Tribunal: TJDFT
Processo: 0734638-46.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Maurício Silva Miranda Número do processo: 0734638-46.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE FRANCISCO NETO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo d. Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por JOSÉ FRANCISCO NETO, deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a custear em favor do autor agravado a realização do exame PET-CT com PSMA, a ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Em suas razões recursais (ID 50335991), a operadora de saúde agravante alega ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e de probabilidade do direito vindicado pelo autor agravado. Para tanto, afirma que a negativa ao custeio do exame em foco não possui vício de ilegalidade ou irregularidade, pois está em conformidade ao contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não havendo obrigação de cobrir tratamentos não elencados no rol taxativo de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021). Aponta, ainda, desconformidade “com as Diretrizes de Utilização do Rol da A.N.S. (DUT), pois a indicação deste exame se encontra fora do grupo de patologias (Neoplasia de Pâncreas) que possuem cobertura pela DUT 60 (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da A.N.S.)”, de modo que o exame requisitado (Pet CT SCAM) não possuiria cobertura obrigatória para a patologia indicada no pedido do médico assistente. Aduz desproporcionalidade na multa arbitrada e exíguo prazo para cumprimento do comando judicial impugnado, oportunidade em que sustenta risco de dano grave irreparável ou de difícil reparação em face da ausência de caução somada à hipossuficiência declarada pelo agravado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, roga pela reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência pleiteada na inicial. Subsidiariamente, pugna pela ampliação do prazo para cumprimento do comando judicial, assim como pela exclusão ou redução da multa fixada. Preparo recolhido (ID 50335993). É a síntese do que interessa. Decido. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC). Em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos que evidenciem a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave à agravante. Quanto à probabilidade do direito vindicado pelo ora agravado na ação de origem, assinalo não ser critério peremptório para a negativa do exame solicitado pelo médico assistente a condição de o procedimento não constar no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021). De fato, com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). É o que se confere, in verbis: “Art. 10 [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesse aspecto, importa consignar que o exame de toda a extensão da discussão fática e jurídica da controvérsia requer a apreciação pormenorizada dos fatos e argumentos trazidos por ambas as partes litigantes, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório. Necessário que haja a devida instrução probatória, para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento a ser fornecido ao ora agravado. É dizer, a comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. Por sua vez, ao menos em sede de exame perfunctório, o relatório e o pedido médico que instruem a inicial revelam prima facie a imprescindibilidade do exame para o prosseguimento do tratamento do agravado, idoso de 69 (sessenta e nove) anos que, acometido de adenocarcinoma prostático e submetido a prostatectomia radical, apresenta quadro de provável metástase. O médico assistente afirma ser o exame Pet CT SCAM imprescindível para a adequada avaliação da doença e respectiva condução terapêutica, visto que os demais exames não apresentam a necessária acurácia e precisão (IDs 166511691 e 166511692 do processo referência n. 0714122-42.2023.8.07.0020). Nesse caso, sobreleva a premência do exame postulado em face da gravidade da enfermidade em questão, apta a legitimar a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento no caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Assim, diante da indicação médica que aponta a imprescindibilidade do exame em foco para a condução da terapêutica de enfermidade de elevada gravidade que acomete o agravado, adequada se revela, ao menos em sede de breve apreciação própria a esse momento processual, a tutela de urgência deferida na decisão agravada, pois evidenciados os requisitos da probabilidade do direito e da urgência da medida. A contrario sensu, não se verifica, de plano, a probabilidade do provimento do recurso imprescindível à concessão do efeito suspensivo (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, CPC). Não bastasse isso, a ausência de caução e a hipossuficiência do agravado não caracterizam risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação indispensável apto a justificar a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Corroborando o entendimento acima esposado, outra não é a compreensão deste Tribunal de Justiça, a conferir: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT). EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer. Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. 3. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1709840, 07107123620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no PJe: 13/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PROCEDIMENTO. PET/CT SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. A tese jurídica desenvolvida pela recorrente, no sentido de que não há cobertura obrigatória do exame solicitado, haja vista a ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS do referido exame para a doença que acomete a agravada, não se ajusta ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, não preenchendo, portanto, o requisito da relevância da argumentação recursal. 2. Ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido. (Acórdão 1737460, 07433020320228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 15/8/2023.) Nesse contexto, em juízo de cognição não exauriente, não se encontram caracterizados o perigo de dano à parte agravante e a probabilidade de provimento do recurso, imprescindíveis à concessão do efeito suspensivo vindicado. Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo a quo. P.I. Brasília/DF, 22 de agosto de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Maurício Silva Miranda Número do processo: 0734638-46.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE FRANCISCO NETO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo d. Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por JOSÉ FRANCISCO NETO, deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a custear em favor do autor agravado a realização do exame PET-CT com PSMA, a ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais). Em suas razões recursais (ID 50335991), a operadora de saúde agravante alega ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e de probabilidade do direito vindicado pelo autor agravado. Para tanto, afirma que a negativa ao custeio do exame em foco não possui vício de ilegalidade ou irregularidade, pois está em conformidade ao contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não havendo obrigação de cobrir tratamentos não elencados no rol taxativo de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021). Aponta, ainda, desconformidade “com as Diretrizes de Utilização do Rol da A.N.S. (DUT), pois a indicação deste exame se encontra fora do grupo de patologias (Neoplasia de Pâncreas) que possuem cobertura pela DUT 60 (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da A.N.S.)”, de modo que o exame requisitado (Pet CT SCAM) não possuiria cobertura obrigatória para a patologia indicada no pedido do médico assistente. Aduz desproporcionalidade na multa arbitrada e exíguo prazo para cumprimento do comando judicial impugnado, oportunidade em que sustenta risco de dano grave irreparável ou de difícil reparação em face da ausência de caução somada à hipossuficiência declarada pelo agravado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, roga pela reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência pleiteada na inicial. Subsidiariamente, pugna pela ampliação do prazo para cumprimento do comando judicial, assim como pela exclusão ou redução da multa fixada. Preparo recolhido (ID 50335993). É a síntese do que interessa. Decido. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, do CPC). Em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos que evidenciem a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave à agravante. Quanto à probabilidade do direito vindicado pelo ora agravado na ação de origem, assinalo não ser critério peremptório para a negativa do exame solicitado pelo médico assistente a condição de o procedimento não constar no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN n. 465/2021). De fato, com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). É o que se confere, in verbis: “Art. 10 [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesse aspecto, importa consignar que o exame de toda a extensão da discussão fática e jurídica da controvérsia requer a apreciação pormenorizada dos fatos e argumentos trazidos por ambas as partes litigantes, em obediência aos princípios da ampla defesa e do contraditório. Necessário que haja a devida instrução probatória, para análise, em apurado exame, quanto às especificidades do procedimento a ser fornecido ao ora agravado. É dizer, a comprovação definitiva dos fatos alegados por ambas as partes somente poderá ser aferida no momento processual oportuno, à luz de todo o conjunto probatório produzido, observados o contraditório e a ampla defesa. Por sua vez, ao menos em sede de exame perfunctório, o relatório e o pedido médico que instruem a inicial revelam prima facie a imprescindibilidade do exame para o prosseguimento do tratamento do agravado, idoso de 69 (sessenta e nove) anos que, acometido de adenocarcinoma prostático e submetido a prostatectomia radical, apresenta quadro de provável metástase. O médico assistente afirma ser o exame Pet CT SCAM imprescindível para a adequada avaliação da doença e respectiva condução terapêutica, visto que os demais exames não apresentam a necessária acurácia e precisão (IDs 166511691 e 166511692 do processo referência n. 0714122-42.2023.8.07.0020). Nesse caso, sobreleva a premência do exame postulado em face da gravidade da enfermidade em questão, apta a legitimar a incidência do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento no caso de emergência que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Assim, diante da indicação médica que aponta a imprescindibilidade do exame em foco para a condução da terapêutica de enfermidade de elevada gravidade que acomete o agravado, adequada se revela, ao menos em sede de breve apreciação própria a esse momento processual, a tutela de urgência deferida na decisão agravada, pois evidenciados os requisitos da probabilidade do direito e da urgência da medida. A contrario sensu, não se verifica, de plano, a probabilidade do provimento do recurso imprescindível à concessão do efeito suspensivo (art. 995, parágrafo único c/c art. 1.019, I, CPC). Não bastasse isso, a ausência de caução e a hipossuficiência do agravado não caracterizam risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação indispensável apto a justificar a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Corroborando o entendimento acima esposado, outra não é a compreensão deste Tribunal de Justiça, a conferir: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. BENEFICIARIO PORTADOR DE CÂNCER. EXAME DE TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT). EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PRESSUPOSTOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Os requisitos da concessão da tutela de urgência estão previstas no artigo 300 do NPC, que prescreve: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença da agravada - beneficiária portadora de câncer. Assim, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. 3. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1709840, 07107123620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no PJe: 13/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. PROCEDIMENTO. PET/CT SCAN ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. A tese jurídica desenvolvida pela recorrente, no sentido de que não há cobertura obrigatória do exame solicitado, haja vista a ausência de previsão de cobertura pelo rol da ANS do referido exame para a doença que acomete a agravada, não se ajusta ao entendimento jurisprudencial sobre o tema nesta Corte de Justiça, não preenchendo, portanto, o requisito da relevância da argumentação recursal. 2. Ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido. (Acórdão 1737460, 07433020320228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/7/2023, publicado no DJE: 15/8/2023.) Nesse contexto, em juízo de cognição não exauriente, não se encontram caracterizados o perigo de dano à parte agravante e a probabilidade de provimento do recurso, imprescindíveis à concessão do efeito suspensivo vindicado. Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo postulado. Intime-se a parte agravada para, querendo, ofertar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao juízo a quo. P.I. Brasília/DF, 22 de agosto de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator