Tribunal: TJDFT
Processo: 0725449-44.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0725449-44.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: MAURICIO VIEIRA DE ASSIS D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra a decisão que, em ação de obrigação de fazer combinada com reparação por danos morais proposta por MAURICIO VIEIRA DE ASSIS em face da ora agravante, concedeu a antecipação de tutela e determinou que a “ré autorize e custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, a realização dos seguintes procedimentos: Osteotomias alvéolo-palatinas, Osteotomias Segmentares da maxila, Osteotomias Crânio-maxilares complexas, Osteoplastias de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, bem como de todos os materiais solicitados no relatório de ID 160301075, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)” (ID 48322948 - Págs. 226 a 228). Nas razões de ID 48322941, a agravante alega que recebeu solicitação de internação eletiva para o dia 20/04/2023 no Hospital Santa Marta e autorizou a cobertura parcial de alguns procedimentos solicitados, contudo, após a determinação judicial, autorizou a realização de todos os procedimentos. Aduz que existe parecer de segunda opinião imparcial de especialista em cirurgia bucomaxilo corroborando a negativa da seguradora, tendo em vista que os procedimentos e materiais não são passíveis de cobertura. Ressalta que a apólice do agravado é adaptada à Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculada ao rol taxativo de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatórios da ANS e às suas Diretrizes de Utilização, conforme decidido no EREsp no 1886929 / SP e EREsp no 1889704 / SP. Afirma que “CustomLIFE é um sistema para reconstrução de atrofias ósseas Sob Medida, através de arquivos DICOM obtidos por CTscan, ou seja, se trata de prótese customizada e confeccionada com auxílio de exames de imagem tridimensional e softwares específicos para confecção de protótipos e guias por meio de modelagem computacional”, portanto, não possui cobertura obrigatória, nos termos do art. 17 da RN 465 da ANS e dos PARECERES TÉCNICOS No 13 E 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS. Aponta que o Manual de Tópicos da Saúde Suplementar para o Programa Parceiros da Cidadania, publicado pela ANS, também dispõe sobre a exclusão da cobertura dos materiais solicitados no item 5.17. Alega que as demais negativas ocorreram por impertinência técnica e, no caso de “OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS e OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR”, porque não estão contempladas na descrição do procedimento. Destaca que a cláusula 5.1 do contrato exclui de forma explícita a cobertura de procedimentos fora das diretrizes impostas pela ANS. Argumenta que o rol de procedimentos da ANS é fruto de ampla discussão e “a intervenção do Poder Judiciário (o ‘judicial review’) só seria cabível se a decisão administrativa fosse arbitrária, inconsistente, ou manifestamente contrária à legislação que rege a atuação da agência”. Colaciona entendimentos deste Tribunal de Justiça e do STJ em respaldo a sua tese. Afirma que a multa diária foi fixada em valor excessivo e de forma desproporcional, mas pode ser revista conforme estabelece o artigo 537, §1o, I, do CPC/2015. Defende que a segunda opinião, em que foi apontada inexistência de imperativo na utilização dos materiais requisitados e ausência de inclusão no rol da ANS, evidencia a probabilidade do direito. Sustenta que existe perigo de dano e de irreversibilidade da medida porque a tutela de urgência concedia determinou a realização de procedimento eletivo com OPME de alto custo customizada e, em caso de improcedência, o segurado provavelmente não terá recursos para restituir o valor da prótese. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer a procedência do recurso para que a decisão agravada seja reformada, com a revogação da tutela de urgência concedida. Preparo recolhido (ID 48322942). É o relatório. DECIDO. Imprimindo análise sumária, admissível nesta sede recursal, observa-se que merece ser deferido o efeito suspensivo pleiteado. Isso porque se vislumbra risco de dano grave ou de difícil reparação à agravante, bem como risco ao resultado útil ao presente recurso, caso não se suspenda os efeitos da decisão recorrida, uma vez que acarretaria a realização do tratamento e da cirurgia em hospital, incluindo-se a anestesia e os materiais necessários ao procedimento, mediante pagamento dos custos necessários, em que pese ainda haver relevante controvérsia quanto à cobertura contratual. Quanto ao ponto, destaca-se ser necessária uma análise mais profunda da questão fático-jurídica, tendo em vista que apesar de ter sido indicado procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pelo cirurgião-dentista assistente (ID 48322947 - Pág. 35/40), observa-se, por outro lado, que, após submissão a Segunda Opinião, à luz da Resolução Normativa n.o 465/2021 da ANS, o cirurgião-dentista, trouxe elementos que indicam requerimento de autorização para procedimento sem relação com a patologia informada e requisição de Hemostático sem a devida justificação para a inadequação dos hemostáticos disponibilizados em hospitais, bem como a ausência de cobertura contratual para exames de imagem tridimensionais para modelagem de órteses ou próteses customizadas não ligados ao ato cirúrgico (ID 48322945). Nesse quadro, ante as peculiaridades do caso, mostra-se mais prudente aguardar-se o julgamento deste recurso pelo Órgão Colegiado a fim de se apreciar, no mérito, em análise mais profunda, a controvérsia recursal atinente à manutenção ou não da concessão da tutela de urgência pleiteada, destacando-se que a tramitação do agravo de instrumento costuma ser célere. ANTE O EXPOSTO, concedo o efeito suspensivo ao recurso, de modo a sobrestar a determinação contida na decisão recorrida, até o julgamento do mérito recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. Ao agravado para contrarrazões. I. Brasília-DF, 28 de junho de 2023. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0725449-44.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: MAURICIO VIEIRA DE ASSIS D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra a decisão que, em ação de obrigação de fazer combinada com reparação por danos morais proposta por MAURICIO VIEIRA DE ASSIS em face da ora agravante, concedeu a antecipação de tutela e determinou que a “ré autorize e custeie, no prazo de 15 (quinze) dias, a realização dos seguintes procedimentos: Osteotomias alvéolo-palatinas, Osteotomias Segmentares da maxila, Osteotomias Crânio-maxilares complexas, Osteoplastias de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, bem como de todos os materiais solicitados no relatório de ID 160301075, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)” (ID 48322948 - Págs. 226 a 228). Nas razões de ID 48322941, a agravante alega que recebeu solicitação de internação eletiva para o dia 20/04/2023 no Hospital Santa Marta e autorizou a cobertura parcial de alguns procedimentos solicitados, contudo, após a determinação judicial, autorizou a realização de todos os procedimentos. Aduz que existe parecer de segunda opinião imparcial de especialista em cirurgia bucomaxilo corroborando a negativa da seguradora, tendo em vista que os procedimentos e materiais não são passíveis de cobertura. Ressalta que a apólice do agravado é adaptada à Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculada ao rol taxativo de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatórios da ANS e às suas Diretrizes de Utilização, conforme decidido no EREsp no 1886929 / SP e EREsp no 1889704 / SP. Afirma que “CustomLIFE é um sistema para reconstrução de atrofias ósseas Sob Medida, através de arquivos DICOM obtidos por CTscan, ou seja, se trata de prótese customizada e confeccionada com auxílio de exames de imagem tridimensional e softwares específicos para confecção de protótipos e guias por meio de modelagem computacional”, portanto, não possui cobertura obrigatória, nos termos do art. 17 da RN 465 da ANS e dos PARECERES TÉCNICOS No 13 E 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS. Aponta que o Manual de Tópicos da Saúde Suplementar para o Programa Parceiros da Cidadania, publicado pela ANS, também dispõe sobre a exclusão da cobertura dos materiais solicitados no item 5.17. Alega que as demais negativas ocorreram por impertinência técnica e, no caso de “OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS e OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR”, porque não estão contempladas na descrição do procedimento. Destaca que a cláusula 5.1 do contrato exclui de forma explícita a cobertura de procedimentos fora das diretrizes impostas pela ANS. Argumenta que o rol de procedimentos da ANS é fruto de ampla discussão e “a intervenção do Poder Judiciário (o ‘judicial review’) só seria cabível se a decisão administrativa fosse arbitrária, inconsistente, ou manifestamente contrária à legislação que rege a atuação da agência”. Colaciona entendimentos deste Tribunal de Justiça e do STJ em respaldo a sua tese. Afirma que a multa diária foi fixada em valor excessivo e de forma desproporcional, mas pode ser revista conforme estabelece o artigo 537, §1o, I, do CPC/2015. Defende que a segunda opinião, em que foi apontada inexistência de imperativo na utilização dos materiais requisitados e ausência de inclusão no rol da ANS, evidencia a probabilidade do direito. Sustenta que existe perigo de dano e de irreversibilidade da medida porque a tutela de urgência concedia determinou a realização de procedimento eletivo com OPME de alto custo customizada e, em caso de improcedência, o segurado provavelmente não terá recursos para restituir o valor da prótese. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer a procedência do recurso para que a decisão agravada seja reformada, com a revogação da tutela de urgência concedida. Preparo recolhido (ID 48322942). É o relatório. DECIDO. Imprimindo análise sumária, admissível nesta sede recursal, observa-se que merece ser deferido o efeito suspensivo pleiteado. Isso porque se vislumbra risco de dano grave ou de difícil reparação à agravante, bem como risco ao resultado útil ao presente recurso, caso não se suspenda os efeitos da decisão recorrida, uma vez que acarretaria a realização do tratamento e da cirurgia em hospital, incluindo-se a anestesia e os materiais necessários ao procedimento, mediante pagamento dos custos necessários, em que pese ainda haver relevante controvérsia quanto à cobertura contratual. Quanto ao ponto, destaca-se ser necessária uma análise mais profunda da questão fático-jurídica, tendo em vista que apesar de ter sido indicado procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pelo cirurgião-dentista assistente (ID 48322947 - Pág. 35/40), observa-se, por outro lado, que, após submissão a Segunda Opinião, à luz da Resolução Normativa n.o 465/2021 da ANS, o cirurgião-dentista, trouxe elementos que indicam requerimento de autorização para procedimento sem relação com a patologia informada e requisição de Hemostático sem a devida justificação para a inadequação dos hemostáticos disponibilizados em hospitais, bem como a ausência de cobertura contratual para exames de imagem tridimensionais para modelagem de órteses ou próteses customizadas não ligados ao ato cirúrgico (ID 48322945). Nesse quadro, ante as peculiaridades do caso, mostra-se mais prudente aguardar-se o julgamento deste recurso pelo Órgão Colegiado a fim de se apreciar, no mérito, em análise mais profunda, a controvérsia recursal atinente à manutenção ou não da concessão da tutela de urgência pleiteada, destacando-se que a tramitação do agravo de instrumento costuma ser célere. ANTE O EXPOSTO, concedo o efeito suspensivo ao recurso, de modo a sobrestar a determinação contida na decisão recorrida, até o julgamento do mérito recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. Ao agravado para contrarrazões. I. Brasília-DF, 28 de junho de 2023. ANA CANTARINO Relatora