Tribunal: TJDFT
Processo: 0736006-90.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0736006-90.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A REPRESENTANTE LEGAL: ANA LUIZA OLIVEIRA PEDREIRA DE FREITAS AGRAVADO: G. H. D. O. M. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum no 0732070-54.2023.8.07.0001, ajuizada por G.H.O.M, representado pela genitora, em desfavor da ora agravante, deferiu parcialmente a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 167318771 do processo originário): “Narra a petição inicial, em breve síntese, que o autor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatórios médicos anexados, e que desde então vem se submetendo a várias terapias, que não podem sofrer descontinuidade. Sustenta que as sessões de terapia ocupacional sempre foram reembolsadas pelo plano de saúde, mas em maio de 2023, após a análise de uma rotineira solicitação de reembolso, a ré o negou, sob o fundamento de que o limite de sessões teria sido excedido, conforme diretrizes de utilização do Anexo II da RN 428/ANS. A ré também passou a limitar as sessões de psicoterapia e fonoaudiologia. Alega o autor, com base no Código de Defesa do Consumidor, que a limitação de cobertura a um número máximo de sessões é abusiva, pois esvazia o objetivo da cobertura contratual. Invoca julgados do STJ nesse sentido. Pede tutela de urgência para que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento necessitado pelo autor, conforme indicação médica, bem como que reestabeleça a autorização de reembolso integral relativamente aos pagamentos feitos pelo autor à terapeuta ocupacional que o acompanha, como já vinha sendo autorizado há um ano, sem limitação de número de sessões. Vieram os autos conclusos. Passo a decidir. A questão posta, neste processo, envolve três aspectos distintos: a) a limitação do número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, cuja ampliação foi proposta pelo neuropediatra que acompanha o autor no âmbito do método ABA, e cuja negativa pela operadora ofende a Resolução ANS 469/2021; b) a negativa de cobertura para atendente terapêutico (AT) destinado a acompanhar a criança em ambiente escolar, que a inicial sustenta ser profissional da área de saúde devidamente treinado pelo psicólogo supervisor para aplicar a terapia pelo método ABA na escola, e cuja abusividade decorre da previsão de terapia multidisciplinar na Lei 12.764/2012, art. 3o, “b”, e da própria concepção do método ABA, conforme normas publicadas pela ABPMC – Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, sendo essencial que o tratamento se dê também no domicílio e no ambiente escolar; c) a interrupção do reembolso integral das sessões com a terapeuta ocupacional que vem atendendo ao autor desde 2021, cuja ilegalidade é sustentada na ausência de informação prévia ao autor, no comportamento contraditório, pois o reembolso vinha sendo feito há anos, e no art. 10 da RN ANS n. 566/2002, e cujo prejuízo para o autor decorre da quebra do vínculo terapêutico de quase dois anos e da oferta de profissional de clínica credenciada localizada há mais de 40 Km da residência do autor. Probabilidade do direito Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Com base nesses critérios legais, analiso cada um dos aspectos da demanda. A) Em uma análise preliminar dos elementos de prova juntados aos autos, entendo que se mostram presentes os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada no tocante ao número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. A probabilidade do direito alegado, aqui, decorre não só do Anexo I da Resolução ANS 439/2021, que passou a prever cobertura ilimitada de sessões para pacientes com diagnóstico de TEA (CID F84), mas também do entendimento jurisprudencial de que a limitação das sessões para tratamento de transtorno do espectro autista é ilegal e abusiva. Ressalte-se ainda a situação peculiar do autor, uma criança de três anos e oito meses de idade que necessita de mais sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional do que o usual para tratar o TEA, especialmente na idade em que se encontra, quando os estímulos são mais importantes. Vale ainda apontar que o número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Em outras palavras, há de ser considerado um parâmetro geral para essa espécie de tratamento (Acórdão 1715979, 07164479120218070009, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no PJe: 29/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada). Contudo, em caso de real necessidade de mais sessões, o que é plenamente justificável neste processo, em face dos relatórios técnicos (IDs 167306001, 167306000 e 167305289) juntados pelo autor e por suas condições pessoais, a manutenção da limitação esvaziaria a finalidade do contrato de prestação de serviços de saúde. É certo que no caso dos autos houve parecer de junta médica da operadora de plano de saúde, conforme noticiado na inicial e nos documentos juntados ao processo. No documento de ID 167306003, que contém as razões do indeferimento, pela operadora, do número total de sessões solicitadas, as ponderações quanto às sessões de psicologia são no sentido de que a quantidade de 30 sessões poderia gerar fadiga e estresse na criança, razão pela qual, das 30 sessões semanais solicitadas, foram autorizadas 8. Ocorre que a redução realizada pela operadora se revelou excessiva, e, considerando que a criança vem sendo acompanhada por seu médico assistente há mais tempo, reputo que, neste momento, deve prevalecer o parecer do médico assistente. O mesmo se aplica em relação às 10 sessões semanais de fonoaudiologia, reduzidas pela operadora para 4, e para as 6 sessões de terapia ocupacional, reduzidas pela operadora para 4. Colha-se, no sentido da impossibilidade de a operadora limitar o número de sessões para portador do transtorno do espectro autista, o precedente oriundo de hipótese assemelhada à destes autos (GRIFO MEU): DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. RECUSA NÃO CARACTERIZADA. ASTREINTES NÃO DEVIDAS. PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. EXCEÇÃO RESTRITA NÃO CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausente recusa ao cumprimento do preceito cominatório, que restringiu o comando de custeio de tratamento à rede de prestadores credenciados, não se justifica cobrar astreintes da operadora do plano de saúde em face do não sucesso da primeira clínica em satisfazer na plenitude a demanda do beneficiário do plano, o que foi reajustado mediante a disponibilização de outras clínicas. 2. A Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4o e 5o c/c 9o a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada. Precedentes do STJ. (...) (Acórdão 1290310, 07084907420198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) B) Em relação ao atendente terapêutico, o caso envolve ampliação do rol da ANS, pois, embora a inicial sustente que se trata de profissional da área de saúde, orientado por psicólogo, e seja fato que esse tipo de acompanhamento da criança com diagnóstico de TEA é salutar para a adaptabilidade e melhor desempenho no ambiente escolar, o próprio médico assistente do autor ressalvou, no relatório de ID 167305294 – Pág. 1, segundo parágrafo, que ao estimar a quantidade de horas necessárias para as terapias, foi incluído o total de 20 horas do ambiente escolar, “mas este não faz parte de um plano terapêutico de saúde, mas sim educacional, que não se aplica à Operadora de Saúde”, e a Resolução ANS 469/2021 prevê no Anexo I apenas as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Assim, a questão trazida ao conhecimento e apreciação deste Juízo é nova, e, tratando-se de ampliação do rol da ANS, seria necessário avaliar: 1) se é possível enquadrar a assistência por atendente terapêutico em ambiente escolar como tratamento de saúde; 2) em caso positivo, se estão presentes os requisitos do art. 10, § 13o, da Lei 9.656/98, para a ampliação do rol da ANS, que são os seguintes: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso, não se revela evidente que a assistência de atendente terapêutico em ambiente escolar é um tratamento de saúde, de modo que a análise da questão, inclusive à luz do dispositivo legal acima transcrito, que permite a ampliação do rol da ANS nas hipóteses que estabelece, deve ser feita com cautela, aguardando-se o contraditório e eventuais provas adicionais. C) Quanto à interrupção do reembolso integral das despesas com a terapeuta ocupacional, tem-se que a manutenção do vínculo terapêutico é elemento essencial para o tratamento do autor. Tem-se também que as cláusulas gerais do contrato preveem o reembolso, mas de acordo com os limites contratados (ID 167305285 - pág. 29). Entretanto, nesta análise preliminar, em sede de tutela de urgência, não há como saber, sem o contraditório, se a ré de fato deixou de informar ao autor os motivos pelo qual teria interrompido o mecanismo de reembolso integral. Tampouco há como o autor demonstrar de plano que o reembolso integral vinha ocorrendo há anos, e que teria ficado caracterizada a abusividade pelo comportamento contraditório. Ademais, não houve uma demonstração clara de aplicabilidade ao caso do art. 10 caput, da RN ANS 566/2022, que garante o reembolso integral, observados determinados requisitos. Assim é preciso aguardar o contraditório, devendo a ré esclarecer e demonstrar, com a contestação: a) se vinha reembolsando integralmente essas despesas com a terapeuta ocupacional escolhida pelo autor, desde quando e por qual razão; b) se isso foi interrompido, quando ocorreu e qual foi a justificativa; c) se esse fato foi previamente informado ao autor. Tudo sob pena de se presumir que as afirmações do autor nesse ponto da demanda são verdadeiras, permitindo-se, se reiterado o pedido, nova apreciação da tutela de urgência. Perigo de dano O perigo de dano está presente e decorre dos prejuízos que a descontinuidade e a ampliação do tratamento poderão ocasionar, especialmente diante do fato de que a idade atual do autor é fator preponderante para que a terapia pelo método ABA, que vem sendo aplicada, tenha continuidade de forma adequada. Neste tipo de demanda, corre-se contra o tempo. Ademias, o médico assistente destacou a necessidade de que a intervenção seja realizada o mais rápido possível, em caráter de urgência, de início imediato (ID 167305294, último parágrafo). Dispositivo Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A autorize e custeie o quantitativo de sessões de psicologia, fonoaudiólogia e terapia ocupacional conforme indicação do médico assistente, sem limitação de número de sessões, no prazo de 5 dias úteis contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$500,00. Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido. CONCEDO FORÇA DE MANDADO à presente decisão. Cumpra-se em regime de urgência. Dispenso a realização de audiência preliminar, dada a natureza da causa e a consequente improbabilidade de autocomposição. Cite-se o réu para apresentar contestação, bastando o encaminhamento via sistema PJe, pois aquele é parceiro eletrônico devidamente cadastrado. O prazo para contestar será contado a partir da data da consulta eletrônica ao sistema. Anote-se a intervenção do Ministério Público, pois o autor é menor e intime-se para ciência desta decisão. Defiro a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é portador de transtorno do espectro do autismo. Defiro também a gratuidade de justiça ao autor, eis que, por ser este menor de idade, há de se presumir a sua hipossuficiência financeira. (Acórdão 1725403, 07141142820238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 19/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Verifico que a benesse já foi cadastrada. Aguarde-se o prazo para a apresentação de defesa. Em suas razões recursais (ID 50695839), Informa que não houve limitações das sessões de psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, mas uma divergência entre a solicitação do médico do agravado e o do médico auditor da agravante, em relação à carga horária de atendimento. Entende que a carga horária solicitada é notoriamente excessiva, conforme indicado pela junta médica. Menciona que a Resolução Normativa n.o 424/2017 estabelece os requisitos para a instalação de junta médica, que foi formada para dirimir divergência técnico-assistencial e concluiu que a carga horária solicitada é excessiva. Questiona o valor da multa arbitrada. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, postula que o recurso seja provido. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. O agravado está regularmente inscrita no plano de saúde agravante. O contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de prestação de serviço por plano de saúde privado, conforme sedimentado pela súmula 608 do STJ. Compulsando os autos originários, verifico que o agravado possui transtorno do espectro autista. O laudo médico apresentado indica expressamente a necessidade dos tratamentos com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, conforme a carga horária prescrita (ID 167305294, autos de origem). Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao tratamento da saúde do paciente. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser submetido e nem a carga horária necessária para o tratamento da saúde do paciente. Além disso, a resolução normativa n.o 469/2021 da ANS eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. Deve-se ponderar, ainda, que a limitação pretendida pelo plano de saúde constitui prática abusiva, rechaçada pela jurisprudência, uma vez que equivale, indiretamente, a restringir o tratamento coberto pelo plano contratado. Nesse sentido, vejamos o entendimento do STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO ANS 469/2021. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (transtorno do espectro autista). 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo. 3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 4. A Resolução ANS no 469/2021 eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. 5. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 6. A jurisprudência do STJ está pacificada no sentido de que para o estabelecimento da proporção em que se deve distribuir as verbas de sucumbência, é necessário colher o número de pedidos formulados pelo autor e o número desses pedidos acolhidos pela decisão final, bem como o princípio da causalidade. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1982603 SP 2022/0012202-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/04/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2022) (negritei). No mesmo sentido, é o entendimento do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021. SUSPENSÃO DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. 1. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). 2. Nos termos da Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, as pessoas com este transtorno têm direito assegurado ao diagnóstico precoce, ao atendimento multiprofissional, com ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades 3. A alegação de limitação contratual do número de consultas para tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, ainda que fundamento em diretrizes de utilização do plano de saúde ou seguro saúde, é abusiva. 4. O médico assistente quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido. 5. A escolha do tratamento pelo profissional de saúde não significa tacitamente obrigar as seguradoras a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a definição contratual de outras coberturas, mas sim garantir a assistência à saúde através do tratamento adequado, observada a lealdade, boa-fé objetiva contratual e ainda assegurar a dignidade da pessoa humana. 6. Em recente publicação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 469/2021, de 09 de julho de 2021, alterando as diretrizes de utilização dos planos de saúde para suspender a limitação do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo, situação que põe fim a discussão quanto a alegada ausência de regulamentação de utilização do método ABA. 7. Apelação conhecida e não provida. Honorários advocatícios devidos pela ré/apelante majorados em 2%, tornando-os definitivos em R$ 1.632,00, correspondentes a 80% de R$ 2.040,00, mantidos os honorários devidos pela parte apelada, tal como fixado na origem. (Acórdão 1398855, 07030823420218070020, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no PJe: 18/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de conhecimento, indeferiu o pedido liminar de determinar à operadora de plano de saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 1.1. Em suas razões, o agravante pede que seja o recurso provido "para determinar à Operadora de Plano de Saúde, ora agravada, a cobertura das seguintes terapias: a) Método ABA Naturalista - com carga horária semanal mínima de 12 horas; b) Terapia Ocupacional - com profissional especializado na área com terapia ABA, com o mínimo de 3 sessões semanais; c) Fonoaudiologia com profissional na área com terapia ABA; d) Hidroterapia; e) Equoterapia, sem qualquer limitação de número de sessões". 2. Segundo relatório médico elaborado pela pediatra que o acompanha, o agravante, menor impúbere de 7 anos, tem diagnóstico de transtorno do espectro autista, e ainda os seguintes transtornos: do déficit de atenção e hiperatividade; do ciclo sono-vigília, atualmente em uso de medicação, com controle parcial dos sintomas. 2.1. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, "A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável", enfatizam os especialistas." -g.n. (https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/diagnostico-precoce-para-o-transtorno-do-espectro-do-autismo-e-tema-de-novo-documento-do-dc-de-desenvolvimento-e-comportamento/ ). 3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. De acordo com a Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: "Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes". 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II "110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA" da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021. 4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema em voga, este Tribunal de Justiça tem decidido que: "(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022). 5. Recurso provido. (Acórdão 1675193, 07260932120228070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No que concerne ao valor da multa arbitrada, cabe ponderar que esta possui natureza persuasória. Diante disso, considerando que o juízo a quo estipulou prazo para o cumprimento da decisão, entendo, nesta fase inicial de cognição sumária, que o valor não deve ser alterado para o fim de compelir o réu a cumprir a obrigação. Saliente-se que a obrigação da agravante consiste em autorizar e custear o tratamento do agravado, tratando-se de providência administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Assim sendo, poderá a agravante cumprir a obrigação evitando a incidência da multa. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. O perigo da demora milita em favor do agravado, que necessita do tratamento postulado, sendo que não pode aguardar o julgamento do processo para obter o tratamento de saúde. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. O presente recurso deve ser julgado conjuntamente com o processo de n.o 0733261-40.2023.8.07.0000. Anote-se. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, os autos devem ser remetidos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de setembro de 2023. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0736006-90.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A REPRESENTANTE LEGAL: ANA LUIZA OLIVEIRA PEDREIRA DE FREITAS AGRAVADO: G. H. D. O. M. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum no 0732070-54.2023.8.07.0001, ajuizada por G.H.O.M, representado pela genitora, em desfavor da ora agravante, deferiu parcialmente a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 167318771 do processo originário): “Narra a petição inicial, em breve síntese, que o autor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatórios médicos anexados, e que desde então vem se submetendo a várias terapias, que não podem sofrer descontinuidade. Sustenta que as sessões de terapia ocupacional sempre foram reembolsadas pelo plano de saúde, mas em maio de 2023, após a análise de uma rotineira solicitação de reembolso, a ré o negou, sob o fundamento de que o limite de sessões teria sido excedido, conforme diretrizes de utilização do Anexo II da RN 428/ANS. A ré também passou a limitar as sessões de psicoterapia e fonoaudiologia. Alega o autor, com base no Código de Defesa do Consumidor, que a limitação de cobertura a um número máximo de sessões é abusiva, pois esvazia o objetivo da cobertura contratual. Invoca julgados do STJ nesse sentido. Pede tutela de urgência para que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento necessitado pelo autor, conforme indicação médica, bem como que reestabeleça a autorização de reembolso integral relativamente aos pagamentos feitos pelo autor à terapeuta ocupacional que o acompanha, como já vinha sendo autorizado há um ano, sem limitação de número de sessões. Vieram os autos conclusos. Passo a decidir. A questão posta, neste processo, envolve três aspectos distintos: a) a limitação do número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, cuja ampliação foi proposta pelo neuropediatra que acompanha o autor no âmbito do método ABA, e cuja negativa pela operadora ofende a Resolução ANS 469/2021; b) a negativa de cobertura para atendente terapêutico (AT) destinado a acompanhar a criança em ambiente escolar, que a inicial sustenta ser profissional da área de saúde devidamente treinado pelo psicólogo supervisor para aplicar a terapia pelo método ABA na escola, e cuja abusividade decorre da previsão de terapia multidisciplinar na Lei 12.764/2012, art. 3o, “b”, e da própria concepção do método ABA, conforme normas publicadas pela ABPMC – Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, sendo essencial que o tratamento se dê também no domicílio e no ambiente escolar; c) a interrupção do reembolso integral das sessões com a terapeuta ocupacional que vem atendendo ao autor desde 2021, cuja ilegalidade é sustentada na ausência de informação prévia ao autor, no comportamento contraditório, pois o reembolso vinha sendo feito há anos, e no art. 10 da RN ANS n. 566/2002, e cujo prejuízo para o autor decorre da quebra do vínculo terapêutico de quase dois anos e da oferta de profissional de clínica credenciada localizada há mais de 40 Km da residência do autor. Probabilidade do direito Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Com base nesses critérios legais, analiso cada um dos aspectos da demanda. A) Em uma análise preliminar dos elementos de prova juntados aos autos, entendo que se mostram presentes os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada no tocante ao número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. A probabilidade do direito alegado, aqui, decorre não só do Anexo I da Resolução ANS 439/2021, que passou a prever cobertura ilimitada de sessões para pacientes com diagnóstico de TEA (CID F84), mas também do entendimento jurisprudencial de que a limitação das sessões para tratamento de transtorno do espectro autista é ilegal e abusiva. Ressalte-se ainda a situação peculiar do autor, uma criança de três anos e oito meses de idade que necessita de mais sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional do que o usual para tratar o TEA, especialmente na idade em que se encontra, quando os estímulos são mais importantes. Vale ainda apontar que o número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Em outras palavras, há de ser considerado um parâmetro geral para essa espécie de tratamento (Acórdão 1715979, 07164479120218070009, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no PJe: 29/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada). Contudo, em caso de real necessidade de mais sessões, o que é plenamente justificável neste processo, em face dos relatórios técnicos (IDs 167306001, 167306000 e 167305289) juntados pelo autor e por suas condições pessoais, a manutenção da limitação esvaziaria a finalidade do contrato de prestação de serviços de saúde. É certo que no caso dos autos houve parecer de junta médica da operadora de plano de saúde, conforme noticiado na inicial e nos documentos juntados ao processo. No documento de ID 167306003, que contém as razões do indeferimento, pela operadora, do número total de sessões solicitadas, as ponderações quanto às sessões de psicologia são no sentido de que a quantidade de 30 sessões poderia gerar fadiga e estresse na criança, razão pela qual, das 30 sessões semanais solicitadas, foram autorizadas 8. Ocorre que a redução realizada pela operadora se revelou excessiva, e, considerando que a criança vem sendo acompanhada por seu médico assistente há mais tempo, reputo que, neste momento, deve prevalecer o parecer do médico assistente. O mesmo se aplica em relação às 10 sessões semanais de fonoaudiologia, reduzidas pela operadora para 4, e para as 6 sessões de terapia ocupacional, reduzidas pela operadora para 4. Colha-se, no sentido da impossibilidade de a operadora limitar o número de sessões para portador do transtorno do espectro autista, o precedente oriundo de hipótese assemelhada à destes autos (GRIFO MEU): DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. RECUSA NÃO CARACTERIZADA. ASTREINTES NÃO DEVIDAS. PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. EXCEÇÃO RESTRITA NÃO CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausente recusa ao cumprimento do preceito cominatório, que restringiu o comando de custeio de tratamento à rede de prestadores credenciados, não se justifica cobrar astreintes da operadora do plano de saúde em face do não sucesso da primeira clínica em satisfazer na plenitude a demanda do beneficiário do plano, o que foi reajustado mediante a disponibilização de outras clínicas. 2. A Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4o e 5o c/c 9o a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada. Precedentes do STJ. (...) (Acórdão 1290310, 07084907420198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) B) Em relação ao atendente terapêutico, o caso envolve ampliação do rol da ANS, pois, embora a inicial sustente que se trata de profissional da área de saúde, orientado por psicólogo, e seja fato que esse tipo de acompanhamento da criança com diagnóstico de TEA é salutar para a adaptabilidade e melhor desempenho no ambiente escolar, o próprio médico assistente do autor ressalvou, no relatório de ID 167305294 – Pág. 1, segundo parágrafo, que ao estimar a quantidade de horas necessárias para as terapias, foi incluído o total de 20 horas do ambiente escolar, “mas este não faz parte de um plano terapêutico de saúde, mas sim educacional, que não se aplica à Operadora de Saúde”, e a Resolução ANS 469/2021 prevê no Anexo I apenas as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Assim, a questão trazida ao conhecimento e apreciação deste Juízo é nova, e, tratando-se de ampliação do rol da ANS, seria necessário avaliar: 1) se é possível enquadrar a assistência por atendente terapêutico em ambiente escolar como tratamento de saúde; 2) em caso positivo, se estão presentes os requisitos do art. 10, § 13o, da Lei 9.656/98, para a ampliação do rol da ANS, que são os seguintes: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso, não se revela evidente que a assistência de atendente terapêutico em ambiente escolar é um tratamento de saúde, de modo que a análise da questão, inclusive à luz do dispositivo legal acima transcrito, que permite a ampliação do rol da ANS nas hipóteses que estabelece, deve ser feita com cautela, aguardando-se o contraditório e eventuais provas adicionais. C) Quanto à interrupção do reembolso integral das despesas com a terapeuta ocupacional, tem-se que a manutenção do vínculo terapêutico é elemento essencial para o tratamento do autor. Tem-se também que as cláusulas gerais do contrato preveem o reembolso, mas de acordo com os limites contratados (ID 167305285 - pág. 29). Entretanto, nesta análise preliminar, em sede de tutela de urgência, não há como saber, sem o contraditório, se a ré de fato deixou de informar ao autor os motivos pelo qual teria interrompido o mecanismo de reembolso integral. Tampouco há como o autor demonstrar de plano que o reembolso integral vinha ocorrendo há anos, e que teria ficado caracterizada a abusividade pelo comportamento contraditório. Ademais, não houve uma demonstração clara de aplicabilidade ao caso do art. 10 caput, da RN ANS 566/2022, que garante o reembolso integral, observados determinados requisitos. Assim é preciso aguardar o contraditório, devendo a ré esclarecer e demonstrar, com a contestação: a) se vinha reembolsando integralmente essas despesas com a terapeuta ocupacional escolhida pelo autor, desde quando e por qual razão; b) se isso foi interrompido, quando ocorreu e qual foi a justificativa; c) se esse fato foi previamente informado ao autor. Tudo sob pena de se presumir que as afirmações do autor nesse ponto da demanda são verdadeiras, permitindo-se, se reiterado o pedido, nova apreciação da tutela de urgência. Perigo de dano O perigo de dano está presente e decorre dos prejuízos que a descontinuidade e a ampliação do tratamento poderão ocasionar, especialmente diante do fato de que a idade atual do autor é fator preponderante para que a terapia pelo método ABA, que vem sendo aplicada, tenha continuidade de forma adequada. Neste tipo de demanda, corre-se contra o tempo. Ademias, o médico assistente destacou a necessidade de que a intervenção seja realizada o mais rápido possível, em caráter de urgência, de início imediato (ID 167305294, último parágrafo). Dispositivo Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A autorize e custeie o quantitativo de sessões de psicologia, fonoaudiólogia e terapia ocupacional conforme indicação do médico assistente, sem limitação de número de sessões, no prazo de 5 dias úteis contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$500,00. Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido. CONCEDO FORÇA DE MANDADO à presente decisão. Cumpra-se em regime de urgência. Dispenso a realização de audiência preliminar, dada a natureza da causa e a consequente improbabilidade de autocomposição. Cite-se o réu para apresentar contestação, bastando o encaminhamento via sistema PJe, pois aquele é parceiro eletrônico devidamente cadastrado. O prazo para contestar será contado a partir da data da consulta eletrônica ao sistema. Anote-se a intervenção do Ministério Público, pois o autor é menor e intime-se para ciência desta decisão. Defiro a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é portador de transtorno do espectro do autismo. Defiro também a gratuidade de justiça ao autor, eis que, por ser este menor de idade, há de se presumir a sua hipossuficiência financeira. (Acórdão 1725403, 07141142820238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 19/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Verifico que a benesse já foi cadastrada. Aguarde-se o prazo para a apresentação de defesa. Em suas razões recursais (ID 50695839), Informa que não houve limitações das sessões de psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, mas uma divergência entre a solicitação do médico do agravado e o do médico auditor da agravante, em relação à carga horária de atendimento. Entende que a carga horária solicitada é notoriamente excessiva, conforme indicado pela junta médica. Menciona que a Resolução Normativa n.o 424/2017 estabelece os requisitos para a instalação de junta médica, que foi formada para dirimir divergência técnico-assistencial e concluiu que a carga horária solicitada é excessiva. Questiona o valor da multa arbitrada. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, postula que o recurso seja provido. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. O agravado está regularmente inscrita no plano de saúde agravante. O contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de prestação de serviço por plano de saúde privado, conforme sedimentado pela súmula 608 do STJ. Compulsando os autos originários, verifico que o agravado possui transtorno do espectro autista. O laudo médico apresentado indica expressamente a necessidade dos tratamentos com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, conforme a carga horária prescrita (ID 167305294, autos de origem). Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao tratamento da saúde do paciente. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser submetido e nem a carga horária necessária para o tratamento da saúde do paciente. Além disso, a resolução normativa n.o 469/2021 da ANS eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. Deve-se ponderar, ainda, que a limitação pretendida pelo plano de saúde constitui prática abusiva, rechaçada pela jurisprudência, uma vez que equivale, indiretamente, a restringir o tratamento coberto pelo plano contratado. Nesse sentido, vejamos o entendimento do STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO ANS 469/2021. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (transtorno do espectro autista). 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo. 3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes. 4. A Resolução ANS no 469/2021 eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. 5. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 6. A jurisprudência do STJ está pacificada no sentido de que para o estabelecimento da proporção em que se deve distribuir as verbas de sucumbência, é necessário colher o número de pedidos formulados pelo autor e o número desses pedidos acolhidos pela decisão final, bem como o princípio da causalidade. 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1982603 SP 2022/0012202-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/04/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2022) (negritei). No mesmo sentido, é o entendimento do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES DE PSICOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. RECUSA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 469/2021. SUSPENSÃO DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. 1. A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98). 2. Nos termos da Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, as pessoas com este transtorno têm direito assegurado ao diagnóstico precoce, ao atendimento multiprofissional, com ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades 3. A alegação de limitação contratual do número de consultas para tratamento de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, ainda que fundamento em diretrizes de utilização do plano de saúde ou seguro saúde, é abusiva. 4. O médico assistente quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde do paciente afasta a faculdade da seguradora, ou a qualquer outra pessoa, imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido. 5. A escolha do tratamento pelo profissional de saúde não significa tacitamente obrigar as seguradoras a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a definição contratual de outras coberturas, mas sim garantir a assistência à saúde através do tratamento adequado, observada a lealdade, boa-fé objetiva contratual e ainda assegurar a dignidade da pessoa humana. 6. Em recente publicação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 469/2021, de 09 de julho de 2021, alterando as diretrizes de utilização dos planos de saúde para suspender a limitação do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo, situação que põe fim a discussão quanto a alegada ausência de regulamentação de utilização do método ABA. 7. Apelação conhecida e não provida. Honorários advocatícios devidos pela ré/apelante majorados em 2%, tornando-os definitivos em R$ 1.632,00, correspondentes a 80% de R$ 2.040,00, mantidos os honorários devidos pela parte apelada, tal como fixado na origem. (Acórdão 1398855, 07030823420218070020, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no PJe: 18/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de conhecimento, indeferiu o pedido liminar de determinar à operadora de plano de saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 1.1. Em suas razões, o agravante pede que seja o recurso provido "para determinar à Operadora de Plano de Saúde, ora agravada, a cobertura das seguintes terapias: a) Método ABA Naturalista - com carga horária semanal mínima de 12 horas; b) Terapia Ocupacional - com profissional especializado na área com terapia ABA, com o mínimo de 3 sessões semanais; c) Fonoaudiologia com profissional na área com terapia ABA; d) Hidroterapia; e) Equoterapia, sem qualquer limitação de número de sessões". 2. Segundo relatório médico elaborado pela pediatra que o acompanha, o agravante, menor impúbere de 7 anos, tem diagnóstico de transtorno do espectro autista, e ainda os seguintes transtornos: do déficit de atenção e hiperatividade; do ciclo sono-vigília, atualmente em uso de medicação, com controle parcial dos sintomas. 2.1. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, "A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável", enfatizam os especialistas." -g.n. (https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/diagnostico-precoce-para-o-transtorno-do-espectro-do-autismo-e-tema-de-novo-documento-do-dc-de-desenvolvimento-e-comportamento/ ). 3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. De acordo com a Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: "Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes". 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II "110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA" da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021. 4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema em voga, este Tribunal de Justiça tem decidido que: "(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022). 5. Recurso provido. (Acórdão 1675193, 07260932120228070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No que concerne ao valor da multa arbitrada, cabe ponderar que esta possui natureza persuasória. Diante disso, considerando que o juízo a quo estipulou prazo para o cumprimento da decisão, entendo, nesta fase inicial de cognição sumária, que o valor não deve ser alterado para o fim de compelir o réu a cumprir a obrigação. Saliente-se que a obrigação da agravante consiste em autorizar e custear o tratamento do agravado, tratando-se de providência administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Assim sendo, poderá a agravante cumprir a obrigação evitando a incidência da multa. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. O perigo da demora milita em favor do agravado, que necessita do tratamento postulado, sendo que não pode aguardar o julgamento do processo para obter o tratamento de saúde. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. O presente recurso deve ser julgado conjuntamente com o processo de n.o 0733261-40.2023.8.07.0000. Anote-se. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, os autos devem ser remetidos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de setembro de 2023. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora