Tribunal: TJDFT
Processo: 0702194-57.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0702194-57.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: I. C. D. M. G. REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA COSTA DE MORAIS GOMES DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 145928068, autos originários) proferida na ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por I.C.D.M.G., representado pela sua genitora Nathália Costa de Morais Gomes, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize a internação do autor em leito hospitalar que atenda às suas necessidades conforme indicação médica, nos seguintes termos: “I.C.d.M.G. ajuizou ação de obrigação de fazer, com requerimento de tutela de urgência, em desfavor do SUL AMÉRICA SAÚDE, partes qualificadas. Narra o autor que é beneficiário do plano de saúde da parte requerida desde 25/11/2022. Relata que tem apresentado crises convulsivas diárias, tendo dado entrada na emergência do HOSPITAL BRASÍLIA UNIDADE ÁGUAS CLARAS, sendo um dos hospitais credenciados da Requerida, oportunidade em que, o médico informou da necessidade de realização de ‘INTERNAÇÃO PARA INVESTIGAÇÃO HOSPITALAR DO QUADRO DEVIDO A SUA GRAVIDADE E INÍCIO DO TRATAMENTO ADEQUADO’, conforme relatório médico. Relata que a internação e demais tratamentos foram negados mediante a alegação de CARÊNCIA, constando a informação de que a internação solicitada somente poderia ser realizada a partir de 11/06/2023. Requer, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde da parte autora, em especial REALIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA, bem como realização de exames, conforme indicação médica para o restabelecimento da parte autora, sob pena de aplicação de multa. É o relatório. Decido. Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Nesta fase processual, não é necessário um juízo exauriente, devendo a parte autora comprovar de forma aparente possuir o direito vindicado. No caso dos autos, a prova documental que instrui a exordial conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto à imprescindibilidade do tratamento, segundo o relatório médico produzido pela Dra. Camila Carla C. Oliveira (CRM: 26512/DF), que aponta a urgência do tratamento (Id. 145926209), o qual constatou a URGÊNCIA da internação. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado (Id. 145926209). Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a parte ré poderá cobrar do autor os valores gastos no tratamento. Portanto, resta configurada a hipótese de urgência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: [...] Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize a INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA do autor no HOSPITAL BRASÍLIA UNIDADE AGUAS CLARAS, bem como demais tratamentos indispensáveis ao completo restabelecimento da saúde e decorrentes da internação, no prazo de 72h, a contar da intimação. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. Atribuo a presente decisão força de mandado ou carta precatória, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Citem-se e Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA UNIDADE ÁGUAS CLARAS, no endereço Rua Arariba 5 - CEP: 70297-400 - Aguas Claras - DF – Telefone: (61) 3052-4600.” (id. 145928068, autos originários) Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Segundo o art. 300, caput, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Examinados os autos originários, vê-se que o agravado-autor, nascido em 9/5/2022 (id. 145926204, pág. 24), com 8 meses, aderiu, em 25/11/22, ao plano de saúde prestado pela agravante-ré (id. 145926212, pág. 10). O relatório médico emitido pela Dra. Camila Carla Campos de Oliveira CRM/DF 26.512 atesta que o agravado-autor deu entrada no Hospital Brasília, unidade Águas Claras/DF, em 22/12/22, nas seguintes condições (id. 145926207): “Paciente de 7 meses, apresenta história de prováveis crises convulsivas parciais diárias, veio em atendimento no pronto socorro, realizado TC Crânio: Sinais de proeminência unilateral da fissura Sylviana à esquerda, indeterminado (polimicroginia perisylviana? Esquizencefalia de lábio aberto unilateral?). Sugere-se realizar RM para melhor elucidação diagnóstica. Necessita internação para investigação hospitalar do quadro devido a sua gravidade e início do tratamento adequado.” (id. 145926207) A solicitação de internação do agravado-autor foi negada pela agravante-ré na mesma data de 22/12/22 (id. 145926209), pela seguinte motivação, in verbis: “[...] Após, análise técnica do seu pedido, verificamos que ainda não foi cumprido o período de carência para realização do procedimento solicitado, o que inviabiliza a emissão de sua validação nesse momento, conforme Cláusula Contratual de Carências. Por este motivo, o procedimento solicitado somente poderá ser reavaliado em 11/06/2023 quando se encerrará o cumprimento do período de carência” (id. 145926209). Destaque-se ainda que na “Solicitação de Internação” emitida pelo hospital (id. 145926209) consta que o referido procedimento tem caráter de urgência, pelo período de três dias. Diante dos elementos acima, nesta análise inicial, está patente que o quadro apresentado pelo agravado-autor era grave e que a internação clínica para tratamento era de urgência, considerados o relatório médico e a pouquíssima idade do menor de apenas sete meses, o que por si já dispensa maiores cuidados e zelo na atenção médica. Nas situações de urgência ou de emergência, assim indicadas pelo médico assistente, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura do atendimento, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” (grifos nossos). Ainda, a Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência, in verbis: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Sobre o tema, a Súmula 597 do e. STJ estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Dessa forma, não há relevância na alegação da agravante-ré de que agiu de forma legítima ao recusar a autorização de internação do agravado-autor e que ele teria de observar o prazo de carência de 180 dias, o qual ocorreria proximamente em 27/12/22 e que não poderia ser afastado. Em conclusão, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está evidenciado, pois a guia de autorização já foi emitida pela agravante-ré desde 26/12/22 (id. 146288608). Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo. Após, à Procuradoria de Justiça. Publique-se. Brasília - DF, 27 de janeiro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0702194-57.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: I. C. D. M. G. REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA COSTA DE MORAIS GOMES DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 145928068, autos originários) proferida na ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por I.C.D.M.G., representado pela sua genitora Nathália Costa de Morais Gomes, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize a internação do autor em leito hospitalar que atenda às suas necessidades conforme indicação médica, nos seguintes termos: “I.C.d.M.G. ajuizou ação de obrigação de fazer, com requerimento de tutela de urgência, em desfavor do SUL AMÉRICA SAÚDE, partes qualificadas. Narra o autor que é beneficiário do plano de saúde da parte requerida desde 25/11/2022. Relata que tem apresentado crises convulsivas diárias, tendo dado entrada na emergência do HOSPITAL BRASÍLIA UNIDADE ÁGUAS CLARAS, sendo um dos hospitais credenciados da Requerida, oportunidade em que, o médico informou da necessidade de realização de ‘INTERNAÇÃO PARA INVESTIGAÇÃO HOSPITALAR DO QUADRO DEVIDO A SUA GRAVIDADE E INÍCIO DO TRATAMENTO ADEQUADO’, conforme relatório médico. Relata que a internação e demais tratamentos foram negados mediante a alegação de CARÊNCIA, constando a informação de que a internação solicitada somente poderia ser realizada a partir de 11/06/2023. Requer, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde da parte autora, em especial REALIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA, bem como realização de exames, conforme indicação médica para o restabelecimento da parte autora, sob pena de aplicação de multa. É o relatório. Decido. Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Nesta fase processual, não é necessário um juízo exauriente, devendo a parte autora comprovar de forma aparente possuir o direito vindicado. No caso dos autos, a prova documental que instrui a exordial conduz à probabilidade do direito alegado na inicial, mais especificamente quanto à imprescindibilidade do tratamento, segundo o relatório médico produzido pela Dra. Camila Carla C. Oliveira (CRM: 26512/DF), que aponta a urgência do tratamento (Id. 145926209), o qual constatou a URGÊNCIA da internação. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado (Id. 145926209). Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a parte ré poderá cobrar do autor os valores gastos no tratamento. Portanto, resta configurada a hipótese de urgência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: [...] Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré autorize a INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA do autor no HOSPITAL BRASÍLIA UNIDADE AGUAS CLARAS, bem como demais tratamentos indispensáveis ao completo restabelecimento da saúde e decorrentes da internação, no prazo de 72h, a contar da intimação. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. Atribuo a presente decisão força de mandado ou carta precatória, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Citem-se e Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA UNIDADE ÁGUAS CLARAS, no endereço Rua Arariba 5 - CEP: 70297-400 - Aguas Claras - DF – Telefone: (61) 3052-4600.” (id. 145928068, autos originários) Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Segundo o art. 300, caput, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Examinados os autos originários, vê-se que o agravado-autor, nascido em 9/5/2022 (id. 145926204, pág. 24), com 8 meses, aderiu, em 25/11/22, ao plano de saúde prestado pela agravante-ré (id. 145926212, pág. 10). O relatório médico emitido pela Dra. Camila Carla Campos de Oliveira CRM/DF 26.512 atesta que o agravado-autor deu entrada no Hospital Brasília, unidade Águas Claras/DF, em 22/12/22, nas seguintes condições (id. 145926207): “Paciente de 7 meses, apresenta história de prováveis crises convulsivas parciais diárias, veio em atendimento no pronto socorro, realizado TC Crânio: Sinais de proeminência unilateral da fissura Sylviana à esquerda, indeterminado (polimicroginia perisylviana? Esquizencefalia de lábio aberto unilateral?). Sugere-se realizar RM para melhor elucidação diagnóstica. Necessita internação para investigação hospitalar do quadro devido a sua gravidade e início do tratamento adequado.” (id. 145926207) A solicitação de internação do agravado-autor foi negada pela agravante-ré na mesma data de 22/12/22 (id. 145926209), pela seguinte motivação, in verbis: “[...] Após, análise técnica do seu pedido, verificamos que ainda não foi cumprido o período de carência para realização do procedimento solicitado, o que inviabiliza a emissão de sua validação nesse momento, conforme Cláusula Contratual de Carências. Por este motivo, o procedimento solicitado somente poderá ser reavaliado em 11/06/2023 quando se encerrará o cumprimento do período de carência” (id. 145926209). Destaque-se ainda que na “Solicitação de Internação” emitida pelo hospital (id. 145926209) consta que o referido procedimento tem caráter de urgência, pelo período de três dias. Diante dos elementos acima, nesta análise inicial, está patente que o quadro apresentado pelo agravado-autor era grave e que a internação clínica para tratamento era de urgência, considerados o relatório médico e a pouquíssima idade do menor de apenas sete meses, o que por si já dispensa maiores cuidados e zelo na atenção médica. Nas situações de urgência ou de emergência, assim indicadas pelo médico assistente, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura do atendimento, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” (grifos nossos). Ainda, a Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência, in verbis: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Sobre o tema, a Súmula 597 do e. STJ estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Dessa forma, não há relevância na alegação da agravante-ré de que agiu de forma legítima ao recusar a autorização de internação do agravado-autor e que ele teria de observar o prazo de carência de 180 dias, o qual ocorreria proximamente em 27/12/22 e que não poderia ser afastado. Em conclusão, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está evidenciado, pois a guia de autorização já foi emitida pela agravante-ré desde 26/12/22 (id. 146288608). Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado-autor para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo. Após, à Procuradoria de Justiça. Publique-se. Brasília - DF, 27 de janeiro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora