Tribunal: TJDFT
Processo: 0710712-36.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-31

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão do Juízo de Direito da 5a Vara Cível de Brasília/DF, que, nos autos da ação n. 0710412-71.2023.8.07.0001, concedeu, liminarmente, a tutela provisória de urgência, para determinar que a parte ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação da decisão, autorizasse a realização do exame de PET-CT, conforme solicitado no relatório médico de ID 151772913, bem como promovesse a custeio de todas as despesas concernentes à realização daquele exame, enquanto houver prescrição médica de sua necessidade, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. Sustenta a agravante que deve ser conferido efeito suspensivo ao presente recurso, pois há probabilidade do direito pleiteado, uma vez que o exame foi negado pela ausência de previsão nas diretrizes de utilização dos procedimentos obrigatórios da ANS. Salienta que o rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo, em especial ante a sua atualização regular, a qual é pautada em evidências científicas quanto à efetividade de cada procedimento, o que foi reconhecido por precedentes do c. STJ. Informa que o exame/procedimento solicitado pela agravada tem previsão no rol de procedimento das ANS, no entanto, a autorização do exame está sujeita ao preenchimento das diretrizes de utilização, conforme PARECER TÉCNICO No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 e DUT No 60. Acrescenta que nos relatórios e pedidos médicos apresentados nos autos principais não consta que se trata de situação de urgência, de forma que não se enquadra nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da referida DUT. Aduz que o Regulamento do plano de saúde da agravada prevê expressamente a ausência de cobertura nesses casos, e que não há, tampouco, na legislação aplicada, ou na normatização exarada na ANS, a obrigatoriedade das operadoras de saúde de proporcionarem tratamentos não previstos no Rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização (DUT). Afirma que, ao revés disso, existe norma de forma expressa e cogente no sentido de que atendimento dessa natureza está expressamente excluído do rol de cobertura ou fora das DUT, portanto, em estrita observância ao que disciplina a ANS. Defende que, portanto, não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da Fundação Agravante, eis que cumpriu as determinações editadas pela Agência Reguladora – ANS. Destaca ser incabível que a Agravante seja obrigada a autorizar procedimento que não consta no Rol da ANS ou que coloca em risco sua subsistência, pois, se o contrato da parte beneficiária estabelecesse cobertura infinita de procedimentos, o valor da contraprestação seria bem superior ao atual. Requer liminarmente a concessão da tutela antecipada para suspender os efeitos da decisão agravada até ulterior julgamento do presente recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do CPC. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para revogar a tutela de urgência concedida à Agravada. Preparo no id. 4495607. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. Desse modo, por prova inequívoca, entende-se como a prova suficiente a indicar que o postulante seria o titular do direito material requerido e por verossimilhança a relação de plausibilidade com o direito invocado. Já o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação caracteriza-se no perigo da demora. Se alguns desses requisitos não estiverem presentes, inviável o deferimento da aludida medida. No caso dos autos, ao menos nessa fase de cognição sumária, não se vislumbra a verossimilhança das alegações, no que tange ao pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. A tutela antecipada de urgência foi deferida com base nos seguintes fundamentos (id 151830986 – autos originários): “Defiro os benefícios da justiça gratuita à autora (ID 151772902). A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto ao direito da autora de exigir, com fundamento no plano de saúde contratado com a ré (ID 151772906), a autorização para a realização e custeio do exame PET-CT, que lhe foi prescrito para estadiamento oncológico (ID 151772913). Isto porque, como cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, a parte ré não pode retardar, sob o fundamento de que “o diagnóstico/quadro clínico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento” (ID 151772917), a realização do PET-CT para estadiamento oncológico, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor e frustrar a própria função social do contrato. Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que a autora não pode ficar desprovida do plano privado de assistência à saúde, que reiterou a negativa (ID 151772921) para a realização de exame necessário à reavaliação do seu quadro clínico, ainda mais quando afirmado, pelos médicos que o acompanham, que se trata de exame “urgente” (ID 151772920 e ID 151772922), o que torna o exame prescrito imprescindível. Em situação análoga, o e. TJDFT decidiu que: (...) Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC e art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré cobrar, em se definindo contrariamente a lide, as despesas do exame indicado à autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação desta decisão, autorize a realização do exame de PET-CT, conforme solicitado no relatório médico de ID 151772913, bem como promova a custeio de todas as despesas concernentes à realização daquele exame, enquanto houver prescrição médica de sua necessidade, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. (...)” Verifica-se que a decisão agravada considerou preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que demonstrada a qualidade de titular/beneficiário da parte autora, bem como a necessidade de realização e custeio do exame PET-CT, que lhe foi prescrito para estadiamento oncológico, uma vez que “cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente”. Compulsando os autos, verifica-se que, de fato, consta do relatórios médicos (id 151772910 e 151772913 – autos originários) que a paciente de 68 anos é portadora de neoplasia maligna de endométrio (CID 10C54), e que necessita de exame para estadiamento oncológico, em razão de recidiva tumoral, com lesão de alto grau de crescimento rápido. E que “a paciente não pode realizar exame com contraste iodado devido ao risco de deterioração da função renal, e o contraste gadolínio não é eficaz para avaliar os pulmões”, razão pela qual foi solicitado o exame PET-CT. Quanto ao perigo de dano, a decisão agravada considerou demonstrado diante da necessidade de realização de exame necessário à reavaliação do seu quadro clínico, “ainda mais quando afirmado, pelos médicos que o acompanham, que se trata de exame ‘urgente’ (ID 151772920 e ID 151772922), o que torna o exame prescrito imprescindível”. Com efeito, a um primeiro e provisório exame, tenho que referida decisão deve prevalecer surtindo seus jurídicos e legais efeitos até ulterior pronunciamento pelo órgão Colegiado. Conforme precedentes desta eg. Corte de Justiça, se os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença do agravado - beneficiário portador de câncer-, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico do autor é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. A propósito: 07318226220218070000, Acórdão: 1434523, 8a Turma Cível, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, julgado em 28/06/2022, PJe: 09/08/2022; 07008290220228070000, Acórdão: 1424022, 1a Turma Cível, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, julgado em 18/05/2022, DJE : 31/05/2022. Desse modo, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois se trata de quadro grave de neoplasia maligna, e de situação de urgência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e não se verifica a relevância da argumentação recursal. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores pactuados no contrato. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 30 de março de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão do Juízo de Direito da 5a Vara Cível de Brasília/DF, que, nos autos da ação n. 0710412-71.2023.8.07.0001, concedeu, liminarmente, a tutela provisória de urgência, para determinar que a parte ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação da decisão, autorizasse a realização do exame de PET-CT, conforme solicitado no relatório médico de ID 151772913, bem como promovesse a custeio de todas as despesas concernentes à realização daquele exame, enquanto houver prescrição médica de sua necessidade, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. Sustenta a agravante que deve ser conferido efeito suspensivo ao presente recurso, pois há probabilidade do direito pleiteado, uma vez que o exame foi negado pela ausência de previsão nas diretrizes de utilização dos procedimentos obrigatórios da ANS. Salienta que o rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo, em especial ante a sua atualização regular, a qual é pautada em evidências científicas quanto à efetividade de cada procedimento, o que foi reconhecido por precedentes do c. STJ. Informa que o exame/procedimento solicitado pela agravada tem previsão no rol de procedimento das ANS, no entanto, a autorização do exame está sujeita ao preenchimento das diretrizes de utilização, conforme PARECER TÉCNICO No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 e DUT No 60. Acrescenta que nos relatórios e pedidos médicos apresentados nos autos principais não consta que se trata de situação de urgência, de forma que não se enquadra nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da referida DUT. Aduz que o Regulamento do plano de saúde da agravada prevê expressamente a ausência de cobertura nesses casos, e que não há, tampouco, na legislação aplicada, ou na normatização exarada na ANS, a obrigatoriedade das operadoras de saúde de proporcionarem tratamentos não previstos no Rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização (DUT). Afirma que, ao revés disso, existe norma de forma expressa e cogente no sentido de que atendimento dessa natureza está expressamente excluído do rol de cobertura ou fora das DUT, portanto, em estrita observância ao que disciplina a ANS. Defende que, portanto, não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da Fundação Agravante, eis que cumpriu as determinações editadas pela Agência Reguladora – ANS. Destaca ser incabível que a Agravante seja obrigada a autorizar procedimento que não consta no Rol da ANS ou que coloca em risco sua subsistência, pois, se o contrato da parte beneficiária estabelecesse cobertura infinita de procedimentos, o valor da contraprestação seria bem superior ao atual. Requer liminarmente a concessão da tutela antecipada para suspender os efeitos da decisão agravada até ulterior julgamento do presente recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do CPC. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para revogar a tutela de urgência concedida à Agravada. Preparo no id. 4495607. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. Desse modo, por prova inequívoca, entende-se como a prova suficiente a indicar que o postulante seria o titular do direito material requerido e por verossimilhança a relação de plausibilidade com o direito invocado. Já o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação caracteriza-se no perigo da demora. Se alguns desses requisitos não estiverem presentes, inviável o deferimento da aludida medida. No caso dos autos, ao menos nessa fase de cognição sumária, não se vislumbra a verossimilhança das alegações, no que tange ao pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. A tutela antecipada de urgência foi deferida com base nos seguintes fundamentos (id 151830986 – autos originários): “Defiro os benefícios da justiça gratuita à autora (ID 151772902). A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto ao direito da autora de exigir, com fundamento no plano de saúde contratado com a ré (ID 151772906), a autorização para a realização e custeio do exame PET-CT, que lhe foi prescrito para estadiamento oncológico (ID 151772913). Isto porque, como cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, a parte ré não pode retardar, sob o fundamento de que “o diagnóstico/quadro clínico não preenche os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento” (ID 151772917), a realização do PET-CT para estadiamento oncológico, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor e frustrar a própria função social do contrato. Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que a autora não pode ficar desprovida do plano privado de assistência à saúde, que reiterou a negativa (ID 151772921) para a realização de exame necessário à reavaliação do seu quadro clínico, ainda mais quando afirmado, pelos médicos que o acompanham, que se trata de exame “urgente” (ID 151772920 e ID 151772922), o que torna o exame prescrito imprescindível. Em situação análoga, o e. TJDFT decidiu que: (...) Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC e art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré cobrar, em se definindo contrariamente a lide, as despesas do exame indicado à autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação desta decisão, autorize a realização do exame de PET-CT, conforme solicitado no relatório médico de ID 151772913, bem como promova a custeio de todas as despesas concernentes à realização daquele exame, enquanto houver prescrição médica de sua necessidade, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. (...)” Verifica-se que a decisão agravada considerou preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, uma vez que demonstrada a qualidade de titular/beneficiário da parte autora, bem como a necessidade de realização e custeio do exame PET-CT, que lhe foi prescrito para estadiamento oncológico, uma vez que “cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente”. Compulsando os autos, verifica-se que, de fato, consta do relatórios médicos (id 151772910 e 151772913 – autos originários) que a paciente de 68 anos é portadora de neoplasia maligna de endométrio (CID 10C54), e que necessita de exame para estadiamento oncológico, em razão de recidiva tumoral, com lesão de alto grau de crescimento rápido. E que “a paciente não pode realizar exame com contraste iodado devido ao risco de deterioração da função renal, e o contraste gadolínio não é eficaz para avaliar os pulmões”, razão pela qual foi solicitado o exame PET-CT. Quanto ao perigo de dano, a decisão agravada considerou demonstrado diante da necessidade de realização de exame necessário à reavaliação do seu quadro clínico, “ainda mais quando afirmado, pelos médicos que o acompanham, que se trata de exame ‘urgente’ (ID 151772920 e ID 151772922), o que torna o exame prescrito imprescindível”. Com efeito, a um primeiro e provisório exame, tenho que referida decisão deve prevalecer surtindo seus jurídicos e legais efeitos até ulterior pronunciamento pelo órgão Colegiado. Conforme precedentes desta eg. Corte de Justiça, se os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença do agravado - beneficiário portador de câncer-, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico do autor é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. A propósito: 07318226220218070000, Acórdão: 1434523, 8a Turma Cível, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, julgado em 28/06/2022, PJe: 09/08/2022; 07008290220228070000, Acórdão: 1424022, 1a Turma Cível, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, julgado em 18/05/2022, DJE : 31/05/2022. Desse modo, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois se trata de quadro grave de neoplasia maligna, e de situação de urgência, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, e não se verifica a relevância da argumentação recursal. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores pactuados no contrato. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 30 de março de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator