Tribunal: TJDFT
Processo: 0710952-25.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0710952-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ANTONIO SANCHES FRAGA JUNIOR D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ora ré/agravante, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia, em ação de obrigação de fazer proposta por ANTONIO SANCHES FRAGA JUNIOR, ora autor/agravado, nos seguintes termos: “Indefiro a tramitação prioritária em razão da existência de doença grave, considerando que a enfermidade informada não está contemplada pelo que dispõe o art. 1.048 do CPC. Baixe-se a anotação. Recebo o pedido de concessão de tutela provisória como pedido de mérito, inclusive. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie a internação do Requerente. Narra o autor que foi diagnosticado com pneumonia e em razão do seu estado grave, foi solicitada sua internação com urgência. Contudo, a Requerida negou o procedimento em razão da falta de cumprimento do prazo de carência. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a relação jurídica entre as partes está comprovada pelo documento de ID n. 150916270. A guia de solicitação de internação descreve o quadro atual do autor e indica a existência de necessidade urgente para internação. Determinada a emenda para maiores esclarecimentos, alega o autor que o hospital se negou a conceder laudo médico que detalhasse seu quadro e justificasse a urgência informada, sendo esclarecido que o hospital é destinado ao atendimento de pessoas vinculadas ao plano. Nesse momento processual, considerando que na solicitação de internação constou que o requerimento era feito em caráter de urgência, há que se reconhecer a abusividade da conduta da Requerida, uma vez que a Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de atendimento em situações urgência/emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nesse sentido também dispõe a Súmula n. 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. O perigo de dano está presente, pois há possibilidade concreta de agravamento do quadro de saúde do autor. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da parte em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie a internação do autor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. (...)” Em suas razões recursais, informa a parte ré que, na origem, o autor/agravado propôs ação de obrigação de fazer, tendo por objeto a cobertura, pelo plano de saúde, de internação, tendo sido deferido o pedido de tutela de urgência, na forma da decisão agravada. Inicialmente, afirma que cumpriu integralmente a decisão agravada e autorizou a internação da parte autora. Argumenta, que a decisão agravada é irreversível, ante a ausência de condições financeiras da parte autora em arcar com as despesas hospitalares em caso de improcedência do pedido. Assevera que a autora/agravante foi atendida durante o prazo de carência contratual, razão pela qual foi autorizada a cobertura do atendimento do paciente por 12 (doze) horas, nos termos das normas regulamentares. Sustenta que as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes são válidas e que a negativa à internação decorreu do exercício regular do direito da operadora de saúde, a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato. Assim, interpõe o presente recurso, requerendo a concessão de efeito suspensivo sobre o pronunciamento judicial agravado. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. No caso dos autos, observo que o agravante não comprovou a presença dos requisitos da medida liminar pleiteada. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde possui as seguintes disposições sobre a cobertura em casos de emergência: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Da leitura dos dispositivos legais, o plano ou seguro de saúde não poderá estipular prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para atendimento dos casos de urgência e emergência, sendo necessária a declaração do médico assistente para liberação do atendimento. No presente caso, a documentação trazida aos autos demonstra que o requerimento de internação (ID Num. 151032652) foi realizado em caráter de urgência, ante o quadro de pneumonia que acometia o paciente e sua dificuldade para respirar. Diante da necessidade de internação de emergência, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade. Não suficiente, a negativa de internação de emergência, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Dessa forma, ao menos em primeira análise, entendo que a cláusula contratual que impede a internação emergencial da paciente, em decorrência do período de carência, para tratamento de doença regularmente coberta pelo plano de saúde é abusiva. Assim, a previsão de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias é claramente ilegal e deve ser afastada. Dessa forma, não merece reparo a decisão agravada, uma vez que os requisitos para a tutela de urgência deferida pelo Juízo a quo estão presentes. Sobre o tema, confira-se os seguintes precedentes deste egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - A multa fixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento da tutela de urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV - Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO.TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. EMERGÊNCIA EVIDENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. DECISÃO MANTIDA. 1. A concessão da tutela de urgência de natureza antecipada exige plausibilidade do direito afirmado pela parte autora e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Caracterizado o estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar o tratamento médico de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (artigo 35-C da Lei no 9.656/98). 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão 1352681, 07083018820218070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no PJe: 12/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) Assim, ausente o requisito da probabilidade do direito, o indeferimento do pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo é necessário. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos os termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 27 de março de 2023 15:03:01. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0710952-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ANTONIO SANCHES FRAGA JUNIOR D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ora ré/agravante, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia, em ação de obrigação de fazer proposta por ANTONIO SANCHES FRAGA JUNIOR, ora autor/agravado, nos seguintes termos: “Indefiro a tramitação prioritária em razão da existência de doença grave, considerando que a enfermidade informada não está contemplada pelo que dispõe o art. 1.048 do CPC. Baixe-se a anotação. Recebo o pedido de concessão de tutela provisória como pedido de mérito, inclusive. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie a internação do Requerente. Narra o autor que foi diagnosticado com pneumonia e em razão do seu estado grave, foi solicitada sua internação com urgência. Contudo, a Requerida negou o procedimento em razão da falta de cumprimento do prazo de carência. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a relação jurídica entre as partes está comprovada pelo documento de ID n. 150916270. A guia de solicitação de internação descreve o quadro atual do autor e indica a existência de necessidade urgente para internação. Determinada a emenda para maiores esclarecimentos, alega o autor que o hospital se negou a conceder laudo médico que detalhasse seu quadro e justificasse a urgência informada, sendo esclarecido que o hospital é destinado ao atendimento de pessoas vinculadas ao plano. Nesse momento processual, considerando que na solicitação de internação constou que o requerimento era feito em caráter de urgência, há que se reconhecer a abusividade da conduta da Requerida, uma vez que a Lei n. 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de atendimento em situações urgência/emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Nesse sentido também dispõe a Súmula n. 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. O perigo de dano está presente, pois há possibilidade concreta de agravamento do quadro de saúde do autor. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da parte em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie a internação do autor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. (...)” Em suas razões recursais, informa a parte ré que, na origem, o autor/agravado propôs ação de obrigação de fazer, tendo por objeto a cobertura, pelo plano de saúde, de internação, tendo sido deferido o pedido de tutela de urgência, na forma da decisão agravada. Inicialmente, afirma que cumpriu integralmente a decisão agravada e autorizou a internação da parte autora. Argumenta, que a decisão agravada é irreversível, ante a ausência de condições financeiras da parte autora em arcar com as despesas hospitalares em caso de improcedência do pedido. Assevera que a autora/agravante foi atendida durante o prazo de carência contratual, razão pela qual foi autorizada a cobertura do atendimento do paciente por 12 (doze) horas, nos termos das normas regulamentares. Sustenta que as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes são válidas e que a negativa à internação decorreu do exercício regular do direito da operadora de saúde, a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato. Assim, interpõe o presente recurso, requerendo a concessão de efeito suspensivo sobre o pronunciamento judicial agravado. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. No caso dos autos, observo que o agravante não comprovou a presença dos requisitos da medida liminar pleiteada. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde possui as seguintes disposições sobre a cobertura em casos de emergência: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Da leitura dos dispositivos legais, o plano ou seguro de saúde não poderá estipular prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas para atendimento dos casos de urgência e emergência, sendo necessária a declaração do médico assistente para liberação do atendimento. No presente caso, a documentação trazida aos autos demonstra que o requerimento de internação (ID Num. 151032652) foi realizado em caráter de urgência, ante o quadro de pneumonia que acometia o paciente e sua dificuldade para respirar. Diante da necessidade de internação de emergência, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade. Não suficiente, a negativa de internação de emergência, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Dessa forma, ao menos em primeira análise, entendo que a cláusula contratual que impede a internação emergencial da paciente, em decorrência do período de carência, para tratamento de doença regularmente coberta pelo plano de saúde é abusiva. Assim, a previsão de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias é claramente ilegal e deve ser afastada. Dessa forma, não merece reparo a decisão agravada, uma vez que os requisitos para a tutela de urgência deferida pelo Juízo a quo estão presentes. Sobre o tema, confira-se os seguintes precedentes deste egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - A multa fixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento da tutela de urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV - Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO.TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SÁUDE. EMERGÊNCIA EVIDENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. DECISÃO MANTIDA. 1. A concessão da tutela de urgência de natureza antecipada exige plausibilidade do direito afirmado pela parte autora e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Caracterizado o estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar o tratamento médico de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (artigo 35-C da Lei no 9.656/98). 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão 1352681, 07083018820218070000, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 30/6/2021, publicado no PJe: 12/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) Assim, ausente o requisito da probabilidade do direito, o indeferimento do pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo é necessário. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos os termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 27 de março de 2023 15:03:01. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora