximadamente 3 (três) meses. Após, consulta com médico especialista lhe foi indicado o tratamento mediante uso de órtese craniana por 23 (vinte e três) horas do dia, devendo ser retirada apenas para higienização e assepsia, conforme relatório médico e exames que colaciona aos autos. O médico especialista “afirmou veementemente que ‘a indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias cranianas posicionais’ e que ‘o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado no paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se a necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento’”. Salienta, também, que o tratamento possui eficácia científica comprovada, conforme documentação apresentada nos autos. Entende ser caso de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por se tratar de caso emergencial, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. Pontua que a órtese modelo Starband é necessária ao tratamento porque: 1) substitui uma neurocirurgia; 2) não possui somente função estética; 3) e sim a função de restaurar/corrigir uma parte do corpo lesionada (crânio), não se tratando de órtese/prótese que auxilie a função de um membro (como, por exemplo, uma perna mecânica), o que poderia ensejar a exclusão da cobertura. Por isso, sua cobertura não está excluída do rol elencado no art. 10 da Lei 9.656/1998, mas, ao reverso, encontra alicerce no art. 17, inciso II, da Rn (Resolução Normativa) 465/2021. Apresenta precedentes dessa Corte de Justiça no mesmo sentido do pleiteado. Sobre os tratamentos possíveis para a enfermidade enfrentada, indica o agravante haver 1) o uso da órtese craniana, mais seguro e eficaz, e 2) a cirurgia craniana, de cobertura aprovada pelo plano de saúde, esta última com alta probabilidade de ocorrência do evento morte. Nesse ponto, acrescenta o agravante que “o tratamento por meio de órtese craniana substitui a cirurgia invasiva para reversão do quadro e corresponde a melhor opção para todas as partes envolvidas na presente demanda, pois não submete um bebê a uma cirurgia craniana, que por motivos óbvios, colocaria sua vida em risco, e reduz a onerosidade do convênio, uma vez que não será necessário arcar com os de custos de uma intervenção cirúrgica para correção do problema (diárias hospitalares, honorários dos profissionais, materiais, medicamentos, entre outros)”. A imposição ao paciente, ainda infante, à submissão de penosa cirurgia de quebra e modulação do crânio, como forma única de se ver atendido pelo plano de saúde, contraria a proteção da saúde, segurança e dignidade do consumidor. Diante da argumentação explanada, o agravante classifica a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento necessário como “ato abusivo e incompatível com a boa-fé contratual, porquanto limita a cobertura do plano, criando um verdadeiro obstáculo à realização de procedimento”. Em relação à liminar, o agravante argumenta que há risco de agravamento e irreversibilidade da enfermidade e até mesmo sua morte. “A janela temporal para seu início e eficácia deste tratamento é demasiadamente curto, vez que deve começar entre os 6 meses até 18o mês de vida para obter melhores resultados”, e o agravante já conta com 1 (um) ano e 5 (cinco) meses (nascido em 29/01/2022). E probabilidade do direito está bem comprovada nas razões recursais, além de estarem comprovados: “A) a condição de beneficiário do agravante; B) a existência de doença coberta pelo plano; C) a necessidade de tratamento através de órtese craniana sendo indicação terapêutica menos custosa e mais segura a tratamento neurocirúrgico iniludivelmente coberto pelo plano de saúde em comento; D) na frontal ilegalidade da conduta da agravada em negar cobertura a item de tratamento que encontra amparo em entendimento sumulado pelos diversos Tribunais de Justiça dos Estados Brasileiros inclusive o TJDFT”. Por fim, o agravante requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso, confirmando-se a decisão concessória. Isento de recolher o preparo, tendo em vista o deferimento da gratuidade de justiça na origem (ID 155775366 – autos originários). É o relatório. Decido. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo ao agravo de instrumento encontra-se prevista no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil[1] e está condicionada à presença concomitante da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano grave, de difícil/impossível reparação ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC[2]). Também é indispensável a demonstração do periculum in mora como pressuposto à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento. O Juízo indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela pretendida pela parte agravante sob os seguintes argumentos: 1) nos exames apresentados pelo agravante não há descrição das medidas antropométricas, para classificar o nível da deformidade e a imprescindibilidade do tratamento com o uso de órtese craniana; 2) os pareceres do NATJUS, colacionados pelo Juízo, sobre o mesmo tema, afirmaram que fisioterapia é tratamento eficaz e seguro, suficiente para a correção da enfermidade; 3) ausência de evidência sobre a maior eficácia do uso da órtese craniana externa em cotejo com manobras de reposicionamento e remodelação, tratamentos fisioterápicos. Entretanto, verifica-se que a pretensão liminar buscada pelo agravante atende aos aludidos pressupostos para ser concedida. O agravante foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (ID 47715564). Para melhor compreensão dessa enfermidade, eis excertos do parecer NATJUS colacionado pelo Juízo a quo: Plagiocefalia é o termo genérico usado para designar uma assimetria craniana. Pode ser devida à sinostose de uma sutura craniana (plagiocefalia verdadeira ou sinostótica), ou postural (plagiocefalia posicional ou falsa). (...) A plasticidade da calota craniana permite tanto a correção / remodelação da plagiocefalia posicional, quanto o desenvolvimento da mesma. (...) Além do prejuízo estético que a plagiocefalia posicional propicia, evidenciado pelo desalinhamento das orelhas, olhos e formato da cabeça, a condição também permite déficits funcionais como, por exemplo, no fechamento na mandíbula, devido aos desajustes na articulação temporomandibular. (...) A eficácia do tratamento é maior quando iniciada entre os 4 a 8 meses de idade. Se iniciadas precocemente, as técnicas de reposicionamento são suficientes para correção de casos leves e muitos dos moderados. (...) É admissível que o uso da órtese / “capacete” contribui para a remodelação na plagiocefalia posicional, principalmente para os casos de maior assimetria. Porém, a órtese não se constitui no único recurso eficaz para o tratamento, pois, é possível a reversão / remodelação da assimetria, sem o uso da órtese craniana externa. Em casos selecionados, quando após mais de dois meses de adesão às medidas de reposicionamento ou fisioterapia, ocorre persistência ou aumento da assimetria, pode ser avaliada / ponderada a associação do uso da órtese, considerando sempre a relação do custo-benefício. (ID 158641087 – autos originários e g.n.). Assim, diante do diagnóstico, o tratamento se inicia com técnicas de reposicionamento fisioterápicas. No caso, o agravante foi diagnosticado com plagiocefalia posicional quando possuía apenas 5 (cinco) meses de idade (nascido em 2901/2022 – ID 47715559) e deu início ao acompanhamento pelo Hospital Universitário de Brasília (ID 47715564). Entretanto, o tratamento não surtiu o efeito desejado. Atualmente o agravante ostenta aproximadamente 1 (um) ano e 5 (cinco) meses e a ausência de regressão da enfermidade tornou necessário o uso de capacete ou órtese Starband para remodelação craniana ocasionada pela plagiocefalia posicional. Logo, refuta-se o argumento mencionado pelo Juízo a quo, no sentido de que bastaria o emprego de fisioterapia para remodelação do crânio afetado plagiocefalia posicional. O exame colacionado aos autos (ID 47715566 - Pág. 3 e 47715566 - Pág. 5), feito a partir do escaneamento do crânio do menor, confirmou a plagiocefalia posicional e, também diversamente do pontuado pelo Juízo, apresenta as medidas antropométricas em detalhamento da deformidade do infante. O relatório do médico, que acompanha do retromencionado exame, alinha a imperiosidade do uso da órtese e as consequências funcionais, não apenas estéticas, que advirão caso não seja empregado esse tratamento corretivo à tempo: O menor I. S. A. é portador de plagiocefalia posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor da ATM (articulação temporomandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais ricamente documentados na literatura médica (...) que demonstram atraso no desenvolvimento neurológico em crianças com assimetrias cranianas não corrigidas quando comparadas ao grupo de controle. Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora esse aspecto não deva ser negligenciado (...). A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. (...) O reposicionamento é a primeira medida a ser adotada, mas em muitos casos não é suficiente para corrigir a assimetria craniana, sendo então indicada a correção da mesma através do uso de uma órtese craniana sob medida, confeccionada de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade. (....) Até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de idade. Portanto, é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período, a correção somente poderá ser alcançada através do tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores. (...) importante ressaltar que não se trata de tratamento experimental ou sem comprovação científica, conforme claramente discutido anteriormente e apoiado na extensa literatura médica a respeito, parcialmente listada em Anexo I. (...) Tipicamente o tratamento tem a duração média de 5 meses, mas pode variar conforme a idade do bebê e o grau de assimetria. (ID 47715566 – com adaptações para preservar a identificação do menor). O artigo de estudo médico colacionado aos autos (ID 47715576), publicado em 23/12/2013[3], revelou que a terapia com capacete é eficaz para correção da assimetria craniana. Cabe salientar que as notas técnicas que alicerçaram a decisão agravada (ID 158641087 e 158641088), anexadas aos autos pelo próprio Julgador, versam sobre casos distintos, de crianças com respectivamente com 2 (dois) e 3 (três) anos, quando já ultrapassada a janela temporal e fisiológica – até os 18 (dezoito) meses – para correção craniana. Aliás, o último parecer consta que o menor de 3 (três) estaca acometido tão somente de “discreta retificação craniana”, a qual, deveras, possibilitaria a remodelação craniana infantil mediante fisioterapia. Diversamente do levantado pelo agravante, não se trata de emergência médica que impele a cobertura obrigatória pelo plano de saúde (art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998[4]). Por outro lado, a legislação de regência possibilita que o plano de saúde cubra os custos do tratamento. Sabe-se que a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência, firmou entendimento, por maioria, em julgamento finalizado em 08/06/2021, que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Todavia, tal tese está superada pela recente Lei 14.454/2022 que, ao alterar a Lei 9.656/1998, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a órtese não é tratamento experimental, mas ostenta o devido registro na ANVISA[5], e objetiva restaurar/corrigir uma parte do corpo lesionada (crânio). Por não possuir somente função estética, sua cobertura não está excluída do rol previsto no art. 10 da Lei 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII – Revogado pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (g.n.) Não se desconhece que há julgados jurisprudenciais no sentido de que a cobertura para fornecimento de órteses somente é obrigatório quando relacionada a ato cirúrgico. Contudo, a RN (Resolução Normativa) 465/2021 elucida a questão ao prever outras hipóteses de fornecimento obrigatório de órteses e próteses, ao dispor: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; (g.n.) Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça[6] consolidou entendimento de que, se a provisão de órtese essencial para o êxito da cirurgia deve ser financiada (art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998), com muito mais razão deve ser a órtese que substitui, evita, este procedimento cirúrgico, por possuir eficácia equivalente sem a intervenção invasiva do paciente portador de determinada moléstia. Inclusive, se debruçando sobre casos similares ao presentes – fornecimento de órtese para tratamento de plagiocefalia posicional – , assim julgou o STJ, sendo os dois primeiros julgados são recentes: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023 – g.n.); AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023 – g.n.); PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022 – g.n.) No mesmo sentido tem se alinhado as 2a, 3a, 4a, 6a e 7a Turmas Cíveis desta Corte de Justiça, precedentes que serão mencionados quando do mérito recursal. Dito isso, é inegável se tratar de órtese que ‘visa restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita’, como é próprio da plagiocefalia posicional, com o que justifica-se a cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Interessante, ainda, ressaltar os motivos exarados pelo agravado – plano de saúde – para negar o fornecimento da referida órtese, in verbis: Venho por meio deste informá-la quanto a solicitação para órtese craniana. O parecer da auditoria médica informa que, para a órtese, o seu plano não possui cobertura, para as sessões de adaptação da mesma possui cobertura sim, esta informação está baseada no Rol/ANS (ID 47715568 – g.n.). Neste ponto, correta ponderação manifestada pelo Ministério Público nos autos originários, in litteris: Causa também estranheza que a operadora se recuse a custear a colocação da órtese, mas afirme que há cobertura para sessões de adaptação dela. Ora, se, no plano vertical, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento adequado à patologia - como antes pontuado -, qual lógica há em se recusar a colocar a órtese, mas afirmar que cobrirá a adaptação do aparato? Da própria recusa, a rigor, consta fundamento a evidenciar o reconhecimento pela requerida da funcionalidade do aparato para tratamento da patologia. Evidente, pois, que o direito do autor de obter a cobertura do tratamento que lhe foi prescrito é inquestionável, e a negativa da ré mostra-se abusiva e contraria à Constituição Federal, ao regramento da Lei n. 14.454/2022, bem como à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. (ID 158037600 – autos originários). Outrossim, presente o perigo da demora, na medida em que o infante, ora agravante, conta com 1 (um) ano e 5 (cinco) meses e se aproxima do pico de eficácia do tratamento para remodelação do crânio, em face da plasticidade da calota craniana. Ante o exposto, DEFERE-SE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para impelir a agravada a autorizar, com urgência, a confecção para o agravante, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a órtese craniana, especificada no relatório médico (ID 47715566), sob pena de multa diária por descumprimento, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao importe máximo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). À Secretaria para intimar, com a urgência que o caso requer e da forma mais ágil e eficiente, a parte agravada para cumprimento da decisão, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Desde já, autorizado o uso de Oficial de Justiça, em regime de Plantão Judicial, caso infrutífera a intimação no horário de expediente. Comunique-se ao Juízo da causa, dispensando-se o envio de informações. Após, à Procuradoria de Justiça para parecer. Brasília/DF, 14 de junho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. [3] Fonte: https://doi.org/10.5535/arm.2013.37.6.785. [4] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [5] Fonte: https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351426607201351/?nomeProduto=%C3%B3rtese%20cranial [6] REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018; AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.

Inteiro teor:
AGRAVANTE: I. D. S. A. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0723015-82.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: I. D. S. A. AGRAVADO: S1 OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, interposto por I. D. S. A., representado por seu genitor SAMUEL VIEIRA DOS SANTOS, contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência (Proc. 0701781-11.2023.8.07.0011), ajuizada contra S1 OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA., que indeferiu a tutela de urgência que pretendia compelir a ré a fornecer ao autor a órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), sob pena de multa diária por descumprimento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos seguintes fundamentos: Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte não são suficientes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que, muito embora os relatórios médicos anexados nos IDs. 155756995 e ID. 155756997 atestem que o autor foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (Q67.3), não descreve as medidas antropométricas, com medidas de índice cefálico, descrição mais detalhada da deformidade apresentada, para quantificar a gravidade observada no exame clínico, de modo a saber o nível da deformidade e a imprescindibilidade do tratamento com o uso de órtese craniana. Em casos similares levados à consulta do NATJUS, em especial o Nacional (em 01/06/2020) e do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (em 08/05/2023), órgãos técnicos que fornecem notas e respostas técnicas com fundamentos científicos que auxiliam a atuação do Poder Judiciário na análise de pedidos que envolvem procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, restou demonstrada, por estudos e evidências científicas, a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança, no caso, reposicionamento por fisioterapia, com resolução completa em 80% dos casos, sendo que apenas 19% mantiveram alterações leves e apenas 1% persistiram com deformidade moderada-severa. Portanto, “à luz da literatura científica não há evidência suficientemente robusta para afirmar maior eficácia e imprescindibilidade do uso da órtese craniana externa, como alternativa terapêutica substituta às manobras de reposicionamento / remodelação, para o tratamento conservador da plagiocefalia posicional, principalmente para os casos leves e moderados.” (NT 2023.0003726 Órtese Craniana - NATJUS TJMG) Assim, ausente, neste juízo de cognição sumária, a probabilidade do direito. (...) (ID 47715569 - Pág. 2/6 – g.n.). Nas razões recursais (ID 47714053), o agravante narra que foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (CID Q67.3) e foi infrutífero o tratamento anterior de reposicionamento craniano, realizado por aproximadamente 3 (três) meses. Após, consulta com médico especialista lhe foi indicado o tratamento mediante uso de órtese craniana por 23 (vinte e três) horas do dia, devendo ser retirada apenas para higienização e assepsia, conforme relatório médico e exames que colaciona aos autos. O médico especialista “afirmou veementemente que ‘a indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias cranianas posicionais’ e que ‘o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado no paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se a necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento’”. Salienta, também, que o tratamento possui eficácia científica comprovada, conforme documentação apresentada nos autos. Entende ser caso de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, por se tratar de caso emergencial, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. Pontua que a órtese modelo Starband é necessária ao tratamento porque: 1) substitui uma neurocirurgia; 2) não possui somente função estética; 3) e sim a função de restaurar/corrigir uma parte do corpo lesionada (crânio), não se tratando de órtese/prótese que auxilie a função de um membro (como, por exemplo, uma perna mecânica), o que poderia ensejar a exclusão da cobertura. Por isso, sua cobertura não está excluída do rol elencado no art. 10 da Lei 9.656/1998, mas, ao reverso, encontra alicerce no art. 17, inciso II, da Rn (Resolução Normativa) 465/2021. Apresenta precedentes dessa Corte de Justiça no mesmo sentido do pleiteado. Sobre os tratamentos possíveis para a enfermidade enfrentada, indica o agravante haver 1) o uso da órtese craniana, mais seguro e eficaz, e 2) a cirurgia craniana, de cobertura aprovada pelo plano de saúde, esta última com alta probabilidade de ocorrência do evento morte. Nesse ponto, acrescenta o agravante que “o tratamento por meio de órtese craniana substitui a cirurgia invasiva para reversão do quadro e corresponde a melhor opção para todas as partes envolvidas na presente demanda, pois não submete um bebê a uma cirurgia craniana, que por motivos óbvios, colocaria sua vida em risco, e reduz a onerosidade do convênio, uma vez que não será necessário arcar com os de custos de uma intervenção cirúrgica para correção do problema (diárias hospitalares, honorários dos profissionais, materiais, medicamentos, entre outros)”. A imposição ao paciente, ainda infante, à submissão de penosa cirurgia de quebra e modulação do crânio, como forma única de se ver atendido pelo plano de saúde, contraria a proteção da saúde, segurança e dignidade do consumidor. Diante da argumentação explanada, o agravante classifica a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento necessário como “ato abusivo e incompatível com a boa-fé contratual, porquanto limita a cobertura do plano, criando um verdadeiro obstáculo à realização de procedimento”. Em relação à liminar, o agravante argumenta que há risco de agravamento e irreversibilidade da enfermidade e até mesmo sua morte. “A janela temporal para seu início e eficácia deste tratamento é demasiadamente curto, vez que deve começar entre os 6 meses até 18o mês de vida para obter melhores resultados”, e o agravante já conta com 1 (um) ano e 5 (cinco) meses (nascido em 29/01/2022). E probabilidade do direito está bem comprovada nas razões recursais, além de estarem comprovados: “A) a condição de beneficiário do agravante; B) a existência de doença coberta pelo plano; C) a necessidade de tratamento através de órtese craniana sendo indicação terapêutica menos custosa e mais segura a tratamento neurocirúrgico iniludivelmente coberto pelo plano de saúde em comento; D) na frontal ilegalidade da conduta da agravada em negar cobertura a item de tratamento que encontra amparo em entendimento sumulado pelos diversos Tribunais de Justiça dos Estados Brasileiros inclusive o TJDFT”. Por fim, o agravante requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso, confirmando-se a decisão concessória. Isento de recolher o preparo, tendo em vista o deferimento da gratuidade de justiça na origem (ID 155775366 – autos originários). É o relatório. Decido. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo ao agravo de instrumento encontra-se prevista no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil[1] e está condicionada à presença concomitante da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano grave, de difícil/impossível reparação ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 e art. 995, parágrafo único, ambos do CPC[2]). Também é indispensável a demonstração do periculum in mora como pressuposto à atribuição do efeito suspensivo, ativo ou liminar recursal, ao agravo de instrumento. O Juízo indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela pretendida pela parte agravante sob os seguintes argumentos: 1) nos exames apresentados pelo agravante não há descrição das medidas antropométricas, para classificar o nível da deformidade e a imprescindibilidade do tratamento com o uso de órtese craniana; 2) os pareceres do NATJUS, colacionados pelo Juízo, sobre o mesmo tema, afirmaram que fisioterapia é tratamento eficaz e seguro, suficiente para a correção da enfermidade; 3) ausência de evidência sobre a maior eficácia do uso da órtese craniana externa em cotejo com manobras de reposicionamento e remodelação, tratamentos fisioterápicos. Entretanto, verifica-se que a pretensão liminar buscada pelo agravante atende aos aludidos pressupostos para ser concedida. O agravante foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (ID 47715564). Para melhor compreensão dessa enfermidade, eis excertos do parecer NATJUS colacionado pelo Juízo a quo: Plagiocefalia é o termo genérico usado para designar uma assimetria craniana. Pode ser devida à sinostose de uma sutura craniana (plagiocefalia verdadeira ou sinostótica), ou postural (plagiocefalia posicional ou falsa). (...) A plasticidade da calota craniana permite tanto a correção / remodelação da plagiocefalia posicional, quanto o desenvolvimento da mesma. (...) Além do prejuízo estético que a plagiocefalia posicional propicia, evidenciado pelo desalinhamento das orelhas, olhos e formato da cabeça, a condição também permite déficits funcionais como, por exemplo, no fechamento na mandíbula, devido aos desajustes na articulação temporomandibular. (...) A eficácia do tratamento é maior quando iniciada entre os 4 a 8 meses de idade. Se iniciadas precocemente, as técnicas de reposicionamento são suficientes para correção de casos leves e muitos dos moderados. (...) É admissível que o uso da órtese / “capacete” contribui para a remodelação na plagiocefalia posicional, principalmente para os casos de maior assimetria. Porém, a órtese não se constitui no único recurso eficaz para o tratamento, pois, é possível a reversão / remodelação da assimetria, sem o uso da órtese craniana externa. Em casos selecionados, quando após mais de dois meses de adesão às medidas de reposicionamento ou fisioterapia, ocorre persistência ou aumento da assimetria, pode ser avaliada / ponderada a associação do uso da órtese, considerando sempre a relação do custo-benefício. (ID 158641087 – autos originários e g.n.). Assim, diante do diagnóstico, o tratamento se inicia com técnicas de reposicionamento fisioterápicas. No caso, o agravante foi diagnosticado com plagiocefalia posicional quando possuía apenas 5 (cinco) meses de idade (nascido em 2901/2022 – ID 47715559) e deu início ao acompanhamento pelo Hospital Universitário de Brasília (ID 47715564). Entretanto, o tratamento não surtiu o efeito desejado. Atualmente o agravante ostenta aproximadamente 1 (um) ano e 5 (cinco) meses e a ausência de regressão da enfermidade tornou necessário o uso de capacete ou órtese Starband para remodelação craniana ocasionada pela plagiocefalia posicional. Logo, refuta-se o argumento mencionado pelo Juízo a quo, no sentido de que bastaria o emprego de fisioterapia para remodelação do crânio afetado plagiocefalia posicional. O exame colacionado aos autos (ID 47715566 - Pág. 3 e 47715566 - Pág. 5), feito a partir do escaneamento do crânio do menor, confirmou a plagiocefalia posicional e, também diversamente do pontuado pelo Juízo, apresenta as medidas antropométricas em detalhamento da deformidade do infante. O relatório do médico, que acompanha do retromencionado exame, alinha a imperiosidade do uso da órtese e as consequências funcionais, não apenas estéticas, que advirão caso não seja empregado esse tratamento corretivo à tempo: O menor I. S. A. é portador de plagiocefalia posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor da ATM (articulação temporomandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais ricamente documentados na literatura médica (...) que demonstram atraso no desenvolvimento neurológico em crianças com assimetrias cranianas não corrigidas quando comparadas ao grupo de controle. Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora esse aspecto não deva ser negligenciado (...). A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. (...) O reposicionamento é a primeira medida a ser adotada, mas em muitos casos não é suficiente para corrigir a assimetria craniana, sendo então indicada a correção da mesma através do uso de uma órtese craniana sob medida, confeccionada de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade. (....) Até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento ortótico com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da órtese é entre 3 e 6 meses de idade. Portanto, é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período, a correção somente poderá ser alcançada através do tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores. (...) importante ressaltar que não se trata de tratamento experimental ou sem comprovação científica, conforme claramente discutido anteriormente e apoiado na extensa literatura médica a respeito, parcialmente listada em Anexo I. (...) Tipicamente o tratamento tem a duração média de 5 meses, mas pode variar conforme a idade do bebê e o grau de assimetria. (ID 47715566 – com adaptações para preservar a identificação do menor). O artigo de estudo médico colacionado aos autos (ID 47715576), publicado em 23/12/2013[3], revelou que a terapia com capacete é eficaz para correção da assimetria craniana. Cabe salientar que as notas técnicas que alicerçaram a decisão agravada (ID 158641087 e 158641088), anexadas aos autos pelo próprio Julgador, versam sobre casos distintos, de crianças com respectivamente com 2 (dois) e 3 (três) anos, quando já ultrapassada a janela temporal e fisiológica – até os 18 (dezoito) meses – para correção craniana. Aliás, o último parecer consta que o menor de 3 (três) estaca acometido tão somente de “discreta retificação craniana”, a qual, deveras, possibilitaria a remodelação craniana infantil mediante fisioterapia. Diversamente do levantado pelo agravante, não se trata de emergência médica que impele a cobertura obrigatória pelo plano de saúde (art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998[4]). Por outro lado, a legislação de regência possibilita que o plano de saúde cubra os custos do tratamento. Sabe-se que a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sede de embargos de divergência, firmou entendimento, por maioria, em julgamento finalizado em 08/06/2021, que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Todavia, tal tese está superada pela recente Lei 14.454/2022 que, ao alterar a Lei 9.656/1998, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a órtese não é tratamento experimental, mas ostenta o devido registro na ANVISA[5], e objetiva restaurar/corrigir uma parte do corpo lesionada (crânio). Por não possuir somente função estética, sua cobertura não está excluída do rol previsto no art. 10 da Lei 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII – Revogado pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (g.n.) Não se desconhece que há julgados jurisprudenciais no sentido de que a cobertura para fornecimento de órteses somente é obrigatório quando relacionada a ato cirúrgico. Contudo, a RN (Resolução Normativa) 465/2021 elucida a questão ao prever outras hipóteses de fornecimento obrigatório de órteses e próteses, ao dispor: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; (g.n.) Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça[6] consolidou entendimento de que, se a provisão de órtese essencial para o êxito da cirurgia deve ser financiada (art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998), com muito mais razão deve ser a órtese que substitui, evita, este procedimento cirúrgico, por possuir eficácia equivalente sem a intervenção invasiva do paciente portador de determinada moléstia. Inclusive, se debruçando sobre casos similares ao presentes – fornecimento de órtese para tratamento de plagiocefalia posicional – , assim julgou o STJ, sendo os dois primeiros julgados são recentes: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023 – g.n.); AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE NEUROCIRURGIAS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023 – g.n.); PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022 – g.n.) No mesmo sentido tem se alinhado as 2a, 3a, 4a, 6a e 7a Turmas Cíveis desta Corte de Justiça, precedentes que serão mencionados quando do mérito recursal. Dito isso, é inegável se tratar de órtese que ‘visa restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita’, como é próprio da plagiocefalia posicional, com o que justifica-se a cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Interessante, ainda, ressaltar os motivos exarados pelo agravado – plano de saúde – para negar o fornecimento da referida órtese, in verbis: Venho por meio deste informá-la quanto a solicitação para órtese craniana. O parecer da auditoria médica informa que, para a órtese, o seu plano não possui cobertura, para as sessões de adaptação da mesma possui cobertura sim, esta informação está baseada no Rol/ANS (ID 47715568 – g.n.). Neste ponto, correta ponderação manifestada pelo Ministério Público nos autos originários, in litteris: Causa também estranheza que a operadora se recuse a custear a colocação da órtese, mas afirme que há cobertura para sessões de adaptação dela. Ora, se, no plano vertical, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento adequado à patologia - como antes pontuado -, qual lógica há em se recusar a colocar a órtese, mas afirmar que cobrirá a adaptação do aparato? Da própria recusa, a rigor, consta fundamento a evidenciar o reconhecimento pela requerida da funcionalidade do aparato para tratamento da patologia. Evidente, pois, que o direito do autor de obter a cobertura do tratamento que lhe foi prescrito é inquestionável, e a negativa da ré mostra-se abusiva e contraria à Constituição Federal, ao regramento da Lei n. 14.454/2022, bem como à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. (ID 158037600 – autos originários). Outrossim, presente o perigo da demora, na medida em que o infante, ora agravante, conta com 1 (um) ano e 5 (cinco) meses e se aproxima do pico de eficácia do tratamento para remodelação do crânio, em face da plasticidade da calota craniana. Ante o exposto, DEFERE-SE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para impelir a agravada a autorizar, com urgência, a confecção para o agravante, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, a órtese craniana, especificada no relatório médico (ID 47715566), sob pena de multa diária por descumprimento, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao importe máximo de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). À Secretaria para intimar, com a urgência que o caso requer e da forma mais ágil e eficiente, a parte agravada para cumprimento da decisão, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Desde já, autorizado o uso de Oficial de Justiça, em regime de Plantão Judicial, caso infrutífera a intimação no horário de expediente. Comunique-se ao Juízo da causa, dispensando-se o envio de informações. Após, à Procuradoria de Justiça para parecer. Brasília/DF, 14 de junho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. [3] Fonte: https://doi.org/10.5535/arm.2013.37.6.785. [4] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [5] Fonte: https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/25351426607201351/?nomeProduto=%C3%B3rtese%20cranial [6] REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018; AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022.