Tribunal: TJDFT
Processo: 0742447-87.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0742447-87.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MARGARIDA DE TONI PEDRO DONADELLI D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A contra decisão da Vara Cível do Guará que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por MARGARIDA DE TONI PEDRO DONADELLI, deferiu a antecipação da tutela recursal para compelir a ré a custear a terapêutica prescrita em relatório médico. Em suas razões (ID 52050761), a agravante sustenta que: 1) “a agravada que foi diagnosticada com mieloma múltiplo, sendo-lhe prescrito deratumabe, lenalidomina e dexametasona que foram negados pela Operadora Recorrente sob o fundamento de que não há preenchimento das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde – ANS”; 2) a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, estabelece a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde; 3) a operadora de saúde não é obrigada a fornecer serviços que não compõem a cobertura mínima obrigatória exigida pela ANS; 4) a agravada foi submetida à auditoria médica que concluiu que ela deveria retornar ao médico assistente para avaliação de mais opções terapêuticas, posto que a demanda estava fora do DUT; 5) “o não preenchimento dos critérios previstos na DUT inviabiliza a liberação do procedimento, conforme preceito normativo editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS”; 6) “não há justificativa a excepcional imposição da cobertura do tratamento em questão a luz da Lei no 14.454/2022 e do entendimento firmado pela segunda seção do STJ (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP”; 7) a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação dos serviços de saúde, autoriza, expressamente, em seu art. 10, V, a possibilidade de exclusão do fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Requer, ao final, efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão deferiu os efeitos da tutela de urgência antecipada. No mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada. Preparo comprovado (ID 52050762). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo. O propósito recursal consiste na obrigatoriedade do operadora do plano de saúde de custear medicamentos Deratumabe, Lenalidomina e Dexametasona para beneficiária com diagnóstico de mieloma múltiplo. A tutela provisória pode fundar-se em urgência ou evidência e, a primeira, pode ser cautelar ou antecipada (artigo 294 do CPC). O art. 300 do Código de Processo Civil – CPC estabelece que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos e tratamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer. Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO LENALIDOMIDA (REVLIMID). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA GENÉRICA DE COBERTURA. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO. CABIMENTO. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico oral Lenalidomida prescrito a paciente acometida de câncer mieloma múltiplo. 2. Inclusão superveniente do medicamento no Rol da ANS que denota a existência de comprovação científica da eficácia do medicamento. 3. Não houve, na decisão ora agravada, aplicação retroativa das resoluções da ANS, mas tão somente continuidade de um entendimento jurisprudencial no âmbito desta Turma, qual seja o caráter taxativo mitigado do Rol da ANS. 4. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 5. Ademais, segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de uso off-label, ou de caráter experimental, especialmente quando se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1923562 / SP, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023)” "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ROL DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial - Súmulas n. 282 e 356/STF. Também não é o caso de se considerar a ocorrência do prequestionamento implícito. 2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer. 3. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração dos danos morais e do respectivo quantum indenizatório, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (REsp 2061280/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18/09/2023, DJe 22/09/2023)." "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, em virtude de negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de câncer. 2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 3. Não cabem embargos de divergência, quando a jurisprudência do Tribunal se firmou no mesmo sentido do acórdão embargado (súmula 168/STJ). 4. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023)" - grifou-se No caso, autora /agravada, de 83 anos, foi diagnosticada com anemia e gamopatia monocional e alta probabilidade de mieloma múltiplo (CID 10 C900). O relatório médico descreve o quadro clínico apresentado e a imprescindibilidade do tratamento requerido: “(...) paciente do sexo feminino, 83 anos, previamente hígida, com performance clínica ECOG 1 / Karnosfky 90, que apresentou quadro progressivo de anemia associada a sintomas de fadiga e astenia. Propedêutica complementar evidenciou presença de gamopatia monoclonal sérica, paralela à ausência de alterações relacionadas à anemia, levando a hipótese diagnóstica de mieloma múltiplo. Subsequentemente, avaliação da função renal e cálcio não atingiram patamar de critério para a neoplasia, porém o estudo do esqueleto do corpo inteiro identificou inúmeras lesões líticas compatíveis com atividade de doença. Nesse cenário, caracterizado como de mieloma múltiplo ativo está indicado tratamento medicamentoso, cujo objetivo é controle da doença em longo prazo e prevenção das complicações sistêmicas secundárias (insuficiência renal, fraturas ósseas, dentre outros). Por causa da faixa etária, a paciente em questão não é elegível para tratamento com transplante autólogo de medula óssea. Portanto, beneficia-se com a combinação Daratumumabe, lenalidomida e dexametasona tem perfil de segurança favorável na população idosa e eficácia comprovada em inúmeros estudos clínicos. (...) Diante do exposto, solicito autorização para tratamento quimioterápico com protocolo Daratumumabe / Lenalidomida / Dexametasona (DR-d) conforme prescrição em anexo.” O plano de saúde negou a cobertura sob o fundamento de que a indicação está fora da Diretriz de Utilização (DUT). Registre-se: “PARECER: Desfavorável por divergência de indicação da Diretriz de Utilização(Fora de DUT). FUNDAMENTO: De acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) No 64 TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, disponível no anexo II da RN465/2021, é prevista a cobertura de TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, com Lenalinomida para Mieloma mútliplo nas seguintes indicações: - Em combinação com Dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário recidivado (MMRR) que receberam ao menos um esquema prévio de tratamento. - Em monoterapia para o tratamento de manutenção de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que foram submetidos a transplante autólogo de célulastronco. - Em terapia combinada*, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que não receberam tratamento prévio e não são elegíveis a transplante.* Lenalidomida em combinação com Dexametasona (Rd); Lenalidomida em combinação com Melfalano e Prednisona seguida por tratamento de manutenção com Lenalidomida (MPR+R); Lenalidomida em combinação com Bortezomibe e Dexametasona (RVd). Trata-se de uma solicitação do esquema " Daratumumabe+Lenalidomida+Dexametasona" que não é prevista na Diretriz de Utilização, configurando a demanda atual como fora de DUT. OBS.: Orientamos retorno precoce ao médico assistente para rever opções terapêuticas.” Assim, em análise não exauriente, é indevida a recusa da operadora de plano de saúde em custear os medicamentos prescritos pelo médico assistente de beneficiaria com câncer sob alegação de o tratamento não estar previsto na Diretriz de Utilização (DUT). Presente a probabilidade do direito e evidente o perigo de dano irreparável à saúde da agravada. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 9 de outubro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0742447-87.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: MARGARIDA DE TONI PEDRO DONADELLI D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A contra decisão da Vara Cível do Guará que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por MARGARIDA DE TONI PEDRO DONADELLI, deferiu a antecipação da tutela recursal para compelir a ré a custear a terapêutica prescrita em relatório médico. Em suas razões (ID 52050761), a agravante sustenta que: 1) “a agravada que foi diagnosticada com mieloma múltiplo, sendo-lhe prescrito deratumabe, lenalidomina e dexametasona que foram negados pela Operadora Recorrente sob o fundamento de que não há preenchimento das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde – ANS”; 2) a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, estabelece a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde; 3) a operadora de saúde não é obrigada a fornecer serviços que não compõem a cobertura mínima obrigatória exigida pela ANS; 4) a agravada foi submetida à auditoria médica que concluiu que ela deveria retornar ao médico assistente para avaliação de mais opções terapêuticas, posto que a demanda estava fora do DUT; 5) “o não preenchimento dos critérios previstos na DUT inviabiliza a liberação do procedimento, conforme preceito normativo editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS”; 6) “não há justificativa a excepcional imposição da cobertura do tratamento em questão a luz da Lei no 14.454/2022 e do entendimento firmado pela segunda seção do STJ (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP”; 7) a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação dos serviços de saúde, autoriza, expressamente, em seu art. 10, V, a possibilidade de exclusão do fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Requer, ao final, efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão deferiu os efeitos da tutela de urgência antecipada. No mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada. Preparo comprovado (ID 52050762). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo. O propósito recursal consiste na obrigatoriedade do operadora do plano de saúde de custear medicamentos Deratumabe, Lenalidomina e Dexametasona para beneficiária com diagnóstico de mieloma múltiplo. A tutela provisória pode fundar-se em urgência ou evidência e, a primeira, pode ser cautelar ou antecipada (artigo 294 do CPC). O art. 300 do Código de Processo Civil – CPC estabelece que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos e tratamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer. Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO LENALIDOMIDA (REVLIMID). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA GENÉRICA DE COBERTURA. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO. CABIMENTO. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico oral Lenalidomida prescrito a paciente acometida de câncer mieloma múltiplo. 2. Inclusão superveniente do medicamento no Rol da ANS que denota a existência de comprovação científica da eficácia do medicamento. 3. Não houve, na decisão ora agravada, aplicação retroativa das resoluções da ANS, mas tão somente continuidade de um entendimento jurisprudencial no âmbito desta Turma, qual seja o caráter taxativo mitigado do Rol da ANS. 4. "A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa" (AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023). 5. Ademais, segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de uso off-label, ou de caráter experimental, especialmente quando se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1923562 / SP, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023)” "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ROL DA ANS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial - Súmulas n. 282 e 356/STF. Também não é o caso de se considerar a ocorrência do prequestionamento implícito. 2. A jurisprudência desta Corte Superior firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer. 3. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração dos danos morais e do respectivo quantum indenizatório, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (REsp 2061280/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18/09/2023, DJe 22/09/2023)." "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO EMBARGADO E A JURISPRUDÊNCIA ATUAL DO STJ. SÚMULA 168/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, em virtude de negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de câncer. 2. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 3. Não cabem embargos de divergência, quando a jurisprudência do Tribunal se firmou no mesmo sentido do acórdão embargado (súmula 168/STJ). 4. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 2/5/2023, DJe de 4/5/2023)" - grifou-se No caso, autora /agravada, de 83 anos, foi diagnosticada com anemia e gamopatia monocional e alta probabilidade de mieloma múltiplo (CID 10 C900). O relatório médico descreve o quadro clínico apresentado e a imprescindibilidade do tratamento requerido: “(...) paciente do sexo feminino, 83 anos, previamente hígida, com performance clínica ECOG 1 / Karnosfky 90, que apresentou quadro progressivo de anemia associada a sintomas de fadiga e astenia. Propedêutica complementar evidenciou presença de gamopatia monoclonal sérica, paralela à ausência de alterações relacionadas à anemia, levando a hipótese diagnóstica de mieloma múltiplo. Subsequentemente, avaliação da função renal e cálcio não atingiram patamar de critério para a neoplasia, porém o estudo do esqueleto do corpo inteiro identificou inúmeras lesões líticas compatíveis com atividade de doença. Nesse cenário, caracterizado como de mieloma múltiplo ativo está indicado tratamento medicamentoso, cujo objetivo é controle da doença em longo prazo e prevenção das complicações sistêmicas secundárias (insuficiência renal, fraturas ósseas, dentre outros). Por causa da faixa etária, a paciente em questão não é elegível para tratamento com transplante autólogo de medula óssea. Portanto, beneficia-se com a combinação Daratumumabe, lenalidomida e dexametasona tem perfil de segurança favorável na população idosa e eficácia comprovada em inúmeros estudos clínicos. (...) Diante do exposto, solicito autorização para tratamento quimioterápico com protocolo Daratumumabe / Lenalidomida / Dexametasona (DR-d) conforme prescrição em anexo.” O plano de saúde negou a cobertura sob o fundamento de que a indicação está fora da Diretriz de Utilização (DUT). Registre-se: “PARECER: Desfavorável por divergência de indicação da Diretriz de Utilização(Fora de DUT). FUNDAMENTO: De acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) No 64 TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, disponível no anexo II da RN465/2021, é prevista a cobertura de TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, com Lenalinomida para Mieloma mútliplo nas seguintes indicações: - Em combinação com Dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo refratário recidivado (MMRR) que receberam ao menos um esquema prévio de tratamento. - Em monoterapia para o tratamento de manutenção de pacientes com mieloma múltiplo recém-diagnosticado que foram submetidos a transplante autólogo de célulastronco. - Em terapia combinada*, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que não receberam tratamento prévio e não são elegíveis a transplante.* Lenalidomida em combinação com Dexametasona (Rd); Lenalidomida em combinação com Melfalano e Prednisona seguida por tratamento de manutenção com Lenalidomida (MPR+R); Lenalidomida em combinação com Bortezomibe e Dexametasona (RVd). Trata-se de uma solicitação do esquema " Daratumumabe+Lenalidomida+Dexametasona" que não é prevista na Diretriz de Utilização, configurando a demanda atual como fora de DUT. OBS.: Orientamos retorno precoce ao médico assistente para rever opções terapêuticas.” Assim, em análise não exauriente, é indevida a recusa da operadora de plano de saúde em custear os medicamentos prescritos pelo médico assistente de beneficiaria com câncer sob alegação de o tratamento não estar previsto na Diretriz de Utilização (DUT). Presente a probabilidade do direito e evidente o perigo de dano irreparável à saúde da agravada. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 9 de outubro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator