Tribunal: TJDFT
Processo: 0720791-74.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0720791-74.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: ELISANGELA MARIA NERI DE SOUZA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a recorrente pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a empresa requerida autorize e arque com todos os custos necessários ao procedimento a ser realizado na parte autora, descrito no ID no 155706888 dos autos de origem, qual seja, Osteotomias alvéolo palatinas(3.02.08.03-3) e Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo (30208114), incluindo-se a internação em hospital credenciado e todos os materiais necessários para a intervenção cirúrgica, a ser realizada pelo profissional responsável pelo laudo, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Inconformada, a agravante alega que determinados materiais solicitados não possuem cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a fornecê-los. Informa que parte dos procedimentos cirúrgicos solicitados constam no rol da ANS e foram liberados pela seguradora, no entanto, determinados materiais cirúrgicos tiveram a cobertura negada por não atenderem aos requisitos mínimos estabelecidos pelo rol da ANS, que é taxativo. Assevera que há parecer de segunda opinião médica e odontológica, corroborando a negativa da seguradora, pois estão sendo solicitados materiais sem comprovação técnica, considerados experimentais, não possuindo, portanto, cobertura obrigatória. Defende ser legítima a exclusão de cobertura contratual, sendo lícita a negativa da seguradora, não havendo que se falar em custeio do procedimento requerido. Alega que a multa foi fixada em valor excessivo, devendo ser reduzido. Pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, requer seja provido o presente agravo, para reformar a decisão, a fim de que seja indeferida a tutela de urgência concedida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, restou demonstrado que a agravada, beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante, necessita ser submetida a procedimento cirúrgico, qual seja, osteotomias alvéolo palatinas e reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo, em caráter de urgência. O relatório médico atesta que foi identificado reabsorção severa dos maxila e mandíbula, perdas dentárias (devido a processo infeccioso, lesão cística), promovendo oclusão instável, diminuição da dimensão e dificuldade na fonética (ID no 47196279). Com relação ao periculum in mora, verifica-se, a rigor, a possibilidade de ocorrência de dano inverso, uma vez que a não realização do procedimento cirúrgico prescrito poderá agravar ainda mais a situação clínica da paciente, uma vez que o seu quadro atual apresenta sintomatologia dolorosa. Ademais, quanto ao outro requisito, saliente-se que, à primeira vista, não se vislumbra a relevância da argumentação recursal. O relatório médico, da lavra do Dr. Jardel Bazoni, cirurgião bucomaxilofacia, atesta o caráter de urgência da cirurgia solicitada. Confira-se, verbis: “O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mantidas, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico”. Assim sendo, pelo menos neste momento de cognição sumária, o motivo da negativa de cobertura, qual seja, de que alguns materiais não possuem cobertura obrigatória, por não constarem no rol da ANS nem no contrato firmado entre as partes, ou por serem considerados experimentais, não é suficiente para afastar a responsabilidade do plano, tendo em vista a indicação do médico de que se trata de cirurgia de urgência. O art. 35-C, Lei no 9.656/98, determina que a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, é obrigatória. Confira-se: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Além disso, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. Registre-se, por oportuno, que, ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. Assim, pelo menos neste juízo de cognição sumária, parece ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Quanto à alegação de que a multa estipulada foi fixada em valor excessivo, sabe-se que a finalidade das astreintes é a de compelir o devedor ao cumprimento da obrigação na forma específica, devendo incidir enquanto permanecer a recalcitrância do devedor em cumpri-la, impossibilitando-se a redução do valor fixado, bem como a limitação de sua incidência a prazo determinado, sob pena de se tornarem inócuas. Assim, tem-se que tal penalidade será aplicada somente em caso de descumprimento, razão pela qual não há modificações a serem feitas, por ora, e quanto a esse aspecto, na decisão judicial ora agravada. Dessa forma, indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, 13 de junho de 2023 18:18:48. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0720791-74.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: ELISANGELA MARIA NERI DE SOUZA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a recorrente pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a empresa requerida autorize e arque com todos os custos necessários ao procedimento a ser realizado na parte autora, descrito no ID no 155706888 dos autos de origem, qual seja, Osteotomias alvéolo palatinas(3.02.08.03-3) e Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo (30208114), incluindo-se a internação em hospital credenciado e todos os materiais necessários para a intervenção cirúrgica, a ser realizada pelo profissional responsável pelo laudo, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Inconformada, a agravante alega que determinados materiais solicitados não possuem cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a fornecê-los. Informa que parte dos procedimentos cirúrgicos solicitados constam no rol da ANS e foram liberados pela seguradora, no entanto, determinados materiais cirúrgicos tiveram a cobertura negada por não atenderem aos requisitos mínimos estabelecidos pelo rol da ANS, que é taxativo. Assevera que há parecer de segunda opinião médica e odontológica, corroborando a negativa da seguradora, pois estão sendo solicitados materiais sem comprovação técnica, considerados experimentais, não possuindo, portanto, cobertura obrigatória. Defende ser legítima a exclusão de cobertura contratual, sendo lícita a negativa da seguradora, não havendo que se falar em custeio do procedimento requerido. Alega que a multa foi fixada em valor excessivo, devendo ser reduzido. Pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso. No mérito, requer seja provido o presente agravo, para reformar a decisão, a fim de que seja indeferida a tutela de urgência concedida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, restou demonstrado que a agravada, beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante, necessita ser submetida a procedimento cirúrgico, qual seja, osteotomias alvéolo palatinas e reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo, em caráter de urgência. O relatório médico atesta que foi identificado reabsorção severa dos maxila e mandíbula, perdas dentárias (devido a processo infeccioso, lesão cística), promovendo oclusão instável, diminuição da dimensão e dificuldade na fonética (ID no 47196279). Com relação ao periculum in mora, verifica-se, a rigor, a possibilidade de ocorrência de dano inverso, uma vez que a não realização do procedimento cirúrgico prescrito poderá agravar ainda mais a situação clínica da paciente, uma vez que o seu quadro atual apresenta sintomatologia dolorosa. Ademais, quanto ao outro requisito, saliente-se que, à primeira vista, não se vislumbra a relevância da argumentação recursal. O relatório médico, da lavra do Dr. Jardel Bazoni, cirurgião bucomaxilofacia, atesta o caráter de urgência da cirurgia solicitada. Confira-se, verbis: “O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mantidas, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico”. Assim sendo, pelo menos neste momento de cognição sumária, o motivo da negativa de cobertura, qual seja, de que alguns materiais não possuem cobertura obrigatória, por não constarem no rol da ANS nem no contrato firmado entre as partes, ou por serem considerados experimentais, não é suficiente para afastar a responsabilidade do plano, tendo em vista a indicação do médico de que se trata de cirurgia de urgência. O art. 35-C, Lei no 9.656/98, determina que a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis, é obrigatória. Confira-se: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Além disso, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. Registre-se, por oportuno, que, ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. Assim, pelo menos neste juízo de cognição sumária, parece ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Quanto à alegação de que a multa estipulada foi fixada em valor excessivo, sabe-se que a finalidade das astreintes é a de compelir o devedor ao cumprimento da obrigação na forma específica, devendo incidir enquanto permanecer a recalcitrância do devedor em cumpri-la, impossibilitando-se a redução do valor fixado, bem como a limitação de sua incidência a prazo determinado, sob pena de se tornarem inócuas. Assim, tem-se que tal penalidade será aplicada somente em caso de descumprimento, razão pela qual não há modificações a serem feitas, por ora, e quanto a esse aspecto, na decisão judicial ora agravada. Dessa forma, indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, 13 de junho de 2023 18:18:48. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator