Tribunal: TJDFT
Processo: 0716471-78.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0716471-78.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: KAROLINE ALVES PINHEIRO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por KAROLINE ALVES PINHEIRO contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Brasília, que nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu a tutela provisória de urgência na qual buscava a reinclusão como beneficiária do plano de saúde operado pela parte requerida e a autorização e custeio de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida. Aduz o agravante, em síntese, que a cirurgia bariátrica indicada pelo médico assistente fora negada pela operadora de plano de saúde agravada ao argumento de que a participante deveria aguardar o prazo de 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao contrato, em razão de não ter aceitado os termos de cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) ofertados pela operadora, qualificando-a como portadora de doença pré-existente por não ter informado sua obesidade mórbida naquela oportunidade. Sustenta que após a confirmação da negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, em 8/3/2023, também fora excluída do plano de saúde por decisão unilateral da operadora (rescisão unilateral). Alega que se encontra em tratamento de doença considerada grave, bem assim que a exclusão perpetrada pelo plano não observou o prazo mínimo de 60 dias entre a comunicação da rescisão e a exclusão, bem assim outras formalidades previstas em normativa da ANS (art. 17 da RN 195/09). Elenca a agravante que além de possuir “uma comorbidade grave, que estava em tratamento, hoje se encontra sem cobertura de plano de saúde, sem possibilidade de migração e sem poder se submeter à cirurgia para a qual tinha se preparado”. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal para obter “a cobertura da cirurgia denominada "Gastroplastia redutora sleeve por videolaparoscopia (gastroplastia para obesidade mórbida)”, pela parte Agravada, conforme prescrito pelo Médico Especialista, bem como a manutenção do plano de saúde da Agravante em completa vigência com coberturas legais e contratuais e com a mesma rede de atendimento até finalização dos procedimentos necessários provenientes da cirurgia bariátrica supracitada, em período de convalescença, tais como exames rotineiros, consultas, cirurgias reparadoras e todos os demais procedimentos contratualmente garantidos, inclusive de urgência e de emergência, sob pena de multa diária”, o que pretende ver confirmado no mérito. Preparo regular no ID 46273101. É o Relatório. Decido. De início, aferido que o recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, tempestivo, foi firmado por advogado(a) regularmente constituído(a), e comprovado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Feita essa necessária introdução e cotejando os elementos que instruem os autos, não verifico a presença dos pressupostos necessários à antecipação da tutela recursal. Primeiramente, quanto ao pedido de restabelecimento do plano de saúde em razão da ilegalidade na rescisão contratual perpetrada em face da agravante, tem-se que dos elementos trazidos aos autos pela agravante, não é possível realizar uma apreciação lastreada em elementos fáticos que fundamentariam sua pretensão, e, portanto, conceder a tutela de urgência requestada. A parte autora, ora agravante, não traz aos autos qualquer documento substancial referente à contratação (contrato de adesão, condições gerais do contrato, etc), sendo certo que os dados constantes da carteirinha do plano (ID origem 153128651) não revelam sequer a data da contratação – informação que tampouco foi franqueada pela agravante. Dessa forma, não se revela possível apreciar de maneira adequada seu pleito liminar, pois não havendo certeza quando à data da contratação, não se pode verificar a alegada ilegalidade na sua exclusão, sobretudo diante da recente revogação da RN 195/09 da Agência Nacional de Saúde pela RN 557/22, adotada pela diretoria colegiada daquele ente regulador. Ademais, sem que tenha sido franqueado nos autos junto à exordial as cláusulas contratuais, das quais igualmente seria possível a verificação de eventual descumprimento do contrato pela agravada, ainda que no curso do processo possa ser alegado ser ônus processual desta, certo é que deve também o autor indicar, ainda que minimamente, elementos que subsidiem a probabilidade do direito alegado – o que não ocorreu na hipótese. Assim, considerando que quando da negativa de cobertura e exclusão da agravante já não mais estava vigente a regra do art. 17 da RN 195/09 (bem como a RN 432/17, aplicável subsidiariamente por força do suposto em seu art. 8o), bem assim não se sabendo quando o plano fora contratado, não existem nos autos elementos a permitir a conclusão, ainda que em sede superficial, de que a exclusão ocorreu de maneira irregular. Ademais, ainda que observado o caso sob o enfoque da tese fixada no Tema 1.082/STJ (“a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”) de maneira compelir a manutenção do vínculo, orientação aplicável ainda que a rescisão tenha sido legítima, não demonstrou a autora que se encontra em pleno tratamento médico que lhe garanta a sobrevivência ou incolumidade física, senão que tem apenas realizado consultas eletivas e esporádicas de acompanhamento se seu quadro de obesidade e exames de preparação à cirurgia bariátrica. Portanto, em uma análise rasa do emoldurado nos autos até o momento, que não apontam no sentido da ilegalidade na forma em que posta pela agravante em sua construção argumentativa franqueada nas razões recursais, não merece acolhida a pretensão de determinar à operadora a sua reinclusão ao plano de saúde. No que se refere à parcela da irresignação recursal concernente à determinação para que a operadora cubra o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, consistente em cirurgia bariátrica, não se verifica de plano a probabilidade do direito alegado pela autora, nem tampouco a urgência a socorrer seu pleito liminarmente. Não apenas merece uma análise mais acurada a questão da omissão acerca de doença pré-existente deve ser considerada (e da constatação da boa-fé do segurado quando da contratação, na forma da Súmula 609 do STJ), em conjunto com a recusa do participante à oferta da cláusula de aquisição de cobertura parcial temporária, como também a própria urgência da realização do procedimento não se revela de forma tal que não possa aguardar a incursão na fase de dilação probatória na origem. Consigno que não se debate no feito acerca da efetiva necessidade dos procedimentos solicitadas pelos médicos assistentes, bem assim não se conclui que estes não teriam impacto na saúde, autoestima e qualidade de vida da autora, senão conforma o processo em analisar o pleito do ponto de vista dos limites contratuais mantidos entre as partes. Por oportuno, consigno que as comorbidades descritas pela autora na peça inicial e pelos profissionais que lhe assistem nos documentos acostados, inobstante sejam relevantes à narrativa descrita pela autora para subsidiar seu pleito (benefícios e necessidade do procedimento), não edificam o necessário requisito da urgência na realização do procedimento porquanto, em uma análise rasa da documentação comprobatória juntada pela autora, daqueles não consta referência à necessidade imediata da aludida intervenção cirúrgica. E nesse sentido, correta a decisão objurgada ao apontar a necessidade de melhor avaliação, mediante contraditório e dilação probatória, porquanto a dinâmica fática trazida pela parte autora não autoriza a constatação, de plano e de maneira suficiente, do direito alegado aos procedimentos negados pelo plano. Com efeito, a documentação juntada aos autos pela autora, quando somada ao contexto fático por ela franqueado, não resta demonstrada a presença, de maneira suficientemente relevante, do requisito da urgência, ou seja, o perigo de dano, bem assim o risco ao resultado útil do processo, na forma do art. 300, caput, do CPC. Não há no caso em tela, consoante observado na decisão objurgada, risco imediato ao objeto da lide, porquanto ausente ou não demonstrado o risco de vida ou ameaça premente e de grave monta à incolumidade física ou psicológica do participante de plano de saúde. Assim, tendo a decisão recorrida observado as peculiaridades do caso concreto, e não sendo passível de, com base nos elementos presentes nos autos, causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, porquanto ausente a urgência alegada pela autora, somado à necessidade de melhor se delinear, mediante dilação probatória, acerca da dinâmica dos fatos telados na exordial, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada em sede recursal. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 300, caput, c/c o art. 1.019, I, do CPC, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 17 de maio de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0716471-78.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: KAROLINE ALVES PINHEIRO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por KAROLINE ALVES PINHEIRO contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Brasília, que nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu a tutela provisória de urgência na qual buscava a reinclusão como beneficiária do plano de saúde operado pela parte requerida e a autorização e custeio de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida. Aduz o agravante, em síntese, que a cirurgia bariátrica indicada pelo médico assistente fora negada pela operadora de plano de saúde agravada ao argumento de que a participante deveria aguardar o prazo de 24 (vinte e quatro) meses da adesão ao contrato, em razão de não ter aceitado os termos de cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) ofertados pela operadora, qualificando-a como portadora de doença pré-existente por não ter informado sua obesidade mórbida naquela oportunidade. Sustenta que após a confirmação da negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, em 8/3/2023, também fora excluída do plano de saúde por decisão unilateral da operadora (rescisão unilateral). Alega que se encontra em tratamento de doença considerada grave, bem assim que a exclusão perpetrada pelo plano não observou o prazo mínimo de 60 dias entre a comunicação da rescisão e a exclusão, bem assim outras formalidades previstas em normativa da ANS (art. 17 da RN 195/09). Elenca a agravante que além de possuir “uma comorbidade grave, que estava em tratamento, hoje se encontra sem cobertura de plano de saúde, sem possibilidade de migração e sem poder se submeter à cirurgia para a qual tinha se preparado”. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal para obter “a cobertura da cirurgia denominada "Gastroplastia redutora sleeve por videolaparoscopia (gastroplastia para obesidade mórbida)”, pela parte Agravada, conforme prescrito pelo Médico Especialista, bem como a manutenção do plano de saúde da Agravante em completa vigência com coberturas legais e contratuais e com a mesma rede de atendimento até finalização dos procedimentos necessários provenientes da cirurgia bariátrica supracitada, em período de convalescença, tais como exames rotineiros, consultas, cirurgias reparadoras e todos os demais procedimentos contratualmente garantidos, inclusive de urgência e de emergência, sob pena de multa diária”, o que pretende ver confirmado no mérito. Preparo regular no ID 46273101. É o Relatório. Decido. De início, aferido que o recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, tempestivo, foi firmado por advogado(a) regularmente constituído(a), e comprovado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Feita essa necessária introdução e cotejando os elementos que instruem os autos, não verifico a presença dos pressupostos necessários à antecipação da tutela recursal. Primeiramente, quanto ao pedido de restabelecimento do plano de saúde em razão da ilegalidade na rescisão contratual perpetrada em face da agravante, tem-se que dos elementos trazidos aos autos pela agravante, não é possível realizar uma apreciação lastreada em elementos fáticos que fundamentariam sua pretensão, e, portanto, conceder a tutela de urgência requestada. A parte autora, ora agravante, não traz aos autos qualquer documento substancial referente à contratação (contrato de adesão, condições gerais do contrato, etc), sendo certo que os dados constantes da carteirinha do plano (ID origem 153128651) não revelam sequer a data da contratação – informação que tampouco foi franqueada pela agravante. Dessa forma, não se revela possível apreciar de maneira adequada seu pleito liminar, pois não havendo certeza quando à data da contratação, não se pode verificar a alegada ilegalidade na sua exclusão, sobretudo diante da recente revogação da RN 195/09 da Agência Nacional de Saúde pela RN 557/22, adotada pela diretoria colegiada daquele ente regulador. Ademais, sem que tenha sido franqueado nos autos junto à exordial as cláusulas contratuais, das quais igualmente seria possível a verificação de eventual descumprimento do contrato pela agravada, ainda que no curso do processo possa ser alegado ser ônus processual desta, certo é que deve também o autor indicar, ainda que minimamente, elementos que subsidiem a probabilidade do direito alegado – o que não ocorreu na hipótese. Assim, considerando que quando da negativa de cobertura e exclusão da agravante já não mais estava vigente a regra do art. 17 da RN 195/09 (bem como a RN 432/17, aplicável subsidiariamente por força do suposto em seu art. 8o), bem assim não se sabendo quando o plano fora contratado, não existem nos autos elementos a permitir a conclusão, ainda que em sede superficial, de que a exclusão ocorreu de maneira irregular. Ademais, ainda que observado o caso sob o enfoque da tese fixada no Tema 1.082/STJ (“a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”) de maneira compelir a manutenção do vínculo, orientação aplicável ainda que a rescisão tenha sido legítima, não demonstrou a autora que se encontra em pleno tratamento médico que lhe garanta a sobrevivência ou incolumidade física, senão que tem apenas realizado consultas eletivas e esporádicas de acompanhamento se seu quadro de obesidade e exames de preparação à cirurgia bariátrica. Portanto, em uma análise rasa do emoldurado nos autos até o momento, que não apontam no sentido da ilegalidade na forma em que posta pela agravante em sua construção argumentativa franqueada nas razões recursais, não merece acolhida a pretensão de determinar à operadora a sua reinclusão ao plano de saúde. No que se refere à parcela da irresignação recursal concernente à determinação para que a operadora cubra o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, consistente em cirurgia bariátrica, não se verifica de plano a probabilidade do direito alegado pela autora, nem tampouco a urgência a socorrer seu pleito liminarmente. Não apenas merece uma análise mais acurada a questão da omissão acerca de doença pré-existente deve ser considerada (e da constatação da boa-fé do segurado quando da contratação, na forma da Súmula 609 do STJ), em conjunto com a recusa do participante à oferta da cláusula de aquisição de cobertura parcial temporária, como também a própria urgência da realização do procedimento não se revela de forma tal que não possa aguardar a incursão na fase de dilação probatória na origem. Consigno que não se debate no feito acerca da efetiva necessidade dos procedimentos solicitadas pelos médicos assistentes, bem assim não se conclui que estes não teriam impacto na saúde, autoestima e qualidade de vida da autora, senão conforma o processo em analisar o pleito do ponto de vista dos limites contratuais mantidos entre as partes. Por oportuno, consigno que as comorbidades descritas pela autora na peça inicial e pelos profissionais que lhe assistem nos documentos acostados, inobstante sejam relevantes à narrativa descrita pela autora para subsidiar seu pleito (benefícios e necessidade do procedimento), não edificam o necessário requisito da urgência na realização do procedimento porquanto, em uma análise rasa da documentação comprobatória juntada pela autora, daqueles não consta referência à necessidade imediata da aludida intervenção cirúrgica. E nesse sentido, correta a decisão objurgada ao apontar a necessidade de melhor avaliação, mediante contraditório e dilação probatória, porquanto a dinâmica fática trazida pela parte autora não autoriza a constatação, de plano e de maneira suficiente, do direito alegado aos procedimentos negados pelo plano. Com efeito, a documentação juntada aos autos pela autora, quando somada ao contexto fático por ela franqueado, não resta demonstrada a presença, de maneira suficientemente relevante, do requisito da urgência, ou seja, o perigo de dano, bem assim o risco ao resultado útil do processo, na forma do art. 300, caput, do CPC. Não há no caso em tela, consoante observado na decisão objurgada, risco imediato ao objeto da lide, porquanto ausente ou não demonstrado o risco de vida ou ameaça premente e de grave monta à incolumidade física ou psicológica do participante de plano de saúde. Assim, tendo a decisão recorrida observado as peculiaridades do caso concreto, e não sendo passível de, com base nos elementos presentes nos autos, causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, porquanto ausente a urgência alegada pela autora, somado à necessidade de melhor se delinear, mediante dilação probatória, acerca da dinâmica dos fatos telados na exordial, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada em sede recursal. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 300, caput, c/c o art. 1.019, I, do CPC, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 17 de maio de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator