Tribunal: TJDFT
Processo: 0747196-50.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face à decisão da Terceira Vara Cível de Águas Claras, que deferiu pedido de tutela de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada por JORGE PAULO DE VICENTE GOMES. JORGE alegou ser beneficiário de plano de saúde operado pela agravante. Em 03 de outubro do corrente ano, ao realizar exames de rotina no Hospital Santa Lúcia, foi surpreendido com a repentina internação e indicação médica de implantação de marcapasso e em caráter de urgência. No entanto, a operadora de planos de saúde, sem declinar as razões, recusou cobertura para o tratamento. Pela decisão agravada, o juízo determinou que a agravante autorize e custeie o tratamento prescrito e sob pena de multa diária de R$5.000,00. Após o deferimento da liminar, o autor informou ao juízo que a operadora teria formalizado a recusa e sob alegação de que o profissional assistente não integrava sua rede credenciada. Nas razões recursais, a agravante repristinou o fundamento da recusa, qual seja, de que o profissional assistente não é credenciado ao plano de saúde. Alegou que possui vasta rede credenciada e que a situação não se enquadra nas hipóteses excepcionais que autorizam o tratamento por profissional não integrante. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para revogar a decisão agravada. Alternativamente, requereu a concessão de prazo para o cumprimento da decisão e a redução das astreintes. Preparo regular sob ID 53070330. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por JORGE PAULO DE OLIVEIRA GOMES, brasileiro, divorciado, funcionário público federal, inscrito sob o CPF no 144.347.331-68, portador do RG no 509.281, expedido pelo órgão SSP/DF, residente e domiciliado à Av. Flamboyant, lote 8 – Apt.1004, Águas Claras, CEP: 71917.000 - Brasília/DF, objetivando que a parte requerida, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, pessoa jurídica de direito privado, inscrita sob CNPJ: 02.812.468/0005-30, Registro na ANS: 33967-9. Endereço: Edifício Advance 2nd - SGAS 915, lote 68 A 2o subsolo – salas 1, 2, 10 e 12 – Asa Sul Setor de Autarquia Sul CEP 70.390-150, autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico cardíaco que necessita, conforme solicitação médica. Em breve síntese, o autor afirma que, em 03/10/2023, "(...) ao realizar seus exames de rotina, no HOSPITAL SANTA LÚCIA fora surpreendido com sua internação de imediato (sendo devidamente autorizado pela UNIMED), não sendo liberado pelos médicos para que retornasse a sua residência, tendo em vista o risco de morte decorrente de problema cardíaco, sendo necessário intervenção cirúrgica para implante de Marcapasso." (...). "Todavia, o plano de saúde (UNIMED), negou a realização do procedimento, sendo essa informação repassada pelo hospital, sem justificativa plausível, e nesse tempo o autor permanece internado. Em que pese insistentemente os acionamentos junto à UNIMED, por todas as plataformas disponíveis, não houve resposta ao Autor quanto à autorização para realização da cirurgia em caráter de urgência." Acrescenta que "(...) que o próprio médico reiterou o pedido (09/10/2023) de cirurgia urgente (DOC.3), porém, o Requerente sequer teve um retorno do plano de saúde acerca da realização do procedimento, já se passou mais de uma semana, e mesmo após todos os esforços expendidos, a desídia e descaso com a vida humana prevalece, sendo deixado de lado pelo capitalismo exacerbado e de maneira a ferir todos os preceitos legais." Eis o relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). Advogado VICENTE ALEXANDRE SALES SOARES como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o relatório médico (ID 174882029 e 174882030), trata-se de impreterível necessidade de colocação de marcapasso, para o reestabelecimento da saúde do autor, o qual encontra-se internado. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: (...) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do procedimento. Portanto, resta configurada a hipótese de urgência/emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, DEFIRO a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico cardíaco requerido pela equipe médica, nos exato termos do seu relatório, indicação, prescrição e requerimento, além de todos os materiais necessários para integral sucesso da cirurgia e pronta recuperação do paciente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Conforme relatório médico juntado aos autos de origem, o autor teve indicação de procedimento cirúrgico em caráter de urgência e para implantação de marcapasso (ID 174882029): “Brasília, 05 de outubro de 2023. SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA CARDIOVASCULAR À SER REALIZADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA Paciente: JORGE PAULO DE OLIVEIRA GOMES Cirurgia: Implante de Marcapasso Bicameral DDDR Código do pacote/Cardiobrasília: 3.09.04.14-5 Convênio: Unimed CNU Hospital: Hospital Santa Lúcia O referido paciente, 64 anos, portador de HAS, cursa com lipotimias e pré-síncopes, há cerca de 2 meses, e internou neste hospital há 36h. (...) Pelos motivos expostos, há indicação Classe I para implante de Marcapasso Endocárdico Bicameral, DDD, tendo em vista não estar em uso de medicação depressora do sistema de condução elétrica do coração, não ter motivo isquêmico cardíaco e/ou neurológico, sem o qual está sujeito a quedas, traumas (TCE, fraturas etc.) e risco de morte. Portanto, solicitamos autorizar o referido procedimento em caráter de urgência, para que este paciente possa receber alta hospitalar em segurança.” (Grifei) Em vista da falta de resposta da operadora de planos de saúde, em 09 de outubro, o pedido foi reiterado: “Brasília, 09 de outubro de 2023 Da: Equipe Cardiocentro Cirurgia Cardiovascular Ao: Convênio Unimed – CNU Assunto: Ratificação de indicação de cirurgia de implante de marcapasso cardíaco definitivo em caráter de urgência, ao segurado Jorge Paulo de Oliveira Gomes Srs. Auditores, Informo que o referido segurado está internado neste hospital desde 03/10/2023, e desde 05/10/2023 (relatório anexo), aguardando implante de marcapasso definitivo, motivado por sintomas de baixo fluxo cerebral (lipotimias e pré-síncopes) e referendado por Holter/24h, que registrou diversos graus de bloqueio atrioventricular (BAV 1o grau, BAV 2o grau Mobitz I e fixo 2:1), e principalmente BAV 3o grau (BAVT) e bradiocardia secundária. Portanto ratifico a necessidade de Implante de Marcapasso Endocárdico Definitivo Bicameral, DDD, em caráter de urgência, tendo em vista não existir motivo transitório para a bradiocardia intermitente.” (Grifei) Em que pese a solicitação e ratificação do pedido e consignada a urgência do tratamento, não houve resposta por parte da operadora. Somente após a decisão agravada, a UNIMED apresentou justificativa para recusar a cobertura (ID 176109884): “A Unimed Nacional, sua operadora de saúde privada, com registro na Agência Nacional de Saúde (n.339679). Informa sobre a sua solicitação médica pedido/guia Pedido 2248636133 seq.88, contemplando o(s) procedimento(s) abaixo listado(s): Procedimento: 30904145 – IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) Comunica que não foi/foram autorizados com base na seguinte justificativa: Credenciado (Hospital Santa Lúcia) não habilitado especialidade/procedimento.” Nas razões recursais, o agravante repristinou a alegação de que o profissional assistente escolhido pelo autor não seria credenciado em sua rede de atendimento e que dispõe de ampla rede credenciada. Somente nas hipóteses excepcionais, urgência e emergência, ou na eventualidade de inexistir profissional previamente credenciado, é cabível o atendimento fora da rede credenciada ao plano de saúde: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Primeiramente, em que pese a agravante tenha declinado que possui ampla rede credenciada e com profissional habilitado para o procedimento demandado, importa salientar que olvidou do seu dever de informação adequada ao consumidor e não informou qualquer profissional ao solicitante. Da mesma forma, nas razões deste recurso e na contestação já apresentada na origem, deixou de anexar relação de sua rede credenciada e apontar qualquer profissional credenciado e habilitado para o procedimento. Lado outro, o autor declinou que se encontra internado no Hospital Santa Lúcia desde 03 de outubro e sob cobertura do mesmo plano de saúde. Assim, não há verossimilhança na alegação de que referido nosocômio não integraria sua rede credenciada. Desta forma, não tendo desincumbido de seu ônus probatório e neste juízo prelibatório, não se vislumbra a plausibilidade do direito alegado. Por fim, há evidente perigo de dano irreparável para o autor, posto que a falta do atendimento médico adequado põe em risco sua própria vida, conforme relatado pelo médico assistente. Enquanto para a operadora de planos de saúde a medida é plenamente reversível, dada a possiblidade de ressarcir-se dos custos do tratamento na eventualidade do pedido ser julgado improcedente. Por fim, as impugnações relativas ao valor da multa arbitrada e para a eventualidade do descumprimento da decisão não denotam urgência que justifique o diferimento do contraditório. Eventual penalidade será aplicada somente no caso de descumprimento da decisão e sua execução estaria condicionada ao trânsito em julgado, o que afasta a possibilidade de dano iminente. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 20 de novembro de 2023. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face à decisão da Terceira Vara Cível de Águas Claras, que deferiu pedido de tutela de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada por JORGE PAULO DE VICENTE GOMES. JORGE alegou ser beneficiário de plano de saúde operado pela agravante. Em 03 de outubro do corrente ano, ao realizar exames de rotina no Hospital Santa Lúcia, foi surpreendido com a repentina internação e indicação médica de implantação de marcapasso e em caráter de urgência. No entanto, a operadora de planos de saúde, sem declinar as razões, recusou cobertura para o tratamento. Pela decisão agravada, o juízo determinou que a agravante autorize e custeie o tratamento prescrito e sob pena de multa diária de R$5.000,00. Após o deferimento da liminar, o autor informou ao juízo que a operadora teria formalizado a recusa e sob alegação de que o profissional assistente não integrava sua rede credenciada. Nas razões recursais, a agravante repristinou o fundamento da recusa, qual seja, de que o profissional assistente não é credenciado ao plano de saúde. Alegou que possui vasta rede credenciada e que a situação não se enquadra nas hipóteses excepcionais que autorizam o tratamento por profissional não integrante. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para revogar a decisão agravada. Alternativamente, requereu a concessão de prazo para o cumprimento da decisão e a redução das astreintes. Preparo regular sob ID 53070330. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por JORGE PAULO DE OLIVEIRA GOMES, brasileiro, divorciado, funcionário público federal, inscrito sob o CPF no 144.347.331-68, portador do RG no 509.281, expedido pelo órgão SSP/DF, residente e domiciliado à Av. Flamboyant, lote 8 – Apt.1004, Águas Claras, CEP: 71917.000 - Brasília/DF, objetivando que a parte requerida, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, pessoa jurídica de direito privado, inscrita sob CNPJ: 02.812.468/0005-30, Registro na ANS: 33967-9. Endereço: Edifício Advance 2nd - SGAS 915, lote 68 A 2o subsolo – salas 1, 2, 10 e 12 – Asa Sul Setor de Autarquia Sul CEP 70.390-150, autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico cardíaco que necessita, conforme solicitação médica. Em breve síntese, o autor afirma que, em 03/10/2023, "(...) ao realizar seus exames de rotina, no HOSPITAL SANTA LÚCIA fora surpreendido com sua internação de imediato (sendo devidamente autorizado pela UNIMED), não sendo liberado pelos médicos para que retornasse a sua residência, tendo em vista o risco de morte decorrente de problema cardíaco, sendo necessário intervenção cirúrgica para implante de Marcapasso." (...). "Todavia, o plano de saúde (UNIMED), negou a realização do procedimento, sendo essa informação repassada pelo hospital, sem justificativa plausível, e nesse tempo o autor permanece internado. Em que pese insistentemente os acionamentos junto à UNIMED, por todas as plataformas disponíveis, não houve resposta ao Autor quanto à autorização para realização da cirurgia em caráter de urgência." Acrescenta que "(...) que o próprio médico reiterou o pedido (09/10/2023) de cirurgia urgente (DOC.3), porém, o Requerente sequer teve um retorno do plano de saúde acerca da realização do procedimento, já se passou mais de uma semana, e mesmo após todos os esforços expendidos, a desídia e descaso com a vida humana prevalece, sendo deixado de lado pelo capitalismo exacerbado e de maneira a ferir todos os preceitos legais." Eis o relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). Advogado VICENTE ALEXANDRE SALES SOARES como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o relatório médico (ID 174882029 e 174882030), trata-se de impreterível necessidade de colocação de marcapasso, para o reestabelecimento da saúde do autor, o qual encontra-se internado. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: (...) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do procedimento. Portanto, resta configurada a hipótese de urgência/emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, DEFIRO a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico cardíaco requerido pela equipe médica, nos exato termos do seu relatório, indicação, prescrição e requerimento, além de todos os materiais necessários para integral sucesso da cirurgia e pronta recuperação do paciente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Conforme relatório médico juntado aos autos de origem, o autor teve indicação de procedimento cirúrgico em caráter de urgência e para implantação de marcapasso (ID 174882029): “Brasília, 05 de outubro de 2023. SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA CARDIOVASCULAR À SER REALIZADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA Paciente: JORGE PAULO DE OLIVEIRA GOMES Cirurgia: Implante de Marcapasso Bicameral DDDR Código do pacote/Cardiobrasília: 3.09.04.14-5 Convênio: Unimed CNU Hospital: Hospital Santa Lúcia O referido paciente, 64 anos, portador de HAS, cursa com lipotimias e pré-síncopes, há cerca de 2 meses, e internou neste hospital há 36h. (...) Pelos motivos expostos, há indicação Classe I para implante de Marcapasso Endocárdico Bicameral, DDD, tendo em vista não estar em uso de medicação depressora do sistema de condução elétrica do coração, não ter motivo isquêmico cardíaco e/ou neurológico, sem o qual está sujeito a quedas, traumas (TCE, fraturas etc.) e risco de morte. Portanto, solicitamos autorizar o referido procedimento em caráter de urgência, para que este paciente possa receber alta hospitalar em segurança.” (Grifei) Em vista da falta de resposta da operadora de planos de saúde, em 09 de outubro, o pedido foi reiterado: “Brasília, 09 de outubro de 2023 Da: Equipe Cardiocentro Cirurgia Cardiovascular Ao: Convênio Unimed – CNU Assunto: Ratificação de indicação de cirurgia de implante de marcapasso cardíaco definitivo em caráter de urgência, ao segurado Jorge Paulo de Oliveira Gomes Srs. Auditores, Informo que o referido segurado está internado neste hospital desde 03/10/2023, e desde 05/10/2023 (relatório anexo), aguardando implante de marcapasso definitivo, motivado por sintomas de baixo fluxo cerebral (lipotimias e pré-síncopes) e referendado por Holter/24h, que registrou diversos graus de bloqueio atrioventricular (BAV 1o grau, BAV 2o grau Mobitz I e fixo 2:1), e principalmente BAV 3o grau (BAVT) e bradiocardia secundária. Portanto ratifico a necessidade de Implante de Marcapasso Endocárdico Definitivo Bicameral, DDD, em caráter de urgência, tendo em vista não existir motivo transitório para a bradiocardia intermitente.” (Grifei) Em que pese a solicitação e ratificação do pedido e consignada a urgência do tratamento, não houve resposta por parte da operadora. Somente após a decisão agravada, a UNIMED apresentou justificativa para recusar a cobertura (ID 176109884): “A Unimed Nacional, sua operadora de saúde privada, com registro na Agência Nacional de Saúde (n.339679). Informa sobre a sua solicitação médica pedido/guia Pedido 2248636133 seq.88, contemplando o(s) procedimento(s) abaixo listado(s): Procedimento: 30904145 – IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) Comunica que não foi/foram autorizados com base na seguinte justificativa: Credenciado (Hospital Santa Lúcia) não habilitado especialidade/procedimento.” Nas razões recursais, o agravante repristinou a alegação de que o profissional assistente escolhido pelo autor não seria credenciado em sua rede de atendimento e que dispõe de ampla rede credenciada. Somente nas hipóteses excepcionais, urgência e emergência, ou na eventualidade de inexistir profissional previamente credenciado, é cabível o atendimento fora da rede credenciada ao plano de saúde: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Primeiramente, em que pese a agravante tenha declinado que possui ampla rede credenciada e com profissional habilitado para o procedimento demandado, importa salientar que olvidou do seu dever de informação adequada ao consumidor e não informou qualquer profissional ao solicitante. Da mesma forma, nas razões deste recurso e na contestação já apresentada na origem, deixou de anexar relação de sua rede credenciada e apontar qualquer profissional credenciado e habilitado para o procedimento. Lado outro, o autor declinou que se encontra internado no Hospital Santa Lúcia desde 03 de outubro e sob cobertura do mesmo plano de saúde. Assim, não há verossimilhança na alegação de que referido nosocômio não integraria sua rede credenciada. Desta forma, não tendo desincumbido de seu ônus probatório e neste juízo prelibatório, não se vislumbra a plausibilidade do direito alegado. Por fim, há evidente perigo de dano irreparável para o autor, posto que a falta do atendimento médico adequado põe em risco sua própria vida, conforme relatado pelo médico assistente. Enquanto para a operadora de planos de saúde a medida é plenamente reversível, dada a possiblidade de ressarcir-se dos custos do tratamento na eventualidade do pedido ser julgado improcedente. Por fim, as impugnações relativas ao valor da multa arbitrada e para a eventualidade do descumprimento da decisão não denotam urgência que justifique o diferimento do contraditório. Eventual penalidade será aplicada somente no caso de descumprimento da decisão e sua execução estaria condicionada ao trânsito em julgado, o que afasta a possibilidade de dano iminente. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 20 de novembro de 2023. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator