Tribunal: TJDFT
Processo: 0704963-38.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0704963-38.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: T. G. V. S. REPRESENTANTE LEGAL: ERIKA GOUVEIA DAMASCENO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL contra decisão da 7a Vara da Fazenda Pública do DF que, em ação de obrigação de fazer proposta por T. G. V. S., representado por sua genitora, deferiu o pedido de antecipação da tutela, para que o agravante fornecesse tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84)próximo a residência do agravado, sob pena de multa. Em suas razões (ID 43514266), o agravante sustenta que: 1) a ação visa o fornecimento de terapias ocupacionais e naturalistas, tratamentos não previstos nos regulamentos do plano de saúde GDF-Saúde; 2) os prestadores de serviço citados na decisão recorrida não são credenciados ao plano do GDF-Saúde; 3) o autor tem realizado tratamento desde outubro na clínica credenciada; 4) o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”; 5) “a obrigação do plano em prestar o serviço somente se dá por meio de rede credenciada”; 6) o GDF-Saúde é regido por normas próprias e não são aplicáveis as normas do CDC nem da ANS; 7) não há no relatório médico informação de que o deslocamento do paciente inviabilizaria o tratamento; 8) INAS é um plano de saúde, destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de auto gestão, de caráter solidário e mutualista, que não visa lucro; 9) caso seja mantida a decisão é necessário o pagamento pela requerente de coparticipação do valor da despesa na forma do regulamento do INAS (Decreto n. 27231/2006); 10) a multa diária deve ser retirada da decisão agravada, pois não há inércia do plano de saúde, uma vez que a autora já está em atendimento por prestador de saúde credenciado. Requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada. Sem preparo (art. 1.007, § 1o, do Código de Processo Civil). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do CPC e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do §5o do art. 1.017. O recorrente foi intimado a recolher preparo. Todavia, informou ser isento, por se tratar autarquia em regime especial, com personalidade jurídica de direito público, conforme prevê a Lei n. 3.831/2006 e nos termos do art. 1.007, § 1o, do Código de Processo Civil. Assiste razão o recorrente. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal, porque ausente o perigo de dano. A Constituição Federal (CF), em seu artigo 196, assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O art. 197, do mesmo diploma legal, determina que “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” A saúde é direito constitucionalmente previsto, conforme artigos 6o e 196, da CF, facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Especialmente, com relação à criança e ao adolescente, a Constituição Federal estabelece como dever da família, da sociedade e do Estado, com absoluta prioridade, assegurar a eles, dentre outros, o direito à saúde (art. 227, CF). No âmbito infraconstitucional, o art. 4o, caput, do Estatuto da Criança e do Adolescente reafirma os direitos da criança à saúde e à proteção aos seus direitos fundamentais. As operadoras de saúde, ao atuarem em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. A agravante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos, como alega a agravante. Sobre as terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (RN 539/2022). A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento. Registre-se o art. 6, § 4o, da RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, após a alteração dada pela RN 539/2022: “Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I. § 2o Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. § 3o Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6o, §1o, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022)” O enunciado de no. 99 e 100 da III Jornada de Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça prevê: “ENUNCIADO No 99 O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.” “ENUNCIADO No 100 As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.” No caso, o agravante alega que ação visa o fornecimento de terapias ocupacionais e naturalistas, tratamentos não previstos nos regulamentos do plano de saúde GDF-Saúde e que os prestadores de serviço citados na decisão recorrida não são credenciados ao plano do GDF-Saúde. Ademais, afirma que o agravado tem realizado tratamento desde outubro na clínica credenciada. Não há dúvidas acerca do estado de saúde do agravado e sua condição de segurado da assistência à saúde fornecido pela ré (ID 13654995, autos originais). O relatório médico descreve a necessidade e urgência do fornecimento do tratamento médico acompanhado de fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional por 20h semanais (ID 13453693, autos originais). Leia-se trecho do relatório médico: “Diagnostico principal: Transtorno do Espectro do Autismo F84 leve. (...) Os primeiros anos de vida de uma criança são fundamentais para seu desenvolvimento uma vez que a maior parte das conexões cerebrais são feiras nos primeiros anos de vida. Saliento a importância da intensidade das intervenções e que sejam realizadas por profissionais especializados. Deverá manter atendimentos fonoaudiológico, psicológico e de terapia ocupacional por 20 horas semanais, no total.” Apesar de o plano de saúde alegar atendimento na rede credenciada, que tem preferência sobre as demais unidades de atendimento, os e-mails trocados entre as partes revelam que houve recusa do fornecimento do tratamento (ID 134653694, autos originais). O acervo probatório indica a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano (art. 300, caput, do CPC), o que justifica a concessão da tutela provisória de urgência em favor do autor. De outro lado, é evidente o perigo de dano irreparável à saúde do agravado. Trata-se de criança portadora de doença cujo tratamento deve ser nos seus primeiros anos de vida. INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo. Ao agravado para contrarrazões. Ao Ministério Público para manifestação. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de março de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0704963-38.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: T. G. V. S. REPRESENTANTE LEGAL: ERIKA GOUVEIA DAMASCENO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL contra decisão da 7a Vara da Fazenda Pública do DF que, em ação de obrigação de fazer proposta por T. G. V. S., representado por sua genitora, deferiu o pedido de antecipação da tutela, para que o agravante fornecesse tratamento de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84)próximo a residência do agravado, sob pena de multa. Em suas razões (ID 43514266), o agravante sustenta que: 1) a ação visa o fornecimento de terapias ocupacionais e naturalistas, tratamentos não previstos nos regulamentos do plano de saúde GDF-Saúde; 2) os prestadores de serviço citados na decisão recorrida não são credenciados ao plano do GDF-Saúde; 3) o autor tem realizado tratamento desde outubro na clínica credenciada; 4) o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”; 5) “a obrigação do plano em prestar o serviço somente se dá por meio de rede credenciada”; 6) o GDF-Saúde é regido por normas próprias e não são aplicáveis as normas do CDC nem da ANS; 7) não há no relatório médico informação de que o deslocamento do paciente inviabilizaria o tratamento; 8) INAS é um plano de saúde, destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de auto gestão, de caráter solidário e mutualista, que não visa lucro; 9) caso seja mantida a decisão é necessário o pagamento pela requerente de coparticipação do valor da despesa na forma do regulamento do INAS (Decreto n. 27231/2006); 10) a multa diária deve ser retirada da decisão agravada, pois não há inércia do plano de saúde, uma vez que a autora já está em atendimento por prestador de saúde credenciado. Requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão agravada. Sem preparo (art. 1.007, § 1o, do Código de Processo Civil). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do CPC e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está instruída com as peças obrigatórias, com a ressalva do §5o do art. 1.017. O recorrente foi intimado a recolher preparo. Todavia, informou ser isento, por se tratar autarquia em regime especial, com personalidade jurídica de direito público, conforme prevê a Lei n. 3.831/2006 e nos termos do art. 1.007, § 1o, do Código de Processo Civil. Assiste razão o recorrente. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal, porque ausente o perigo de dano. A Constituição Federal (CF), em seu artigo 196, assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. O art. 197, do mesmo diploma legal, determina que “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” A saúde é direito constitucionalmente previsto, conforme artigos 6o e 196, da CF, facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Especialmente, com relação à criança e ao adolescente, a Constituição Federal estabelece como dever da família, da sociedade e do Estado, com absoluta prioridade, assegurar a eles, dentre outros, o direito à saúde (art. 227, CF). No âmbito infraconstitucional, o art. 4o, caput, do Estatuto da Criança e do Adolescente reafirma os direitos da criança à saúde e à proteção aos seus direitos fundamentais. As operadoras de saúde, ao atuarem em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. A agravante é associação de saúde em regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos, como alega a agravante. Sobre as terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (RN 539/2022). A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento. Registre-se o art. 6, § 4o, da RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, após a alteração dada pela RN 539/2022: “Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I. § 2o Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. § 3o Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6o, §1o, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022)” O enunciado de no. 99 e 100 da III Jornada de Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça prevê: “ENUNCIADO No 99 O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.” “ENUNCIADO No 100 As decisões judiciais que determinem a cobertura de procedimentos e eventos em saúde deverão ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora de saúde, salvo nos casos em que demonstrada a inexistência de especialista credenciado.” No caso, o agravante alega que ação visa o fornecimento de terapias ocupacionais e naturalistas, tratamentos não previstos nos regulamentos do plano de saúde GDF-Saúde e que os prestadores de serviço citados na decisão recorrida não são credenciados ao plano do GDF-Saúde. Ademais, afirma que o agravado tem realizado tratamento desde outubro na clínica credenciada. Não há dúvidas acerca do estado de saúde do agravado e sua condição de segurado da assistência à saúde fornecido pela ré (ID 13654995, autos originais). O relatório médico descreve a necessidade e urgência do fornecimento do tratamento médico acompanhado de fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional por 20h semanais (ID 13453693, autos originais). Leia-se trecho do relatório médico: “Diagnostico principal: Transtorno do Espectro do Autismo F84 leve. (...) Os primeiros anos de vida de uma criança são fundamentais para seu desenvolvimento uma vez que a maior parte das conexões cerebrais são feiras nos primeiros anos de vida. Saliento a importância da intensidade das intervenções e que sejam realizadas por profissionais especializados. Deverá manter atendimentos fonoaudiológico, psicológico e de terapia ocupacional por 20 horas semanais, no total.” Apesar de o plano de saúde alegar atendimento na rede credenciada, que tem preferência sobre as demais unidades de atendimento, os e-mails trocados entre as partes revelam que houve recusa do fornecimento do tratamento (ID 134653694, autos originais). O acervo probatório indica a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano (art. 300, caput, do CPC), o que justifica a concessão da tutela provisória de urgência em favor do autor. De outro lado, é evidente o perigo de dano irreparável à saúde do agravado. Trata-se de criança portadora de doença cujo tratamento deve ser nos seus primeiros anos de vida. INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo. Ao agravado para contrarrazões. Ao Ministério Público para manifestação. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de março de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator