Tribunal: TJDFT
Processo: 0713757-48.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0713757-48.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: PATRICIA GOMES XAVIER BARBOSA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão da 2a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por PATRICIA GOMES XAVIER BARBOSA, deferiu a tutela de urgência requerida na petição inicial. Em síntese, a autora alegou que é portadora de cefaleia crônica há mais de nove anos e implantou eletrodo no cérebro em 2013. Foi internada na emergência do Hospital Águas Claras, em 13/03/2023, para tratar dores agudas, ocasião em que seu médico assistente requereu, com urgência, a realização dos procedimentos cirúrgicos de bloqueio de dor e de rizotomia neurológica. Todavia, relata que o plano de saúde ora agravante negou a cobertura do segundo procedimento, sob justificativa que decorre de entendimento próprio da ré acerca do melhor tratamento ao caso. O juízo deferiu a tutela de urgência “para o fim de determinar à ré que autorize e custeie o procedimento cirúrgico o procedimento cirúrgico de “bloqueio de dor (bloqueio do sistema nervoso autônomo, bloqueio do nervo periférico) e rizotomia neurológica (microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos)” com a descrição da CID CID10: R52.1 + M54 + G44 + M79. 2, nos termos da solicitação médica do Dr. Igor Brenno Campbell Borges, CRM-DF 16.063, no prazo de 24 horas, após intimada, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 30.000,00”. Em suas razões (ID 45663355), a agravante sustenta que: 1) houve devida justificativa para a recursa do procedimento, pois “foi emitida carta de recusa parcial, com a justificativa da impossibilidade de liberação dos procedimentos cirúrgicos, em razão de conclusão de processo de Junta Médica desfavorável, devidamente comunicado por e-mail do médico e da segurada, com prova de entrega e leitura”; 2) o laudo da junta médica atesta a realização do procedimento de forma eletiva, não emergencial; 3) a avaliação por junta médica possui previsão contratual, conhecimento da segurada e está de acordo com resolução normativa da ANS; 4) segunda opinião profissional não afronta a autonomia dos médicos assistentes e não fere direito do segurado, pois pode evitar sofrimento e altos riscos de exposições desnecessárias; 5) a negativa parcial de autorização para realização da cirurgia revela-se como exercício regular do direito; 6) “no caso dos autos, não há cobertura contratual para os procedimentos não indicados pela junta médica. Assim, mesmo havendo recomendação médica para tal, não deverá ser a operadora de saúde compelida a garantir tal cirurgia, porquanto o prêmio de seguro pago (contraprestação devida pelo segurado) não considerou tal modalidade de risco”. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada para indeferir a antecipação de tutela requerida na petição inicial. Preparo recolhido (ID 45664818). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil (CPC) e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo. Os fundamentos apresentados pela autora, ora agravada, são relevantes e amparados em elementos de prova idôneos: 1) comprovação de ser beneficiária da assistência à saúde prestada pela agravante (ID 152496670 dos autos de origem); 2) relatório médico que demonstra a necessidade, com urgência, da realização dos procedimentos de bloqueio de dor e de rizotomia neurológica, bem como utilização de kit de material específico (ID 45664825, p.43); 3) negativa de cobertura do segundo procedimento e dos materiais, após avaliação por junta médica (ID 155356642 dos autos de origem); e 4) discussão entre as partes de prática da agravante em substituir o médico assistente (processo n. 0032968-42.2013.8.07.0007). Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos. Em que pese a conclusão da junta médica, esta não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da agravada. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada. A propósito, e apenas a título ilustrativo, registrem-se julgados deste Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por Junta Médica do plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de outras alternativas para o tratamento do beneficiário. 5. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1648953, 07039928420228070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2022, publicado no PJe: 22/12/2022.)”- grifou-se “APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6o, da Resolução Normativa no 424/2017. 3. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. (...) 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1357323, 07103775920208070020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 4/8/2021.)” – grifou-se Neste momento processual, as alegações da agravante não são suficientes para afastar a probabilidade do direito concedido à agravada. Além disso, a medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com os custos do procedimento e materiais cirúrgicos. Assim, em razão da célere tramitação do agravo de instrumento, não há prejuízo à agravante em aguardar o julgamento do recurso. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 19 de abril de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0713757-48.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: PATRICIA GOMES XAVIER BARBOSA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão da 2a Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por PATRICIA GOMES XAVIER BARBOSA, deferiu a tutela de urgência requerida na petição inicial. Em síntese, a autora alegou que é portadora de cefaleia crônica há mais de nove anos e implantou eletrodo no cérebro em 2013. Foi internada na emergência do Hospital Águas Claras, em 13/03/2023, para tratar dores agudas, ocasião em que seu médico assistente requereu, com urgência, a realização dos procedimentos cirúrgicos de bloqueio de dor e de rizotomia neurológica. Todavia, relata que o plano de saúde ora agravante negou a cobertura do segundo procedimento, sob justificativa que decorre de entendimento próprio da ré acerca do melhor tratamento ao caso. O juízo deferiu a tutela de urgência “para o fim de determinar à ré que autorize e custeie o procedimento cirúrgico o procedimento cirúrgico de “bloqueio de dor (bloqueio do sistema nervoso autônomo, bloqueio do nervo periférico) e rizotomia neurológica (microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos)” com a descrição da CID CID10: R52.1 + M54 + G44 + M79. 2, nos termos da solicitação médica do Dr. Igor Brenno Campbell Borges, CRM-DF 16.063, no prazo de 24 horas, após intimada, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 30.000,00”. Em suas razões (ID 45663355), a agravante sustenta que: 1) houve devida justificativa para a recursa do procedimento, pois “foi emitida carta de recusa parcial, com a justificativa da impossibilidade de liberação dos procedimentos cirúrgicos, em razão de conclusão de processo de Junta Médica desfavorável, devidamente comunicado por e-mail do médico e da segurada, com prova de entrega e leitura”; 2) o laudo da junta médica atesta a realização do procedimento de forma eletiva, não emergencial; 3) a avaliação por junta médica possui previsão contratual, conhecimento da segurada e está de acordo com resolução normativa da ANS; 4) segunda opinião profissional não afronta a autonomia dos médicos assistentes e não fere direito do segurado, pois pode evitar sofrimento e altos riscos de exposições desnecessárias; 5) a negativa parcial de autorização para realização da cirurgia revela-se como exercício regular do direito; 6) “no caso dos autos, não há cobertura contratual para os procedimentos não indicados pela junta médica. Assim, mesmo havendo recomendação médica para tal, não deverá ser a operadora de saúde compelida a garantir tal cirurgia, porquanto o prêmio de seguro pago (contraprestação devida pelo segurado) não considerou tal modalidade de risco”. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada para indeferir a antecipação de tutela requerida na petição inicial. Preparo recolhido (ID 45664818). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do Código de Processo Civil (CPC) e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017. Conheço do recurso. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo. Os fundamentos apresentados pela autora, ora agravada, são relevantes e amparados em elementos de prova idôneos: 1) comprovação de ser beneficiária da assistência à saúde prestada pela agravante (ID 152496670 dos autos de origem); 2) relatório médico que demonstra a necessidade, com urgência, da realização dos procedimentos de bloqueio de dor e de rizotomia neurológica, bem como utilização de kit de material específico (ID 45664825, p.43); 3) negativa de cobertura do segundo procedimento e dos materiais, após avaliação por junta médica (ID 155356642 dos autos de origem); e 4) discussão entre as partes de prática da agravante em substituir o médico assistente (processo n. 0032968-42.2013.8.07.0007). Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso dos autos. Em que pese a conclusão da junta médica, esta não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da agravada. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada. A propósito, e apenas a título ilustrativo, registrem-se julgados deste Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por Junta Médica do plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de outras alternativas para o tratamento do beneficiário. 5. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1648953, 07039928420228070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2022, publicado no PJe: 22/12/2022.)”- grifou-se “APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6o, da Resolução Normativa no 424/2017. 3. Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. (...) 8. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1357323, 07103775920208070020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 4/8/2021.)” – grifou-se Neste momento processual, as alegações da agravante não são suficientes para afastar a probabilidade do direito concedido à agravada. Além disso, a medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com os custos do procedimento e materiais cirúrgicos. Assim, em razão da célere tramitação do agravo de instrumento, não há prejuízo à agravante em aguardar o julgamento do recurso. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 19 de abril de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator