Tribunal: TJDFT
Processo: 0751026-24.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0751026-24.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: D. A. V., ALBERTO VIEIRA VENTURIERI AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de tutela recursal (ID 53954116) interposto por DAVI ALENCAR VENTURIERI E OUTROS em face de BRADESCO SAÚDE S/A ante decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer, processo n° 0721972-50.2023.8.07.0020, indeferiu o pedido de tutela de urgência para o Agravado autorizar o custeio de uma bomba de bomba de infusão de insulina com sistema integrado Medtronic 780G, mais insumos mensais, conforme laudo médico, sob pena de incidência de multa diária, nos termos a seguir (ID 177329505 na origem): Custas processuais recolhidas (ID 176996702). Cadastre-se o MP para atuar no feito, considerando a presença de parte incapaz no presente feito (ID176996696). Retifique-se a autuação do feito, para que conste como autor apenas o menor beneficiário do plano de saúde, nos termos da petição inicial, devendo o seu genitor ser cadastrado apenas como representante legal do requerente. Exclua-se dos autos a documentação de ID 176996702, por se tratar de documento apresentado em duplicidade, conforme se verifica no ID 176996704. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em suma, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela demandada, sendo portadora de Diabetes Mellitus Tipo I, desde 17/08/2019. Tece narrativa acerca do histórico da enfermidade, inclusive dos riscos de complicações, em caso de descontrole da doença. Relata ter sido prescrito o uso da bomba de infusão de insulina; contudo, a operadora de plano de saúde não teria se manifestado acerca do pedido de cobertura do referido tratamento. Requer, liminarmente, seja a requerida compelida a autorizar o custeio “de uma bomba de bomba de infusão de insulina com sistema integrado Medtronic 780G, mais insumos mensais, conforme laudo médico”, sob pena de incidência de multa diária. É o relato necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, não verifico a presença dos requisitos acima elencados. Explico. Até junho de 2022, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios era pacífica no sentido de que o rol da ANS era meramente exemplificativo. A 2a Seção daquele tribunal, todavia, reviu o entendimento e estabeleceu, no EREsp 1.886.929, que o rol é taxativo, ressalvadas algumas hipóteses devidamente justificadas e demonstradas. Posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que restabeleceu em parte a jurisprudência anterior e acolheu algumas exceções mencionadas no leading case da 2a Seção do STJ, com as seguintes diretrizes no §12 e condicionantes no §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): "§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." As condicionantes do citado §13 são alternativas, em face da conjunção “ou”. Contudo, no caso em tela, a documentação constante dos autos não é suficiente para demonstrar que o tratamento prescrito para a parte autora atende a alguma das condicionantes do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. Registro que a cobertura em plano de saúde não é universal e obrigatória para todo e qualquer procedimento, sob pena de tornar a saúde suplementar inviável. Os limites podem ser definidos, desde que não sejam arbitrários, pois previamente estabelecidos pela ANS, dentro de critérios razoáveis. Desse modo, deveria haver, ao menos, previsão legal para cobertura do tratamento pretendido pela autora, a fim de que se pudesse analisar se o caso se enquadraria nos parâmetros definidos pela cobertura obrigatória. Em que pese não constar dos autos o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes e nem tampouco a negativa de autorização emitida pela operadora do plano de saúde, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, a cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos costuma ser expressamente excluída da cobertura contratual. A propósito, tal previsão contratual estaria em consonância ao preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Nesse sentido, segue precedente recente do E. TJDFT em caso semelhante ao dos autos: CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SENSORES DE MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE INTERSTICIAL. FREESTYLE LIBRE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO. PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 17, VII, RN No 465/2021, ANS. ART. 10, VII, LEI N. 9.656/98. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. Agravo interno em agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré forneça ao autor insumos para bomba de insulina. 1.1. A agravante alega que não foi autorizado o fornecimento do dispositivo por não haver cobertura contratual para tanto, posto que os tratamentos requeridos não constam na Tabela Geral de Auxílios (TGA), além do procedimento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz que a bomba de insulina e demais insumos requeridos não constam no rol da ANS tampouco na TGA do plano o que pautou a negativa da operadora em custear o procedimento requerido. 2. A solicitação do agravante foi negada, ao argumento de não haver cobertura deste tipo de equipamento pelos planos de saúde. 2.1. A previsão contratual está de acordo com o preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. Precedente: "(...) a utilização de sensor denominado "Freestyle Libre", para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue. 3. A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes. Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4. Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 5. Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça que, "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018). (...) Como observado, tem-se que o sensor "Freestyle Libre" inclui-se na definição de "órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico", cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 8. A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial. 9. Recurso da autora conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e provido. (07036903220218070020, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 24/11/2021). 4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 4.1. O julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. 4.2. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. 5. Não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, do medicamento solicitado pelo agravante. 6. Agravo de instrumento provido. Interno prejudicado. (Acórdão 1748398, 07214898020238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no PJe: 7/9/2023). Ademais, não está comprovado que o tratamento ora vindicado seria o único procedimento terapêutico indicado para a enfermidade da parte autora ou mesmo que, sem a sua utilização, haveria alta probabilidade de mortalidade. Por fim, ressalto que chama a atenção deste Juízo a circunstância de que o relatório médico e o pedido de autorização encaminhado à operadora do plano de saúde foram emitidos há mais de seis meses (ID 176996704 e ID 176996706), o que não se coaduna com a alegação de urgência do tratamento em discussão. Nessas condições, impõe-se a apreciação da questão em um juízo de cognição exauriente, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, o que é inviável em sede de tutela provisória de urgência. Ante o exposto, ausentes os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. No mais, intime-se a parte autora para atender às seguintes determinações: a) apresentar emenda à inicial, a fim de corrigir a divergência verificada entre o valor dos danos morais indicado no tópico referente aos pedidos (R$ 10.000,00 – ID 176993643, página 25) em relação à quantia indicada na fundamentação (R$ 5.000,00 – ID 176993643, página 19); b) apresentar relatório médico atualizado, com indicação expressa da data de emissão do documento. A emenda deverá ser apresentada em forma de nova petição inicial íntegra, no prazo de 15 dias, sob pena de indeferimento. Intime-se. O Agravante alega em suas razões que é portador de Diabetes Tipo 1, em tratamento intensivo que pode chegar de 10 a 12 aplicações de insulina por dia, fazendo uso de dois tipos de insulina: basal de ação lenta, aplicada duas vezes ao dia (manhã e noite) e doses fixas, bem como de ação rápida, aplicada a cada refeição, conforme a quantidade de carboidratos consumida na refeição. Alega que, por ocasião do descobrimento da doença, condicionado à internação condicionado à internação severa (UTI) para fins severa (UTI) para fins de estabilização, foi-lhe provido atendimento médico de estabilização o contínuo ao longo dos anos, de maneira que a mesma médica endocrinologista, responsável pelo acompanhamento do Agravante, optou por confeccionar um relatório médico no qual indica o uso de bomba de infusão de insulina, sob o reforço clínico dos motivos para tanto. Afirma ter feito o pedido administrativo, sendo que a Agravada se manteve silente, sendo cediço que nega esse tratamento sob o fundamento de que a modalidade do tratamento não consta no Rol da ANS, motivo pelo qual não há previsão contratual, tal como entendido pelo juízo de origem. Invoca o novo entendimento fixado na 2a Seção do STJ, através dos EResp 1886929, bem como a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, pleiteando a concessão de tutela para que seja fornecida a referida bomba de infusão, alegando temeridade de morte por hipoglicemia grave. No mérito, requer a reforma da decisão. É o relatório Decido. Dos requisitos de admissibilidade O agravo é cabível, de acordo com o disposto no art. 1.015, I, do CPC. O recurso é também tempestivo e teve as custas recolhidas (ID 53954127). A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do art. 1.017, § 5o, do CPC. Da antecipação da tutela recursal Sabe-se que a tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme prevê o art. 300 do CPC. Na hipótese, não vislumbro a presença concomitante dos requisitos autorizadores da medida antecipatória, de acordo com vários julgados a respeito (Acórdão n.1093649, 07038060620188070000, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 03/05/2018, Publicado no DJE: 08/05/2018; Acórdão n.1038254, 07007292320178070000, Relator: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 10/08/2017, Publicado no DJE: 18/08/2017). Isso porque, muito embora tenha o Agravante colacionado documentação robusta sobre sua condição, o direito vindicado é controvertido, sobretudo em relação à (im)possibilidade de exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, dentro do que dispõem o Art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Além disso, muito embora o Agravante falado em risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, entendo que se trata de dano genérico, de natureza abstrata, tendo em vista que não se tem nos autos elementos que possam evidenciar tal a iminência do evento óbito. Além disso, entendo que o Agravante não evidenciou o risco ao resultado útil do processo, até porque seu pedido é satisfativo, na medida em que pleiteia uma antecipação da tutela que se confunde com o pedido meritório. Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria, restringindo-se a análise ao pedido de atribuição de efeito suspensivo. Pelo exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada. Nada obstante, considerando a complexidade do tema, bem como a necessidade de maiores esclarecimentos que auxiliem na apreciação do feito, determino o envio dos presentes autos ao NATJUS para a elaboração de parecer técnico, tendo por norte os seguintes pontos: 1) o que consiste o procedimento cirúrgico pleiteado e de quais etapas e modalidades de tratamento é composto? 2) o tratamento indicado para o Agravante é eficiente, eficaz e efetivo em relação à patologia? 3) o método proposto é experimental? 4) existem alternativas ao procedimento? 5) essas alternativas são viáveis? 6) o método consiste, necessariamente, no uso de órteses e próteses? Se sim, quais espécies e características desses elementos? Diante desse cenário, os autos deverão ser encaminhados para o NATJUS, para elaboração de nota técnica, no prazo de 15 dias. Após, em atenção ao disposto nos arts. 178, II, 179, I e 932, VII, do CPC, determino a intimação do Ministério Público para ciência e manifestação, se entender devida. Oficie-se o Juízo de origem, a fim de dar-lhe conhecimento desta decisão, dispensadas as informações. Intime-se a Agravada para oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de dezembro de 2023 15:16:42. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0751026-24.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: D. A. V., ALBERTO VIEIRA VENTURIERI AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de tutela recursal (ID 53954116) interposto por DAVI ALENCAR VENTURIERI E OUTROS em face de BRADESCO SAÚDE S/A ante decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer, processo n° 0721972-50.2023.8.07.0020, indeferiu o pedido de tutela de urgência para o Agravado autorizar o custeio de uma bomba de bomba de infusão de insulina com sistema integrado Medtronic 780G, mais insumos mensais, conforme laudo médico, sob pena de incidência de multa diária, nos termos a seguir (ID 177329505 na origem): Custas processuais recolhidas (ID 176996702). Cadastre-se o MP para atuar no feito, considerando a presença de parte incapaz no presente feito (ID176996696). Retifique-se a autuação do feito, para que conste como autor apenas o menor beneficiário do plano de saúde, nos termos da petição inicial, devendo o seu genitor ser cadastrado apenas como representante legal do requerente. Exclua-se dos autos a documentação de ID 176996702, por se tratar de documento apresentado em duplicidade, conforme se verifica no ID 176996704. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em suma, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela demandada, sendo portadora de Diabetes Mellitus Tipo I, desde 17/08/2019. Tece narrativa acerca do histórico da enfermidade, inclusive dos riscos de complicações, em caso de descontrole da doença. Relata ter sido prescrito o uso da bomba de infusão de insulina; contudo, a operadora de plano de saúde não teria se manifestado acerca do pedido de cobertura do referido tratamento. Requer, liminarmente, seja a requerida compelida a autorizar o custeio “de uma bomba de bomba de infusão de insulina com sistema integrado Medtronic 780G, mais insumos mensais, conforme laudo médico”, sob pena de incidência de multa diária. É o relato necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, não verifico a presença dos requisitos acima elencados. Explico. Até junho de 2022, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios era pacífica no sentido de que o rol da ANS era meramente exemplificativo. A 2a Seção daquele tribunal, todavia, reviu o entendimento e estabeleceu, no EREsp 1.886.929, que o rol é taxativo, ressalvadas algumas hipóteses devidamente justificadas e demonstradas. Posteriormente, sobreveio a Lei no 14.454/2022, que restabeleceu em parte a jurisprudência anterior e acolheu algumas exceções mencionadas no leading case da 2a Seção do STJ, com as seguintes diretrizes no §12 e condicionantes no §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): "§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." As condicionantes do citado §13 são alternativas, em face da conjunção “ou”. Contudo, no caso em tela, a documentação constante dos autos não é suficiente para demonstrar que o tratamento prescrito para a parte autora atende a alguma das condicionantes do §13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. Registro que a cobertura em plano de saúde não é universal e obrigatória para todo e qualquer procedimento, sob pena de tornar a saúde suplementar inviável. Os limites podem ser definidos, desde que não sejam arbitrários, pois previamente estabelecidos pela ANS, dentro de critérios razoáveis. Desse modo, deveria haver, ao menos, previsão legal para cobertura do tratamento pretendido pela autora, a fim de que se pudesse analisar se o caso se enquadraria nos parâmetros definidos pela cobertura obrigatória. Em que pese não constar dos autos o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes e nem tampouco a negativa de autorização emitida pela operadora do plano de saúde, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, a cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos costuma ser expressamente excluída da cobertura contratual. A propósito, tal previsão contratual estaria em consonância ao preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Nesse sentido, segue precedente recente do E. TJDFT em caso semelhante ao dos autos: CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SENSORES DE MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE INTERSTICIAL. FREESTYLE LIBRE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO. PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 17, VII, RN No 465/2021, ANS. ART. 10, VII, LEI N. 9.656/98. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. Agravo interno em agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré forneça ao autor insumos para bomba de insulina. 1.1. A agravante alega que não foi autorizado o fornecimento do dispositivo por não haver cobertura contratual para tanto, posto que os tratamentos requeridos não constam na Tabela Geral de Auxílios (TGA), além do procedimento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz que a bomba de insulina e demais insumos requeridos não constam no rol da ANS tampouco na TGA do plano o que pautou a negativa da operadora em custear o procedimento requerido. 2. A solicitação do agravante foi negada, ao argumento de não haver cobertura deste tipo de equipamento pelos planos de saúde. 2.1. A previsão contratual está de acordo com o preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. Precedente: "(...) a utilização de sensor denominado "Freestyle Libre", para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue. 3. A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes. Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4. Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 5. Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça que, "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018). (...) Como observado, tem-se que o sensor "Freestyle Libre" inclui-se na definição de "órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico", cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 8. A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial. 9. Recurso da autora conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e provido. (07036903220218070020, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 24/11/2021). 4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 4.1. O julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. 4.2. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista. 5. Não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, do medicamento solicitado pelo agravante. 6. Agravo de instrumento provido. Interno prejudicado. (Acórdão 1748398, 07214898020238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/8/2023, publicado no PJe: 7/9/2023). Ademais, não está comprovado que o tratamento ora vindicado seria o único procedimento terapêutico indicado para a enfermidade da parte autora ou mesmo que, sem a sua utilização, haveria alta probabilidade de mortalidade. Por fim, ressalto que chama a atenção deste Juízo a circunstância de que o relatório médico e o pedido de autorização encaminhado à operadora do plano de saúde foram emitidos há mais de seis meses (ID 176996704 e ID 176996706), o que não se coaduna com a alegação de urgência do tratamento em discussão. Nessas condições, impõe-se a apreciação da questão em um juízo de cognição exauriente, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, o que é inviável em sede de tutela provisória de urgência. Ante o exposto, ausentes os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. No mais, intime-se a parte autora para atender às seguintes determinações: a) apresentar emenda à inicial, a fim de corrigir a divergência verificada entre o valor dos danos morais indicado no tópico referente aos pedidos (R$ 10.000,00 – ID 176993643, página 25) em relação à quantia indicada na fundamentação (R$ 5.000,00 – ID 176993643, página 19); b) apresentar relatório médico atualizado, com indicação expressa da data de emissão do documento. A emenda deverá ser apresentada em forma de nova petição inicial íntegra, no prazo de 15 dias, sob pena de indeferimento. Intime-se. O Agravante alega em suas razões que é portador de Diabetes Tipo 1, em tratamento intensivo que pode chegar de 10 a 12 aplicações de insulina por dia, fazendo uso de dois tipos de insulina: basal de ação lenta, aplicada duas vezes ao dia (manhã e noite) e doses fixas, bem como de ação rápida, aplicada a cada refeição, conforme a quantidade de carboidratos consumida na refeição. Alega que, por ocasião do descobrimento da doença, condicionado à internação condicionado à internação severa (UTI) para fins severa (UTI) para fins de estabilização, foi-lhe provido atendimento médico de estabilização o contínuo ao longo dos anos, de maneira que a mesma médica endocrinologista, responsável pelo acompanhamento do Agravante, optou por confeccionar um relatório médico no qual indica o uso de bomba de infusão de insulina, sob o reforço clínico dos motivos para tanto. Afirma ter feito o pedido administrativo, sendo que a Agravada se manteve silente, sendo cediço que nega esse tratamento sob o fundamento de que a modalidade do tratamento não consta no Rol da ANS, motivo pelo qual não há previsão contratual, tal como entendido pelo juízo de origem. Invoca o novo entendimento fixado na 2a Seção do STJ, através dos EResp 1886929, bem como a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, pleiteando a concessão de tutela para que seja fornecida a referida bomba de infusão, alegando temeridade de morte por hipoglicemia grave. No mérito, requer a reforma da decisão. É o relatório Decido. Dos requisitos de admissibilidade O agravo é cabível, de acordo com o disposto no art. 1.015, I, do CPC. O recurso é também tempestivo e teve as custas recolhidas (ID 53954127). A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do art. 1.017, § 5o, do CPC. Da antecipação da tutela recursal Sabe-se que a tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme prevê o art. 300 do CPC. Na hipótese, não vislumbro a presença concomitante dos requisitos autorizadores da medida antecipatória, de acordo com vários julgados a respeito (Acórdão n.1093649, 07038060620188070000, Relator: ANA CANTARINO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 03/05/2018, Publicado no DJE: 08/05/2018; Acórdão n.1038254, 07007292320178070000, Relator: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, Data de Julgamento: 10/08/2017, Publicado no DJE: 18/08/2017). Isso porque, muito embora tenha o Agravante colacionado documentação robusta sobre sua condição, o direito vindicado é controvertido, sobretudo em relação à (im)possibilidade de exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, dentro do que dispõem o Art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Além disso, muito embora o Agravante falado em risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, entendo que se trata de dano genérico, de natureza abstrata, tendo em vista que não se tem nos autos elementos que possam evidenciar tal a iminência do evento óbito. Além disso, entendo que o Agravante não evidenciou o risco ao resultado útil do processo, até porque seu pedido é satisfativo, na medida em que pleiteia uma antecipação da tutela que se confunde com o pedido meritório. Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria, restringindo-se a análise ao pedido de atribuição de efeito suspensivo. Pelo exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada. Nada obstante, considerando a complexidade do tema, bem como a necessidade de maiores esclarecimentos que auxiliem na apreciação do feito, determino o envio dos presentes autos ao NATJUS para a elaboração de parecer técnico, tendo por norte os seguintes pontos: 1) o que consiste o procedimento cirúrgico pleiteado e de quais etapas e modalidades de tratamento é composto? 2) o tratamento indicado para o Agravante é eficiente, eficaz e efetivo em relação à patologia? 3) o método proposto é experimental? 4) existem alternativas ao procedimento? 5) essas alternativas são viáveis? 6) o método consiste, necessariamente, no uso de órteses e próteses? Se sim, quais espécies e características desses elementos? Diante desse cenário, os autos deverão ser encaminhados para o NATJUS, para elaboração de nota técnica, no prazo de 15 dias. Após, em atenção ao disposto nos arts. 178, II, 179, I e 932, VII, do CPC, determino a intimação do Ministério Público para ciência e manifestação, se entender devida. Oficie-se o Juízo de origem, a fim de dar-lhe conhecimento desta decisão, dispensadas as informações. Intime-se a Agravada para oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de dezembro de 2023 15:16:42. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador