Tribunal: TJDFT
Processo: 0727476-31.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A APELADO: B. H. O. I. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AKIRA ISHIKAWA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0727476-31.2022.8.07.0001 CLASSE JUDICIAL : APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A APELADO: B. H. O. I. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AKIRA ISHIKAWA APELADO: B. H. O. I. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AKIRA ISHIKAWA APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO =================== DECISÃO =================== Vistos etc. Trata-se apelações cíveis interpostas por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e B. H. O. I. em face da r. sentença proferida pelo d. Juízo da 8a Vara Cível de Brasília que, na ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por B. H. O. I. e UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré em obrigação de fazer, consistente em autorizar o tratamento cirúrgico prescrito à autora, conforme indicado no relatório de ID 132219846, bem como disponibilize o custeio de todo tratamento, inclusive quanto aos materiais necessários, dentre os quais aqueles descritos como “01 Dissector Traumec Ultra fino”, "02 bio-gide 30X40mm” e “04 kits INFUSE Bone Graft” (ID 132219846), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa (ID n. 46728157). Autora e ré recorreram. Em suas razões recursais (ID n. 46728160), a ré requer seja deferido o efeito suspensivo ao recurso e o seu conhecimento e provimento para cassar a sentença guerreada, em razão da não realização de perícia odontologista, com a devida remessa dos autos para instancia singular ou, subsidiariamente, a conversão do feito em diligência, nos termos do artigo 938, §§ 3° e 4° do CPC, a fim de que seja produzida a prova pericial. Preparo em ID n. 46728161, requer seja majorada a verba honorária sucumbencial para o valor mínimo legal de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, corrigido desde o ajuizamento da ação, mais juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da publicação da sentença. Não houve comprovação do recolhimento de preparo por parte da autora. Contrarrazões da UNIMED em ID n. 46728165. Contrarrazões da autora em ID n. 46728166. Instada, a i. Procuradoria de Justiça Cível manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do apelo da ré UNIMED (ID n. 47058592). A autora juntou petição em ID n. 47319466, com pedido de tutela de urgência em caráter incidental, alegando que a demora na realização do procedimento prescrito está lhe submetendo à perda dentária, como a perda do incisivo central superior direito em razão da falta de suporte ósseo presente na área da fissura a ser enxertada. Afirma que, conforme consta no laudo por ela juntado em ID n. 47319467, existem duas formas de realização desse procedimento cirúrgico, que deve ser realizado conforme o tipo de material de enxertia: um sintético (BMP infuse), por ela requerido e negado pelo plano, e o outro autógeno (crista ilíaca ou calota craniana), de áreas doadoras do próprio corpo da criança para obtenção do material de enxerto; que o plano de saúde força a realização do procedimento autógeno com foco na proteção de seu patrimônio, em detrimento de uma criança que possui dificuldade mastigatória, escape de ar severo e vem apresentando problemas gástricos em decorrência da dificuldade em se alimentar, em razão do diagnóstico de fissura trans-forame incisivo unilateral do lado direito, e fístula buconasal unilateral do lado direito. Afirma estar presente, no caso em análise, a verossimilhança das informações juntadas ao processo, estando evidenciado o fumus boni iuris nos registros de vasta documentação já apensada aos autos, bem como no laudo juntado em ID n. 47319467. O risco da demora, por outro lado, configura-se pela submissão da autora ao agravamento do seu já frágil estado de saúde, em razão da demora de quase um ano para a realização do procedimento. Aduz que, diante do agravamento do estado de saúde da apelada, faz-se imperioso que haja a imediata intervenção cirúrgica para evitar a possível piora do estado de saúde da apelada. Prossegue discorrendo acerca da dignidade da pessoa humana e do conflito de direitos entre a saúde da autora e o direito patrimonial do plano de saúde. Ressalta que, nos termos do §4o do artigo 10 da Lei n. 9.656/98, a amplitude das coberturas dos planos de saúde privados, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Alega que não há justificativa legal para que a demandada não seja compelida a arcar com as despesas do tratamento prescrito para a requerente, pois foi a ela indicado por profissional legalmente habilitado, como a melhor forma de diagnóstico. Aduz que, tratando-se de procedimento necessário ao tratamento da doença, a negativa ou limitação de autorização operada pela apelante afronta a boa-fé objetiva que deve reger o contrato e põe em risco o objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida. Desta forma, requer seja deferida a antecipação dos efeitos da tutela, em caráter incidental, a fim de que a parte ré seja obrigada a autorizar/custear a realização dos procedimentos, na forma prescrita pela cirurgiã-dentista, descrito como palatoplastia com enxerto ósseo, bem como todo o material necessário à realização do tratamento prescrito, quais sejam: 01 Dissector Traumatec Ultra Fino; 02 Bio Gide 30x40 mm; 04 Kits Infuse Bone Graft (Medtronic Sofamor Danek, USA) – tamanho do kit pequeno (0.7cc) – empresa GynMed. É o breve relatório. Decide-se. Nos termos do art. 300, do Código de Processo Civil, são pressupostos para o deferimento da tutela antecipada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[1]. No caso em análise, presentes os pressupostos para a antecipação de tutela. No que concerne à probabilidade do direito, o juízo a quo, na sentença em ID n. 46728157, ressaltou: Conforme laudo cirúrgico acostado sob ID 132216644, elaborado pela dentista assistente, a autora obteve prescrição para a realização de procedimento consistente em fechamento de fístula buconasal unilateral e enxerto alveolar unilateral com rhBMP-2 em membrana de colágeno absorvível (...) O relatório médico acostado aos autos, em conjunto com outras provas, demonstra a imprescindibilidade do tratamento indicado, sob pena de agravar o quadro clínico da segurada, com risco de complicações futuras e o aparecimento de novas comorbidades em criança com quadro grave de doença congênita. De igual modo, é importante lembrar que a operadora de plano de saúde não pode intervir ou eleger na escolha do melhor tratamento clínico, sem, em contrapartida, assumir expressamente igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros e o resultado insatisfatório, por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Constata-se que o presente caso foi submetido a junta médica, obtendo parecer favorável a realização do procedimento e, em que pese, a emissão de parecer desfavorável quanto ao enxerto ósseo infuse, bio-gide e dissector, ao comparar a justificativa constante no parecer técnico (ID 141585851), com aquela constante no relatório emitido por profissional que acompanha a autora, certo é que não se pode afastar a cobertura tão somente em relação aos materiais (Dissector traumec ultra fino, Bio gide 30x40 mm e Kits infuse boné graft), devidamente justificados como necessários devido as peculiaridades clínicas do caso. Diante disso, a cobertura do tratamento indicado pela médica assistente deve ser observada pela seguradora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. (...) Também no sentido da existência do direito da autora, manifestou-se a i. Procuradoria de Justiça Cível em parecer em ID n. 47058592: Na origem, foi juntado laudo elaborado pela cirurgiã dentista que acompanha o caso da menor (ID ́s 46728121, 46728122 e 46728123) com solicitação para a realização de tratamento cirúrgico consistente em fechamento de fístula buconasal unilateral e enxerto alveolar unilateral com rhBMP-2 em membrana de colágeno absorvível, com a indicação de materiais. (...) Analisando os argumentos e provas juntados pelas partes, o Magistrado entendeu pela imprescindibilidade do tratamento cirúrgico na forma indicada, sob pena de agravar o quadro clínico da menor, com risco de complicações futuras e o aparecimento de novas comorbidades. (...) A controvérsia nos autos reside no inconformismo do plano de saúde Unimed Seguros Saúde quanto aos materiais indicados pela cirurgiã dentista como necessários para a realização do tratamento cirúrgico da menor B.H.O.I. (...) Trata-se de relação de consumo, pois ajuizada a demanda por consumidor em face de administradora e operadora de plano de saúde, portanto, fornecedores de serviço, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (...) Noutro ponto, as cláusulas contratuais limitadoras da cobertura almejada mostram-se abusivas, deixando a paciente, carecedora do tratamento indicado, em extrema desvantagem, devendo ser aplicado o que prevê o inciso IV do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”. (...) De mais a mais, a indicação do tratamento mais adequado ao paciente cabe ao profissional de saúde de sua confiança. Ao contratar plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, sendo coberta a moléstia que o aflige, receberá o tratamento adequado. Do contrário, não haveria razão para firmar este acordo. No caso, a menor foi diagnosticada com fissura transforame incisivo unilateral do lado direito e fístula buconasal do lado direito. Em razão disso, a autora tem dificuldade mastigatória e escape de ar severo, além de apresentar problemas gástricos em função da dificuldade de se alimentar. Diante de tal quadro, a cirurgiã-dentista que a acompanha prescreveu procedimento cirúrgico de fechamento da fístula buconasal unilateral e enxerto alveolar unilateral com rhBMP-2 em membrana de colágeno absorvível, também descrevendo o material necessário para o procedimento (ID 46728121, ID 46728122 e ID 46728123). Consta do documento que a não execução da cirurgia, conforme proposto pela profissional de saúde assistente, acarretará em possível perda dentária futura da paciente, além de possível desenvolvimento de novas comorbidades do sistema estomatognático e a possível necessidade de outros procedimentos cirúrgicos futuros mais complexos e de maior custo biológico e econômico (...) Em resposta a negativa do plano de saúde (ID 46728147, ID 46728148 e ID 46728149), a cirurgiã dentista assistente justificou a escolha dos materiais solicitados para a realização da cirurgia e requereu a liberação do material de enxertia e reconstrução do reborso da paciente, pois, segundo consta, ausentes os materiais solicitados torna-se impossível a realização do procedimento cirúrgico. O referido documento aponta a necessidade da utilização do enxerto bone graft infuse em detrimento de outro autógeno, porque este gera grande risco de morbidade, podendo a autora apresentar complicações pós operatórias, como infecção, dor crônica, hemorragia, lesão nervosa distúrbios de locomoção, dormência e cicatriz visível, dentre outros, além de haver possibilidade de necessidade de nova intervenção. A Resolução Normativa no 424 da ANS, de 26 de junho de 2017, prevê a realização de uma junta médica, eleita de comum acordo por ambas as partes e custeada pela operadora, com vistas a solucionar referida divergência quanto aos materiais indicados para o tratamento da saúde do paciente. Dispõe a referida Resolução que a junta odontológica será formada por três profissionais, quais sejam: o assistente, o da operadora e o desempatador. E que o profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador (artigo 6o, §§1o e 2o). Na espécie, a junta foi formada por um profissional auditor da operadora e por um desempatador, também escolhido pela operadora, sem a participação da profissional de saúde que assiste a paciente e sem a escolha de um desempatador em comum. (...) Além disso, segundo consta do artigo 8o e §1o da Resolução Normativa no 424 da ANS, de 26 de junho de 2017, a junta odontológica deverá ser composta somente por cirurgiões dentistas. Podendo integrar como desempatador, se convidado, em comum acordo entre profissional assistente e o profissional da operadora, para opinar em assuntos de sua competência o médico na junta odontológica. No caso dos autos, não consta no documento de ID 46728142 a assinatura do profissional assistente da autora e nem do profissional da operadora, mas apenas do médico que seria o desempatador. Inexiste ainda notícia de que o médico desempatador tenha sido convidado de comum acordo entre o profissional assistente e o da operadora. Ainda, não restou demonstrado que o médico desempatador da junta tenha habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado, de acordo com a definição do Conselho Federal de Medicina - CFM ou do Conselho Federal de Odontologia – CFO, conforme exigência do §2o do artigo 8 da supracitada resolução. Assim, a inobservância dos requisitos legais para a formação da junta médica/odontológica configura abusividade do plano de saúde e, portanto, seu parecer não merece ser considerado. (...) Por tais razões, devem prevalecer os relatórios elaborados pela profissional de saúde que acompanha a paciente, em detrimento do laudo elaborado pela junta formada pelo plano de saúde em desacordo com a legislação vigente. Assim, presente o fumus boni iuris. No que concerne ao atual periculum in mora, está ele demonstrado pelo laudo da Cirurgiã-Dentista Cláudia Furlan Felicio em ID n. 47319467, em 12/04/2023 ela assim registrou (ID n. 47319467): (...) já temos quase UM ANO que demos o início e entrada em seu relatório cirúrgico para autorização do procedimento necessário para a paciente em ambiente hospitalar e custeio dos materiais que serão utilizados durante o transcorrer do ato cirúrgico. Porém o convênio de saúde da paciente tem tratado a paciente com extremo descaso perante sua análise, avaliação e liberação dos materiais solicitados. (...) Essa demora na liberação já acarretou consequências irreversíveis como a perda dentária da paciente, pela demora na execução do ato cirúrgico. Solicito a liberação IMEDIATA de todo o material solicitado para uso durante a enxertia e reconstrução do rebordo da paciente, pois sem o material de enxertia fixa impossível realizar o procedimento cirúrgico. A paciente precisa URGENTEMENTE desta cirurgia porque ela está na fase de alinhamento dos dentes, e a falta de reconstrução óssea desta região já promoveu a perda definitiva de um dente na região (incisivo central superior direito), um dano irreparável e irreversível à paciente, e a demora na execução desta cirurgia poderá ocasionar muitos problemas na oclusão da mesma, acarretando problemas inclusive futuros, como a perda de mais dentes permanentes. Sem esta reconstrução a paciente perderá outros dentes permanentes, que trarão prejuízos irreparáveis para a arcada dentária da paciente acima citada. O outro motivo que a paciente precisa expressamente deste fechamento imediato da arcada óssea e da fistula buco sinusal é que constantemente quando a paciente se alimenta, pela comunicação existente da cavidade bucal com a cavidade nasal, há passagem de alimentos da cavidade bucal para a nasal, impedindo a correta digestão dos alimentos e episódios frequentes de irritação e inflamação da cavidade nasal, pela presença constante destes alimentos na cavidade nasal. (...) O enxerto bone graft infuse é o único substituto ósseo sintético capaz de permitir a nova formação do rebordo ósseo necessário na região para que os dentes permanentes nesta região possam alinhar e nivelar ortodonticamente de forma adequada. A não execução imediata deste enxerto acarretará em mais perdas dentárias. (...) Constata-se que os relatos de resultados favoráveis com o uso da rhBMP-2 na reabilitação do defeito ósseo alveolar, associados a vantagens como menor tempo cirúrgico, ausência de morbidade relacionado à área doadora, menor tempo de internação e redução do custo total (...). Caso a paciente não se submeta ao tratamento cirúrgico, de reconstrução maxilar, o quadro clínico atual persistirá, com ineficiência mastigatória pela falta de estabilidade. Sendo assim, a paciente é candidata a desenvolver novas comorbidades do sistema estomatognático, podendo a paciente necessitar de outros procedimentos cirúrgicos futuros mais complexos e de maior custo biológico e econômico a ela. Desse modo, presentes os requisitos necessários à antecipação da tutela recursal, DEFIRO-A. Intime-se a ré, com urgência, para que em até 15 dias após ciência da presente decisão, autorize o tratamento cirúrgico prescrito à autora, conforme indicado no relatório de ID 132219846, bem como disponibilize o custeio de todo tratamento, inclusive quanto aos materiais necessários, dentre os quais aqueles descritos como “01 Dissector Traumec Ultra fino”, "02 bio-gide 30X40mm” e “04 kits INFUSE Bone Graft” (ID 132219846), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). À Secretaria da Turma para cumprimento com a urgência que o caso requer. Publique-se e intime-se as partes, especialmente a ré para cumprimento da decisão, no prazo assinalado. Dê-se vista dos autos ao Ministério Público. Preclusa, retornem os autos à conclusão, na medida em que já apresentadas as contrarrazões e há parecer da Procuradoria de Justiça Cível. Brasília-DF, 31 de maio de 2022. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Inteiro teor:
APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A APELADO: B. H. O. I. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AKIRA ISHIKAWA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0727476-31.2022.8.07.0001 CLASSE JUDICIAL : APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A APELADO: B. H. O. I. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AKIRA ISHIKAWA APELADO: B. H. O. I. REPRESENTANTE LEGAL: FABIO AKIRA ISHIKAWA APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO =================== DECISÃO =================== Vistos etc. Trata-se apelações cíveis interpostas por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e B. H. O. I. em face da r. sentença proferida pelo d. Juízo da 8a Vara Cível de Brasília que, na ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência antecipada ajuizada por B. H. O. I. e UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré em obrigação de fazer, consistente em autorizar o tratamento cirúrgico prescrito à autora, conforme indicado no relatório de ID 132219846, bem como disponibilize o custeio de todo tratamento, inclusive quanto aos materiais necessários, dentre os quais aqueles descritos como “01 Dissector Traumec Ultra fino”, "02 bio-gide 30X40mm” e “04 kits INFUSE Bone Graft” (ID 132219846), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa (ID n. 46728157). Autora e ré recorreram. Em suas razões recursais (ID n. 46728160), a ré requer seja deferido o efeito suspensivo ao recurso e o seu conhecimento e provimento para cassar a sentença guerreada, em razão da não realização de perícia odontologista, com a devida remessa dos autos para instancia singular ou, subsidiariamente, a conversão do feito em diligência, nos termos do artigo 938, §§ 3° e 4° do CPC, a fim de que seja produzida a prova pericial. Preparo em ID n. 46728161, requer seja majorada a verba honorária sucumbencial para o valor mínimo legal de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, corrigido desde o ajuizamento da ação, mais juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da publicação da sentença. Não houve comprovação do recolhimento de preparo por parte da autora. Contrarrazões da UNIMED em ID n. 46728165. Contrarrazões da autora em ID n. 46728166. Instada, a i. Procuradoria de Justiça Cível manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do apelo da ré UNIMED (ID n. 47058592). A autora juntou petição em ID n. 47319466, com pedido de tutela de urgência em caráter incidental, alegando que a demora na realização do procedimento prescrito está lhe submetendo à perda dentária, como a perda do incisivo central superior direito em razão da falta de suporte ósseo presente na área da fissura a ser enxertada. Afirma que, conforme consta no laudo por ela juntado em ID n. 47319467, existem duas formas de realização desse procedimento cirúrgico, que deve ser realizado conforme o tipo de material de enxertia: um sintético (BMP infuse), por ela requerido e negado pelo plano, e o outro autógeno (crista ilíaca ou calota craniana), de áreas doadoras do próprio corpo da criança para obtenção do material de enxerto; que o plano de saúde força a realização do procedimento autógeno com foco na proteção de seu patrimônio, em detrimento de uma criança que possui dificuldade mastigatória, escape de ar severo e vem apresentando problemas gástricos em decorrência da dificuldade em se alimentar, em razão do diagnóstico de fissura trans-forame incisivo unilateral do lado direito, e fístula buconasal unilateral do lado direito. Afirma estar presente, no caso em análise, a verossimilhança das informações juntadas ao processo, estando evidenciado o fumus boni iuris nos registros de vasta documentação já apensada aos autos, bem como no laudo juntado em ID n. 47319467. O risco da demora, por outro lado, configura-se pela submissão da autora ao agravamento do seu já frágil estado de saúde, em razão da demora de quase um ano para a realização do procedimento. Aduz que, diante do agravamento do estado de saúde da apelada, faz-se imperioso que haja a imediata intervenção cirúrgica para evitar a possível piora do estado de saúde da apelada. Prossegue discorrendo acerca da dignidade da pessoa humana e do conflito de direitos entre a saúde da autora e o direito patrimonial do plano de saúde. Ressalta que, nos termos do §4o do artigo 10 da Lei n. 9.656/98, a amplitude das coberturas dos planos de saúde privados, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Alega que não há justificativa legal para que a demandada não seja compelida a arcar com as despesas do tratamento prescrito para a requerente, pois foi a ela indicado por profissional legalmente habilitado, como a melhor forma de diagnóstico. Aduz que, tratando-se de procedimento necessário ao tratamento da doença, a negativa ou limitação de autorização operada pela apelante afronta a boa-fé objetiva que deve reger o contrato e põe em risco o objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida. Desta forma, requer seja deferida a antecipação dos efeitos da tutela, em caráter incidental, a fim de que a parte ré seja obrigada a autorizar/custear a realização dos procedimentos, na forma prescrita pela cirurgiã-dentista, descrito como palatoplastia com enxerto ósseo, bem como todo o material necessário à realização do tratamento prescrito, quais sejam: 01 Dissector Traumatec Ultra Fino; 02 Bio Gide 30x40 mm; 04 Kits Infuse Bone Graft (Medtronic Sofamor Danek, USA) – tamanho do kit pequeno (0.7cc) – empresa GynMed. É o breve relatório. Decide-se. Nos termos do art. 300, do Código de Processo Civil, são pressupostos para o deferimento da tutela antecipada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo[1]. No caso em análise, presentes os pressupostos para a antecipação de tutela. No que concerne à probabilidade do direito, o juízo a quo, na sentença em ID n. 46728157, ressaltou: Conforme laudo cirúrgico acostado sob ID 132216644, elaborado pela dentista assistente, a autora obteve prescrição para a realização de procedimento consistente em fechamento de fístula buconasal unilateral e enxerto alveolar unilateral com rhBMP-2 em membrana de colágeno absorvível (...) O relatório médico acostado aos autos, em conjunto com outras provas, demonstra a imprescindibilidade do tratamento indicado, sob pena de agravar o quadro clínico da segurada, com risco de complicações futuras e o aparecimento de novas comorbidades em criança com quadro grave de doença congênita. De igual modo, é importante lembrar que a operadora de plano de saúde não pode intervir ou eleger na escolha do melhor tratamento clínico, sem, em contrapartida, assumir expressamente igual responsabilidade pelos erros ou equívocos futuros e o resultado insatisfatório, por conta da negativa dos procedimentos eleitos como essenciais pelo profissional de saúde. Constata-se que o presente caso foi submetido a junta médica, obtendo parecer favorável a realização do procedimento e, em que pese, a emissão de parecer desfavorável quanto ao enxerto ósseo infuse, bio-gide e dissector, ao comparar a justificativa constante no parecer técnico (ID 141585851), com aquela constante no relatório emitido por profissional que acompanha a autora, certo é que não se pode afastar a cobertura tão somente em relação aos materiais (Dissector traumec ultra fino, Bio gide 30x40 mm e Kits infuse boné graft), devidamente justificados como necessários devido as peculiaridades clínicas do caso. Diante disso, a cobertura do tratamento indicado pela médica assistente deve ser observada pela seguradora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. (...) Também no sentido da existência do direito da autora, manifestou-se a i. Procuradoria de Justiça Cível em parecer em ID n. 47058592: Na origem, foi juntado laudo elaborado pela cirurgiã dentista que acompanha o caso da menor (ID ́s 46728121, 46728122 e 46728123) com solicitação para a realização de tratamento cirúrgico consistente em fechamento de fístula buconasal unilateral e enxerto alveolar unilateral com rhBMP-2 em membrana de colágeno absorvível, com a indicação de materiais. (...) Analisando os argumentos e provas juntados pelas partes, o Magistrado entendeu pela imprescindibilidade do tratamento cirúrgico na forma indicada, sob pena de agravar o quadro clínico da menor, com risco de complicações futuras e o aparecimento de novas comorbidades. (...) A controvérsia nos autos reside no inconformismo do plano de saúde Unimed Seguros Saúde quanto aos materiais indicados pela cirurgiã dentista como necessários para a realização do tratamento cirúrgico da menor B.H.O.I. (...) Trata-se de relação de consumo, pois ajuizada a demanda por consumidor em face de administradora e operadora de plano de saúde, portanto, fornecedores de serviço, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (...) Noutro ponto, as cláusulas contratuais limitadoras da cobertura almejada mostram-se abusivas, deixando a paciente, carecedora do tratamento indicado, em extrema desvantagem, devendo ser aplicado o que prevê o inciso IV do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”. (...) De mais a mais, a indicação do tratamento mais adequado ao paciente cabe ao profissional de saúde de sua confiança. Ao contratar plano de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, sendo coberta a moléstia que o aflige, receberá o tratamento adequado. Do contrário, não haveria razão para firmar este acordo. No caso, a menor foi diagnosticada com fissura transforame incisivo unilateral do lado direito e fístula buconasal do lado direito. Em razão disso, a autora tem dificuldade mastigatória e escape de ar severo, além de apresentar problemas gástricos em função da dificuldade de se alimentar. Diante de tal quadro, a cirurgiã-dentista que a acompanha prescreveu procedimento cirúrgico de fechamento da fístula buconasal unilateral e enxerto alveolar unilateral com rhBMP-2 em membrana de colágeno absorvível, também descrevendo o material necessário para o procedimento (ID 46728121, ID 46728122 e ID 46728123). Consta do documento que a não execução da cirurgia, conforme proposto pela profissional de saúde assistente, acarretará em possível perda dentária futura da paciente, além de possível desenvolvimento de novas comorbidades do sistema estomatognático e a possível necessidade de outros procedimentos cirúrgicos futuros mais complexos e de maior custo biológico e econômico (...) Em resposta a negativa do plano de saúde (ID 46728147, ID 46728148 e ID 46728149), a cirurgiã dentista assistente justificou a escolha dos materiais solicitados para a realização da cirurgia e requereu a liberação do material de enxertia e reconstrução do reborso da paciente, pois, segundo consta, ausentes os materiais solicitados torna-se impossível a realização do procedimento cirúrgico. O referido documento aponta a necessidade da utilização do enxerto bone graft infuse em detrimento de outro autógeno, porque este gera grande risco de morbidade, podendo a autora apresentar complicações pós operatórias, como infecção, dor crônica, hemorragia, lesão nervosa distúrbios de locomoção, dormência e cicatriz visível, dentre outros, além de haver possibilidade de necessidade de nova intervenção. A Resolução Normativa no 424 da ANS, de 26 de junho de 2017, prevê a realização de uma junta médica, eleita de comum acordo por ambas as partes e custeada pela operadora, com vistas a solucionar referida divergência quanto aos materiais indicados para o tratamento da saúde do paciente. Dispõe a referida Resolução que a junta odontológica será formada por três profissionais, quais sejam: o assistente, o da operadora e o desempatador. E que o profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador (artigo 6o, §§1o e 2o). Na espécie, a junta foi formada por um profissional auditor da operadora e por um desempatador, também escolhido pela operadora, sem a participação da profissional de saúde que assiste a paciente e sem a escolha de um desempatador em comum. (...) Além disso, segundo consta do artigo 8o e §1o da Resolução Normativa no 424 da ANS, de 26 de junho de 2017, a junta odontológica deverá ser composta somente por cirurgiões dentistas. Podendo integrar como desempatador, se convidado, em comum acordo entre profissional assistente e o profissional da operadora, para opinar em assuntos de sua competência o médico na junta odontológica. No caso dos autos, não consta no documento de ID 46728142 a assinatura do profissional assistente da autora e nem do profissional da operadora, mas apenas do médico que seria o desempatador. Inexiste ainda notícia de que o médico desempatador tenha sido convidado de comum acordo entre o profissional assistente e o da operadora. Ainda, não restou demonstrado que o médico desempatador da junta tenha habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado, de acordo com a definição do Conselho Federal de Medicina - CFM ou do Conselho Federal de Odontologia – CFO, conforme exigência do §2o do artigo 8 da supracitada resolução. Assim, a inobservância dos requisitos legais para a formação da junta médica/odontológica configura abusividade do plano de saúde e, portanto, seu parecer não merece ser considerado. (...) Por tais razões, devem prevalecer os relatórios elaborados pela profissional de saúde que acompanha a paciente, em detrimento do laudo elaborado pela junta formada pelo plano de saúde em desacordo com a legislação vigente. Assim, presente o fumus boni iuris. No que concerne ao atual periculum in mora, está ele demonstrado pelo laudo da Cirurgiã-Dentista Cláudia Furlan Felicio em ID n. 47319467, em 12/04/2023 ela assim registrou (ID n. 47319467): (...) já temos quase UM ANO que demos o início e entrada em seu relatório cirúrgico para autorização do procedimento necessário para a paciente em ambiente hospitalar e custeio dos materiais que serão utilizados durante o transcorrer do ato cirúrgico. Porém o convênio de saúde da paciente tem tratado a paciente com extremo descaso perante sua análise, avaliação e liberação dos materiais solicitados. (...) Essa demora na liberação já acarretou consequências irreversíveis como a perda dentária da paciente, pela demora na execução do ato cirúrgico. Solicito a liberação IMEDIATA de todo o material solicitado para uso durante a enxertia e reconstrução do rebordo da paciente, pois sem o material de enxertia fixa impossível realizar o procedimento cirúrgico. A paciente precisa URGENTEMENTE desta cirurgia porque ela está na fase de alinhamento dos dentes, e a falta de reconstrução óssea desta região já promoveu a perda definitiva de um dente na região (incisivo central superior direito), um dano irreparável e irreversível à paciente, e a demora na execução desta cirurgia poderá ocasionar muitos problemas na oclusão da mesma, acarretando problemas inclusive futuros, como a perda de mais dentes permanentes. Sem esta reconstrução a paciente perderá outros dentes permanentes, que trarão prejuízos irreparáveis para a arcada dentária da paciente acima citada. O outro motivo que a paciente precisa expressamente deste fechamento imediato da arcada óssea e da fistula buco sinusal é que constantemente quando a paciente se alimenta, pela comunicação existente da cavidade bucal com a cavidade nasal, há passagem de alimentos da cavidade bucal para a nasal, impedindo a correta digestão dos alimentos e episódios frequentes de irritação e inflamação da cavidade nasal, pela presença constante destes alimentos na cavidade nasal. (...) O enxerto bone graft infuse é o único substituto ósseo sintético capaz de permitir a nova formação do rebordo ósseo necessário na região para que os dentes permanentes nesta região possam alinhar e nivelar ortodonticamente de forma adequada. A não execução imediata deste enxerto acarretará em mais perdas dentárias. (...) Constata-se que os relatos de resultados favoráveis com o uso da rhBMP-2 na reabilitação do defeito ósseo alveolar, associados a vantagens como menor tempo cirúrgico, ausência de morbidade relacionado à área doadora, menor tempo de internação e redução do custo total (...). Caso a paciente não se submeta ao tratamento cirúrgico, de reconstrução maxilar, o quadro clínico atual persistirá, com ineficiência mastigatória pela falta de estabilidade. Sendo assim, a paciente é candidata a desenvolver novas comorbidades do sistema estomatognático, podendo a paciente necessitar de outros procedimentos cirúrgicos futuros mais complexos e de maior custo biológico e econômico a ela. Desse modo, presentes os requisitos necessários à antecipação da tutela recursal, DEFIRO-A. Intime-se a ré, com urgência, para que em até 15 dias após ciência da presente decisão, autorize o tratamento cirúrgico prescrito à autora, conforme indicado no relatório de ID 132219846, bem como disponibilize o custeio de todo tratamento, inclusive quanto aos materiais necessários, dentre os quais aqueles descritos como “01 Dissector Traumec Ultra fino”, "02 bio-gide 30X40mm” e “04 kits INFUSE Bone Graft” (ID 132219846), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). À Secretaria da Turma para cumprimento com a urgência que o caso requer. Publique-se e intime-se as partes, especialmente a ré para cumprimento da decisão, no prazo assinalado. Dê-se vista dos autos ao Ministério Público. Preclusa, retornem os autos à conclusão, na medida em que já apresentadas as contrarrazões e há parecer da Procuradoria de Justiça Cível. Brasília-DF, 31 de maio de 2022. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.