Tribunal: TJDFT
Processo: 0719016-24.2023.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0719016-24.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: L. F. D. REPRESENTANTE LEGAL: THIAGO DOS SANTOS DONGA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a internação da autora/agravada em enfermaria pediátrica, bem como realize os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante afirma que, no caso concreto, os requisitos necessários à concessão da tutela provisória não foram preenchidos. Frisa que é necessário existir o cumprimento de carência contratual no contrato firmado entre a agravante e a agravada para a sua efetiva manutenção e continuidade. Argumenta que a carência contratual garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e faz existir equilíbrio contratual entre as partes. Assegura que obedeceu a legislação vigente e que agiu de forma legal quanto à conduta de liberar as doze (12) primeiras horas de internação para a manutenção da saúde da agravada, já que não possui obrigação de custear internações em período de carência contratual. Ressalta que é do Estado o dever de prover a saúde e que os planos de saúde atuam de forma suplementar. Avalia que a imputação constante de internações não cobertas pelo contrato certamente inviabilizaria a atividade empresarial das operadoras de planos de saúde. Salienta que não houve negativa de internação, mas autorização das doze (12) primeiras horas para acompanhamento da paciente, conforme determinação legal. Cita a Lei n. 9.656/1998 e a Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu). Sustenta que a agravada teria de esperar o prazo de cento e oitenta (180) dias, que findaria em 18.6.2023, para fazer valer o seu direito de acesso à internação hospitalar. Defende a validade das cláusulas contratuais pactuadas. Alega que agiu no exercício regular de direito e que inexistem elementos a ensejar responsabilidade civil da agravante. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 46804707; 46804708). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que não se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). A vigência do plano de saúde contratado pela agravada junto à agravante iniciou-se em 16.6.2021.[1] Em 29.4.2023, ao buscar atendimento hospitalar, a agravada obteve hipótese diagnóstica de IVAs com complicação secundária - pneumonia, oportunidade na qual a médica assistente requereu a sua internação.[2] Não merece prosperar a alegação da agravante de que a agravada necessitaria cumprir o período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a urgência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento acerca da abusividade de negativa de tratamento de urgência/emergência por carência contratual na Súmula n. 597, segundo a qual A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. O Superior Tribunal de Justiça, com base na Súmula acima transcrita, adotou a orientação de que a limitação do tratamento às primeiras doze (12) horas viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.[3] A Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu) trata da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência. O art. 2o da referida Resolução dispõe que O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. O período de internação hospitalar ou ambulatorial em situações clínicas de emergência ou urgência não pode ser limitado às primeiras doze (12) horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar. O art. 2o da Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu) veicula disposição contrária à Lei n. 9.656/1998 e à Constituição Federal e seus princípios fundamentais. O art. 12, inc. II, alínea a, da Lei n. 9.656/1998 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos beneficiários do plano de saúde ofertado quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar. As limitações impostas pelo regulamento do plano de saúde e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Suplementar de Saúde (Consu) não têm amparo na Lei n. 9.656/1998 e esvaziam por completo o conteúdo do art. 35-C da referida lei. A finalidade do art. 35-C é garantir a assistência para evitar o risco de vida ou lesões irreparáveis. A conclusão é reforçada pela leitura do art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, que define os principais elementos do contrato de plano de assistência à saúde. A redação legal estabelece expressamente que o objetivo é garantir a assistência à saúde sem limite financeiro e por prazo indeterminado. O conflito entre regras somente pode ser resolvido com uma cláusula de exceção ou com a declaração de invalidade de uma das regras. Os critérios da cronologia, da especialidade e da hierarquia são modos de decidir sobre a validade das regras, quando não for possível estabelecer uma cláusula de exceção.[4] O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevalece, portanto, sobre os arts. 2o e 3o, § 1o, da Resolução n. 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), observado o critério da hierarquia das normas. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações da agravada de modo a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que a agravada não necessitava do tratamento médico indicado. Configurada a situação de urgência, a agravante não poderia negar a internação da agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido. Isso porque a cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Confiram-se julgados deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. 1. A cláusula inserida em contrato do plano de saúde que prevê carência de 180 dias para cobertura em caso de internação, embora não abusiva, deve ser afastada em situação de emergência. 2. Configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual que limita a cobertura às doze primeiras horas de atendimento durante o período de carência. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão 1694773, 07004754020238070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no PJe: 14/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 302 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com o art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de procedimento de emergência, observado o prazo máximo de carência de 24 horas. 2. O Superior Tribunal de Justiça - STJ reconhece a ilegalidade da cláusula que prevê carência em situações emergenciais (Súmula 597): "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação." Paralelamente, a súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação. 3. Na hipótese, o relatório médico descreve a necessidade de internação urgente em unidade de cuidados especiais (UCE), com suporte para UTI, decorrente do quadro grave da paciente, para administração de antibioticoterapia venoso. 4. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar as alegações da agravada ou demonstrar prescindibilidade do tratamento médico indicado. 5. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1684382, 07401669520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 17/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É importante ressaltar a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. Ademais, a internação indicada à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Os argumentos da agravante não são capazes de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada, razão por que não se vislumbra a probabilidade de provimento recursal. Ausente esta, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 18 de maio de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] id 46804706 [2] id 157124355 dos autos originários [3] AgInt no AREsp 1.406.520/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 1.7.2019; AgInt no REsp 1.796.795/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 25.6.2019. [4] ALEXY, Robert. Teoria dos direitos fundamentais. 2. ed. São Paulo: Malheiros, 2017. p. 92-93.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0719016-24.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: L. F. D. REPRESENTANTE LEGAL: THIAGO DOS SANTOS DONGA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a internação da autora/agravada em enfermaria pediátrica, bem como realize os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante afirma que, no caso concreto, os requisitos necessários à concessão da tutela provisória não foram preenchidos. Frisa que é necessário existir o cumprimento de carência contratual no contrato firmado entre a agravante e a agravada para a sua efetiva manutenção e continuidade. Argumenta que a carência contratual garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e faz existir equilíbrio contratual entre as partes. Assegura que obedeceu a legislação vigente e que agiu de forma legal quanto à conduta de liberar as doze (12) primeiras horas de internação para a manutenção da saúde da agravada, já que não possui obrigação de custear internações em período de carência contratual. Ressalta que é do Estado o dever de prover a saúde e que os planos de saúde atuam de forma suplementar. Avalia que a imputação constante de internações não cobertas pelo contrato certamente inviabilizaria a atividade empresarial das operadoras de planos de saúde. Salienta que não houve negativa de internação, mas autorização das doze (12) primeiras horas para acompanhamento da paciente, conforme determinação legal. Cita a Lei n. 9.656/1998 e a Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu). Sustenta que a agravada teria de esperar o prazo de cento e oitenta (180) dias, que findaria em 18.6.2023, para fazer valer o seu direito de acesso à internação hospitalar. Defende a validade das cláusulas contratuais pactuadas. Alega que agiu no exercício regular de direito e que inexistem elementos a ensejar responsabilidade civil da agravante. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 46804707; 46804708). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que não se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). A vigência do plano de saúde contratado pela agravada junto à agravante iniciou-se em 16.6.2021.[1] Em 29.4.2023, ao buscar atendimento hospitalar, a agravada obteve hipótese diagnóstica de IVAs com complicação secundária - pneumonia, oportunidade na qual a médica assistente requereu a sua internação.[2] Não merece prosperar a alegação da agravante de que a agravada necessitaria cumprir o período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a urgência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento acerca da abusividade de negativa de tratamento de urgência/emergência por carência contratual na Súmula n. 597, segundo a qual A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. O Superior Tribunal de Justiça, com base na Súmula acima transcrita, adotou a orientação de que a limitação do tratamento às primeiras doze (12) horas viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.[3] A Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu) trata da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência. O art. 2o da referida Resolução dispõe que O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. O período de internação hospitalar ou ambulatorial em situações clínicas de emergência ou urgência não pode ser limitado às primeiras doze (12) horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar. O art. 2o da Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu) veicula disposição contrária à Lei n. 9.656/1998 e à Constituição Federal e seus princípios fundamentais. O art. 12, inc. II, alínea a, da Lei n. 9.656/1998 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos beneficiários do plano de saúde ofertado quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar. As limitações impostas pelo regulamento do plano de saúde e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Suplementar de Saúde (Consu) não têm amparo na Lei n. 9.656/1998 e esvaziam por completo o conteúdo do art. 35-C da referida lei. A finalidade do art. 35-C é garantir a assistência para evitar o risco de vida ou lesões irreparáveis. A conclusão é reforçada pela leitura do art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998, que define os principais elementos do contrato de plano de assistência à saúde. A redação legal estabelece expressamente que o objetivo é garantir a assistência à saúde sem limite financeiro e por prazo indeterminado. O conflito entre regras somente pode ser resolvido com uma cláusula de exceção ou com a declaração de invalidade de uma das regras. Os critérios da cronologia, da especialidade e da hierarquia são modos de decidir sobre a validade das regras, quando não for possível estabelecer uma cláusula de exceção.[4] O art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 prevalece, portanto, sobre os arts. 2o e 3o, § 1o, da Resolução n. 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), observado o critério da hierarquia das normas. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações da agravada de modo a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que a agravada não necessitava do tratamento médico indicado. Configurada a situação de urgência, a agravante não poderia negar a internação da agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido. Isso porque a cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Confiram-se julgados deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. 1. A cláusula inserida em contrato do plano de saúde que prevê carência de 180 dias para cobertura em caso de internação, embora não abusiva, deve ser afastada em situação de emergência. 2. Configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, deve ser afastada a cláusula contratual que limita a cobertura às doze primeiras horas de atendimento durante o período de carência. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão 1694773, 07004754020238070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no PJe: 14/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS. PREVISÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 302 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com o art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura de procedimento de emergência, observado o prazo máximo de carência de 24 horas. 2. O Superior Tribunal de Justiça - STJ reconhece a ilegalidade da cláusula que prevê carência em situações emergenciais (Súmula 597): "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação." Paralelamente, a súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação. 3. Na hipótese, o relatório médico descreve a necessidade de internação urgente em unidade de cuidados especiais (UCE), com suporte para UTI, decorrente do quadro grave da paciente, para administração de antibioticoterapia venoso. 4. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar as alegações da agravada ou demonstrar prescindibilidade do tratamento médico indicado. 5. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1684382, 07401669520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 17/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É importante ressaltar a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. Ademais, a internação indicada à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Os argumentos da agravante não são capazes de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada, razão por que não se vislumbra a probabilidade de provimento recursal. Ausente esta, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 18 de maio de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] id 46804706 [2] id 157124355 dos autos originários [3] AgInt no AREsp 1.406.520/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 1.7.2019; AgInt no REsp 1.796.795/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 25.6.2019. [4] ALEXY, Robert. Teoria dos direitos fundamentais. 2. ed. São Paulo: Malheiros, 2017. p. 92-93.