Tribunal: TJDFT
Processo: 0703167-12.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0703167-12.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: MARIA JOSE DOS SANTOS AGRAVADO: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da Vara Cível do Riacho Fundo (Proc. 0708129-61.2022.8.07.00 – id 144418295) que, em demanda de obrigação de fazer, indeferiu a liminar para que a agravada autorize e custeie a cirurgia bucomaxilofacial de reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo, negada pelo plano de saúde sob o argumento de ausência de cobertura a procedimento de natureza odontológica. Alega, em suma, que o procedimento é de cobertura obrigatória, pois integra o rol de procedimentos mínimos estabelecidos pela ANS, conforme Resolução ANS 465/21 e anexo. Acrescenta que sua disfunção na articulação temporomandibular – ATM causa dores fortes e contínuas, necessitando da cirurgia com urgência, com possibilidade de agravamento do estado clínico, caso não realizada, conforme laudo médico apresentado. 2. A recusa da agravada à cobertura do procedimento “Reconstrução Parcial de Mandíbula/Maxila Com Prótese e ou Enxerto Ósseo”, mostra-se, em princípio, sem amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante o laudo médico id 143103690 – autos principais -, a agravante foi diagnosticada com anormalidades dentofaciais funcionais + atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID10: K07.6 + K07.2 + K08.2), com indicação de cirurgia para reconstrução óssea urgente: “A paciente, Maria José dos Santos, apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula. Foi solicitado junto a seu convênio uma cirurgia para reconstrução óssea para devolver ao paciente a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuir sua dor e sofrimento, porém a operadora negou os procedimentos e todos os materiais necessários, sem se preocupar com as condições de saúde do paciente. O paciente necessita com URGÊNCIA da realização de, Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo, Retirada De Enxerto Ósseo, Osteotomias Alvéolo Palatinas, para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes. OS PROCEDIMENTOS SÂO BUCOMAXILOFACIAL E NÃO ODONTOLÓGICO” A amplitude da cobertura no âmbito da saúde suplementar é estabelecida pela ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Por seu turno, a RN ANS 465/21, art. 17, dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O respectivo Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, prevê, em sua página 22, o procedimento pleiteado: “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” Portanto, o procedimento consta do rol da ANS e a carteira do plano indica a contratação ambulatorial e hospitalar (id. 143103689 – autos principais). Presentes, Dessarte o fumus boni juris, assim como o periculum in mora pro se tratar de procedimento em caráter de urgência. 3. Defiro a liminar para que a agravada promova o custeio do procedimento cirúrgico “3x Reconstrução Parcial da Mandíbula/Maxila com Prótese e ou Enxerto Ósseo, 1x Retirada de Enxerto Ósseo, 1x Osteotomias alvéolo-palatinas”, incluindo internação e materiais necessários, nos termos do relatório do cirurgião assistente, sob pena de multa limitada a 150% do valor respectivo e/ou sequestro da verba necessária para custear o procedimento. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 22 de fevereiro de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0703167-12.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: MARIA JOSE DOS SANTOS AGRAVADO: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da Vara Cível do Riacho Fundo (Proc. 0708129-61.2022.8.07.00 – id 144418295) que, em demanda de obrigação de fazer, indeferiu a liminar para que a agravada autorize e custeie a cirurgia bucomaxilofacial de reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo, negada pelo plano de saúde sob o argumento de ausência de cobertura a procedimento de natureza odontológica. Alega, em suma, que o procedimento é de cobertura obrigatória, pois integra o rol de procedimentos mínimos estabelecidos pela ANS, conforme Resolução ANS 465/21 e anexo. Acrescenta que sua disfunção na articulação temporomandibular – ATM causa dores fortes e contínuas, necessitando da cirurgia com urgência, com possibilidade de agravamento do estado clínico, caso não realizada, conforme laudo médico apresentado. 2. A recusa da agravada à cobertura do procedimento “Reconstrução Parcial de Mandíbula/Maxila Com Prótese e ou Enxerto Ósseo”, mostra-se, em princípio, sem amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante o laudo médico id 143103690 – autos principais -, a agravante foi diagnosticada com anormalidades dentofaciais funcionais + atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID10: K07.6 + K07.2 + K08.2), com indicação de cirurgia para reconstrução óssea urgente: “A paciente, Maria José dos Santos, apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula. Foi solicitado junto a seu convênio uma cirurgia para reconstrução óssea para devolver ao paciente a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuir sua dor e sofrimento, porém a operadora negou os procedimentos e todos os materiais necessários, sem se preocupar com as condições de saúde do paciente. O paciente necessita com URGÊNCIA da realização de, Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo, Retirada De Enxerto Ósseo, Osteotomias Alvéolo Palatinas, para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes. OS PROCEDIMENTOS SÂO BUCOMAXILOFACIAL E NÃO ODONTOLÓGICO” A amplitude da cobertura no âmbito da saúde suplementar é estabelecida pela ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Por seu turno, a RN ANS 465/21, art. 17, dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O respectivo Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, prevê, em sua página 22, o procedimento pleiteado: “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” Portanto, o procedimento consta do rol da ANS e a carteira do plano indica a contratação ambulatorial e hospitalar (id. 143103689 – autos principais). Presentes, Dessarte o fumus boni juris, assim como o periculum in mora pro se tratar de procedimento em caráter de urgência. 3. Defiro a liminar para que a agravada promova o custeio do procedimento cirúrgico “3x Reconstrução Parcial da Mandíbula/Maxila com Prótese e ou Enxerto Ósseo, 1x Retirada de Enxerto Ósseo, 1x Osteotomias alvéolo-palatinas”, incluindo internação e materiais necessários, nos termos do relatório do cirurgião assistente, sob pena de multa limitada a 150% do valor respectivo e/ou sequestro da verba necessária para custear o procedimento. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 22 de fevereiro de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator