Tribunal: TJDFT
Processo: 0719103-77.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0719103-77.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANGELA TIEKO KITA SUZUKI AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por ANGELA TIEKO KITA SUZUKI contra a decisão que, em ação de obrigação de fazer, proposta em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, indeferiu o pedido de tutela de urgência para que a ré autorizasse e realizasse o procedimento de regeneração óssea, conforme a requisição do médico assistente (ID 46819980). Nas razões de ID 46819974, a agravante alega que estava com dificuldade de mastigação, dificuldade de abrir a boca e de se alimentar, bem como dor e incômodo na maxila, quando procurou atendimento médico, sendo diagnosticada com sequela grave em razão de perda de tecido ósseo na maxila direita. Aponta que o médico assistente prescreveu tratamento que deve ser realizado com urgência em três etapas: remoção de próteses metálicas, enxerto gengival e regeneração óssea (cirurgia maxilo facial). Aduz que o médico assistente fez o requerimento detalhado de autorização de cirurgia para a agravado, justificando a escolha da técnica e do material a ser utilizado, mas foi negada a cobertura porque o tratamento requerido não exigiria internação hospitalar e poderia ser realizado em consultório com anestesia local. Alega que não cabe ao plano determinar o tratamento porque somente o médico especialista pode eleger o tratamento adequado e que foram removidas as próteses dentárias por dentista assistente, sendo, também, atestada por este especialista a gravidade e a urgência do tratamento requerido. Afirma que possui cobertura contratual para o procedimento pleiteado, conforme estabelece as condições gerais da apólice, a Lei n.o 9.656/98 e as Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 da ANS. Argumenta que, apesar da regeneração óssea ser a terceira etapa, o lapso temporal necessário para o deslinde do processo obrigará a parte autora a permanecer com enfermidade pela ausência de realização de procedimento que deveria ser coberto pelo plano de saúde. Defende que foi demonstrada a probabilidade do direito e o periculum in mora caracterizado pela gravidade e dor intensa constante, bem como pela dificuldade de mastigação, fonação e deglutição. Requer a antecipação dos efeitos da tutela “para que o plano de saúde Agravado, autorize todos os procedimentos e forneça todos os materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo médico assistente (doc. 2) indispensáveis a realização imediata do procedimento cirúrgico, englobando despesas hospitalares, internação, medicamentosa, anestesista, órteses, próteses e materiais especiais e honorários do cirurgião assistente, em consonância com o laudo médico (doc. 2) a ser realizado no hospital credenciado (Hospital Sírio Libanês), sob pena de multa diária”. No mérito, requer a confirmação da tutela pleiteada. Preparo regular (ID 46819984). É o relato do necessário. DECIDO. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, observa-se que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada recursal. A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, estabelece o seguinte: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) § 1o Além das exclusões previstas no art. 17 desta Resolução Normativa, são exclusões próprias da segmentação ambulatorial: I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do bloqueio;” “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”; - g.n. No caso, as correspondências eletrônicas de ID’s 46819977 e 46819979, bem como a carteira do plano de ID 158287738 da origem comprovam a relação contratual mantida pelas partes, com a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Verifica-se que o médico assistente prescreveu a realização de osteotomia alvéolo palatina maxilar/osteoplastia de maxila/reconstrução parcial de maxila com enxerto, por meio de anestesia geral, em ambiente hospitalar (ID 46819976 - Pág. 3). Além disso, em que pese a recusa do plano com fundamento em manifestação de dentista de seu quadro (ID 46819977), foi juntado laudo de dentista assistente, no ID 46819978, que confirma a necessidade de anestesia geral para que seja realizada reconstrução prescrita pelo médico assistente. Assim, fica evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano é caracterizado pela urgência informada pelo dentista assistente (ID 46819978) e da possibilidade de piora da saúde da paciente relatada pelo médico assistente, com aumento de quadro infeccioso e perda de volume ósseo, com piora da disfunção têmporo-mandibular (ID 46819976 - Pág. 3). Ante o exposto, CONCEDO a antecipação de tutela para determinar que a agravada autorize e custeie o procedimento cirúrgico pleiteado, nos termos da prescrição do médico assistente, em hospital de sua rede credenciada, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitado, por ora, a R$ 5.000,00. Comunique-se esta decisão ao Juiz da causa, dispensando-se as informações. Desnecessária a intimação da agravada para apresentação de contrarrazões, uma vez que ainda não foi citada. Publique-se. Brasília-DF, 18 de maio de 2023. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0719103-77.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANGELA TIEKO KITA SUZUKI AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por ANGELA TIEKO KITA SUZUKI contra a decisão que, em ação de obrigação de fazer, proposta em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, indeferiu o pedido de tutela de urgência para que a ré autorizasse e realizasse o procedimento de regeneração óssea, conforme a requisição do médico assistente (ID 46819980). Nas razões de ID 46819974, a agravante alega que estava com dificuldade de mastigação, dificuldade de abrir a boca e de se alimentar, bem como dor e incômodo na maxila, quando procurou atendimento médico, sendo diagnosticada com sequela grave em razão de perda de tecido ósseo na maxila direita. Aponta que o médico assistente prescreveu tratamento que deve ser realizado com urgência em três etapas: remoção de próteses metálicas, enxerto gengival e regeneração óssea (cirurgia maxilo facial). Aduz que o médico assistente fez o requerimento detalhado de autorização de cirurgia para a agravado, justificando a escolha da técnica e do material a ser utilizado, mas foi negada a cobertura porque o tratamento requerido não exigiria internação hospitalar e poderia ser realizado em consultório com anestesia local. Alega que não cabe ao plano determinar o tratamento porque somente o médico especialista pode eleger o tratamento adequado e que foram removidas as próteses dentárias por dentista assistente, sendo, também, atestada por este especialista a gravidade e a urgência do tratamento requerido. Afirma que possui cobertura contratual para o procedimento pleiteado, conforme estabelece as condições gerais da apólice, a Lei n.o 9.656/98 e as Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 da ANS. Argumenta que, apesar da regeneração óssea ser a terceira etapa, o lapso temporal necessário para o deslinde do processo obrigará a parte autora a permanecer com enfermidade pela ausência de realização de procedimento que deveria ser coberto pelo plano de saúde. Defende que foi demonstrada a probabilidade do direito e o periculum in mora caracterizado pela gravidade e dor intensa constante, bem como pela dificuldade de mastigação, fonação e deglutição. Requer a antecipação dos efeitos da tutela “para que o plano de saúde Agravado, autorize todos os procedimentos e forneça todos os materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo médico assistente (doc. 2) indispensáveis a realização imediata do procedimento cirúrgico, englobando despesas hospitalares, internação, medicamentosa, anestesista, órteses, próteses e materiais especiais e honorários do cirurgião assistente, em consonância com o laudo médico (doc. 2) a ser realizado no hospital credenciado (Hospital Sírio Libanês), sob pena de multa diária”. No mérito, requer a confirmação da tutela pleiteada. Preparo regular (ID 46819984). É o relato do necessário. DECIDO. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, observa-se que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada recursal. A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, estabelece o seguinte: “Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: (...) § 1o Além das exclusões previstas no art. 17 desta Resolução Normativa, são exclusões próprias da segmentação ambulatorial: I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, da sedação ou do bloqueio;” “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”; - g.n. No caso, as correspondências eletrônicas de ID’s 46819977 e 46819979, bem como a carteira do plano de ID 158287738 da origem comprovam a relação contratual mantida pelas partes, com a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. Verifica-se que o médico assistente prescreveu a realização de osteotomia alvéolo palatina maxilar/osteoplastia de maxila/reconstrução parcial de maxila com enxerto, por meio de anestesia geral, em ambiente hospitalar (ID 46819976 - Pág. 3). Além disso, em que pese a recusa do plano com fundamento em manifestação de dentista de seu quadro (ID 46819977), foi juntado laudo de dentista assistente, no ID 46819978, que confirma a necessidade de anestesia geral para que seja realizada reconstrução prescrita pelo médico assistente. Assim, fica evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano é caracterizado pela urgência informada pelo dentista assistente (ID 46819978) e da possibilidade de piora da saúde da paciente relatada pelo médico assistente, com aumento de quadro infeccioso e perda de volume ósseo, com piora da disfunção têmporo-mandibular (ID 46819976 - Pág. 3). Ante o exposto, CONCEDO a antecipação de tutela para determinar que a agravada autorize e custeie o procedimento cirúrgico pleiteado, nos termos da prescrição do médico assistente, em hospital de sua rede credenciada, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitado, por ora, a R$ 5.000,00. Comunique-se esta decisão ao Juiz da causa, dispensando-se as informações. Desnecessária a intimação da agravada para apresentação de contrarrazões, uma vez que ainda não foi citada. Publique-se. Brasília-DF, 18 de maio de 2023. ANA CANTARINO Relatora