Tribunal: TJDFT
Processo: 0746544-33.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS TeófiloCaetano Gabinete do Des. Teófilo Caetano Número do processo: 0746544-33.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. L. R. L. REPRESENTANTE LEGAL: ALEXANDRE AMARAL DE LIMA LEAL AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. L. R. L. em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Sexta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0744208-53.2023.8.07.0001, indeferiu pedido de concessão de tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pleiteado. A agravante narra que se trata de criança portadora de Síndrome do Espectro Autista (TEA) e que há prescrição médica de tratamento por meio de sessões de terapia psicológica e terapia ocupacional, com atendimento profissional. Alega que a rede credenciada do plano de saúde não ofereceu tratamento em terapia ocupacional de modo imediato, além de ter oferecido locais distintos para atendimento e distantes do domicílio da criança, impondo a realização de mais deslocamentos, o que se mostraria prejudicial à criança. Sustenta estarem presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal. Requer o conhecimento do recurso e a concessão de antecipação da tutela recursal para determinar o custeio imediato do tratamento nos termos da prescrição médica na clínica escolhida pelos representantes legais da agravante e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de que seja concedida a tutela provisória pleiteada. Preparo ausente ante a concessão do benefício da gratuidade de justiça pelo Juízo de origem. É o relatório. DECIDO. Os indicadores (IDs) especificados nesta decisão se referem aos autos principais. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo ausentes os requisitos, conforme será demonstrado a seguir. Transcrevo os trechos pertinentes da decisão agravada (ID 176295317): Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por M. L. R. L. em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela parte requerida. Aduz que é portadora de Síndrome do Espectro Autista, necessitando de tratamento contínuo. Alega que, por indicação médica, deve realizar 05 sessões semanais e uma sessão mensal com supervisor do método ABA e Método Ayres para Terapia Ocupacional. Discorre que as sessões são realizadas no CENTRO DE INTERVENÇÃO INTENSIVA E PRECOCE PSICOSSOCIAL - CIIP - Instituto NINAR, reconhecida instituição no tratamento de crianças autistas. Dispõe que as clínicas oferecidas pelo plano de saúde requerido não ofereciam tratamento de forma integrada, ou seja, havia separação entre a terapia com o profissional psicólogo e com o profissional de terapia ocupacional. Narra que, além disso, uma das clínicas não possui credenciamento requerido pelo profissional médico neurologista e a outra não atende de maneira imediata, sendo que a autora teria que aguardar em fila de espera. Argumenta que os diversos deslocamentos que teriam que ser suportados pela autora, em virtude do atendimento não integrado, acabariam por piorar sua condição. Pontua que a clínica na qual o tratamento está sendo realizado, além de oferecer o tratamento integrado, fica perto de sua casa. Formula, assim, pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) 3) a concessão de Tutela de Urgência (Art. 300, do CPC), inaudita altera pars, para determinar à Ré que custeie a realização do tratamento conforme indicação médica, consistente no pagamento das sessões de terapia (de terapia ocupacional e de psicologia individual e em grupo), nos termos da indicação médica no CENTRO DE INTERVENÇÃO INTENSIVA E PRECOCE PSICOSSOCIAL - CIIP - Instituto NINAR, CNPJ no 32.135.863/0001-62, na forma como contratado pelos genitores da criança; Sucessivamente, que o Plano de Saúde réu venha a ressarcir diretamente aos genitores da criança os valores empregados no tratamento da menor; Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Defiro, ainda, a tramitação prioritária do presente feito, art. 9o, inciso VII, da Lei no 13.146/2013. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão não assiste à parte autora. Conforme narrado pela própria requerente, a requerida forneceu a relação das clínicas nas quais o tratamento indicado pelo médico do autor poderia ser realizado. A insurgência do requerente está no fato de que as clínicas apontadas não fornecem tratamento integrado, ou seja, em um mesmo lugar, oferecem terapia com o profissional psicólogo e com o profissional de terapia ocupacional. Conforme consta no anexo II da RN 465 da ANS, os planos de saúde tem a obrigação de custear sessões de terapia com psicólogo e terapia ocupacional. Não obstante, não há obrigatoriedade do requerido, em primeira análise, oferecer rede credenciada na qual os tratamentos são feitos de forma integrada como pretende a autora. Destaque-se que o relatório médico juntado pela autora destaca que tal integração seria ideal, o que denota que não seria imperiosa. Ainda que fosse absolutamente necessária a integração tendo em vista o caso específico da autora, ainda não subsistiria a obrigação do plano de saúde, haja vista a falta de previsão na RN 465. Em que se pese o reconhecimento dos transtornos causados pelo deslocamento da autora a diferentes clínicas, tal fato tem o condão, em primeira análise, de atrair a obrigação da requerida no custeio do tratamento em rede não credenciada. Neste esteio, eventual tratamento realizado pela autora em clínica não credenciada pelo requerido deve ser por esta custeado, haja vista que, conforme relatado, a requerida apresentou rol de clínicas credenciadas para realizar o serviço. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS. Ademais, a ANS expediu a Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021, nos seguintes termos: Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Pela leitura da alteração regulamentar, verifica-se que o novo dispositivo não indica nem exclui qualquer terapia específica, englobando qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso em tela, a médica assistente da autora prescreveu a realização de atendimento por equipe multidisciplinar, com sessões semanais com psicólogo e terapeuta ocupacional, especializados nos métodos ABA e Ayers (IDs 176294930, 176294939, 176297296 e 176297297). Desta forma, conclui-se que a autora tem direito ao custeio, pelo plano de saúde, do acompanhamento com psicólogos e terapeutas ocupacionais, por meio dos métodos/técnicas prescritos pela médica assistente, conforme previsto nas Resoluções no 465/2021 e 539/2022 da ANS. Contudo, isso não assegura aos representantes legais da autora o direito de escolher o estabelecimento de saúde em que será realizado o acompanhamento. Nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e da Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar. Vejamos: Lei 9.656/98: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Resolução 465/2021 ANS: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para (...) (destaquei) Além disso, o art. 12, VI da Lei no 9.656/1998 estabelece que o plano de saúde é obrigado a reembolsar os tratamentos realizados fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência e desde que seja impossível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora. Confira-se: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaquei.) No caso em tela, não se mostra cabível compelir o plano de saúde a reembolsar despesas efetuadas fora da rede credenciada, uma vez que não se trata de caso de urgência ou emergência. A alegação de existência de fila de espera, ou de que a necessidade de deslocamento mais longo pode provocar desconforto no paciente, não se mostra apta a superar a ausência de embasamento legal ou contratual para a obrigação de custeio pelo plano de saúde de tratamento em estabelecimento livremente escolhido pelo beneficiário fora da rede credenciada pela operadora. Desta forma, entendo ausentes os requisitos autorizadores da concessão de antecipação da tutela recursal, em face da ausência de fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando da apreciação do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, intime-se o Ministério Público para se manifestar, ante a presença de interesse de incapaz. Brasília, DF, 31 de outubro de 2023 14:35:15. RÔMULO DE ARAÚJO MENDES Relator em substituição legal

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS TeófiloCaetano Gabinete do Des. Teófilo Caetano Número do processo: 0746544-33.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. L. R. L. REPRESENTANTE LEGAL: ALEXANDRE AMARAL DE LIMA LEAL AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. L. R. L. em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Sexta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0744208-53.2023.8.07.0001, indeferiu pedido de concessão de tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pleiteado. A agravante narra que se trata de criança portadora de Síndrome do Espectro Autista (TEA) e que há prescrição médica de tratamento por meio de sessões de terapia psicológica e terapia ocupacional, com atendimento profissional. Alega que a rede credenciada do plano de saúde não ofereceu tratamento em terapia ocupacional de modo imediato, além de ter oferecido locais distintos para atendimento e distantes do domicílio da criança, impondo a realização de mais deslocamentos, o que se mostraria prejudicial à criança. Sustenta estarem presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal. Requer o conhecimento do recurso e a concessão de antecipação da tutela recursal para determinar o custeio imediato do tratamento nos termos da prescrição médica na clínica escolhida pelos representantes legais da agravante e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de que seja concedida a tutela provisória pleiteada. Preparo ausente ante a concessão do benefício da gratuidade de justiça pelo Juízo de origem. É o relatório. DECIDO. Os indicadores (IDs) especificados nesta decisão se referem aos autos principais. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo ausentes os requisitos, conforme será demonstrado a seguir. Transcrevo os trechos pertinentes da decisão agravada (ID 176295317): Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por M. L. R. L. em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela parte requerida. Aduz que é portadora de Síndrome do Espectro Autista, necessitando de tratamento contínuo. Alega que, por indicação médica, deve realizar 05 sessões semanais e uma sessão mensal com supervisor do método ABA e Método Ayres para Terapia Ocupacional. Discorre que as sessões são realizadas no CENTRO DE INTERVENÇÃO INTENSIVA E PRECOCE PSICOSSOCIAL - CIIP - Instituto NINAR, reconhecida instituição no tratamento de crianças autistas. Dispõe que as clínicas oferecidas pelo plano de saúde requerido não ofereciam tratamento de forma integrada, ou seja, havia separação entre a terapia com o profissional psicólogo e com o profissional de terapia ocupacional. Narra que, além disso, uma das clínicas não possui credenciamento requerido pelo profissional médico neurologista e a outra não atende de maneira imediata, sendo que a autora teria que aguardar em fila de espera. Argumenta que os diversos deslocamentos que teriam que ser suportados pela autora, em virtude do atendimento não integrado, acabariam por piorar sua condição. Pontua que a clínica na qual o tratamento está sendo realizado, além de oferecer o tratamento integrado, fica perto de sua casa. Formula, assim, pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) 3) a concessão de Tutela de Urgência (Art. 300, do CPC), inaudita altera pars, para determinar à Ré que custeie a realização do tratamento conforme indicação médica, consistente no pagamento das sessões de terapia (de terapia ocupacional e de psicologia individual e em grupo), nos termos da indicação médica no CENTRO DE INTERVENÇÃO INTENSIVA E PRECOCE PSICOSSOCIAL - CIIP - Instituto NINAR, CNPJ no 32.135.863/0001-62, na forma como contratado pelos genitores da criança; Sucessivamente, que o Plano de Saúde réu venha a ressarcir diretamente aos genitores da criança os valores empregados no tratamento da menor; Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Defiro, ainda, a tramitação prioritária do presente feito, art. 9o, inciso VII, da Lei no 13.146/2013. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão não assiste à parte autora. Conforme narrado pela própria requerente, a requerida forneceu a relação das clínicas nas quais o tratamento indicado pelo médico do autor poderia ser realizado. A insurgência do requerente está no fato de que as clínicas apontadas não fornecem tratamento integrado, ou seja, em um mesmo lugar, oferecem terapia com o profissional psicólogo e com o profissional de terapia ocupacional. Conforme consta no anexo II da RN 465 da ANS, os planos de saúde tem a obrigação de custear sessões de terapia com psicólogo e terapia ocupacional. Não obstante, não há obrigatoriedade do requerido, em primeira análise, oferecer rede credenciada na qual os tratamentos são feitos de forma integrada como pretende a autora. Destaque-se que o relatório médico juntado pela autora destaca que tal integração seria ideal, o que denota que não seria imperiosa. Ainda que fosse absolutamente necessária a integração tendo em vista o caso específico da autora, ainda não subsistiria a obrigação do plano de saúde, haja vista a falta de previsão na RN 465. Em que se pese o reconhecimento dos transtornos causados pelo deslocamento da autora a diferentes clínicas, tal fato tem o condão, em primeira análise, de atrair a obrigação da requerida no custeio do tratamento em rede não credenciada. Neste esteio, eventual tratamento realizado pela autora em clínica não credenciada pelo requerido deve ser por esta custeado, haja vista que, conforme relatado, a requerida apresentou rol de clínicas credenciadas para realizar o serviço. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui consultas, avaliações e sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução no 541/2022 da ANS. Ademais, a ANS expediu a Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021, nos seguintes termos: Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Pela leitura da alteração regulamentar, verifica-se que o novo dispositivo não indica nem exclui qualquer terapia específica, englobando qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. No caso em tela, a médica assistente da autora prescreveu a realização de atendimento por equipe multidisciplinar, com sessões semanais com psicólogo e terapeuta ocupacional, especializados nos métodos ABA e Ayers (IDs 176294930, 176294939, 176297296 e 176297297). Desta forma, conclui-se que a autora tem direito ao custeio, pelo plano de saúde, do acompanhamento com psicólogos e terapeutas ocupacionais, por meio dos métodos/técnicas prescritos pela médica assistente, conforme previsto nas Resoluções no 465/2021 e 539/2022 da ANS. Contudo, isso não assegura aos representantes legais da autora o direito de escolher o estabelecimento de saúde em que será realizado o acompanhamento. Nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e da Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar. Vejamos: Lei 9.656/98: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Resolução 465/2021 ANS: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para (...) (destaquei) Além disso, o art. 12, VI da Lei no 9.656/1998 estabelece que o plano de saúde é obrigado a reembolsar os tratamentos realizados fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência e desde que seja impossível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora. Confira-se: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaquei.) No caso em tela, não se mostra cabível compelir o plano de saúde a reembolsar despesas efetuadas fora da rede credenciada, uma vez que não se trata de caso de urgência ou emergência. A alegação de existência de fila de espera, ou de que a necessidade de deslocamento mais longo pode provocar desconforto no paciente, não se mostra apta a superar a ausência de embasamento legal ou contratual para a obrigação de custeio pelo plano de saúde de tratamento em estabelecimento livremente escolhido pelo beneficiário fora da rede credenciada pela operadora. Desta forma, entendo ausentes os requisitos autorizadores da concessão de antecipação da tutela recursal, em face da ausência de fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando da apreciação do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, intime-se o Ministério Público para se manifestar, ante a presença de interesse de incapaz. Brasília, DF, 31 de outubro de 2023 14:35:15. RÔMULO DE ARAÚJO MENDES Relator em substituição legal