Tribunal: TJDFT
Processo: 0709997-65.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0709997-65.2022.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. APELADO: ESTEFFANIA CAETANO VASCONCELOS. DECISÃO Trata-se de pedido de concessão de tutela antecipada deduzido pela apelada ESTEFFANIA CAETANO VASCONCELOS, conforme petição de ID 53183078. O juízo de origem julgou parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré SULAMERICA SEGURO SAUDE S.A. a: “a) autorizar os procedimentos e materiais correlatos necessários para o tratamento da parte autora, nos termos do relatório médico de ID 127129480, com exceção do coletor ósseo descartável com duas peneiras, duas membranas de colágeno e seis parafusos para fixação da maxila; b) pagar à parte autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, com incidência de correção monetária pelos índices da tabela do TJDFT e de juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir da data desta sentença”, nos termos da sentença de ID 52972361. A ré interpôs apelação (ID 52972364), tendo a autora apresentado contrarrazões no ID 52972370. É o breve relatório. Para a concessão da antecipação da tutela, a parte interessada deve demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Conforme relatado, a antecipação da tutela foi indeferida (ID 52972217), tendo, ao final, sido proferida sentença de parcial procedência do pedido formulado pela parte autora (ID 52972361), na qual foi reconhecido o direito à realização da cirurgia ortognática para reposicionamento maxilo-mandibular, com os materiais correlatos necessários, “nos termos do relatório médico de ID 127129480, com exceção do coletor ósseo descartável com duas peneiras, duas membranas de colágeno e seis parafusos para fixação da maxila”. Na petição de ID 53183078, a autora tece considerações acerca do caráter urgente do procedimento, do diagnóstico adequado e do agravamento do seu quadro clínico diante da demora na realização da cirurgia, conforme reconhecido na perícia judicial realizada (ID 52972351), ressaltando diversos atendimentos de emergência no pronto-socorro, para aplacar as dores decorrentes da não realização do procedimento, conforme comprovam os IDs 52972244, 52972245, 52972246. No relatório médico de ID 52971994, datado de 8/3/2022, foi solicitada a realização da cirurgia “em CARÁTER DE URGÊNCIA uma vez que o quadro atual apresenta sintomatologia dolorosa usando de maneira crônica drogas para tratar a dor que a maioria dos pacientes apresentam no término do tratamento ortodôntico.” Cumpre destacar que, no julgamento do agravo de instrumento n. 0722105-89.2022.8.07.0000, se entendeu que “o procedimento cirúrgico em apreço, em que pese indicado ao restabelecimento do bom estado de saúde da autora, não possui caráter emergencial, definido pela Lei n. 9.656/1998 como aqueles que resultam em risco imediato à vida ou que geram riscos de lesões irreparáveis ao paciente (art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998). Logo, não há óbice para que se aguarde o final da instrução probatória, para que se defina se a agravante teria ou não direito subjetivo ao custeio integral do tratamento de saúde pleiteado” (ID 52972309). Contudo, realizada a perícia judicial, restou constatado que a demora na realização da cirurgia pode agravar o quadro clínico da autora, com graves consequências, senão vejamos (ID 52972351): Que tipo de lesões pode acarretar, de acordo com a pergunta 4? No caso específico da Requerente, que é portadora de deformidade dentoesquelética com maloclusão do tipo classe II de Angle com mordida aberta, retrusão mandibular e do mento, excesso vertical de maxila, com severo estreitamento das vias aéreas, os sintomas apresentados podem se agravar. De acordo com as radiografias apresentadas (presentes à página 30), com base na entrevista pessoal, como já discutido nesta peça, a paciente apresenta reabsorção óssea nos côndilos mandibulares com sintomas de dor e disfunção temporomandibular. A demora na realização da cirurgia pode levar à degeneração completa da articulação e causar a necessidade de substituição por meio de próteses, um dos procedimentos mais complexos na área de cirurgia maxilofacial, de alto custo biológico e financeiro. Adicionalmente, a paciente apresenta severo estreitamento das vias aéreas, com sintomas de apneia obstrutiva do sono, uma condição altamente mórbida, que pode se agravar com a não realização da cirurgia. (p. 112 – grifo nosso) Existe risco de demora no prognóstico do caso? A demora na realização da cirurgia pode causar degeneração progressiva das articulações temporomandibulares, que, como consequência, piora o quadro de retrusão mandibular e mordida aberta anterior, além de piorar os sintomas de dor e disfunção temporomandibular. Em decorrência dessas alterações, pode haver uma piora do quadro de apneia obstrutiva do sono, quadro, como já dito anteriormente, de extrema morbidade. (p. 141 – grifo nosso) O paciente sente dores por conta da disfunção maxilar? Quais os tipos de dores? E como são contidas as dores? Durante a entrevista pessoal, a paciente relatou dores de cabeça frequentes, além de dores nas articulações temporomandibulares e nos músculos da mastigação. Durante o exame clínico, observou-se dor à palpação dos músculos pterigoideos medial e lateral, bem como do músculo masseter. Para saneamento das dores, a paciente faz visitas frequentes ao pronto-socorro, conforme comprovado nos autos, além de medicar-se por via oral com diversos antiinflamatórios e antienxaquecosos. Entretanto, a frequência de utilização dessas medicações podem levar à tolerância e até mesmo dependência química. (p. 165 – grifo nosso) Os procedimentos cirúrgicos indicados pelo odontólogo que assiste a periciada, são de caráter eletivo ou de urgência/emergência? O prazo estipulado pela Agência Nacional de Saúde para autorização de cirurgias eletivas é de 21 dias úteis. Considerando as características iniciais do caso, tratava-se de um procedimento de caráter eletivo. Se esse prazo tivesse sido respeitado, os riscos de danos irreversíveis nesse período seriam baixos. Entretanto, a demora na autorização em decorrência de desacordos entre o cirurgião solicitante e a operadora de saúde pode ter agravado o quadro da paciente. (p. 180 – grifo nosso). O quadro da periciada se enquadra nesse conceito? Favor justificar. A paciente apresenta como consequência do mal posicionamento dos maxilares dores de cabeça frequentes, dores articulares e severo estreitamento das vias aéreas. Tais sintomas, se permanecerem sem tratamento, configuram quadro de urgência. Como dito anteriormente, o prazo de 21 dias úteis para autorização do procedimento eletivo é um prazo razoável para que a usuária aguarde. Entretanto, o relatório do cirurgião com a solicitação da cirurgia foi entregue em 08 de março de 2022. Este laudo está sendo peticionado no dia 20 de julho de 2023. Sendo assim, um ano e quatro meses se passou com a paciente mantendo dores frequentes, algo totalmente desarrazoado. (p. 182 – grifo nosso). Ressalta-se que tal condição foi referendada pela própria assistente técnica nomeada pela parte ré (Dra. Nathalia Martins Pacini - CRO/DF 9247), que em seu parecer destacou que “diante do quadro de dor intensa apresentada pela periciada o procedimento cirúrgico se enquadra como de urgência.” (ID 52972358, p. 3 – grifo nosso). Assim, evidenciado o risco de lesões irreparáveis à paciente, na forma prevista no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998. Destarte, transcorrido mais de um ano e oito meses desde a solicitação da cirurgia e, reconhecido por sentença o direito da autora, bem como comprovado o perigo de dano decorrente da demora excessiva na realização do procedimento, encontram-se presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC, a fim de que seja concedida a tutela de urgência pleiteada. Nesse sentido, já decidiu esta e. Corte: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022). – Grifo nosso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela, para determinar que a ré SULAMERICA SEGURO SAUDE S.A., no prazo de 10 (dez) dias úteis, autorize “os procedimentos e materiais correlatos necessários para o tratamento da parte autora, nos termos do relatório médico de ID 127129480, com exceção do coletor ósseo descartável com duas peneiras, duas membranas de colágeno e seis parafusos para fixação da maxila”, conforme determinado na sentença de ID 52972361, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Dou a essa decisão força de mandado. Preclusa, retornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 10 de novembro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0709997-65.2022.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. APELADO: ESTEFFANIA CAETANO VASCONCELOS. DECISÃO Trata-se de pedido de concessão de tutela antecipada deduzido pela apelada ESTEFFANIA CAETANO VASCONCELOS, conforme petição de ID 53183078. O juízo de origem julgou parcialmente procedente o pedido, para condenar a parte ré SULAMERICA SEGURO SAUDE S.A. a: “a) autorizar os procedimentos e materiais correlatos necessários para o tratamento da parte autora, nos termos do relatório médico de ID 127129480, com exceção do coletor ósseo descartável com duas peneiras, duas membranas de colágeno e seis parafusos para fixação da maxila; b) pagar à parte autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, com incidência de correção monetária pelos índices da tabela do TJDFT e de juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir da data desta sentença”, nos termos da sentença de ID 52972361. A ré interpôs apelação (ID 52972364), tendo a autora apresentado contrarrazões no ID 52972370. É o breve relatório. Para a concessão da antecipação da tutela, a parte interessada deve demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Conforme relatado, a antecipação da tutela foi indeferida (ID 52972217), tendo, ao final, sido proferida sentença de parcial procedência do pedido formulado pela parte autora (ID 52972361), na qual foi reconhecido o direito à realização da cirurgia ortognática para reposicionamento maxilo-mandibular, com os materiais correlatos necessários, “nos termos do relatório médico de ID 127129480, com exceção do coletor ósseo descartável com duas peneiras, duas membranas de colágeno e seis parafusos para fixação da maxila”. Na petição de ID 53183078, a autora tece considerações acerca do caráter urgente do procedimento, do diagnóstico adequado e do agravamento do seu quadro clínico diante da demora na realização da cirurgia, conforme reconhecido na perícia judicial realizada (ID 52972351), ressaltando diversos atendimentos de emergência no pronto-socorro, para aplacar as dores decorrentes da não realização do procedimento, conforme comprovam os IDs 52972244, 52972245, 52972246. No relatório médico de ID 52971994, datado de 8/3/2022, foi solicitada a realização da cirurgia “em CARÁTER DE URGÊNCIA uma vez que o quadro atual apresenta sintomatologia dolorosa usando de maneira crônica drogas para tratar a dor que a maioria dos pacientes apresentam no término do tratamento ortodôntico.” Cumpre destacar que, no julgamento do agravo de instrumento n. 0722105-89.2022.8.07.0000, se entendeu que “o procedimento cirúrgico em apreço, em que pese indicado ao restabelecimento do bom estado de saúde da autora, não possui caráter emergencial, definido pela Lei n. 9.656/1998 como aqueles que resultam em risco imediato à vida ou que geram riscos de lesões irreparáveis ao paciente (art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998). Logo, não há óbice para que se aguarde o final da instrução probatória, para que se defina se a agravante teria ou não direito subjetivo ao custeio integral do tratamento de saúde pleiteado” (ID 52972309). Contudo, realizada a perícia judicial, restou constatado que a demora na realização da cirurgia pode agravar o quadro clínico da autora, com graves consequências, senão vejamos (ID 52972351): Que tipo de lesões pode acarretar, de acordo com a pergunta 4? No caso específico da Requerente, que é portadora de deformidade dentoesquelética com maloclusão do tipo classe II de Angle com mordida aberta, retrusão mandibular e do mento, excesso vertical de maxila, com severo estreitamento das vias aéreas, os sintomas apresentados podem se agravar. De acordo com as radiografias apresentadas (presentes à página 30), com base na entrevista pessoal, como já discutido nesta peça, a paciente apresenta reabsorção óssea nos côndilos mandibulares com sintomas de dor e disfunção temporomandibular. A demora na realização da cirurgia pode levar à degeneração completa da articulação e causar a necessidade de substituição por meio de próteses, um dos procedimentos mais complexos na área de cirurgia maxilofacial, de alto custo biológico e financeiro. Adicionalmente, a paciente apresenta severo estreitamento das vias aéreas, com sintomas de apneia obstrutiva do sono, uma condição altamente mórbida, que pode se agravar com a não realização da cirurgia. (p. 112 – grifo nosso) Existe risco de demora no prognóstico do caso? A demora na realização da cirurgia pode causar degeneração progressiva das articulações temporomandibulares, que, como consequência, piora o quadro de retrusão mandibular e mordida aberta anterior, além de piorar os sintomas de dor e disfunção temporomandibular. Em decorrência dessas alterações, pode haver uma piora do quadro de apneia obstrutiva do sono, quadro, como já dito anteriormente, de extrema morbidade. (p. 141 – grifo nosso) O paciente sente dores por conta da disfunção maxilar? Quais os tipos de dores? E como são contidas as dores? Durante a entrevista pessoal, a paciente relatou dores de cabeça frequentes, além de dores nas articulações temporomandibulares e nos músculos da mastigação. Durante o exame clínico, observou-se dor à palpação dos músculos pterigoideos medial e lateral, bem como do músculo masseter. Para saneamento das dores, a paciente faz visitas frequentes ao pronto-socorro, conforme comprovado nos autos, além de medicar-se por via oral com diversos antiinflamatórios e antienxaquecosos. Entretanto, a frequência de utilização dessas medicações podem levar à tolerância e até mesmo dependência química. (p. 165 – grifo nosso) Os procedimentos cirúrgicos indicados pelo odontólogo que assiste a periciada, são de caráter eletivo ou de urgência/emergência? O prazo estipulado pela Agência Nacional de Saúde para autorização de cirurgias eletivas é de 21 dias úteis. Considerando as características iniciais do caso, tratava-se de um procedimento de caráter eletivo. Se esse prazo tivesse sido respeitado, os riscos de danos irreversíveis nesse período seriam baixos. Entretanto, a demora na autorização em decorrência de desacordos entre o cirurgião solicitante e a operadora de saúde pode ter agravado o quadro da paciente. (p. 180 – grifo nosso). O quadro da periciada se enquadra nesse conceito? Favor justificar. A paciente apresenta como consequência do mal posicionamento dos maxilares dores de cabeça frequentes, dores articulares e severo estreitamento das vias aéreas. Tais sintomas, se permanecerem sem tratamento, configuram quadro de urgência. Como dito anteriormente, o prazo de 21 dias úteis para autorização do procedimento eletivo é um prazo razoável para que a usuária aguarde. Entretanto, o relatório do cirurgião com a solicitação da cirurgia foi entregue em 08 de março de 2022. Este laudo está sendo peticionado no dia 20 de julho de 2023. Sendo assim, um ano e quatro meses se passou com a paciente mantendo dores frequentes, algo totalmente desarrazoado. (p. 182 – grifo nosso). Ressalta-se que tal condição foi referendada pela própria assistente técnica nomeada pela parte ré (Dra. Nathalia Martins Pacini - CRO/DF 9247), que em seu parecer destacou que “diante do quadro de dor intensa apresentada pela periciada o procedimento cirúrgico se enquadra como de urgência.” (ID 52972358, p. 3 – grifo nosso). Assim, evidenciado o risco de lesões irreparáveis à paciente, na forma prevista no art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998. Destarte, transcorrido mais de um ano e oito meses desde a solicitação da cirurgia e, reconhecido por sentença o direito da autora, bem como comprovado o perigo de dano decorrente da demora excessiva na realização do procedimento, encontram-se presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC, a fim de que seja concedida a tutela de urgência pleiteada. Nesse sentido, já decidiu esta e. Corte: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022). – Grifo nosso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela, para determinar que a ré SULAMERICA SEGURO SAUDE S.A., no prazo de 10 (dez) dias úteis, autorize “os procedimentos e materiais correlatos necessários para o tratamento da parte autora, nos termos do relatório médico de ID 127129480, com exceção do coletor ósseo descartável com duas peneiras, duas membranas de colágeno e seis parafusos para fixação da maxila”, conforme determinado na sentença de ID 52972361, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Dou a essa decisão força de mandado. Preclusa, retornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 10 de novembro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora