Tribunal: TJDFT
Processo: 0736543-86.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0736543-86.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS AGRAVADO: CAMILA TELES MACHADO PEREIRA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 24a Vara Cível de Brasília (ID 168295884 do processo n. 0732827-48.2023.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Camila Teles Machado Pereira, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré que forneça, em até 24 (vinte e quatro) horas, a medicação Lynparza/Olaparibe, 150mg, 4x ao dia, enquanto houver prescrição médica, até o final do tratamento. Em suas razões recursais (ID 50825037), sustenta a agravante que, “conforme DUT 64, não existe cobertura contratual para o medicamento Lynparza/Olaparibe, vez que a doença não se encaixa nas diretrizes de tratamento, motivo pelo qual a cobertura foi negada à agravada”. Alega que “o tratamento com Olaparibe/LYNPARZA, solicitado pela autora, é off label, ou seja, o medicamento não apresenta na sua bula, indicação de uso para o fim pretendido pela agravada”. Sustenta que, “se o medicamento não possui indicação para tratar o atual quadro clínico da parte agravada, significa que não foi desenvolvido para aquele fim, não havendo estudos acerca das consequências de sua utilização, o que caracteriza seu caráter experimental”. Defende “a imprescindibilidade da perícia médica, a fim de demonstrar o caráter experimental do tratamento indicado”. Argui que “os documentos colacionados aos autos pela agravada não são suficientes para afastar a alegação desta contestante, pois se tratam de documentos unilaterais e parciais”. Expõe que “a agravada firmou contrato de seguro saúde junto a esta agravante, cujos riscos foram prévia e expressamente delimitados, constando em contrato todos os procedimentos cobertos pela operadora de saúde, bem como aqueles expressamente excluídos”. Conclui que, “para a Lei n. 9.656/98, tratamento clínico experimental não está acobertado pelo plano de saúde, por justamente se tratar de indicações que não constem na bula/manual registrada na ANVISA, excluído da cobertura dos planos de assistência médica/hospitalar”. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de suspender a decisão impugnada que determinou o fornecimento do medicamento Lynparza/Olaparibe. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para indeferir a antecipação de tutela requerida, na origem, pela autora. Preparo recolhido (ID 50825044). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se presentes tais requisitos. Da análise inicial dos autos, não se revela, de plano, a probabilidade de provimento do recurso no que atine à suspensão da tutela de urgência deferida na origem. Extrai-se do processo principal que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ora agravante, requerendo o custeio do tratamento com o medicamento Lynparza/Olaparibe, em razão de ter sido diagnosticada com carcinoma mamário ductal invasivo, em mama esquerda (grau histológico 2, RE 95%, RE 80%. HER2 O, Kl 67 30% - cT2N 1 MO). Alega ter sido identificado, nos exames, a mutação patogênica de BRCA 2, que indica predisposição ao câncer de mama e ovário hereditário. Segundo relatório médico, o medicamento é necessário ao tratamento da autora, em razão do “alto risco de recidiva (linfonodos acometidos + doença residual) somado ao status de BRCA2 mutado, favorável ao tratamento adjuvante com sistêmico com Olaparibe” (ID 167974532). À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção,recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Em reforço, a Resolução n. 465/21 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, estabelece no art. 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. O inciso X do referido dispositivo regulamentar também reputa obrigatória a cobertura para medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa. Conclui-se, assim, que a cobertura para medicamentos antineoplásicos, a exemplo daquele prescrito à beneficiária, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de contrato de assistência à saúde. Quanto à alegação da ré de que o medicamento Lynparza/Olaparibe teria sido indicado de forma off label pelo médico assistente, constituindo tratamento experimental, vale ponderar ser assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2021, DJe 18/6/2021). Assim, a princípio, não se sustenta a tese de que o medicamento indicado à paciente não teria cobertura contratual por ter ocorrido para além das hipóteses previstas na bula. Por outro lado, a operadora de saúde agravante invoca, também, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Sobre o tema, é cediço que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os embargos de divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema n. 990), entendeu pela taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. É válido citar as teses fixadas no referido julgado: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, sobreveio a Lei n. 14.454/22, que altera a Lei n. 9.656/98, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, não sendo suficiente, neste momento preliminar, a alegação genérica de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pelo beneficiário. Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria. No particular, o medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento da autora possui registro na Anvisa desde 29/10/2018 (ID 167974537) e está, expressamente, incluído, pela ANS, com a atualização procedida em 30/8/2022, no rol de saúde suplementar para o tratamento de câncer com mutação BRCA, tal como é o carcinoma que acomete a agravada. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento com Lynparza/Olaparibe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete a paciente (IDs 167974532 e 167974539), o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, a despeito da ausência de indicação de uso na bula do medicamento para o caso específico de câncer de mama. Dessa forma, não se evidencia, neste momento, a probabilidade do direito alegado pela ora agravante no tocante à regularidade da recusa de fornecimento do medicamento vindicado pela autora. Ademais, não se vislumbra perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação decorrente da manutenção da medida concedida na origem, sendo que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Retifique-se o polo passivo na forma requerida ao ID 50825037. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 1 de setembro de 2023. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0736543-86.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS AGRAVADO: CAMILA TELES MACHADO PEREIRA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 24a Vara Cível de Brasília (ID 168295884 do processo n. 0732827-48.2023.8.07.0001) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Camila Teles Machado Pereira, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré que forneça, em até 24 (vinte e quatro) horas, a medicação Lynparza/Olaparibe, 150mg, 4x ao dia, enquanto houver prescrição médica, até o final do tratamento. Em suas razões recursais (ID 50825037), sustenta a agravante que, “conforme DUT 64, não existe cobertura contratual para o medicamento Lynparza/Olaparibe, vez que a doença não se encaixa nas diretrizes de tratamento, motivo pelo qual a cobertura foi negada à agravada”. Alega que “o tratamento com Olaparibe/LYNPARZA, solicitado pela autora, é off label, ou seja, o medicamento não apresenta na sua bula, indicação de uso para o fim pretendido pela agravada”. Sustenta que, “se o medicamento não possui indicação para tratar o atual quadro clínico da parte agravada, significa que não foi desenvolvido para aquele fim, não havendo estudos acerca das consequências de sua utilização, o que caracteriza seu caráter experimental”. Defende “a imprescindibilidade da perícia médica, a fim de demonstrar o caráter experimental do tratamento indicado”. Argui que “os documentos colacionados aos autos pela agravada não são suficientes para afastar a alegação desta contestante, pois se tratam de documentos unilaterais e parciais”. Expõe que “a agravada firmou contrato de seguro saúde junto a esta agravante, cujos riscos foram prévia e expressamente delimitados, constando em contrato todos os procedimentos cobertos pela operadora de saúde, bem como aqueles expressamente excluídos”. Conclui que, “para a Lei n. 9.656/98, tratamento clínico experimental não está acobertado pelo plano de saúde, por justamente se tratar de indicações que não constem na bula/manual registrada na ANVISA, excluído da cobertura dos planos de assistência médica/hospitalar”. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de suspender a decisão impugnada que determinou o fornecimento do medicamento Lynparza/Olaparibe. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para indeferir a antecipação de tutela requerida, na origem, pela autora. Preparo recolhido (ID 50825044). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se presentes tais requisitos. Da análise inicial dos autos, não se revela, de plano, a probabilidade de provimento do recurso no que atine à suspensão da tutela de urgência deferida na origem. Extrai-se do processo principal que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ora agravante, requerendo o custeio do tratamento com o medicamento Lynparza/Olaparibe, em razão de ter sido diagnosticada com carcinoma mamário ductal invasivo, em mama esquerda (grau histológico 2, RE 95%, RE 80%. HER2 O, Kl 67 30% - cT2N 1 MO). Alega ter sido identificado, nos exames, a mutação patogênica de BRCA 2, que indica predisposição ao câncer de mama e ovário hereditário. Segundo relatório médico, o medicamento é necessário ao tratamento da autora, em razão do “alto risco de recidiva (linfonodos acometidos + doença residual) somado ao status de BRCA2 mutado, favorável ao tratamento adjuvante com sistêmico com Olaparibe” (ID 167974532). À luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção,recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Em reforço, a Resolução n. 465/21 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde 1o/4/2021, estabelece no art. 18, inciso II, a cobertura obrigatória de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. O inciso X do referido dispositivo regulamentar também reputa obrigatória a cobertura para medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa. Conclui-se, assim, que a cobertura para medicamentos antineoplásicos, a exemplo daquele prescrito à beneficiária, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de contrato de assistência à saúde. Quanto à alegação da ré de que o medicamento Lynparza/Olaparibe teria sido indicado de forma off label pelo médico assistente, constituindo tratamento experimental, vale ponderar ser assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2021, DJe 18/6/2021). Assim, a princípio, não se sustenta a tese de que o medicamento indicado à paciente não teria cobertura contratual por ter ocorrido para além das hipóteses previstas na bula. Por outro lado, a operadora de saúde agravante invoca, também, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Sobre o tema, é cediço que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os embargos de divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema n. 990), entendeu pela taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. É válido citar as teses fixadas no referido julgado: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Contudo, sobreveio a Lei n. 14.454/22, que altera a Lei n. 9.656/98, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, não sendo suficiente, neste momento preliminar, a alegação genérica de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pelo beneficiário. Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria. No particular, o medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento da autora possui registro na Anvisa desde 29/10/2018 (ID 167974537) e está, expressamente, incluído, pela ANS, com a atualização procedida em 30/8/2022, no rol de saúde suplementar para o tratamento de câncer com mutação BRCA, tal como é o carcinoma que acomete a agravada. Observe-se, ainda, que o laudo médico com a prescrição do tratamento com Lynparza/Olaparibe foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete a paciente (IDs 167974532 e 167974539), o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, a despeito da ausência de indicação de uso na bula do medicamento para o caso específico de câncer de mama. Dessa forma, não se evidencia, neste momento, a probabilidade do direito alegado pela ora agravante no tocante à regularidade da recusa de fornecimento do medicamento vindicado pela autora. Ademais, não se vislumbra perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação decorrente da manutenção da medida concedida na origem, sendo que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Retifique-se o polo passivo na forma requerida ao ID 50825037. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 1 de setembro de 2023. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora