Tribunal: TJDFT
Processo: 0703279-78.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0703279-78.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: I. A. D. F. B. REPRESENTANTE LEGAL: ALINE LUDMILA BORGES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão de ID n. 143286069 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por I.A.F.B., que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Afirma, em suma, que a musicoterapia, a psicomotricidade e o centro interativo não possuem cobertura contratual, tampouco estão obrigados por força da RN n. 539 da ANS e da Lei n. 14.454/2022; que não há evidências de eficácia da musicoterapia; que não há risco de vida ao agravado. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com o afastamento da obrigação de custeio do tratamento com a musicoterapia, a psicomotricidade e o centro interativo. Custas recolhidas (ID n. 43190045 – p. 2). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A questão submetida a julgamento cinge-se a estabelecer a abrangência da cobertura da operadora do plano de saúde para tratamento de criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), quanto às terapias realizadas por profissionais que não são da área de saúde. Consigne-se, a princípio, que os contratos de plano de saúde, além de ser estarem submetidos à regência normativa da Lei n. 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos de saúde privados), devem observar subsidiariamente as regras do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o segurado e a operadora do plano de saúde se enquadram respectivamente na descrição de “consumidor” e “fornecedor” na forma dos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/90. Esse é o entendimento consolidado na súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não se pode olvidar, ainda, que aos portadores do transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012: Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional; (...) No caso, observa-se do Relatório Médico (ID 142592270) que o agravado, menor impúbere, é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento urgente, precoce e intensivo, dentro da metodologia ABA (Applied Behavior Analysis) e de outras certificações. A parte agravante declara que determinados tratamentos prescritos pelo médico não estão incluídos na cobertura. Todavia, e o atendimento multiprofissional é direito subjetivo dos pacientes com TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, na qual referido atendimento é estabelecido como diretriz para a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista (artigo 2o, III e artigo 3o, III, “b”). Dessa forma, uma vez que o acesso do agravado aos meios para garantir sua saúde e desenvolvimento foi garantido amplamente na lei que rege a questão (Lei n. 12.764/2012), o tratamento por pleiteado não pode ser recusado pelo agravante em relação à musicoterapia, à psicomotricidade e ao centro interativo, ainda que parecer técnico da ANS tenha excluído tais terapias de cobertura em caráter obrigatório. Neste sentido, colhe-se a jurisprudência desta e. 6a Turma Cível: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. (...) Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional a criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que ‘há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente’ (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). (...).” (Acórdão 1357699, 07004207020208070008, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 9/8/2021) – Grifos nossos Assim, não há razão para se excluir da cobertura o tratamento realizado por profissionais que não são da área da saúde, uma vez que a Lei n. 12.764/2012 não fez essa restrição. Ademais, negar a cobertura sob tal fundamento equivale a subtrair ao autor parte importante da terapêutica prescrita por seus médicos, necessária para seu adequado desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social. Por fim, observe-se que a aquisição de plano saúde visa à recuperação e manutenção da saúde e da vida do segurado, razão pela qual, a recusa indevida de tratamento prescrito por profissional médico viola o princípio da boa-fé (artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor) e frustra a expectativa do consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, já que acaba por esvaziar a própria garantia inerente à avença. Ante o exposto, não verificada a probabilidade de provimento do recurso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Após, ao Ministério Público. Int. Brasília/DF, 7 de fevereiro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0703279-78.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: I. A. D. F. B. REPRESENTANTE LEGAL: ALINE LUDMILA BORGES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão de ID n. 143286069 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por I.A.F.B., que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Afirma, em suma, que a musicoterapia, a psicomotricidade e o centro interativo não possuem cobertura contratual, tampouco estão obrigados por força da RN n. 539 da ANS e da Lei n. 14.454/2022; que não há evidências de eficácia da musicoterapia; que não há risco de vida ao agravado. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com o afastamento da obrigação de custeio do tratamento com a musicoterapia, a psicomotricidade e o centro interativo. Custas recolhidas (ID n. 43190045 – p. 2). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A questão submetida a julgamento cinge-se a estabelecer a abrangência da cobertura da operadora do plano de saúde para tratamento de criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), quanto às terapias realizadas por profissionais que não são da área de saúde. Consigne-se, a princípio, que os contratos de plano de saúde, além de ser estarem submetidos à regência normativa da Lei n. 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos de saúde privados), devem observar subsidiariamente as regras do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que o segurado e a operadora do plano de saúde se enquadram respectivamente na descrição de “consumidor” e “fornecedor” na forma dos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/90. Esse é o entendimento consolidado na súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Não se pode olvidar, ainda, que aos portadores do transtorno do espectro autista é garantido o tratamento multidisciplinar indispensável ao atendimento de suas necessidades de saúde essenciais, conforme previsto no artigo 3o, III, “b”, da Lei n.12.764/2012: Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional; (...) No caso, observa-se do Relatório Médico (ID 142592270) que o agravado, menor impúbere, é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento urgente, precoce e intensivo, dentro da metodologia ABA (Applied Behavior Analysis) e de outras certificações. A parte agravante declara que determinados tratamentos prescritos pelo médico não estão incluídos na cobertura. Todavia, e o atendimento multiprofissional é direito subjetivo dos pacientes com TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, na qual referido atendimento é estabelecido como diretriz para a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista (artigo 2o, III e artigo 3o, III, “b”). Dessa forma, uma vez que o acesso do agravado aos meios para garantir sua saúde e desenvolvimento foi garantido amplamente na lei que rege a questão (Lei n. 12.764/2012), o tratamento por pleiteado não pode ser recusado pelo agravante em relação à musicoterapia, à psicomotricidade e ao centro interativo, ainda que parecer técnico da ANS tenha excluído tais terapias de cobertura em caráter obrigatório. Neste sentido, colhe-se a jurisprudência desta e. 6a Turma Cível: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM DISPOSIÇÃO CONVENCIONAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. (...) Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional a criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos os artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a operadora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que ‘há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente’ (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). (...).” (Acórdão 1357699, 07004207020208070008, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 9/8/2021) – Grifos nossos Assim, não há razão para se excluir da cobertura o tratamento realizado por profissionais que não são da área da saúde, uma vez que a Lei n. 12.764/2012 não fez essa restrição. Ademais, negar a cobertura sob tal fundamento equivale a subtrair ao autor parte importante da terapêutica prescrita por seus médicos, necessária para seu adequado desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social. Por fim, observe-se que a aquisição de plano saúde visa à recuperação e manutenção da saúde e da vida do segurado, razão pela qual, a recusa indevida de tratamento prescrito por profissional médico viola o princípio da boa-fé (artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor) e frustra a expectativa do consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, já que acaba por esvaziar a própria garantia inerente à avença. Ante o exposto, não verificada a probabilidade de provimento do recurso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Após, ao Ministério Público. Int. Brasília/DF, 7 de fevereiro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora