Tribunal: TJDFT
Processo: 0744167-89.2023.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0744167-89.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: NAYARA CARNEIRO NEVES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, em parte, para compelir a agravante a autorizar em favor da agravada, Nayara Carneiro Neves, o procedimento cirúrgico de mamoplastia, com prótese x2, correção com lipodistrofia branquial x2, correção de lipodistrofia crural x2, dermolipectomia abdominal, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, cujo processo foi autuado sob o no 0709281-34.2023.8.07.0010. Em resumo, a recorrente alega que a agravada após a realização de gastroplastia, obteve resultado de perda de peso, sobressaindo excesso de pele, ao que lhe foi recomendada cirurgia reparadora. Assinala que solicitou à agravante a cobertura do procedimento, mas houve recusa por ser de natureza estética, o que motivou o ajuizamento da demanda. Narra que não foi demonstrado o perigo de dano, pois o procedimento requerido não é de urgência ou emergência, tampouco a probabilidade do direito, pois a necessidade de cirurgia deve ser avaliada em concreto, pois em alguns casos o procedimento reparador não é necessário. Assinala que não há previsão contratual para a cobertura do procedimento. Afirma que a correção de lipodistrofia de dorso superior, inferior ou de coxas, em geral, não configuram alterações funcionais que indique a cirurgia plástica e que a lipodistrofia branquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores não está no rol da ANS (RN 465/2021). Consigna que a dermolipectomia para correção do abdome em avental consta do rol da ANS, porém com critérios de acordo com “DUT 18” (complicações por candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc.). Assinala que os procedimentos de enxerto composto, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, possuem indicação na RN 465 ANS apenas em caso de lesão traumática ou tumor. Afirma que os procedimentos estéticos são aqueles que objetivam à restauração da função, de órgão ou parte do corpo lesionada, por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. Postula a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão impugnada e, ao fim, a reforma da decisão. Preparo em ID 52417258. É o relatório suficiente. DECIDO. O recurso é tempestivo e regular. O ato impugnado é agravável, conforme previsto no art. 1015, inciso I, do CPC. Conheço, pois, do recurso. Na forma do art. 1019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. O art. 300 do CPC, dispõe que a tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Discute-se a obrigação do plano de saúde custear cirurgia reparadora após o procedimento de gastroplastia. A recorrente sustenta a ausência de requisitos para amparar a tutela de urgência deferida, em parte, na origem, nos seguintes termos: “determinar que a requerida AUTORIZE, no prazo de 10(dez) dias, o procedimento cirúrgico referente à cirurgia reparadora de (i) 172686655 – Mastoplastia com prótese x2 (Código TUSS 30602262); • Correção com lipodistrofia braquial x2 (Código TUSS 30101190); • Correção de lipodistrofia crural x2 (Código TUSS 30101190); • Dermolipectomia abdominal (Código TUSS 30101271), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (TRINTA mil reais), pela desídia ou descumprimento da obrigação.” (grifos no original) Quanto à probabilidade do direito sustentado pela agravante, em um juízo de cognição sumária, não a vislumbro. O STJ, em julgamento dos REsp ́s 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, na sistemática de repetitivos (Tema 1.069), fixou a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” A agravada aderiu, em 07/01/2022, ao plano de saúde coletivo operado pela agravante, denominado Clássico Regional Brasília ADS-E (EF), de abrangência “municipal”, segmentação Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, acomodação coletiva (ID 172686650 – processo de origem). Após a realização do procedimento de gastroplastia, foi indicado à paciente a realização de cirurgia plástica reparadora de enxerto composto no glúteo, blefaroplstia, mastoplastia com próteses, correção de lipodistrofias braquial, correção de lipodistrofia crural e dermolipectomia abdominal, conforme relatório médico (ID 172686653 – PAG 2, processo de origem). A operadora se recusou a promover a cobertura do procedimento sob a alegação de que “a modalidade de plásticas, associadas ou não ao uso de próteses, que constam no Rol de Procedimentos definido pela Resolução Normativa – RN no 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possuem cobertura obrigatória em casos de tumores ou traumas, e, por não se tratar do caso, a solicitação não apresenta cobertura.” A recusa, no entanto, aparentemente, se mostrou indevida. Isso porque, não obstante a ausência de cobertura no contrato e previsão no rol da RN 465 ANS, há indicação médica para o procedimento, não se vislumbrando se tratar de cirurgia estética, mas reparadora, ao menos as que se referem à Mastoplastia com prótese x2 (Código TUSS 30602262); • Correção com lipodistrofia braquial x2 (Código TUSS 30101190); • Correção de lipodistrofia crural x2 (Código TUSS 30101190); • Dermolipectomia abdominal (Código TUSS 30101271), as quais, ao que parece, se relacionam com as consequências da gastroplastia realizada. Ademais, em contestação, a ré-recorrente se limita a afirmar que o procedimento pleiteado pela autora é estético e a tecer considerações acerca da ausência de cobertura no contrato e no rol da ANS, sem, no entanto, lançar mão de parecer técnico por junta médica, tal como orienta a Tese fixada pelo STJ, Tema 1.069, com o fim de respaldar os seus argumentos de legítima recusa para a realização da cirurgia, o que, em tese, justifica eventual inversão do ônus da prova, que pode ser objeto de apreciação na origem no saneamento do processo. De outra parte, ao contrário do que sustenta a agravante, também se vislumbra presente o perigo de dano, pois de acordo com o relatório médico de ID 172686653, processo de origem, a agravada está em acompanhamento psiquiátrico e psicoterapêutico, apresentando um quadro depressivo e de ansiedade generalizada de difícil manejo, em decorrência de sequelas físicas da perda de peso, além de desgaste físico como assaduras e mal cheiro, levando-a ao isolamento social, choro fácil e, por vezes, ideação suicida. O laudo psicológico reforça o diagnóstico psiquiátrico, de que a paciente apresenta um quadro de saúde mental desestabilizado, com transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo, transtorno alimentar, sendo a cirurgia reparadora ferramenta primordial para a sua melhora (ID 172686657, processo de origem). Nesse contexto, postergar a realização do procedimento para após o julgamento definitivo da demanda pode potencializar o sofrimento da agravada, com resultados inesperados de ordem psíquica. Ademais, a urgência da realização da cirurgia reparadora pós gastroplastia deve ser aferida caso a caso. A suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão demanda o esgotamento da cognição e a efetivação da medida que, se ao fim for revogada com a sentença de improcedência, não exclui a reparação por dano processual, na forma do artigo 302, do CPC. Diante desses elementos, entendo que restaram evidenciados os requisitos para o deferimento da medida na origem, o que, por outro lado, afastam a probabilidade de provimento do presente recurso interposto pela ré. ANTE O EXPOSTO, indefiro o efeito suspensivo. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. (e) Brasília/DF, 20 de outubro de 2023. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0744167-89.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: NAYARA CARNEIRO NEVES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, em parte, para compelir a agravante a autorizar em favor da agravada, Nayara Carneiro Neves, o procedimento cirúrgico de mamoplastia, com prótese x2, correção com lipodistrofia branquial x2, correção de lipodistrofia crural x2, dermolipectomia abdominal, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, cujo processo foi autuado sob o no 0709281-34.2023.8.07.0010. Em resumo, a recorrente alega que a agravada após a realização de gastroplastia, obteve resultado de perda de peso, sobressaindo excesso de pele, ao que lhe foi recomendada cirurgia reparadora. Assinala que solicitou à agravante a cobertura do procedimento, mas houve recusa por ser de natureza estética, o que motivou o ajuizamento da demanda. Narra que não foi demonstrado o perigo de dano, pois o procedimento requerido não é de urgência ou emergência, tampouco a probabilidade do direito, pois a necessidade de cirurgia deve ser avaliada em concreto, pois em alguns casos o procedimento reparador não é necessário. Assinala que não há previsão contratual para a cobertura do procedimento. Afirma que a correção de lipodistrofia de dorso superior, inferior ou de coxas, em geral, não configuram alterações funcionais que indique a cirurgia plástica e que a lipodistrofia branquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores não está no rol da ANS (RN 465/2021). Consigna que a dermolipectomia para correção do abdome em avental consta do rol da ANS, porém com critérios de acordo com “DUT 18” (complicações por candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias etc.). Assinala que os procedimentos de enxerto composto, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, possuem indicação na RN 465 ANS apenas em caso de lesão traumática ou tumor. Afirma que os procedimentos estéticos são aqueles que objetivam à restauração da função, de órgão ou parte do corpo lesionada, por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. Postula a concessão de efeito suspensivo para obstar os efeitos da decisão impugnada e, ao fim, a reforma da decisão. Preparo em ID 52417258. É o relatório suficiente. DECIDO. O recurso é tempestivo e regular. O ato impugnado é agravável, conforme previsto no art. 1015, inciso I, do CPC. Conheço, pois, do recurso. Na forma do art. 1019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. O art. 300 do CPC, dispõe que a tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Discute-se a obrigação do plano de saúde custear cirurgia reparadora após o procedimento de gastroplastia. A recorrente sustenta a ausência de requisitos para amparar a tutela de urgência deferida, em parte, na origem, nos seguintes termos: “determinar que a requerida AUTORIZE, no prazo de 10(dez) dias, o procedimento cirúrgico referente à cirurgia reparadora de (i) 172686655 – Mastoplastia com prótese x2 (Código TUSS 30602262); • Correção com lipodistrofia braquial x2 (Código TUSS 30101190); • Correção de lipodistrofia crural x2 (Código TUSS 30101190); • Dermolipectomia abdominal (Código TUSS 30101271), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (TRINTA mil reais), pela desídia ou descumprimento da obrigação.” (grifos no original) Quanto à probabilidade do direito sustentado pela agravante, em um juízo de cognição sumária, não a vislumbro. O STJ, em julgamento dos REsp ́s 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, na sistemática de repetitivos (Tema 1.069), fixou a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” A agravada aderiu, em 07/01/2022, ao plano de saúde coletivo operado pela agravante, denominado Clássico Regional Brasília ADS-E (EF), de abrangência “municipal”, segmentação Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, acomodação coletiva (ID 172686650 – processo de origem). Após a realização do procedimento de gastroplastia, foi indicado à paciente a realização de cirurgia plástica reparadora de enxerto composto no glúteo, blefaroplstia, mastoplastia com próteses, correção de lipodistrofias braquial, correção de lipodistrofia crural e dermolipectomia abdominal, conforme relatório médico (ID 172686653 – PAG 2, processo de origem). A operadora se recusou a promover a cobertura do procedimento sob a alegação de que “a modalidade de plásticas, associadas ou não ao uso de próteses, que constam no Rol de Procedimentos definido pela Resolução Normativa – RN no 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possuem cobertura obrigatória em casos de tumores ou traumas, e, por não se tratar do caso, a solicitação não apresenta cobertura.” A recusa, no entanto, aparentemente, se mostrou indevida. Isso porque, não obstante a ausência de cobertura no contrato e previsão no rol da RN 465 ANS, há indicação médica para o procedimento, não se vislumbrando se tratar de cirurgia estética, mas reparadora, ao menos as que se referem à Mastoplastia com prótese x2 (Código TUSS 30602262); • Correção com lipodistrofia braquial x2 (Código TUSS 30101190); • Correção de lipodistrofia crural x2 (Código TUSS 30101190); • Dermolipectomia abdominal (Código TUSS 30101271), as quais, ao que parece, se relacionam com as consequências da gastroplastia realizada. Ademais, em contestação, a ré-recorrente se limita a afirmar que o procedimento pleiteado pela autora é estético e a tecer considerações acerca da ausência de cobertura no contrato e no rol da ANS, sem, no entanto, lançar mão de parecer técnico por junta médica, tal como orienta a Tese fixada pelo STJ, Tema 1.069, com o fim de respaldar os seus argumentos de legítima recusa para a realização da cirurgia, o que, em tese, justifica eventual inversão do ônus da prova, que pode ser objeto de apreciação na origem no saneamento do processo. De outra parte, ao contrário do que sustenta a agravante, também se vislumbra presente o perigo de dano, pois de acordo com o relatório médico de ID 172686653, processo de origem, a agravada está em acompanhamento psiquiátrico e psicoterapêutico, apresentando um quadro depressivo e de ansiedade generalizada de difícil manejo, em decorrência de sequelas físicas da perda de peso, além de desgaste físico como assaduras e mal cheiro, levando-a ao isolamento social, choro fácil e, por vezes, ideação suicida. O laudo psicológico reforça o diagnóstico psiquiátrico, de que a paciente apresenta um quadro de saúde mental desestabilizado, com transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo, transtorno alimentar, sendo a cirurgia reparadora ferramenta primordial para a sua melhora (ID 172686657, processo de origem). Nesse contexto, postergar a realização do procedimento para após o julgamento definitivo da demanda pode potencializar o sofrimento da agravada, com resultados inesperados de ordem psíquica. Ademais, a urgência da realização da cirurgia reparadora pós gastroplastia deve ser aferida caso a caso. A suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão demanda o esgotamento da cognição e a efetivação da medida que, se ao fim for revogada com a sentença de improcedência, não exclui a reparação por dano processual, na forma do artigo 302, do CPC. Diante desses elementos, entendo que restaram evidenciados os requisitos para o deferimento da medida na origem, o que, por outro lado, afastam a probabilidade de provimento do presente recurso interposto pela ré. ANTE O EXPOSTO, indefiro o efeito suspensivo. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. (e) Brasília/DF, 20 de outubro de 2023. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator