Tribunal: TJDFT
Processo: 0717719-79.2023.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0717719-79.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOAQUIM LOPES DA SILVA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie as despesas necessárias à internação, tratamentos, exames, materiais e medicamentos do agravado, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais) (id 156241088). A agravante relata que o agravado pediu que fosse custeada a sua internação durante o período de carência. Argumenta que não se mostra presente a existência do requisito da verossimilhança da alegação. Registra que o plano que o agravado aderiu não possui cobertura para internação no período de cumprimento de carência. Alega que a norma contratual firmada prevê o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar após decorridas vinte e quatro (24) horas da adesão ao plano, limitada até as primeiras doze (12) horas do atendimento, razão pela qual não garante cobertura para internação. Afirma que há disposição no próprio sítio eletrônico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no sentido de que o atendimento em caráter de urgência ou emergência fica limitado às primeiras doze (12) horas e, caso ultrapassado esse período e haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente. Sustenta que se não houvesse a restrição contratual de cobertura, os planos de saúde seriam obrigados a oferecer assistência de modo universal, o que não foi contratado. Argumenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência. Entende que a tutela de urgência concedida é irreversível, pois é provável que o agravado não terá condições de devolver os valores dispendidos caso o julgamento da demanda lhe seja desfavorável. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede a reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência. Preparo regular (id 46525849 e 46525850). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso seja esta de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento recursal (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. O art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 dispõe que o contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado. Possui a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada. Visa a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). Verifico que a vigência do plano de saúde se iniciou em 2.2.2023. Aos 18.4.2023, o agravado precisou ser internado em virtude de um possível bloqueio atrioventricular. O médico responsável pelo atendimento solicitou internação em UTI cardiológica COM URGÊNCIA (id 156229518). Não merecem prosperar as alegações da agravante de que a internação do agravado foi realizada em período de carência contratual. A situação se revela, a princípio, como de urgência e emergência, sobretudo diante do teor do atendimento médico. Verifico, à primeira vista, o cumprimento do período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a emergência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento médico indicado. A agravante não poderia negar a internação do agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não havia sido cumprido. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PARTO CESARIANA E INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de parto cesariana e de internação da paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1364314, 07131016220218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no PJe: 27/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO "A QUO". PROBABILIDADE DO DIREITO E SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. CARÊNCIA. PARTO. URGÊNCIA. GESTANTE. ASTREINTES FIXADAS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. No caso, a probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de cesariana de urgência. O perigo de dano abrange riscos à gestante a ao próprio bebê. 4. O valor fixado a título de multa diária obedeceu aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa, mormente em se considerando o bem da vida protegido, no caso, a saúde da segurada que se encontra gestante. 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1409549, 07296678620218070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no PJe: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO PREMATURO. URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURADA. (...) 2. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I. 3. O custeio pela prestadora do plano de saúde não abrange apenas o parto prematuro, mas também os seus desdobramentos, como a internação da parturiente e do recém-nascido durante o tempo necessário para afastar o risco. 4. A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar essencial à manutenção da vida da parturiente e do nascituro gera angústia e intranquilidade que superam aborrecimentos cotidianos ou o mero descumprimento contratual, atentando contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. (...) 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1329449, 07182913720208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O direito à saúde do agravado se sobrepõe a discussões de cunho meramente financeiro ou relativas à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois, no caso de se negar provimento ao pedido no final do processo, será possível o ressarcimento dos custos pelo associado. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 10 de maio de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0717719-79.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOAQUIM LOPES DA SILVA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie as despesas necessárias à internação, tratamentos, exames, materiais e medicamentos do agravado, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais) (id 156241088). A agravante relata que o agravado pediu que fosse custeada a sua internação durante o período de carência. Argumenta que não se mostra presente a existência do requisito da verossimilhança da alegação. Registra que o plano que o agravado aderiu não possui cobertura para internação no período de cumprimento de carência. Alega que a norma contratual firmada prevê o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar após decorridas vinte e quatro (24) horas da adesão ao plano, limitada até as primeiras doze (12) horas do atendimento, razão pela qual não garante cobertura para internação. Afirma que há disposição no próprio sítio eletrônico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no sentido de que o atendimento em caráter de urgência ou emergência fica limitado às primeiras doze (12) horas e, caso ultrapassado esse período e haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente. Sustenta que se não houvesse a restrição contratual de cobertura, os planos de saúde seriam obrigados a oferecer assistência de modo universal, o que não foi contratado. Argumenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência. Entende que a tutela de urgência concedida é irreversível, pois é provável que o agravado não terá condições de devolver os valores dispendidos caso o julgamento da demanda lhe seja desfavorável. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede a reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência. Preparo regular (id 46525849 e 46525850). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso seja esta de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento recursal (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. O art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 dispõe que o contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado. Possui a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada. Visa a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). Verifico que a vigência do plano de saúde se iniciou em 2.2.2023. Aos 18.4.2023, o agravado precisou ser internado em virtude de um possível bloqueio atrioventricular. O médico responsável pelo atendimento solicitou internação em UTI cardiológica COM URGÊNCIA (id 156229518). Não merecem prosperar as alegações da agravante de que a internação do agravado foi realizada em período de carência contratual. A situação se revela, a princípio, como de urgência e emergência, sobretudo diante do teor do atendimento médico. Verifico, à primeira vista, o cumprimento do período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a emergência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações do agravado, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que o agravado não necessitava do tratamento médico indicado. A agravante não poderia negar a internação do agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não havia sido cumprido. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PARTO CESARIANA E INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de parto cesariana e de internação da paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1364314, 07131016220218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no PJe: 27/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO "A QUO". PROBABILIDADE DO DIREITO E SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. CARÊNCIA. PARTO. URGÊNCIA. GESTANTE. ASTREINTES FIXADAS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. No caso, a probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de cesariana de urgência. O perigo de dano abrange riscos à gestante a ao próprio bebê. 4. O valor fixado a título de multa diária obedeceu aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa, mormente em se considerando o bem da vida protegido, no caso, a saúde da segurada que se encontra gestante. 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1409549, 07296678620218070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no PJe: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO PREMATURO. URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURADA. (...) 2. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I. 3. O custeio pela prestadora do plano de saúde não abrange apenas o parto prematuro, mas também os seus desdobramentos, como a internação da parturiente e do recém-nascido durante o tempo necessário para afastar o risco. 4. A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar essencial à manutenção da vida da parturiente e do nascituro gera angústia e intranquilidade que superam aborrecimentos cotidianos ou o mero descumprimento contratual, atentando contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. (...) 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1329449, 07182913720208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O direito à saúde do agravado se sobrepõe a discussões de cunho meramente financeiro ou relativas à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois, no caso de se negar provimento ao pedido no final do processo, será possível o ressarcimento dos custos pelo associado. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 10 de maio de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator