Tribunal: TJDFT
Processo: 0732996-38.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0732996-38.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARTA RODRIGUES DE SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento (processo no 0722068-19.2023.8.07.0003), ajuizada por MARTA RODRIGUES DE SOUSA. A decisão agravada deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar, em 24 horas, a autorização para o tratamento sistema home care hemodiálise domiciliar, suporte domiciliar de psicologia, psicomotricidade motora e respiratória, incluindo quadro de pessoal técnico e médico, nos termos indicados pelos relatórios médicos, bem como o custeio de todas as despesas necessárias para a implementação do referido tratamento, sob pena de multa diária de 2.000,00 até o limite de R$ 100.000,00 (ID no 165804431): Trata-se de ação cominatória proposta por M. A. D. F., menor representada por sua genitora MARTA RODRIGUES DE SOUSA, contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., partes qualificadas. Segundo a inicial, a parte autora é beneficiária de plano de saúde, e AMIL 20 QC, com tipo de contratação individual, abrangência nacional, código 04748551-5, com registro na ANS sob no 99900093, que é pago mensalmente, estando em dias com suas obrigações. Aduz que, como paciente hospitalar, é considerada frágil, com quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, diabetes mellitus, com insuficiência cardíaca distólica interna e constantes quadros de inflamação pulmonar e de foco urinário e, no caso da internação atual, sua resposta ao tratamento tem sido refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise desde o dia 22/06/2023. Argumenta que contraiu infecção hospitalar, sendo que para sua idade e comorbidades, o risco de vida aumenta muito no ambiente em que está internada. Afirma que sua médica atestou que a autora precisa ir para casa para evitar novas infecções hospitalares, visto que teve melhora clínica que possibilita a desospitalização, com hemodiálise domiciliar, visto fragilidade da paciente, cardiopatia, e dependência de segundos para atividades básicas de vida, o que impede HD ambulatorial. Relata que a Ré não autorizou o procedimento em home care, sob o seguinte fundamento: "O serviço de homecare da operadora Amil não disponibiliza hemodiálise na residência. Quando paciente tem indicação de diálise o mesmo deve ter condições clínicas para ir na rede credenciada". Pugna, assim, pela concessão da TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos do artigo 300, do NCPC, sob pena de multa diária, face ao descumprimento do ora requerido, para que a Ré autorize e custei no sistema home care HEMODIÁLISE DOMICILIAR e suporte domiciliar de psicologia (ind. F41) e psicomotricidade motora e respiratória (ind. M545), incluindo quadro de pessoal técnico e médico. Decido. Consta dos autos que a requerida não autorizou o tratamento home care. A autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades (ID 165596430). Conforme relatórios médicos de IDs 165596442 e 165596434, a autora necessita de acompanhamento multidisciplinar e hemodiálise, todos no âmbito domiciliar. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré. Ressalta-se que não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Assim, a conclusão do plano de saúde não pode ser justificativa para impedir o fornecimento do tratamento prescrito. Nesse sentido: EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA. PROVA PERICIAL. INCABÍVEL NO MOMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DA TERAPÊUTICA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. DESDOBRAMENTO. TRATAMENTO HOSPITALAR. PREVISÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. 1. É incabível a conversão do feito em diligência para produção de prova pericial, quando a situação de saúde da parte demanda provimento jurisdicional de urgência e os documentos juntados aos autos são suficientes para a apreciação do pedido liminar. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura no contrato, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo médico assistente. 3. O serviço home care, ou seja, o tratamento domiciliar, é compreendido como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, especialmente quando sua imprescindibilidade está fundamentada em recomendação médica. 4. A multa por descumprimento da obrigação de fazer deve ser arbitrada em dimensão razoável e proporcional ao bem jurídico tutelado, bem como estar em consonância com a capacidade econômica das partes e com a intenção de conferir efetividade ao provimento jurisdicional. 5. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1412991, 07369956720218070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no PJe: 19/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE DOMICILIAR. IDOSO. RISCO DE MORTE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. 1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento devidamente prescrito pelo médico assistente (hemodiálise domiciliar), sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 2. A recusa no tratamento indicado pelo médico do beneficiário ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. 3. Negou-se provimento ao apelo da ré. (Acórdão 1409756, 07027502720218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2022, publicado no DJE: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há risco de dano irreparável ou de difícil reparação pois se sabe das consequências do não tratamento de uma doença como a que sofre a parte autora. Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à parte autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento da medicação e tratamento indicados pelo médico. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar, em 24h, a autorização para o tratamento sistema home care HEMODIÁLISE DOMICILIAR e suporte domiciliar de psicologia (ind. F41) e psicomotricidade motora e respiratória (ind. M545), incluindo quadro de pessoal técnico e médico, nos termos indicados pelos relatórios médicos (IDs 165596442 e 165596434), bem como o custeio de todas as despesas necessárias para a implementação do referido tratamento, sob pena de multa diária de 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Intime-se. Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum. Defiro a gratuidade. Anote-se. Anote-se prioridade de tramitação (idoso). Deixo de determinar a designação de audiência de conciliação, visto ser possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos. Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). É oportuno observar que, havendo interesse, a audiência de conciliação poderá se realizar em momento posterior ou, ainda, as partes poderão compor diretamente, trazendo ao juízo o acordo para homologação. Em síntese, a autorização expressa para a não realização do ato "quando não se admitir a autocomposição" (CPC, 334, § 4°, II) deve ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Ante o exposto, CITE-SE a parte ré pelo correio para contestar em 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial, tudo conforme o artigo 231, I, do CPC. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado. A Resolução CNJ no 345/2020 teve por escopo fomentar a utilização de tecnologia para oferecer ao cidadão o acesso à Justiça sem necessidade de comparecimento físico aos fóruns. Assim, atendendo ao projeto idealizado pelo Conselho Nacional de Justiça, foi publicada a Portaria Conjunta 29, de 19 de abril de 2021, implantando, na Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o “Juízo 100% Digital”. A tramitação exclusivamente por meio eletrônico dos processos neste Juízo já é uma realidade, forçada pela necessidade de adaptação à situação de pandemia de COVID-19, e se mostra proveitosa e frutífera, porquanto ensejadora de maior celeridade processual. Atualmente são realizadas por videoconferência as audiências, os atendimentos do cartório judicial único (Balcão Virtual) e o atendimento agendado pelos advogados com os magistrados, o que continua da mesma forma sob o Juízo 100% Digital. Assim, tendo em vista o princípio da cooperação e o disposto na Portaria Conjunta 29, de 19/04/2021, as partes deverão se manifestar sobre o interesse na adoção do “Juízo 100% Digital”, importando o silêncio, após duas intimações, aceitação tácita. Deverão se pronunciar por escrito apenas aqueles que discordarem.” A agravante pede o deferimento da antecipação da tutela recursal para suspender a decisão proferida e, no mérito, a cassação da decisão. Narra que, embora não tenha havido qualquer comprovação por parte do agravado, de que o tratamento home care seria o melhor para paciente, o magistrado deferiu a liminar, arbitrando multa em caso de descumprimento. Aduz que, embora o agravado afirme que houve recusa “verbal” de atendimento na rede credenciada, não trouxe aos autos qualquer documento capaz de comprovar a alegação. Sustenta que a obrigação deve ser aquela prevista em contrato, assim, existindo rede credenciada apta a realização dos tratamentos, como no caso em tela, é inadmissível que se cogite a realização de tratamento fora do ambiente hospitalar ou mediante reembolso fora da rede credenciada. Alega que o atendimento fora da rede credenciadas é exceção, destinado exclusivamente aos casos de urgência (que não é o caso dos autos), ou ainda, as situações em que a agravante não possui profissionais credenciados (o que também não se aplica ao caso em tela). Defende que a demandante não se encaixa nos casos de urgência, pois o caso caracteriza tratamento para pessoa com Hipertensão Arterial Sistêmica, que já se encontrava em tratamento antes do deferimento da liminar em hospital conveniado. Aponta a inexistência de cobertura segundo o rol da ANS. Demonstra que o plano de saúde não é responsável por custear o tratamento em ambiente escolar e domiciliar, apenas no ambiente clínico para complementar o tratamento. Pede a cassação da multa arbitrada ou, subsidiariamente, a minoração do valor diário. É o relato. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e o preparo foi recolhido (ID no 49977326). Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em que a autora, com 86 anos de idade, busca autorização do plano de saúde requerido para utilização do home care hemodiálise domiciliar. No caso dos autos, a autora apresenta quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, diabetes mellitus, com insuficiência cardíaca distólica interna e constantes quadros de inflamação pulmonar e de foco urinário, no caso da internação atual, sua resposta ao tratamento tem sido refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise desde o dia 22/06/2023. A requerente contraiu infecção hospitalar aumentando o risco de vida no ambiente em que está internada. O laudo médico de lavra da Dra. Morganna Sousa e Silva (CRM 22908) assim dispôs: “Paciente idosa frágil, HAS, DM, de longa data, cardiopata, com insuficiência cardíaca diastólica interna devido a sepse de foco urinário, evoluindo com piora das escorias e anasarca, refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise no dia 22/06/2023. Desde então paciente em hemodiálise diária, com tentativa de pausa dialítica, com estímulo diurético, porém paciente evolui com congestão pulmonar, e retorno para UTI devido a edema agudo de pulmão, refratária a diureticoterapia. Paciente em melhora clínica, com melhora da congestão pulmonar a despeito de hemodiálise diária. Oligurica com uso de furosemida 1 ampola de 8/8hs. Paciente em condições de alta hospitalar, porém necessita de suporte home care para desospitalização, com fisioterapia motora e respiratória, psicoterapia e hemodiálise domiciliar, visto fragilidade da paciente, cardiopatia, e dependência de segundos para atividades básicas de vida, o que impede HD ambulatorial. Diante do quadro exposto, solicito autorização para hemodiálise domiciliar” (ID no 165596425 da origem). O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso, a operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. Nesse sentido, segue a jurisprudência desta Corte de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. DESCABIMENTO. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CASO CONCRETO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608). 2. Atenção domiciliar é um termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio e pode ocorrer em dois regimes: assistência domiciliar e internação domiciliar. Assistência Domiciliar é o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. A Internação Domiciliar é o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 3. A atenção domiciliar impõe um Plano de Atenção Domiciliar - PAD que contemple: 1) a prescrição da assistência clínico-terapêutica e psicossocial para o paciente; 2) requisitos de infraestrutura do domicílio do paciente, necessidade de recursos humanos, materiais, medicamentos, equipamentos, retaguarda de serviços de saúde, cronograma de atividades dos profissionais e logística de atendimento; 3) o tempo estimado de permanência do paciente no Serviço de Assistência Domiciliar - SAD, considerando a evolução clínica, superação de déficits, independência de cuidados técnicos e de medicamentos, equipamentos e materiais que necessitem de manuseio continuado de profissionais; 4) a periodicidade dos relatórios de evolução e acompanhamento. O PAD deve ser revisado de acordo com a evolução e acompanhamento do paciente e a gravidade do caso. (ANVISA, Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006). 4. Home care também é um termo genérico, usado de maneira indiscriminada para, inclusive, transferir aos planos de saúde o dever pessoal dos familiares de cuidar dos seus entes, quando isso implica pagamento de um cuidador externo. Cuidar, no contexto familiar, não é apenas uma obrigação jurídica, mas um dever moral dos filhos para com os pais, dos pais para com os filhos, dos cônjuges e companheiros entre si, etc. A legislação que trata dos planos de saúde em sentido lato, não contempla, isoladamente, o pagamento de cuidador para substituir familiar. 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care nem é atividade privativa de profissional de saúde. 6. A concessão indiscriminada de atenção domiciliar para conforto dos familiares e não no melhor interesse do paciente, à custa dos planos de saúde, gera desequilíbrio financeiro nas relações contratuais e impõe a todos os que contratam planos de saúde custos individualizados. 7. Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 10. Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 11. Considerando a baixa complexidade jurídica, o exíguo trâmite do processo (menos de dois meses) e a desnecessidade de dilação probatória, os honorários fixados devem ser reduzidos para que sejam proporcionais ao trabalho desenvolvido. A fixação, no caso, por apreciação equitativa evita reformatio in pejus. 12. Recurso conhecido e parcialmente provido” (07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022.) Assim, apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatado pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, 10 de agosto de 2023 19:21:22. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0732996-38.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARTA RODRIGUES DE SOUSA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento (processo no 0722068-19.2023.8.07.0003), ajuizada por MARTA RODRIGUES DE SOUSA. A decisão agravada deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar, em 24 horas, a autorização para o tratamento sistema home care hemodiálise domiciliar, suporte domiciliar de psicologia, psicomotricidade motora e respiratória, incluindo quadro de pessoal técnico e médico, nos termos indicados pelos relatórios médicos, bem como o custeio de todas as despesas necessárias para a implementação do referido tratamento, sob pena de multa diária de 2.000,00 até o limite de R$ 100.000,00 (ID no 165804431): Trata-se de ação cominatória proposta por M. A. D. F., menor representada por sua genitora MARTA RODRIGUES DE SOUSA, contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., partes qualificadas. Segundo a inicial, a parte autora é beneficiária de plano de saúde, e AMIL 20 QC, com tipo de contratação individual, abrangência nacional, código 04748551-5, com registro na ANS sob no 99900093, que é pago mensalmente, estando em dias com suas obrigações. Aduz que, como paciente hospitalar, é considerada frágil, com quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, diabetes mellitus, com insuficiência cardíaca distólica interna e constantes quadros de inflamação pulmonar e de foco urinário e, no caso da internação atual, sua resposta ao tratamento tem sido refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise desde o dia 22/06/2023. Argumenta que contraiu infecção hospitalar, sendo que para sua idade e comorbidades, o risco de vida aumenta muito no ambiente em que está internada. Afirma que sua médica atestou que a autora precisa ir para casa para evitar novas infecções hospitalares, visto que teve melhora clínica que possibilita a desospitalização, com hemodiálise domiciliar, visto fragilidade da paciente, cardiopatia, e dependência de segundos para atividades básicas de vida, o que impede HD ambulatorial. Relata que a Ré não autorizou o procedimento em home care, sob o seguinte fundamento: "O serviço de homecare da operadora Amil não disponibiliza hemodiálise na residência. Quando paciente tem indicação de diálise o mesmo deve ter condições clínicas para ir na rede credenciada". Pugna, assim, pela concessão da TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos do artigo 300, do NCPC, sob pena de multa diária, face ao descumprimento do ora requerido, para que a Ré autorize e custei no sistema home care HEMODIÁLISE DOMICILIAR e suporte domiciliar de psicologia (ind. F41) e psicomotricidade motora e respiratória (ind. M545), incluindo quadro de pessoal técnico e médico. Decido. Consta dos autos que a requerida não autorizou o tratamento home care. A autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades (ID 165596430). Conforme relatórios médicos de IDs 165596442 e 165596434, a autora necessita de acompanhamento multidisciplinar e hemodiálise, todos no âmbito domiciliar. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré. Ressalta-se que não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Assim, a conclusão do plano de saúde não pode ser justificativa para impedir o fornecimento do tratamento prescrito. Nesse sentido: EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA. PROVA PERICIAL. INCABÍVEL NO MOMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DA TERAPÊUTICA. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. DESDOBRAMENTO. TRATAMENTO HOSPITALAR. PREVISÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. 1. É incabível a conversão do feito em diligência para produção de prova pericial, quando a situação de saúde da parte demanda provimento jurisdicional de urgência e os documentos juntados aos autos são suficientes para a apreciação do pedido liminar. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura no contrato, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo médico assistente. 3. O serviço home care, ou seja, o tratamento domiciliar, é compreendido como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, especialmente quando sua imprescindibilidade está fundamentada em recomendação médica. 4. A multa por descumprimento da obrigação de fazer deve ser arbitrada em dimensão razoável e proporcional ao bem jurídico tutelado, bem como estar em consonância com a capacidade econômica das partes e com a intenção de conferir efetividade ao provimento jurisdicional. 5. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1412991, 07369956720218070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no PJe: 19/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE DOMICILIAR. IDOSO. RISCO DE MORTE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. POSSIBILIDADE. 1. É ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento devidamente prescrito pelo médico assistente (hemodiálise domiciliar), sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 2. A recusa no tratamento indicado pelo médico do beneficiário ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. 3. Negou-se provimento ao apelo da ré. (Acórdão 1409756, 07027502720218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2022, publicado no DJE: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Há risco de dano irreparável ou de difícil reparação pois se sabe das consequências do não tratamento de uma doença como a que sofre a parte autora. Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à parte autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento da medicação e tratamento indicados pelo médico. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar, em 24h, a autorização para o tratamento sistema home care HEMODIÁLISE DOMICILIAR e suporte domiciliar de psicologia (ind. F41) e psicomotricidade motora e respiratória (ind. M545), incluindo quadro de pessoal técnico e médico, nos termos indicados pelos relatórios médicos (IDs 165596442 e 165596434), bem como o custeio de todas as despesas necessárias para a implementação do referido tratamento, sob pena de multa diária de 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Intime-se. Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum. Defiro a gratuidade. Anote-se. Anote-se prioridade de tramitação (idoso). Deixo de determinar a designação de audiência de conciliação, visto ser possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos. Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). É oportuno observar que, havendo interesse, a audiência de conciliação poderá se realizar em momento posterior ou, ainda, as partes poderão compor diretamente, trazendo ao juízo o acordo para homologação. Em síntese, a autorização expressa para a não realização do ato "quando não se admitir a autocomposição" (CPC, 334, § 4°, II) deve ser interpretada extensivamente, incluindo os casos em que a autocomposição é bastante improvável. E isto cabe ao Juiz verificar no caso concreto. Ante o exposto, CITE-SE a parte ré pelo correio para contestar em 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial, tudo conforme o artigo 231, I, do CPC. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado. A Resolução CNJ no 345/2020 teve por escopo fomentar a utilização de tecnologia para oferecer ao cidadão o acesso à Justiça sem necessidade de comparecimento físico aos fóruns. Assim, atendendo ao projeto idealizado pelo Conselho Nacional de Justiça, foi publicada a Portaria Conjunta 29, de 19 de abril de 2021, implantando, na Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o “Juízo 100% Digital”. A tramitação exclusivamente por meio eletrônico dos processos neste Juízo já é uma realidade, forçada pela necessidade de adaptação à situação de pandemia de COVID-19, e se mostra proveitosa e frutífera, porquanto ensejadora de maior celeridade processual. Atualmente são realizadas por videoconferência as audiências, os atendimentos do cartório judicial único (Balcão Virtual) e o atendimento agendado pelos advogados com os magistrados, o que continua da mesma forma sob o Juízo 100% Digital. Assim, tendo em vista o princípio da cooperação e o disposto na Portaria Conjunta 29, de 19/04/2021, as partes deverão se manifestar sobre o interesse na adoção do “Juízo 100% Digital”, importando o silêncio, após duas intimações, aceitação tácita. Deverão se pronunciar por escrito apenas aqueles que discordarem.” A agravante pede o deferimento da antecipação da tutela recursal para suspender a decisão proferida e, no mérito, a cassação da decisão. Narra que, embora não tenha havido qualquer comprovação por parte do agravado, de que o tratamento home care seria o melhor para paciente, o magistrado deferiu a liminar, arbitrando multa em caso de descumprimento. Aduz que, embora o agravado afirme que houve recusa “verbal” de atendimento na rede credenciada, não trouxe aos autos qualquer documento capaz de comprovar a alegação. Sustenta que a obrigação deve ser aquela prevista em contrato, assim, existindo rede credenciada apta a realização dos tratamentos, como no caso em tela, é inadmissível que se cogite a realização de tratamento fora do ambiente hospitalar ou mediante reembolso fora da rede credenciada. Alega que o atendimento fora da rede credenciadas é exceção, destinado exclusivamente aos casos de urgência (que não é o caso dos autos), ou ainda, as situações em que a agravante não possui profissionais credenciados (o que também não se aplica ao caso em tela). Defende que a demandante não se encaixa nos casos de urgência, pois o caso caracteriza tratamento para pessoa com Hipertensão Arterial Sistêmica, que já se encontrava em tratamento antes do deferimento da liminar em hospital conveniado. Aponta a inexistência de cobertura segundo o rol da ANS. Demonstra que o plano de saúde não é responsável por custear o tratamento em ambiente escolar e domiciliar, apenas no ambiente clínico para complementar o tratamento. Pede a cassação da multa arbitrada ou, subsidiariamente, a minoração do valor diário. É o relato. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e o preparo foi recolhido (ID no 49977326). Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, do CPC). Segundo os arts. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em que a autora, com 86 anos de idade, busca autorização do plano de saúde requerido para utilização do home care hemodiálise domiciliar. No caso dos autos, a autora apresenta quadro de Hipertensão Arterial Sistêmica, diabetes mellitus, com insuficiência cardíaca distólica interna e constantes quadros de inflamação pulmonar e de foco urinário, no caso da internação atual, sua resposta ao tratamento tem sido refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise desde o dia 22/06/2023. A requerente contraiu infecção hospitalar aumentando o risco de vida no ambiente em que está internada. O laudo médico de lavra da Dra. Morganna Sousa e Silva (CRM 22908) assim dispôs: “Paciente idosa frágil, HAS, DM, de longa data, cardiopata, com insuficiência cardíaca diastólica interna devido a sepse de foco urinário, evoluindo com piora das escorias e anasarca, refratária a medidas diuréticas, com necessidade de hemodiálise no dia 22/06/2023. Desde então paciente em hemodiálise diária, com tentativa de pausa dialítica, com estímulo diurético, porém paciente evolui com congestão pulmonar, e retorno para UTI devido a edema agudo de pulmão, refratária a diureticoterapia. Paciente em melhora clínica, com melhora da congestão pulmonar a despeito de hemodiálise diária. Oligurica com uso de furosemida 1 ampola de 8/8hs. Paciente em condições de alta hospitalar, porém necessita de suporte home care para desospitalização, com fisioterapia motora e respiratória, psicoterapia e hemodiálise domiciliar, visto fragilidade da paciente, cardiopatia, e dependência de segundos para atividades básicas de vida, o que impede HD ambulatorial. Diante do quadro exposto, solicito autorização para hemodiálise domiciliar” (ID no 165596425 da origem). O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso, a operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. Nesse sentido, segue a jurisprudência desta Corte de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SÚMULA 608 DO STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE IMPERATIVO LEGAL. DESCABIMENTO. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CASO CONCRETO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (STJ, Súmula 608). 2. Atenção domiciliar é um termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio e pode ocorrer em dois regimes: assistência domiciliar e internação domiciliar. Assistência Domiciliar é o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. A Internação Domiciliar é o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 3. A atenção domiciliar impõe um Plano de Atenção Domiciliar - PAD que contemple: 1) a prescrição da assistência clínico-terapêutica e psicossocial para o paciente; 2) requisitos de infraestrutura do domicílio do paciente, necessidade de recursos humanos, materiais, medicamentos, equipamentos, retaguarda de serviços de saúde, cronograma de atividades dos profissionais e logística de atendimento; 3) o tempo estimado de permanência do paciente no Serviço de Assistência Domiciliar - SAD, considerando a evolução clínica, superação de déficits, independência de cuidados técnicos e de medicamentos, equipamentos e materiais que necessitem de manuseio continuado de profissionais; 4) a periodicidade dos relatórios de evolução e acompanhamento. O PAD deve ser revisado de acordo com a evolução e acompanhamento do paciente e a gravidade do caso. (ANVISA, Resolução RDC no 11, de 26 de janeiro de 2006). 4. Home care também é um termo genérico, usado de maneira indiscriminada para, inclusive, transferir aos planos de saúde o dever pessoal dos familiares de cuidar dos seus entes, quando isso implica pagamento de um cuidador externo. Cuidar, no contexto familiar, não é apenas uma obrigação jurídica, mas um dever moral dos filhos para com os pais, dos pais para com os filhos, dos cônjuges e companheiros entre si, etc. A legislação que trata dos planos de saúde em sentido lato, não contempla, isoladamente, o pagamento de cuidador para substituir familiar. 5. O cuidador pode ser pessoa com ou sem vínculo familiar, capacitada para auxiliar o paciente em suas necessidades e atividades da vida cotidiana. Isso não é função específica de serviços de home care nem é atividade privativa de profissional de saúde. 6. A concessão indiscriminada de atenção domiciliar para conforto dos familiares e não no melhor interesse do paciente, à custa dos planos de saúde, gera desequilíbrio financeiro nas relações contratuais e impõe a todos os que contratam planos de saúde custos individualizados. 7. Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 10. Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 11. Considerando a baixa complexidade jurídica, o exíguo trâmite do processo (menos de dois meses) e a desnecessidade de dilação probatória, os honorários fixados devem ser reduzidos para que sejam proporcionais ao trabalho desenvolvido. A fixação, no caso, por apreciação equitativa evita reformatio in pejus. 12. Recurso conhecido e parcialmente provido” (07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022.) Assim, apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde da agravada relatado pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, 10 de agosto de 2023 19:21:22. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador