Tribunal: TJDFT
Processo: 0745513-75.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0745513-75.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: WILSON MENDONCA DE CARVALHO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra a decisão (ID 173527112) proferida nos autos da obrigação de fazer proposta por WILSON MENDONÇA DE CARVLHO, que deferiu a tutela de urgência para determinar que o réu que autorize, no prazo de 24 horas a contar de sua intimação, a internação do autor em leito de terapia intensiva para tratamento de emergência hipertensiva, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, até o limite de R$ 50.000,00 reais, sem prejuízo da imposição de outras sanções cíveis e criminais. Nas razões recursais, afirma que o agravado é beneficiário do plano de saúde, na modalidade coletivo por adesão, firmado entre empresa estipulante e a operadora agravante, nos termos da Resolução Normativa n. 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com vigência a partir de 12/07/2023. Aduz que o período de carência para internação é de 180 dias. Defende que o procedimento pretendido pelo agravado não é caracterizado como de urgência e que a negativa da cobertura está em conformidade com as normas da ANS. Sustenta que o agravado tem ciência de que a urgência e emergência no período de carência é limitado às primeiras 12 horas. Alega que multa fixada é desproporcional e desarrazoada. Informa que cumpriu a liminar, no entanto, reitera que agiu conforme a legislação atinente e o disposto no contrato. Pugna pela concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer a cassação da decisão agravada. Se mantida, pede pela redução da multa e do prazo para 10 dias de cumprimento. Preparo efetuado. É o relatório. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão autoral. O art. 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade do recurso. Na origem, verifica-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde (Essencial PME DF) Unimed Seguros, com vigência a partir de 12/07/2023, rede de atendimento MU04 básico, ambulatorial + hospitalar obstetrícia. Em 22/09/2023, deu entrada no Hospital Santa Lucia Norte com o seguinte relatório de evolução (ID 172964164): Paciente com 63 anos, obeso e previamente hígido, com relatos de insônia e edema importante de membros inferiores, associada a pressão arterial aferida em 260/160mmHg. Apresenta-se taquicardíaco, dessaturação aferida em 89% - 92% com sinais de congestão pulmonar bibasal. Tabagista ativo de 45maço/ano. Nega uso de medicamento contínuo. Diagnóstico: emergência hipertensiva com lesão de órgão alvo. Questiona se aterosclerose de artérias branquiais. Tratamento: realização de exames laboratoriais e internação em leito de terapia intensiva para tratamento de emergência hipertensiva. Solicitação de avaliação de órgão alvo, prescrição de 4 ampolas de Furosemida, paciente com necessidade de pressão arterial invasiva devido à dificuldade de obtenção de PNI e avaliação real da pressão. Solicitação de vaga em UTI da rede pública/SUS, paciente no período de carência do plano de saúde. O pedido de internação foi negado (ID 172964167, dos autos de referência) porque o beneficiário encontra-se em período de carência (art. 12, V, da Lei 9.656/98). Em que pese o alegado pela agravante, não lhe assiste razão. Segundo consta do artigo 12, V, ‘c’, da Lei 9.656/98: são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas, quando fixar períodos de carência e o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Já o art. 35-C, I, da mencionada Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Com efeito, o relatório de evolução médica é contundente sobre a necessidade de internação em leito de UTI para fins de tratamento de hipertensão de urgência. No caso, é possível constatar que o quadro clínico do autor/agravado pode ser enquadrado como de emergência, porque diagnosticado com quadro de emergência hipertensiva, aferida na oportunidade em 260X160mmHG, taquicardia e dessaturação aferida em 89% - 92% com sinais de congestão pulmonar bibesal. Nesse cenário, sem razão a agravante, quando negou ao agravado a internação em leito de UTI, ao argumento de não ter cumprido o período de carência. Frise-se que o procedimento requerido somente poderá ser reavaliado em 08/01/2024 (fim do período de carência). Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça sumulou entendimento no sentido de que a cláusula contratual que estipule prazo de carência superior a 24 horas para os casos de urgência ou emergência é abusiva. No mesmo sentido, o enunciado de Súmula n. 597 do STJ preconiza que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Além do que, na data (22/09/2023) em que o agravado necessitou da internação em UTI, o prazo de 24 horas para os casos de emergência e urgência já havia transcorrido, considerando que o plano de saúde teve vigência a partir de 12/07/2023. Portanto, constatada, a priori, a necessidade de atendimento de emergência, a operadora do plano de saúde não pode exigir o cumprimento do prazo de carência, devendo prestar a cobertura ao agravado de forma imediata, assim como determina a decisão agravada. Todavia, no tocante ao valor fixado a título de multa diária de R$1.000,00 até o máximo de R$50.000,00, verifica-se que é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista a sua natureza persuasiva e imperativa de compelir o devedor a cumprir a obrigação determinada. No entanto, observa-se que o valor arbitrado se mostra desproporcional à obrigação imposta. Importa relembrar que a fixação das astreintes deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de não extrapolar a natureza cominatória da multa, nem propiciar enriquecimento ilícito sem causa da parte beneficiária. Assim, impõe-se a redução da multa fixada, a fim de adequá-la aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Diante do exposto, não demonstrados os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, e DEFIRO o pedido de antecipação da tutela para reduzir a multa diária, fixando-a em R$ 500,00 até o limite máximo de R$20.000,00. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0745513-75.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: WILSON MENDONCA DE CARVALHO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra a decisão (ID 173527112) proferida nos autos da obrigação de fazer proposta por WILSON MENDONÇA DE CARVLHO, que deferiu a tutela de urgência para determinar que o réu que autorize, no prazo de 24 horas a contar de sua intimação, a internação do autor em leito de terapia intensiva para tratamento de emergência hipertensiva, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, até o limite de R$ 50.000,00 reais, sem prejuízo da imposição de outras sanções cíveis e criminais. Nas razões recursais, afirma que o agravado é beneficiário do plano de saúde, na modalidade coletivo por adesão, firmado entre empresa estipulante e a operadora agravante, nos termos da Resolução Normativa n. 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com vigência a partir de 12/07/2023. Aduz que o período de carência para internação é de 180 dias. Defende que o procedimento pretendido pelo agravado não é caracterizado como de urgência e que a negativa da cobertura está em conformidade com as normas da ANS. Sustenta que o agravado tem ciência de que a urgência e emergência no período de carência é limitado às primeiras 12 horas. Alega que multa fixada é desproporcional e desarrazoada. Informa que cumpriu a liminar, no entanto, reitera que agiu conforme a legislação atinente e o disposto no contrato. Pugna pela concessão de efeito suspensivo. No mérito, requer a cassação da decisão agravada. Se mantida, pede pela redução da multa e do prazo para 10 dias de cumprimento. Preparo efetuado. É o relatório. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão autoral. O art. 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade do recurso. Na origem, verifica-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde (Essencial PME DF) Unimed Seguros, com vigência a partir de 12/07/2023, rede de atendimento MU04 básico, ambulatorial + hospitalar obstetrícia. Em 22/09/2023, deu entrada no Hospital Santa Lucia Norte com o seguinte relatório de evolução (ID 172964164): Paciente com 63 anos, obeso e previamente hígido, com relatos de insônia e edema importante de membros inferiores, associada a pressão arterial aferida em 260/160mmHg. Apresenta-se taquicardíaco, dessaturação aferida em 89% - 92% com sinais de congestão pulmonar bibasal. Tabagista ativo de 45maço/ano. Nega uso de medicamento contínuo. Diagnóstico: emergência hipertensiva com lesão de órgão alvo. Questiona se aterosclerose de artérias branquiais. Tratamento: realização de exames laboratoriais e internação em leito de terapia intensiva para tratamento de emergência hipertensiva. Solicitação de avaliação de órgão alvo, prescrição de 4 ampolas de Furosemida, paciente com necessidade de pressão arterial invasiva devido à dificuldade de obtenção de PNI e avaliação real da pressão. Solicitação de vaga em UTI da rede pública/SUS, paciente no período de carência do plano de saúde. O pedido de internação foi negado (ID 172964167, dos autos de referência) porque o beneficiário encontra-se em período de carência (art. 12, V, da Lei 9.656/98). Em que pese o alegado pela agravante, não lhe assiste razão. Segundo consta do artigo 12, V, ‘c’, da Lei 9.656/98: são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas, quando fixar períodos de carência e o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Já o art. 35-C, I, da mencionada Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Com efeito, o relatório de evolução médica é contundente sobre a necessidade de internação em leito de UTI para fins de tratamento de hipertensão de urgência. No caso, é possível constatar que o quadro clínico do autor/agravado pode ser enquadrado como de emergência, porque diagnosticado com quadro de emergência hipertensiva, aferida na oportunidade em 260X160mmHG, taquicardia e dessaturação aferida em 89% - 92% com sinais de congestão pulmonar bibesal. Nesse cenário, sem razão a agravante, quando negou ao agravado a internação em leito de UTI, ao argumento de não ter cumprido o período de carência. Frise-se que o procedimento requerido somente poderá ser reavaliado em 08/01/2024 (fim do período de carência). Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça sumulou entendimento no sentido de que a cláusula contratual que estipule prazo de carência superior a 24 horas para os casos de urgência ou emergência é abusiva. No mesmo sentido, o enunciado de Súmula n. 597 do STJ preconiza que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Além do que, na data (22/09/2023) em que o agravado necessitou da internação em UTI, o prazo de 24 horas para os casos de emergência e urgência já havia transcorrido, considerando que o plano de saúde teve vigência a partir de 12/07/2023. Portanto, constatada, a priori, a necessidade de atendimento de emergência, a operadora do plano de saúde não pode exigir o cumprimento do prazo de carência, devendo prestar a cobertura ao agravado de forma imediata, assim como determina a decisão agravada. Todavia, no tocante ao valor fixado a título de multa diária de R$1.000,00 até o máximo de R$50.000,00, verifica-se que é perfeitamente aplicável ao caso, tendo em vista a sua natureza persuasiva e imperativa de compelir o devedor a cumprir a obrigação determinada. No entanto, observa-se que o valor arbitrado se mostra desproporcional à obrigação imposta. Importa relembrar que a fixação das astreintes deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de não extrapolar a natureza cominatória da multa, nem propiciar enriquecimento ilícito sem causa da parte beneficiária. Assim, impõe-se a redução da multa fixada, a fim de adequá-la aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Diante do exposto, não demonstrados os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo, e DEFIRO o pedido de antecipação da tutela para reduzir a multa diária, fixando-a em R$ 500,00 até o limite máximo de R$20.000,00. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator