Tribunal: TJDFT
Processo: 0719638-06.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-07

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0719638-06.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEOVANNA GABRIELY VECCI DE MELO SILVA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por GEOVANNA GABRIELY VECCI DE MELO SILVA contra a decisão de ID 157859744, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n. 0719140-04.2023.8.07.0001, em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A. Na decisão, o Juízo de origem indeferiu o pedido de antecipação de tutela, nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência. A autora alega, em apertada síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que possui indicação médica para realização de cirurgia ortognática. Informa que o réu negou o pedido de realização do procedimento. Postula em tutela de urgência determinação para que o réu autorize e custeie a realização do procedimento. É o breve relato. Decido. Defere-se a tutela antecipada quando há verossimilhança das alegações e risco de dano irreparável ou de difícil reparação, além dos demais requisitos do artigo 300 do CPC. Compulsando os autos não vejo o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido porque é possível se aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. É que os elementos trazidos aos autos não demonstram que a demora possa causar dano grave ou de difícil reparação. No presente caso, embora o laudo ateste a urgência para realização do procedimento, o referido documento está com data de 17/04/2023 e solicita a realização da cirurgia somente para o dia 25/10/2023, ou seja, daqui a cinco meses (ID 157811666). No mesmo sentido, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. URGÊNCIA NÃO VERIFICADA. REGULAR DESLINDE PROCESSUAL. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de cinco dias, autorize e custeie a realização da cirurgia ortognática, incluídos todos os materiais e próteses necessárias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 limitada a R$ 100.000,00. 2. A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do CPC, está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. No caso, embora os relatórios médicos indiquem a necessidade do procedimento em virtude da deformidade dento-esquelética (CID: K07.2), não atestam a existência de risco imediato de morte ou de danos irreparáveis para a paciente que justifiquem a concessão da medida antecipatória. 4. Ausente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a tutela de urgência pleiteada deve ser indeferida. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1607029, 07189524820228070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2022, publicado no DJE: 31/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. [...] (ID 157859744 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante sustenta que vem sofrendo: [...] com queixa de desconforto muscular, dificuldade na mastigação, alterações fonoarticulatórias, associado a zumbidos nos ouvidos e estalidos articulares. Ao exame clínico observou-se padrão facial do tipo III, má oclusão classe III de Angle (CID K07 e K07-3) e deformidade facial (CID K10.0, K07-0 e K07.5), caracterizada pela severa deficiência de crescimento vertical e anteroposterior da maxila, com significativa diminuição da dimensão vertical, rotação anti-horária da mandíbula com assimetria no plano maxilar além de deficiência anteroposterior do mento. [...] Aduz que por tais motivos foi indicado tratamento cirúrgico para as correções necessárias e também a realização de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas, sendo informado pelo especialista que acompanha a recorrente que o quadro é de extrema gravidade e deveria ser realizado em caráter de urgência. Assevera que no dia 18/04/2023 foi realizada solicitação de internação, com a devida documentação instrutória, para realização da cirurgia indicada em hospital credenciado junto ao plano de saúde agravado, porém, mesmo com tentativas de contato telefônico, apenas em 28/4/2023 o pai da agravante conseguiu ter ciência que a autorização tinha sido negada em razão de questões administrativas. Pontua que a recusa foi abusiva, já que os pagamentos estão em dia e o médico especialista atestou a gravidade do diagnóstico e a urgência do caso, corroborado pelos exames. Destaca que em razão da demora na realização da cirurgia os sintomas experimentados pela recorrente estão se agravando, conforme devidamente constatado pelo médico assistente em consulta realizada no dia 03/05/2023. Informa que, em que pese a decisão do Juízo de 1o Grau, no caso em tela está evidente o perigo da demora sendo impossível aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual inicial. Salienta que os exames e laudos médicos colacionados comprovam que o lapso temporal necessário ao deslinde do processo ensejará a manutenção da agravante com uma enfermidade que provoca severos danos à saúde; e que é evidente que a recusa de autorização por “questões administrativas” é ilegal. Descreve que se mostram presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, pressupostos necessários à concessão da medida de urgência. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a antecipação de tutela para que o plano de saúde Agravado, autorize os procedimentos e forneça os materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado em relatório médico, englobando todas as despesas necessárias ao procedimento a ser realizado em um dos dois hospitais credenciados pelo agravado (Hospital SANTA LÚCIA ou PRONTONORTE); e b) no mérito, o seu provimento, com a confirmação da antecipação de tutela. Preparo em dobro devidamente recolhido (ID 47164935). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, conforme disposto no art. 300, caput, do mesmo Diploma Normativo, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do custeio, pelo plano de saúde agravado, do procedimento de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, indicados à ora agravante. Inicialmente, importante descrever que o relatório médico juntado aos autos de origem pelo documento de ID 157811669 destaca o risco vinculado ao estado de saúde atual da agravante: A paciente supra citada, que está sob meus cuidados, em nova consulta apresentou-se com agravamento no desconforto muscular, dificuldade na mastigação, alterações fonoarticulatórias, associado a zumbidos nos ouvidos e estalidos articulares. Ao exame clínico observou-se padrão facial do tipo III, má oclusão classe III de Angle (CID K07 e K07-3) e deformidade facial (CID K10.0, K07-0 e K07.5), caracterizada pela severa deficiência de crescimento vertical e anteroposterior da maxila, com significativa diminuição da dimensão vertical, rotação anti horária da mandíbula com assimetria no plano maxilar além de deficiência anteroposterior do mento. Conforme o exame de polissonografia identificou a SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO. A recorrente interrupção da respiração, PROVOCOU UMA SIGNIFICATIVA DESSATURAÇÃO (queda no percentual de oxigênio circulante no sangue com saturação de oxigênio abaixo de 90%) POR UM PERÍODO EXTREMAMENTE PROLONGADO, 90 MINUTOS (1 HORA E 30 MINUTOS EM APENAS UMA NOITE), REPRESENTANDO ASSIM MAIS DO QUE 30% DO TEMPO REGISTRADO NO QUAL HOUVE SIGNIFICATIVO DÉFICIT DE OXIGÊNIO E CONSEQUENTEMENTE PREJUÍZOS INCALCULÁVEIS E IRREPARÁVEIS AO ORGANISMO, COM RISCO EMINENTE DE MORTE. Para a correção dessa má oclusão e deformidade dentofacial presente, objetivando o restabelecimento das funções do sistema estomatognático e configuração da arquitetura das estrutura anatômicas para um padrão de normalidade, A PACIENTE NECESSITA SER SUBMETIDA A UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FUNCIONAL COM EXTREMA URGÊNCIA DEVIDO AO RISCO EMINENTE DE MORTE DEVIDO A SEVERIDADE DA DESSATURAÇÃO NOTURNA E APNÉIA PRESENTE. (sic) [...] Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo o agravado administrado por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Evidencia-se, também, que, com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. Isto posto, ficou superado o entendimento da Segunda Seção do STJ, que estabelecia a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Ademais, mesmo em caso de ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. No caso concreto, conforme documentação colacionada, observa-se que de fato a agravante possui indicação dos procedimentos cirúrgicos requeridos, necessitando do tratamento de forma urgente, de acordo com o laudo de ID 157811669 dos autos de origem. Ao mesmo tempo, verifica-se que o artigo 22, §1°, da Resolução Normativa n° 465/21 da ANS, tratando do plano odontológico, determina que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. A agravante é beneficiária do plano de saúde, ora agravado, de forma que se mostra aplicável a previsão do art. 19, inciso VIII da Resolução Normativa da ANS citada anteriormente, que assim dispõe: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Nesse sentido, cito: APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. CIRURGIA BUCOMAXIFACIAL. ANS. ROL. 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. QUANTUM. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO. [...] 6. A Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 7. A aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica. 8. O c. STJ entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa. 9. No Colendo STJ, após alguma hesitação, predomina o entendimento de que o prequestionamento possa ser implícito, tendo em vista que consiste na apresentação e na solução, pelo tribunal de origem, das questões jurídicas que envolvam a norma positiva tida por violada, inexistindo a exigência de sua expressa referência no acórdão impugnado. 10. Negou-se provimento às apelações. (Acórdão 1401687, 07263308620218070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM CUSTEAR A INTEGRALIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA DO SEGURADO APÓS A SENTENÇA. CAUSA SUPERVENIENTE INIDÔNEA A MODIFICAR A OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES. FIXAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação têm cobertura obrigatória nos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar, nos termos dos arts. 22 e 24, § 1o, da Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. Verificado que o procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial) solicitado encontra-se no âmbito de cobertura do contrato, revela-se injustificada a recusa da operadora de plano de saúde apelante em autorizar a realização do procedimento na forma como prescrita pelo cirurgião assistente, sobretudo quando o relatório cirúrgico anexado ao feito descreve minuciosamente o procedimento e a justificativa para os materiais indicados e, bem ainda, quando, realizada prova pericial, o expert do juízo concluiu que os procedimentos da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo, solicitados pelo cirurgião assistente, e negadas pela operadora de saúde, seriam necessários ao tratamento do autor. [...] 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1284617, 07034610320198070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 7/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No 465/ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Insurge-se o réu, ora agravante, contra a r. decisão interlocutória proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Brasília que deferiu, em parte, a tutela provisória de urgência para determinar que o agravante, no prazo de 10 dias, custeie as terapêuticas "sub judice", tais como prescritas no relatório médico. A autora, ora agravada, vem se submetendo a procedimentos cirúrgicos ortognáticos, haja vista ter apresentado dificuldade na mastigação, deglutição (engasgos com líquidos e sólidos), dificuldade na fala e hálito fétido, mesmo após a escovação. Apesar de ter passado por 3 cirurgias ortognáticas, não foi realizado enxerto ósseo em nenhuma delas, uma vez que não houve autorização do plano de saúde agravante. De acordo com os relatórios médicos constantes nos autos, a agravada necessita de tratamento com urgência devido ao risco iminente de sequelas irreparáveis, tais como necrose da maxila, bronco aspiração e alteração no paladar. 2. O juízo compreendeu pela presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência prevista no art. 300, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. É importante frisar que o fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 4. No âmbito deste Tribunal, prevalece a orientação jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa e, em consequência, mostra-se abusiva a limitação do custeio dos materiais necessários para erradicar a enfermidade da agravada. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1697596, 07001766320238070000, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/5/2023, publicado no DJE: 18/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Destaca-se, ainda, que nos termos da legislação pertinente ao caso (Resolução Normativa n° 465/21 da ANS), o procedimento deverá ser realizado em unidade hospitalar credenciada ao plano de saúde agravado. Importante descrever que, pelo acervo probatório colacionado aos autos de origem, a única justificativa apresentada pela agravada para a negativa dos procedimentos cirúrgicos requeridos foi a existência de questões administrativas, sem maiores informações, o que não se mostra razoável para o caso em apreço, cuja urgência já foi demonstrada. Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravado; previsão legal específica; possível reversibilidade da medida, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas e danos, em caso de improcedência dos pedidos apresentados na petição inicial, com base no art. 302, I, do CPC; e a urgência relatada, considero, em análise superficial, típica do presente momento processual, que os procedimentos requeridos são medidas necessárias à manutenção/restabelecimento da saúde da agravante. Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico a presença dos requisitos necessários para a atribuição de efeito suspensivo, quais sejam, a probabilidade do direito, pela adequação legal do caso; e o perigo da demora, eis que relatada o possível risco de morte devido a gravidade da dessaturação noturna e apnéia observada (folha 7 do ID 157811666 dos autos de origem). Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela requerida pela agravante para a realização, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação acerca da presente decisão, dos procedimentos indicados à manutenção/recuperação da saúde da recorrente, nos termos indicados pelo documento de folha 7 do ID 157811666 dos autos de origem; e conforme pedido de item “ii” do ID 46932076 deste recurso. Em caso de descumprimento da decisão, estabeleço multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), até o limite inicial de R$30.000,00 (trinta mil reais). Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 1o de junho de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0719638-06.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEOVANNA GABRIELY VECCI DE MELO SILVA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por GEOVANNA GABRIELY VECCI DE MELO SILVA contra a decisão de ID 157859744, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada n. 0719140-04.2023.8.07.0001, em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A. Na decisão, o Juízo de origem indeferiu o pedido de antecipação de tutela, nos seguintes termos: Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência. A autora alega, em apertada síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que possui indicação médica para realização de cirurgia ortognática. Informa que o réu negou o pedido de realização do procedimento. Postula em tutela de urgência determinação para que o réu autorize e custeie a realização do procedimento. É o breve relato. Decido. Defere-se a tutela antecipada quando há verossimilhança das alegações e risco de dano irreparável ou de difícil reparação, além dos demais requisitos do artigo 300 do CPC. Compulsando os autos não vejo o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido porque é possível se aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. É que os elementos trazidos aos autos não demonstram que a demora possa causar dano grave ou de difícil reparação. No presente caso, embora o laudo ateste a urgência para realização do procedimento, o referido documento está com data de 17/04/2023 e solicita a realização da cirurgia somente para o dia 25/10/2023, ou seja, daqui a cinco meses (ID 157811666). No mesmo sentido, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. URGÊNCIA NÃO VERIFICADA. REGULAR DESLINDE PROCESSUAL. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de cinco dias, autorize e custeie a realização da cirurgia ortognática, incluídos todos os materiais e próteses necessárias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 limitada a R$ 100.000,00. 2. A concessão da tutela provisória de urgência, estabelecida no art. 300 do CPC, está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela parte e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. No caso, embora os relatórios médicos indiquem a necessidade do procedimento em virtude da deformidade dento-esquelética (CID: K07.2), não atestam a existência de risco imediato de morte ou de danos irreparáveis para a paciente que justifiquem a concessão da medida antecipatória. 4. Ausente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a tutela de urgência pleiteada deve ser indeferida. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1607029, 07189524820228070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2022, publicado no DJE: 31/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. As circunstâncias da causa revelam ser improvável um acordo nesta fase embrionária. Portanto, deixo de designar a audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, se a medida se mostrar adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. [...] (ID 157859744 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante sustenta que vem sofrendo: [...] com queixa de desconforto muscular, dificuldade na mastigação, alterações fonoarticulatórias, associado a zumbidos nos ouvidos e estalidos articulares. Ao exame clínico observou-se padrão facial do tipo III, má oclusão classe III de Angle (CID K07 e K07-3) e deformidade facial (CID K10.0, K07-0 e K07.5), caracterizada pela severa deficiência de crescimento vertical e anteroposterior da maxila, com significativa diminuição da dimensão vertical, rotação anti-horária da mandíbula com assimetria no plano maxilar além de deficiência anteroposterior do mento. [...] Aduz que por tais motivos foi indicado tratamento cirúrgico para as correções necessárias e também a realização de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas, sendo informado pelo especialista que acompanha a recorrente que o quadro é de extrema gravidade e deveria ser realizado em caráter de urgência. Assevera que no dia 18/04/2023 foi realizada solicitação de internação, com a devida documentação instrutória, para realização da cirurgia indicada em hospital credenciado junto ao plano de saúde agravado, porém, mesmo com tentativas de contato telefônico, apenas em 28/4/2023 o pai da agravante conseguiu ter ciência que a autorização tinha sido negada em razão de questões administrativas. Pontua que a recusa foi abusiva, já que os pagamentos estão em dia e o médico especialista atestou a gravidade do diagnóstico e a urgência do caso, corroborado pelos exames. Destaca que em razão da demora na realização da cirurgia os sintomas experimentados pela recorrente estão se agravando, conforme devidamente constatado pelo médico assistente em consulta realizada no dia 03/05/2023. Informa que, em que pese a decisão do Juízo de 1o Grau, no caso em tela está evidente o perigo da demora sendo impossível aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual inicial. Salienta que os exames e laudos médicos colacionados comprovam que o lapso temporal necessário ao deslinde do processo ensejará a manutenção da agravante com uma enfermidade que provoca severos danos à saúde; e que é evidente que a recusa de autorização por “questões administrativas” é ilegal. Descreve que se mostram presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, pressupostos necessários à concessão da medida de urgência. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a antecipação de tutela para que o plano de saúde Agravado, autorize os procedimentos e forneça os materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado em relatório médico, englobando todas as despesas necessárias ao procedimento a ser realizado em um dos dois hospitais credenciados pelo agravado (Hospital SANTA LÚCIA ou PRONTONORTE); e b) no mérito, o seu provimento, com a confirmação da antecipação de tutela. Preparo em dobro devidamente recolhido (ID 47164935). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, conforme disposto no art. 300, caput, do mesmo Diploma Normativo, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do custeio, pelo plano de saúde agravado, do procedimento de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, indicados à ora agravante. Inicialmente, importante descrever que o relatório médico juntado aos autos de origem pelo documento de ID 157811669 destaca o risco vinculado ao estado de saúde atual da agravante: A paciente supra citada, que está sob meus cuidados, em nova consulta apresentou-se com agravamento no desconforto muscular, dificuldade na mastigação, alterações fonoarticulatórias, associado a zumbidos nos ouvidos e estalidos articulares. Ao exame clínico observou-se padrão facial do tipo III, má oclusão classe III de Angle (CID K07 e K07-3) e deformidade facial (CID K10.0, K07-0 e K07.5), caracterizada pela severa deficiência de crescimento vertical e anteroposterior da maxila, com significativa diminuição da dimensão vertical, rotação anti horária da mandíbula com assimetria no plano maxilar além de deficiência anteroposterior do mento. Conforme o exame de polissonografia identificou a SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO. A recorrente interrupção da respiração, PROVOCOU UMA SIGNIFICATIVA DESSATURAÇÃO (queda no percentual de oxigênio circulante no sangue com saturação de oxigênio abaixo de 90%) POR UM PERÍODO EXTREMAMENTE PROLONGADO, 90 MINUTOS (1 HORA E 30 MINUTOS EM APENAS UMA NOITE), REPRESENTANDO ASSIM MAIS DO QUE 30% DO TEMPO REGISTRADO NO QUAL HOUVE SIGNIFICATIVO DÉFICIT DE OXIGÊNIO E CONSEQUENTEMENTE PREJUÍZOS INCALCULÁVEIS E IRREPARÁVEIS AO ORGANISMO, COM RISCO EMINENTE DE MORTE. Para a correção dessa má oclusão e deformidade dentofacial presente, objetivando o restabelecimento das funções do sistema estomatognático e configuração da arquitetura das estrutura anatômicas para um padrão de normalidade, A PACIENTE NECESSITA SER SUBMETIDA A UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FUNCIONAL COM EXTREMA URGÊNCIA DEVIDO AO RISCO EMINENTE DE MORTE DEVIDO A SEVERIDADE DA DESSATURAÇÃO NOTURNA E APNÉIA PRESENTE. (sic) [...] Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo o agravado administrado por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Evidencia-se, também, que, com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. Isto posto, ficou superado o entendimento da Segunda Seção do STJ, que estabelecia a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Ademais, mesmo em caso de ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. No caso concreto, conforme documentação colacionada, observa-se que de fato a agravante possui indicação dos procedimentos cirúrgicos requeridos, necessitando do tratamento de forma urgente, de acordo com o laudo de ID 157811669 dos autos de origem. Ao mesmo tempo, verifica-se que o artigo 22, §1°, da Resolução Normativa n° 465/21 da ANS, tratando do plano odontológico, determina que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. A agravante é beneficiária do plano de saúde, ora agravado, de forma que se mostra aplicável a previsão do art. 19, inciso VIII da Resolução Normativa da ANS citada anteriormente, que assim dispõe: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Nesse sentido, cito: APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. CIRURGIA BUCOMAXIFACIAL. ANS. ROL. 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. QUANTUM. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO. [...] 6. A Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 7. A aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica. 8. O c. STJ entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa. 9. No Colendo STJ, após alguma hesitação, predomina o entendimento de que o prequestionamento possa ser implícito, tendo em vista que consiste na apresentação e na solução, pelo tribunal de origem, das questões jurídicas que envolvam a norma positiva tida por violada, inexistindo a exigência de sua expressa referência no acórdão impugnado. 10. Negou-se provimento às apelações. (Acórdão 1401687, 07263308620218070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM CUSTEAR A INTEGRALIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA DO SEGURADO APÓS A SENTENÇA. CAUSA SUPERVENIENTE INIDÔNEA A MODIFICAR A OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES. FIXAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação têm cobertura obrigatória nos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar, nos termos dos arts. 22 e 24, § 1o, da Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. Verificado que o procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial) solicitado encontra-se no âmbito de cobertura do contrato, revela-se injustificada a recusa da operadora de plano de saúde apelante em autorizar a realização do procedimento na forma como prescrita pelo cirurgião assistente, sobretudo quando o relatório cirúrgico anexado ao feito descreve minuciosamente o procedimento e a justificativa para os materiais indicados e, bem ainda, quando, realizada prova pericial, o expert do juízo concluiu que os procedimentos da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo, solicitados pelo cirurgião assistente, e negadas pela operadora de saúde, seriam necessários ao tratamento do autor. [...] 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1284617, 07034610320198070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 7/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No 465/ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Insurge-se o réu, ora agravante, contra a r. decisão interlocutória proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Brasília que deferiu, em parte, a tutela provisória de urgência para determinar que o agravante, no prazo de 10 dias, custeie as terapêuticas "sub judice", tais como prescritas no relatório médico. A autora, ora agravada, vem se submetendo a procedimentos cirúrgicos ortognáticos, haja vista ter apresentado dificuldade na mastigação, deglutição (engasgos com líquidos e sólidos), dificuldade na fala e hálito fétido, mesmo após a escovação. Apesar de ter passado por 3 cirurgias ortognáticas, não foi realizado enxerto ósseo em nenhuma delas, uma vez que não houve autorização do plano de saúde agravante. De acordo com os relatórios médicos constantes nos autos, a agravada necessita de tratamento com urgência devido ao risco iminente de sequelas irreparáveis, tais como necrose da maxila, bronco aspiração e alteração no paladar. 2. O juízo compreendeu pela presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência prevista no art. 300, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. É importante frisar que o fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 4. No âmbito deste Tribunal, prevalece a orientação jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa e, em consequência, mostra-se abusiva a limitação do custeio dos materiais necessários para erradicar a enfermidade da agravada. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1697596, 07001766320238070000, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/5/2023, publicado no DJE: 18/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Destaca-se, ainda, que nos termos da legislação pertinente ao caso (Resolução Normativa n° 465/21 da ANS), o procedimento deverá ser realizado em unidade hospitalar credenciada ao plano de saúde agravado. Importante descrever que, pelo acervo probatório colacionado aos autos de origem, a única justificativa apresentada pela agravada para a negativa dos procedimentos cirúrgicos requeridos foi a existência de questões administrativas, sem maiores informações, o que não se mostra razoável para o caso em apreço, cuja urgência já foi demonstrada. Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravado; previsão legal específica; possível reversibilidade da medida, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas e danos, em caso de improcedência dos pedidos apresentados na petição inicial, com base no art. 302, I, do CPC; e a urgência relatada, considero, em análise superficial, típica do presente momento processual, que os procedimentos requeridos são medidas necessárias à manutenção/restabelecimento da saúde da agravante. Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico a presença dos requisitos necessários para a atribuição de efeito suspensivo, quais sejam, a probabilidade do direito, pela adequação legal do caso; e o perigo da demora, eis que relatada o possível risco de morte devido a gravidade da dessaturação noturna e apnéia observada (folha 7 do ID 157811666 dos autos de origem). Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela requerida pela agravante para a realização, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação acerca da presente decisão, dos procedimentos indicados à manutenção/recuperação da saúde da recorrente, nos termos indicados pelo documento de folha 7 do ID 157811666 dos autos de origem; e conforme pedido de item “ii” do ID 46932076 deste recurso. Em caso de descumprimento da decisão, estabeleço multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), até o limite inicial de R$30.000,00 (trinta mil reais). Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 1o de junho de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator