Tribunal: TJDFT
Processo: 0731248-93.2022.8.07.0003
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0731248-93.2022.8.07.0003 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIA FERNANDA RAMOS DE ARAUJO APELADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c reparação por danos morais ajuizada por MARIA FERNANDA RAMOS DE ARAÚJO em desfavor de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde requerido e possui diagnóstico de obesidade mórbida. Afirma que em razão do seu quadro clínico necessita realizar uma gastroplastia por videolaparosco e tratamento de obesidade mórbida por vídeo por qualquer técnica sem HM. Contudo, o plano de saúde requerido nega a cobertura no atendimento, sob o argumento de doença preexistente e carência contratual. Desta forma, postula a concessão de tutela de urgência, para que a parte ré autorize e custeie a gastroplastia por videolaparosco e tratamento de obesidade mórbida por vídeo por qualquer técnica sem HM. No mérito, requer a confirmação dos efeitos da tutela e a condenação do requerido ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação por danos morais. A decisão interlocutória de ID 144578919 indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Em contestação (ID 147072938), o requerido defendeu que a cirurgia postulada possui caráter eletivo e que a doença da autora é preexistente, o que exclui a cobertura contratual. Refutou os danos morais pleiteados. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais. Réplica ao ID 150305641. Oportunizada a dilação probatória, a autora apresentou documentos e postulou a oitiva de testemunhas (ID 151599453). A prova oral postulada foi indeferida (ID 151749465).” (Id 48327324). Os pedidos foram julgados improcedentes: “Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil. Arcará a parte autora com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Contudo, suspendo a exigibilidade da cobrança, em razão do benefício da justiça gratuita concedido à requerente.” (ID 48327324). A autora apelou (ID 48327327). Em suas razões, arguiu preliminar de cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova testemunhal requerida (oitiva do seu médico assistente que solicitou a cirurgia pretendida, imprescindível à solução da controvérsia). Com relação à questão de fundo, argumentou o que se segue quanto ao cumprimento do período de carência: “Por ocasião da Emenda à Inicial, restou esclarecido que a Apelante ingressara no mencionado plano à data de 26/04/22, tendo vindo de plano de saúde anterior que já estava vinculada pelo período de 3 (três) anos – Saúde Sim, nos termos da cópia da carta encaminhada pela ANS anexada ao Id. de no 144219857, informando aos consumidores quanto a portabilidade especial de carências para todos os beneficiários do antigo plano, independente do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos, com a integral cobertura da carência. Nesse sentido, em anexo à réplica, fora apresentado documento que faz menção ao número da proposta contratual da Peticionária frente ao Plano de Saúde anterior, qual seja, Saúde Sim – no 0926, em que restou demonstrada a cobertura do plano de saúde de origem – ambulatorial + hospital com obstetrícia, acomodação: enfermaria (Sim 10 Empresarial Enfermaria – ANS 478977176), datado em 23 de abril de 2019. A própria ANS descreve na Resolução Normativa de no 438/2018, a portabilidade especial como: “É o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carência ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, na hipótese de cancelamento do registro da operadora do plano de origem ou de sua Liquidação Extrajudicial, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”. Essa modalidade de troca de convênio é concedida apenas em situações atípicas, como descreve a legislação, como ocorrera no presente caso, consoante restou demonstrado frente aos presentes autos. Seu objetivo é possibilitar a manutenção do nível de assistência à saúde pelos beneficiários do plano, ainda que a operadora esteja em processo de falência ou não cumpra as exigências mínimas para seguir com registro na ANS. Vejamos que a mencionada decisão adotada pela ANS fora, inclusive, publicada no Diário Oficial da União, em 27/04/2022, com a concessão de portabilidade especial de carências para os clientes da operadora Saúde Sim Ltda (Registro ANS 32.011-1).” (ID 48327327). Adiante, vale-se do princípio da dignidade humana para fundamentar a pretensão indenizatória, tendo em vista a negativa de cobertura da cirurgia pelo seguro saúde réu. Outrossim, postulou a antecipação dos efeitos da tutela recursal com relação à obrigação de fazer, já que satisfeitos os requisitos autorizativos, notadamente o perigo da demora, o que poderia provocar maiores danos à sua saúde, assim como a probabilidade de êxito do recurso. Ao final, requereu: “b. seja deferida a antecipação da tutela recursal, nos termos expostos nas razões recursais; c. o conhecimento, o recebimento e o provimento do presente Recurso de Apelação, com a declaração de nulidade da r. Sentença proferida, que julgara antecipadamente a lide, e o correspondente retorno dos autos à origem, oportunizando o prosseguimento regular do feito, consoante as razões expostas; d. entretanto, caso Vossas Excelências tenham entendimento diverso, no mérito, requerem que seja dado provimento ao recurso para integral reforma da sentença recorrida;” (ID 48327327). Sem preparo em virtude de a autora ser beneficiária da gratuidade de justiça. Contrarrazões de ID 48327333 pelo indeferimento do pedido de antecipação da tutela recursal e pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Passo a decidir. Conforme relatado acima, a autora busca a antecipação da tutela recursal com vista a compelir o seguro saúde réu a autorizar a cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por vídeo solicitada pelo médico assistente no ID 48327169. Em síntese, aduziu que, desde abril de 2019, era beneficiária do plano de saúde “Saúde Sim”. Informou que, por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em virtude de anormalidades econômico-financeiras em referido plano de saúde, os beneficiários deveriam exercer a portabilidade para outro plano/seguro saúde de sua escolha, no qual seriam aproveitadas as carências. Diante disso, migrou para o seguro saúde réu, de modo que a cirurgia de gastroplastia solicitada em 24.6.2022 já teria cumprido o período de carência, motivo por que ilegítima a negativa do réu. Ademais, sustentou que a demora na realização da cirurgia lhe causaria danos à sua saúde. Pois bem. No ID 48327182, consta a cópia de Comunicado emitido pelo plano de saúde “Saúde Sim”, pelo qual informado aos beneficiários que, nos termos da Resolução Operacional n. 2735, de 25.4.2022, da Diretoria Colegiada da ANS, era concedido o prazo de 60 (sessenta) dias aos beneficiários para exercer a portabilidade especial de carências para outra operadora de saúde de sua escolha. Contudo, em tal comunicado não há qualquer referência ao nome da autora ou de qualquer outra pessoa. No ID 48327319, a autora fez juntar folha de proposta de contratual do plano de saúde “Saúde Sim”, firmada em 23.4.2019. Entretanto, em tal folha, não consta o nome de qualquer beneficiário, razão por que não se pode aferir tratar-se da autora. Ademais, a apelante não trouxe qualquer carteirinha do plano de saúde “Saúde Sim” para demonstrar o seu vínculo com referida instituição, tampouco qualquer documento demonstrador do exercício do direito de portabilidade entre os planos/seguros de saúde em virtude da determinação da ANS. O que se tem nos autos é o contrato de IDs 48327197/48327198, firmado em 14.4.2022 pela titular do seguro saúde, em que a autora foi indicada como uma das beneficiárias. Assim, considerando apenas os documentos constantes dos autos, o marco para o exame das carências é o mês de abril de 2022. Nesse diapasão, a cirurgia pretendida pela autora foi classificada como eletiva pelo médico assistente, conforme ID 48327169. Além disso, nos termos da reclamação formulada pela autora perante a ANS e que consta do ID 48327200, pelo menos desde 2018 ela apresenta o quadro de obesidade mórbida, de maneira que se trata de doença pré-existente, exigindo-se o prazo de carência de 2 (dois) anos para a realização de qualquer procedimento, nos termos do artigo 11 da Lei 9656 e da cláusula 9a do Regulamento do Seguro Saúde de ID 48327196. Como se vê, a autora não trouxe aos autos prova documental apta a demonstrar seu vínculo anterior com o plano de saúde “Saúde Sim” e a sua migração, via portabilidade, para o seguro saúde réu, ocasião em que teriam sido aproveitadas as carências. Forte nesses argumentos e em juízo de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de êxito do recurso da autora, motivo por que indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Intimem-se. Brasília, 25 de julho de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0731248-93.2022.8.07.0003 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIA FERNANDA RAMOS DE ARAUJO APELADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c reparação por danos morais ajuizada por MARIA FERNANDA RAMOS DE ARAÚJO em desfavor de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde requerido e possui diagnóstico de obesidade mórbida. Afirma que em razão do seu quadro clínico necessita realizar uma gastroplastia por videolaparosco e tratamento de obesidade mórbida por vídeo por qualquer técnica sem HM. Contudo, o plano de saúde requerido nega a cobertura no atendimento, sob o argumento de doença preexistente e carência contratual. Desta forma, postula a concessão de tutela de urgência, para que a parte ré autorize e custeie a gastroplastia por videolaparosco e tratamento de obesidade mórbida por vídeo por qualquer técnica sem HM. No mérito, requer a confirmação dos efeitos da tutela e a condenação do requerido ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação por danos morais. A decisão interlocutória de ID 144578919 indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Em contestação (ID 147072938), o requerido defendeu que a cirurgia postulada possui caráter eletivo e que a doença da autora é preexistente, o que exclui a cobertura contratual. Refutou os danos morais pleiteados. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais. Réplica ao ID 150305641. Oportunizada a dilação probatória, a autora apresentou documentos e postulou a oitiva de testemunhas (ID 151599453). A prova oral postulada foi indeferida (ID 151749465).” (Id 48327324). Os pedidos foram julgados improcedentes: “Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil. Arcará a parte autora com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Contudo, suspendo a exigibilidade da cobrança, em razão do benefício da justiça gratuita concedido à requerente.” (ID 48327324). A autora apelou (ID 48327327). Em suas razões, arguiu preliminar de cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova testemunhal requerida (oitiva do seu médico assistente que solicitou a cirurgia pretendida, imprescindível à solução da controvérsia). Com relação à questão de fundo, argumentou o que se segue quanto ao cumprimento do período de carência: “Por ocasião da Emenda à Inicial, restou esclarecido que a Apelante ingressara no mencionado plano à data de 26/04/22, tendo vindo de plano de saúde anterior que já estava vinculada pelo período de 3 (três) anos – Saúde Sim, nos termos da cópia da carta encaminhada pela ANS anexada ao Id. de no 144219857, informando aos consumidores quanto a portabilidade especial de carências para todos os beneficiários do antigo plano, independente do tipo de contratação e da data de assinatura dos contratos, com a integral cobertura da carência. Nesse sentido, em anexo à réplica, fora apresentado documento que faz menção ao número da proposta contratual da Peticionária frente ao Plano de Saúde anterior, qual seja, Saúde Sim – no 0926, em que restou demonstrada a cobertura do plano de saúde de origem – ambulatorial + hospital com obstetrícia, acomodação: enfermaria (Sim 10 Empresarial Enfermaria – ANS 478977176), datado em 23 de abril de 2019. A própria ANS descreve na Resolução Normativa de no 438/2018, a portabilidade especial como: “É o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carência ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, na hipótese de cancelamento do registro da operadora do plano de origem ou de sua Liquidação Extrajudicial, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”. Essa modalidade de troca de convênio é concedida apenas em situações atípicas, como descreve a legislação, como ocorrera no presente caso, consoante restou demonstrado frente aos presentes autos. Seu objetivo é possibilitar a manutenção do nível de assistência à saúde pelos beneficiários do plano, ainda que a operadora esteja em processo de falência ou não cumpra as exigências mínimas para seguir com registro na ANS. Vejamos que a mencionada decisão adotada pela ANS fora, inclusive, publicada no Diário Oficial da União, em 27/04/2022, com a concessão de portabilidade especial de carências para os clientes da operadora Saúde Sim Ltda (Registro ANS 32.011-1).” (ID 48327327). Adiante, vale-se do princípio da dignidade humana para fundamentar a pretensão indenizatória, tendo em vista a negativa de cobertura da cirurgia pelo seguro saúde réu. Outrossim, postulou a antecipação dos efeitos da tutela recursal com relação à obrigação de fazer, já que satisfeitos os requisitos autorizativos, notadamente o perigo da demora, o que poderia provocar maiores danos à sua saúde, assim como a probabilidade de êxito do recurso. Ao final, requereu: “b. seja deferida a antecipação da tutela recursal, nos termos expostos nas razões recursais; c. o conhecimento, o recebimento e o provimento do presente Recurso de Apelação, com a declaração de nulidade da r. Sentença proferida, que julgara antecipadamente a lide, e o correspondente retorno dos autos à origem, oportunizando o prosseguimento regular do feito, consoante as razões expostas; d. entretanto, caso Vossas Excelências tenham entendimento diverso, no mérito, requerem que seja dado provimento ao recurso para integral reforma da sentença recorrida;” (ID 48327327). Sem preparo em virtude de a autora ser beneficiária da gratuidade de justiça. Contrarrazões de ID 48327333 pelo indeferimento do pedido de antecipação da tutela recursal e pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Passo a decidir. Conforme relatado acima, a autora busca a antecipação da tutela recursal com vista a compelir o seguro saúde réu a autorizar a cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por vídeo solicitada pelo médico assistente no ID 48327169. Em síntese, aduziu que, desde abril de 2019, era beneficiária do plano de saúde “Saúde Sim”. Informou que, por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em virtude de anormalidades econômico-financeiras em referido plano de saúde, os beneficiários deveriam exercer a portabilidade para outro plano/seguro saúde de sua escolha, no qual seriam aproveitadas as carências. Diante disso, migrou para o seguro saúde réu, de modo que a cirurgia de gastroplastia solicitada em 24.6.2022 já teria cumprido o período de carência, motivo por que ilegítima a negativa do réu. Ademais, sustentou que a demora na realização da cirurgia lhe causaria danos à sua saúde. Pois bem. No ID 48327182, consta a cópia de Comunicado emitido pelo plano de saúde “Saúde Sim”, pelo qual informado aos beneficiários que, nos termos da Resolução Operacional n. 2735, de 25.4.2022, da Diretoria Colegiada da ANS, era concedido o prazo de 60 (sessenta) dias aos beneficiários para exercer a portabilidade especial de carências para outra operadora de saúde de sua escolha. Contudo, em tal comunicado não há qualquer referência ao nome da autora ou de qualquer outra pessoa. No ID 48327319, a autora fez juntar folha de proposta de contratual do plano de saúde “Saúde Sim”, firmada em 23.4.2019. Entretanto, em tal folha, não consta o nome de qualquer beneficiário, razão por que não se pode aferir tratar-se da autora. Ademais, a apelante não trouxe qualquer carteirinha do plano de saúde “Saúde Sim” para demonstrar o seu vínculo com referida instituição, tampouco qualquer documento demonstrador do exercício do direito de portabilidade entre os planos/seguros de saúde em virtude da determinação da ANS. O que se tem nos autos é o contrato de IDs 48327197/48327198, firmado em 14.4.2022 pela titular do seguro saúde, em que a autora foi indicada como uma das beneficiárias. Assim, considerando apenas os documentos constantes dos autos, o marco para o exame das carências é o mês de abril de 2022. Nesse diapasão, a cirurgia pretendida pela autora foi classificada como eletiva pelo médico assistente, conforme ID 48327169. Além disso, nos termos da reclamação formulada pela autora perante a ANS e que consta do ID 48327200, pelo menos desde 2018 ela apresenta o quadro de obesidade mórbida, de maneira que se trata de doença pré-existente, exigindo-se o prazo de carência de 2 (dois) anos para a realização de qualquer procedimento, nos termos do artigo 11 da Lei 9656 e da cláusula 9a do Regulamento do Seguro Saúde de ID 48327196. Como se vê, a autora não trouxe aos autos prova documental apta a demonstrar seu vínculo anterior com o plano de saúde “Saúde Sim” e a sua migração, via portabilidade, para o seguro saúde réu, ocasião em que teriam sido aproveitadas as carências. Forte nesses argumentos e em juízo de cognição sumária, não vislumbro a probabilidade de êxito do recurso da autora, motivo por que indefiro o pedido de antecipação da tutela recursal. Intimem-se. Brasília, 25 de julho de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora