Tribunal: TJDFT
Processo: 0749036-95.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0749036-95.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: DAMIANA NUNES SANTOS D E C I S Ã O Vistos etc. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, em que o Juízo da 3a Vara Cível de Brasília deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o atendimento home care, nos termos solicitados na prescrição médica. Alega a agravante, em síntese, a ausência de perigo de dano irreparável a sustentar o deferimento da tutela de urgência, bem como a ausência de verossimilhança das alegações da autora, uma vez que não foi atingida a pontuação necessária na Tabela ABEMID para a concessão do home care e não há previsão de obrigatoriedade de seu fornecimento pelo rol da ANS. Acrescenta que a pontuação atingida pela autora lhe franquearia elegibilidade para o Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, mas não para o Programa de Internação Domiciliar. Ainda, assevera que não podem ser impostos ao plano de saúde cuidados cujos ônus deveriam recair sobre os familiares do beneficiário, bem assim não previstos no Rol da ANS. Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, o seu provimento, para se reformar a decisão agravada e se indeferir o pedido de tutela de urgência formulada pela autora. Subsidiariamente, caso não seja concedido o efeito suspensivo ao presente agravo ou não seja reformada a decisão atacada, que seja “disponibilizado o serviço de PGC após avaliação da pontuação da Agravada na tabela NEAD, na modalidade correspondente à pontuação obtida” (ID 53273519 – p. 24). É o relatório do necessário. Decido. De início, mostrando-se cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído, e comprovado o preparo, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil - CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, notadamente a probabilidade do direito alegado e a ocorrência de perigo de dano grave ou de difícil reparação invertido, ou seja, verificado em favor da parte autor/agravada. Precipuamente, da análise das razões recursais não se vislumbra, em uma análise apriorística, a probabilidade de êxito em seu pleito, porquanto em que pese a impugnação da operadora não objetive impedir a concessão da atenção domiciliar ao participante do plano de saúde propriamente dita, o que aparenta buscar a operadora é a limitação da modalidade de tratamento à qual está submetida a participante autora, em desacordo com a indicação do médico assistente da beneficiária. Com efeito, a argumentação sustentada pelo agravante cinge-se tão somente a questionar a extensão do tratamento na modalidade home care, visando ofertar à autora a inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos - PGC, pois, segundo alega, não seria de sua responsabilidade a plena atenção junto à participante, o que, todavia, contrasta com o teor expresso na prescrição da médica assistente (ID origem 176216761), no qual aponta-se que a agravada é pessoa idosa, com severas limitações de autonomia e sinais de déficit cognitivo, decorrente de diagnóstico bem pretérito de doença de Alzheimer. Compulsando-se os autos na origem, observa-se, a partir do relatório médico de ID origem 17621671, que a agravada fora diagnosticada com diversas enfermidades que demanda, conforme bem destacado pelo médico assistente naquela oportunidade, vigilância constante a fim de manejar adequadamente a paciente, bem como é indispensável atenção integral com o viso de fornecer paliação dos cuidados necessários. Dessa feita, percebe-se que a conduta da operadora de plano de saúde em modalidade autogestão revela-se dissociada da realidade fática da agravada, sem apresentar elementos substanciais que denotem melhoria no quadro de saúde da participante, senão lastrado em “critérios de pontuação” (tabela ABEMID) que se revelam subjetivos e derivados de avaliação realizada com base na opinião de profissionais contratados pela própria operadora. Evidente que haverá espaço durante a marcha processual para que tal ponto controvertido seja dirimido, mediante dilação probatória e contraditório. Contudo, para fins de uma análise em sede de tutela de urgência, na forma do art. 300 do CPC e seguintes, em que pese a alegação de ausência no preenchimento dos requisitos para seu deferimento por parte da agravante, o que se tem até o momento é o contrário, a saber, a necessidade de se garantir a manutenção do home care na forma como prestado antes da atuação da operadora e, ademais, indicado pelo médico assistente nos diversos relatórios juntados com a inicial (ID origem 176216761). Em adição, é certo que a cobertura do atendimento médico e ambulatorial na modalidade home care se operou, in casu, como alternativa para a manutenção da paciente em ambiente hospitalar, de modo que o atendimento dispensado à agravada no ambiente domiciliar guarda correlação com aquele que lhe seria ofertado acaso tivesse sido mantida sua internação, bem assim acaso necessite àquele retornar. Trata-se, ademais, de pessoa idosa cuja condição de saúde comprovadamente necessita de cuidados específicos, não apenas de seus familiares, mas também do ponto de vista da equipe de profissionais da saúde que lhe assistem (médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta etc), sem prejuízo dos medicamentos de uso contínuo, fraldas geriátricas e outros materiais e insumos tipicamente hospitalares. Como dito, a atenção dispensada à agravada na modalidade de home care é análoga àquela que lhe seria prestada em eventual internação hospitalar, consideradas, evidentemente, as adaptações necessárias. Assim, se no ambiente hospitalar seriam franqueados os equipamentos, insumos e medicamentos indispensáveis ao tratamento e/ou manutenção de seu estado de saúde/qualidade de vida, com a atenção na forma, modo e periodicidade estipulada pelo profissional da saúde competente, tais também devem ser acobertados pelo plano de saúde no tratamento operado no ambiente domiciliar, lógica que se aplica também para o período pelo qual se estende o tratamento, ou seja, nas 24 horas/dia indicadas pelo médico assistente. Aparentemente adequada a decisão objurgada ao determinar que a cobertura contratual deva ser garantida à parte recorrida na exata medida do solicitado pelo médico assistente, mediante laudo ou prescrição, porquanto se trata do profissional competente e responsável por designar as necessidades de saúde da paciente. Por outro lado, de relevo consignar que tampouco é dado ao plano de saúde apenas acatar o que dizem médicos por ele consultados, ou contratados/empregados, de maneira unilateral. Abstraída a análise do mérito da pretensão inicial, é necessário constatar que a cobertura do tratamento na modalidade home care também atende aos interesses do plano de saúde, notadamente em relação à economia com a hospedagem hospitalar, porquanto, ainda que haja maiores dispêndios de outras ordens, a medida acaba contrabalançando o equilíbrio contratual. Portanto, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso pelo Colegiado Revisor, já que a argumentação deduzida no recurso e as peças que instruem o agravo não infirmam os fundamentos que motivaram a decisão agravada, não há como se deferir a medida liminar pleiteada. Quanto à alegação de irreversibilidade da medida concedida na origem, tem-se, igualmente, que não aparenta vingar a tese elencada pelo agravante, sobretudo quando sopesados os riscos para a saúde da paciente em função daqueles, de caráter econômico, eventualmente suportados pela operadora, e, por conseguinte, pelo grupo de participantes, visto que não se revela, a priori, ser o tratamento designado à agravada de tal monta a ofertar perigo ao equilíbrio contratual e atuarial do plano de saúde. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo órgão colegiado, e considerando, ainda, que a suspensão dos efeitos da decisão recorrida revela-se, na verdade, passível de impor risco de dano grave de difícil ou impossível reparação ao quadro clínico da agravada, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). Tratando-se de questão envolvendo pessoa em situação de vulnerabilidade, dê-se vista à douta Procuradoria de Justiça. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 20 de novembro de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0749036-95.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: DAMIANA NUNES SANTOS D E C I S Ã O Vistos etc. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, em que o Juízo da 3a Vara Cível de Brasília deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o atendimento home care, nos termos solicitados na prescrição médica. Alega a agravante, em síntese, a ausência de perigo de dano irreparável a sustentar o deferimento da tutela de urgência, bem como a ausência de verossimilhança das alegações da autora, uma vez que não foi atingida a pontuação necessária na Tabela ABEMID para a concessão do home care e não há previsão de obrigatoriedade de seu fornecimento pelo rol da ANS. Acrescenta que a pontuação atingida pela autora lhe franquearia elegibilidade para o Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, mas não para o Programa de Internação Domiciliar. Ainda, assevera que não podem ser impostos ao plano de saúde cuidados cujos ônus deveriam recair sobre os familiares do beneficiário, bem assim não previstos no Rol da ANS. Pugna, assim, pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, o seu provimento, para se reformar a decisão agravada e se indeferir o pedido de tutela de urgência formulada pela autora. Subsidiariamente, caso não seja concedido o efeito suspensivo ao presente agravo ou não seja reformada a decisão atacada, que seja “disponibilizado o serviço de PGC após avaliação da pontuação da Agravada na tabela NEAD, na modalidade correspondente à pontuação obtida” (ID 53273519 – p. 24). É o relatório do necessário. Decido. De início, mostrando-se cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído, e comprovado o preparo, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil - CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, notadamente a probabilidade do direito alegado e a ocorrência de perigo de dano grave ou de difícil reparação invertido, ou seja, verificado em favor da parte autor/agravada. Precipuamente, da análise das razões recursais não se vislumbra, em uma análise apriorística, a probabilidade de êxito em seu pleito, porquanto em que pese a impugnação da operadora não objetive impedir a concessão da atenção domiciliar ao participante do plano de saúde propriamente dita, o que aparenta buscar a operadora é a limitação da modalidade de tratamento à qual está submetida a participante autora, em desacordo com a indicação do médico assistente da beneficiária. Com efeito, a argumentação sustentada pelo agravante cinge-se tão somente a questionar a extensão do tratamento na modalidade home care, visando ofertar à autora a inclusão no Programa de Gerenciamento de Casos - PGC, pois, segundo alega, não seria de sua responsabilidade a plena atenção junto à participante, o que, todavia, contrasta com o teor expresso na prescrição da médica assistente (ID origem 176216761), no qual aponta-se que a agravada é pessoa idosa, com severas limitações de autonomia e sinais de déficit cognitivo, decorrente de diagnóstico bem pretérito de doença de Alzheimer. Compulsando-se os autos na origem, observa-se, a partir do relatório médico de ID origem 17621671, que a agravada fora diagnosticada com diversas enfermidades que demanda, conforme bem destacado pelo médico assistente naquela oportunidade, vigilância constante a fim de manejar adequadamente a paciente, bem como é indispensável atenção integral com o viso de fornecer paliação dos cuidados necessários. Dessa feita, percebe-se que a conduta da operadora de plano de saúde em modalidade autogestão revela-se dissociada da realidade fática da agravada, sem apresentar elementos substanciais que denotem melhoria no quadro de saúde da participante, senão lastrado em “critérios de pontuação” (tabela ABEMID) que se revelam subjetivos e derivados de avaliação realizada com base na opinião de profissionais contratados pela própria operadora. Evidente que haverá espaço durante a marcha processual para que tal ponto controvertido seja dirimido, mediante dilação probatória e contraditório. Contudo, para fins de uma análise em sede de tutela de urgência, na forma do art. 300 do CPC e seguintes, em que pese a alegação de ausência no preenchimento dos requisitos para seu deferimento por parte da agravante, o que se tem até o momento é o contrário, a saber, a necessidade de se garantir a manutenção do home care na forma como prestado antes da atuação da operadora e, ademais, indicado pelo médico assistente nos diversos relatórios juntados com a inicial (ID origem 176216761). Em adição, é certo que a cobertura do atendimento médico e ambulatorial na modalidade home care se operou, in casu, como alternativa para a manutenção da paciente em ambiente hospitalar, de modo que o atendimento dispensado à agravada no ambiente domiciliar guarda correlação com aquele que lhe seria ofertado acaso tivesse sido mantida sua internação, bem assim acaso necessite àquele retornar. Trata-se, ademais, de pessoa idosa cuja condição de saúde comprovadamente necessita de cuidados específicos, não apenas de seus familiares, mas também do ponto de vista da equipe de profissionais da saúde que lhe assistem (médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta etc), sem prejuízo dos medicamentos de uso contínuo, fraldas geriátricas e outros materiais e insumos tipicamente hospitalares. Como dito, a atenção dispensada à agravada na modalidade de home care é análoga àquela que lhe seria prestada em eventual internação hospitalar, consideradas, evidentemente, as adaptações necessárias. Assim, se no ambiente hospitalar seriam franqueados os equipamentos, insumos e medicamentos indispensáveis ao tratamento e/ou manutenção de seu estado de saúde/qualidade de vida, com a atenção na forma, modo e periodicidade estipulada pelo profissional da saúde competente, tais também devem ser acobertados pelo plano de saúde no tratamento operado no ambiente domiciliar, lógica que se aplica também para o período pelo qual se estende o tratamento, ou seja, nas 24 horas/dia indicadas pelo médico assistente. Aparentemente adequada a decisão objurgada ao determinar que a cobertura contratual deva ser garantida à parte recorrida na exata medida do solicitado pelo médico assistente, mediante laudo ou prescrição, porquanto se trata do profissional competente e responsável por designar as necessidades de saúde da paciente. Por outro lado, de relevo consignar que tampouco é dado ao plano de saúde apenas acatar o que dizem médicos por ele consultados, ou contratados/empregados, de maneira unilateral. Abstraída a análise do mérito da pretensão inicial, é necessário constatar que a cobertura do tratamento na modalidade home care também atende aos interesses do plano de saúde, notadamente em relação à economia com a hospedagem hospitalar, porquanto, ainda que haja maiores dispêndios de outras ordens, a medida acaba contrabalançando o equilíbrio contratual. Portanto, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso pelo Colegiado Revisor, já que a argumentação deduzida no recurso e as peças que instruem o agravo não infirmam os fundamentos que motivaram a decisão agravada, não há como se deferir a medida liminar pleiteada. Quanto à alegação de irreversibilidade da medida concedida na origem, tem-se, igualmente, que não aparenta vingar a tese elencada pelo agravante, sobretudo quando sopesados os riscos para a saúde da paciente em função daqueles, de caráter econômico, eventualmente suportados pela operadora, e, por conseguinte, pelo grupo de participantes, visto que não se revela, a priori, ser o tratamento designado à agravada de tal monta a ofertar perigo ao equilíbrio contratual e atuarial do plano de saúde. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo órgão colegiado, e considerando, ainda, que a suspensão dos efeitos da decisão recorrida revela-se, na verdade, passível de impor risco de dano grave de difícil ou impossível reparação ao quadro clínico da agravada, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). Tratando-se de questão envolvendo pessoa em situação de vulnerabilidade, dê-se vista à douta Procuradoria de Justiça. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 20 de novembro de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator