Tribunal: TJDFT
Processo: 0709798-69.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0709798-69.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LAURA BARBOSA REZENDE DIAS REPRESENTANTE LEGAL: VINICIUS DE SOUZA DIAS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por LAURA BARBOSA REZENDE DIAS, concedeu tutela de urgência para determinar que o agravante autorize a internação da agravada no Hospital Maternidade Brasília para realizar o tratamento indicado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (ID 150138061 da origem). O réu alega nas razões de ID 44762733 que a manutenção da decisão agravada causaria enorme prejuízo porque foi determinada a internação da autora durante o período de carência prevista no contrato. Aduz que as urgências/emergências não podem ser presumidas, bem como não se verifica no caso a indicação realizada por médico capacitado e inteirado do caso por meio de exames clínicos. Ressalta que foi celebrado contrato de seguro na modalidade coletiva por adesão com a informação sobre os períodos de carência que deveriam ser observados, segundo a legislação civil e consumerista. Aponta que a cláusula 4.1.5 estabelece os casos em que a carência será dispensada e que a urgência é o evento resultante de Acidentes Pessoais ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato, situação que não se verifica nos autos. Alega que “o atendimento de emergência foi devidamente autorizado e realizado, e ocorrendo a necessidade da cirurgia, internação e tratamento para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará, não obrigando a Operadora de Saúde ao ônus destes atendimentos, conforme contrato pactuado”. Argumenta que os períodos de carência são autorizados pelo art. 12 da Lei no 9.656/98 e que a exclusão de cobertura nesses períodos não estabelece qualquer vantagem para a operadora porque eles não são levados em conta para calcular o prêmio pago pelo beneficiário. Ressalta que apenas faz intermediação recolhendo os prêmios e que são os segurados que pagam as indenizações, sendo essenciais os limites contratuais, estabelecendo os riscos do seguro acobertados, para que seja garantida a estabilidade e a segurança entre seguradora e segurado. Afirma que não pode ser compelida a cobrir risco que não foi contratado, conforme as estipulações de direito dos contratos, inseridas no CC e no inciso II do art. 5o da CF/88, e que a garantia do direito a saúde somente pode ser exigida do Estado. Defende que a autora está no período de carência evidenciando a probabilidade do direito invocado e que o perigo de dano consiste no prejuízo que sofrerá ao arcar com tratamento de alto custo que não conseguirá receber o valor despendido posteriormente. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer “a reforma da decisão de ID. 150138061, proferida em 1o grau, com o PROVIMENTO do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no artigo 300 do CPC, uma vez que se encontra em período de carência”. Preparo regular (ID 44762735). É o relato do necessário. DECIDO. A possibilidade de concessão de efeito suspensivo, em sede de agravo de instrumento, encontra amparo no disposto pelo art. 1.019, I, do CPC, devendo para tanto, mostrar-se presentes os requisitos definidos pelo art. 300 de referido diploma processual, quais sejam, “a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, de forma a não permitir aguardar-se a análise por ocasião do mérito recursal. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela parte agravante não refletem a plausibilidade da tutela de urgência recursal pretendida. Com efeito, diante da emergência da situação, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de risco, sem limites de tratamento ou de tempo de internação, conforme consta do Enunciado no 597 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Súmula 597 – A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” No caso, o relatório do médico assistente de ID 150139003 da origem informa que era necessária a internação de urgência para controle de dor e resolução do quadro de pielonefrite, nos seguintes termos: “Relatório médico para internação clínica de urgência Paciente procurou pronto socorro devido a dor abdominal com irradiação para lombar, tem histórico de infecção urinária de repetição na gestação e de nefrolitíase. Encontra-se gestante de 27 semanas e 3 dias. Indicada internação para controle de dor e para resolução de quadro de pielonefrite. Exames complementares comprovam quadro. (...) Solicito internação para antinioticoterapia venosa, avaliação urológica devido a nefrolitíase e controle de dor. CID 10 N20 N209 – Calculose urinária não especificada”. Nesse contexto, vislumbra-se o risco de dano inverso no presente caso, pois a falta de atendimento médico poderia causar danos irreparáveis aos rins da autora. Assim, no presente caso a irreversibilidade da medida milita em favor da autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Além disso, “o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 858.013/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). Por fim, indispensável o contraditório a fim de que a autora agravada seja ouvida e mais elementos sejam juntados aos autos para a análise do mérito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento apenas em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. I. Brasília-DF, 21 de março de 2023. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0709798-69.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LAURA BARBOSA REZENDE DIAS REPRESENTANTE LEGAL: VINICIUS DE SOUZA DIAS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por LAURA BARBOSA REZENDE DIAS, concedeu tutela de urgência para determinar que o agravante autorize a internação da agravada no Hospital Maternidade Brasília para realizar o tratamento indicado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (ID 150138061 da origem). O réu alega nas razões de ID 44762733 que a manutenção da decisão agravada causaria enorme prejuízo porque foi determinada a internação da autora durante o período de carência prevista no contrato. Aduz que as urgências/emergências não podem ser presumidas, bem como não se verifica no caso a indicação realizada por médico capacitado e inteirado do caso por meio de exames clínicos. Ressalta que foi celebrado contrato de seguro na modalidade coletiva por adesão com a informação sobre os períodos de carência que deveriam ser observados, segundo a legislação civil e consumerista. Aponta que a cláusula 4.1.5 estabelece os casos em que a carência será dispensada e que a urgência é o evento resultante de Acidentes Pessoais ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato, situação que não se verifica nos autos. Alega que “o atendimento de emergência foi devidamente autorizado e realizado, e ocorrendo a necessidade da cirurgia, internação e tratamento para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará, não obrigando a Operadora de Saúde ao ônus destes atendimentos, conforme contrato pactuado”. Argumenta que os períodos de carência são autorizados pelo art. 12 da Lei no 9.656/98 e que a exclusão de cobertura nesses períodos não estabelece qualquer vantagem para a operadora porque eles não são levados em conta para calcular o prêmio pago pelo beneficiário. Ressalta que apenas faz intermediação recolhendo os prêmios e que são os segurados que pagam as indenizações, sendo essenciais os limites contratuais, estabelecendo os riscos do seguro acobertados, para que seja garantida a estabilidade e a segurança entre seguradora e segurado. Afirma que não pode ser compelida a cobrir risco que não foi contratado, conforme as estipulações de direito dos contratos, inseridas no CC e no inciso II do art. 5o da CF/88, e que a garantia do direito a saúde somente pode ser exigida do Estado. Defende que a autora está no período de carência evidenciando a probabilidade do direito invocado e que o perigo de dano consiste no prejuízo que sofrerá ao arcar com tratamento de alto custo que não conseguirá receber o valor despendido posteriormente. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer “a reforma da decisão de ID. 150138061, proferida em 1o grau, com o PROVIMENTO do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no artigo 300 do CPC, uma vez que se encontra em período de carência”. Preparo regular (ID 44762735). É o relato do necessário. DECIDO. A possibilidade de concessão de efeito suspensivo, em sede de agravo de instrumento, encontra amparo no disposto pelo art. 1.019, I, do CPC, devendo para tanto, mostrar-se presentes os requisitos definidos pelo art. 300 de referido diploma processual, quais sejam, “a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, de forma a não permitir aguardar-se a análise por ocasião do mérito recursal. Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela parte agravante não refletem a plausibilidade da tutela de urgência recursal pretendida. Com efeito, diante da emergência da situação, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de risco, sem limites de tratamento ou de tempo de internação, conforme consta do Enunciado no 597 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Súmula 597 – A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” No caso, o relatório do médico assistente de ID 150139003 da origem informa que era necessária a internação de urgência para controle de dor e resolução do quadro de pielonefrite, nos seguintes termos: “Relatório médico para internação clínica de urgência Paciente procurou pronto socorro devido a dor abdominal com irradiação para lombar, tem histórico de infecção urinária de repetição na gestação e de nefrolitíase. Encontra-se gestante de 27 semanas e 3 dias. Indicada internação para controle de dor e para resolução de quadro de pielonefrite. Exames complementares comprovam quadro. (...) Solicito internação para antinioticoterapia venosa, avaliação urológica devido a nefrolitíase e controle de dor. CID 10 N20 N209 – Calculose urinária não especificada”. Nesse contexto, vislumbra-se o risco de dano inverso no presente caso, pois a falta de atendimento médico poderia causar danos irreparáveis aos rins da autora. Assim, no presente caso a irreversibilidade da medida milita em favor da autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Além disso, “o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 858.013/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). Por fim, indispensável o contraditório a fim de que a autora agravada seja ouvida e mais elementos sejam juntados aos autos para a análise do mérito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento apenas em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. I. Brasília-DF, 21 de março de 2023. ANA CANTARINO Relatora