Tribunal: TJDFT
Processo: 0716888-65.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0716888-65.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: C. L. M. REPRESENTANTE LEGAL: JENNIFER LOPES DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ré) contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, que, nos autos da ação de obrigação de fazer (Processo no 0706536-21.2022.8.07.0009) movida por C. L. M., menor impúbere, representada por sua genitora, J. L. D. S, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 24 horas, autorize e custeie os seguintes tratamentos: a) fisioterápico intensivo com tratamento neuromotor com método therasuit; b) terapia ocupacional com profissional especializado em atendimento neuropediátrico com formação de Bobath; fonoaudiólogo especializado em atendimento neuropediátrico; hidroterapia, com Halliwick, WST, método Bad Ragaz, Watsu, observando-se a frequência de sessões indicadas pelo médico, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (ID 123491667 dos autos de origem). Em suas razões recursais (ID 35658004), a agravante defende que não ficaram comprovados os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência. Narra que a agravada não comprovou a negativa de atendimento ou atitude ilegal ou em descompasso com o contrato firmado. Aduz ter agido em estreita conformidade com o contrato, a Lei dos Planos de Saúde e as diretrizes estabelecidas pela ANS. Afirma que não tem obrigação de custear tratamentos que não estejam no rol dos procedimentos previstos pela ANS. Alega, ainda, que os tratamentos prescritos à agravada são experimentais, estando excluídos da cobertura nos termos do artigo 10, inciso I, da Lei no. 9.656/98. Cita notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário e julgados e enunciados do CNJ que entende corroborarem sua tese. Acrescenta que o Anexo II da Resolução Normativa no. 465/2021 dispõe sobre o limite de sessões a serem custeadas pelos planos de saúde. Assevera que a limitação das sessões também está prevista no contrato firmado pela agravada. Subsidiariamente, caso mantida a decisão, defende que o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada e, caso ultrapassadas as sessões de terapia autorizadas no contrato, o reembolso deverá ser feito administrativamente. No que diz respeito à multa diária de R$2.000,00, sem limite, aduz que tal fixação foi desproporcional e desarrazoada. Ademais, argui que o prazo de 24h é exíguo e incompatível para o cumprimento da ordem judicial. Ao final, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão agravada, exonerando-a da obrigação. Subsidiariamente, requer que seja determinado o cumprimento exclusivamente na rede credenciada e, em caso de reembolso, que seja feito pela via administrativa, respeitando a tabela. Preparo comprovado (ID 35658005). Relatados, decido. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência são os mesmos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para deferir parcialmente o pedido liminar. Na inicial, a agravada narra que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela agravante e que apresenta quadro de hidrocefalia, mielomeningocele, microcefalia e lesão cerebral. Apresenta relatório médico por meio do qual a médica ELLEN DE SOUZA SIQUEIRA (CRM 18099) indica ser necessária, com caráter de urgência, a realização dos seguintes tratamentos: a) neuromotor intensivo com método therasuit; b) terapia ocupacional especializada em atendimento neuropediátrico com Bobath; c) fonoaudiólogo especializado em atendimento neuropediátrico; d) hidroterapia, com método Halliwick, método Bad Ragaz, WATSU (ID 123334145 dos autos de origem). Diante disso, após contato com a agravante, obteve resposta que os procedimentos solicitados estão fora das hipóteses de cobertura estabelecidas no rol da ANS (ID 123334035 dos autos de origem). A natureza exemplificativa ou taxativa do rol dos procedimentos da ANS é objeto de divergência entre a Terceira e Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido, vale citar os seguintes julgados: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ALEGAÇÃO DA PARTE DE QUE O MEDICAMENTO SOLICITADO NÃO FOI RECEITADO PARA TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO E AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA PRÓTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 282 DO STF. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA No 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de terapêutica prescrita pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. A matéria referente ao uso domiciliar das medicações e dos materiais prescritos pelo médico, bem como a exclusão de cobertura nessa hipótese, não foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem. Ausente, portanto, o devido prequestionamento nos termos da Súmula no 282 do STF, aplicável por analogia. 4. A revisão do julgado com o consequente acolhimento da pretensão recursal, no sentido de afastar a condenação por danos morais, não prescindiria do reexame das premissas fático-probatórias da causa, o que não se admite no âmbito de recurso especial, ante o óbice da Súmula no 7 do STJ. 5. Quanto ao valor dos danos morais, a parte recorrente não indicou expres samente dispositivo de lei federal violado, circunstância que caracteriza a deficiência de fundamentação a inviabilizar a abertura da instância especial, atraindo a incidência da Súmula no 284 do STF. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.962.832/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação. 2. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 3. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 4. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 5. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 6. Quanto à invocação do diploma consumerista, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 7. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 8. No caso, deve ser apurado concretamente, pelas instância ordinárias, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE e do rol da ANS vigente por ocasião dos fatos, se o tratamento vindicado tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível, determinando o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio. 9. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.995.177/RJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 25/2/2022.) (g.n). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 24/2/2022.) (g.n.). Com efeito, na pendência da uniformização da matéria no STJ, esta Sexta Turma mantém a posição de que o rol da ANS ostenta natureza meramente exemplificativa, inclusive, em julgados da minha relatoria. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ASTREINTES. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). (REsp 1.642.255/MS). O intuito da multa cominatória é incentivar o cumprimento da obrigação e não o enriquecimento da parte. Observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade na fixação da multa, não há que falar em redução ou revogação da quantia estabelecida para o caso de descumprimento da liminar. (Acórdão 1400777, 07324557320218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no PJe: 3/3/2022) (g.n.) Tal entendimento encontra respaldo no fato de que a relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Desse modo, o simples argumento de que determinado tratamento não se encontra no rol de procedimento da ANS não é suficiente, por si só, para afastar o dever de cobertura do plano de saúde. Afinal, para além dos procedimentos previstos, não se pode negar a existência de outros procedimentos essenciais aos pacientes, sendo certo que, em muitos casos, o aludido rol não é suficiente para abarcar todos os avanços da medicina, justificando, assim, a sua revisão periódica. Nessa ordem de ideias, as cláusulas contratuais limitativas devem ser necessariamente interpretadas em observância à função social do contrato, que, no caso, tem por fim garantir a saúde e qualidade de vida do beneficiário. Demais disso, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente com base no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença, de modo que não compete às operadoras de planos de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para cada caso. Nesse cenário, há probabilidade de direito na pretensão da agravada no que diz respeito ao fornecimento dos tratamentos prescritos. Oportuna a citação de julgados dessa Corte envolvendo tratamentos com método therasuit e hidroterapia: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE IDOSO. TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO. FRATURA EM FÊMUR. HIDROTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. NULIDADE. I - As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura do tratamento terapêutico de hidroterapia prescrita ao autor, idoso com 85 anos e em pós-operatório decorrente de fratura cominutiva no fêmur, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, pois restringe direito fundamental à saúde, inerente à própria natureza do contrato, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4o, inc. III, da Lei. 9.961/00. IV - Apelação desprovida. (Acórdão 1415100, 07072211820198070014, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no DJE: 4/5/2022) (g.n.) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TERAPIA THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ASTREINTES. CABIMENTO. 1. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo. 3. A negativa de realização do tratamento THERASUIT ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que o segurado suportou a injusta recusa do plano de saúde. 4. A fixação do quantum para compensar dano moral deve atender ao critério da razoabilidade e dos parâmetros definidos jurisprudência, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor. 5. Apelo conhecido e não provido. Honorários recursais fixados. (Acórdão 1374530, 07076695320218070003, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 8/10/2021) A decisão agravada, portanto, não obstante a divergência jurisprudencial antes destacada, não merece reparo quanto à concessão de tutela de urgência em relação aos tratamentos prescritos à agravada, ainda mais porque o perigo da demora encontra-se evidenciado pela natureza da doença que acomete a recorrida. Por outro lado, tem razão a agravante quanto ao pleito de que o tratamento seja realizado na rede conveniada. Nesse sentido, cito julgado desta Turma: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. PRELIMINARES DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, PSICOPEDAGÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. ACOMPANHAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA AO PLANO. REEMBOLSO INTEGRAL. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E ARTETERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DE PESSOAS COM TEA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. RN 469/2021 DA ANS. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Aferido que os recursos combatem efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada na dialeticidade. Preliminares rejeitadas. 2. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade de o profissional, ou de a família do paciente, escolher o estabelecimento no qual vai ser realizado o tratamento, ou o terapeuta particular específico que irá aplicá-lo, e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada. 4.1. Na hipótese, restou demonstrada a presença de fonoaudiólogo, psicoterapeuta e psicopedagogo capacitados para o manejo das terapias recomendadas pela médica assistente, à criança com TEA participante, dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família da autora em permanecer com os profissionais de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde. 4.2. Por outro lado, o plano de saúde requerido, em relação à terapia ocupacional prescrita, não apresentou documentação comprobatória de que algum dos profissionais credenciados às clínicas pertencentes à sua rede conveniada satisfazia à especialização recomendada pela médica assistente, razão pela qual deve ser mantida a determinação de custeio do tratamento pelo convênio médico, ainda que por meio de reembolso. 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, desponta insofismável a necessidade da estimulação continuada da autora, criança com TEA, por meio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia e arteterapia. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da requerente e são eficazes para o desenvolvimento das interações sociais e do estímulo psicomotor da paciente. 5.1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como na do STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 5.2. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 6. Recentemente a ANS editou a RN no 469 de 9/7/2021 que altera a RN no 465 de 24/2/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do TEA (Anexo II da RN no 465/2021, item 104, 4 e item 106, 2 - nova redação). 7. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.(Acórdão 1421239, 07099034820208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/5/2022, publicado no PJe: 18/5/2022) (g.n.) Quanto à multa cominatória, sendo ela exigível apenas após o trânsito em julgado, será objeto de deliberação por ocasião do mérito do recurso. Registre-se apenas que o prazo de 24h para cumprimento da decisão não se mostra exíguo, eis que destinado apenas a autorizar o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido liminar para determinar que, existindo rede credenciada, o tratamento da agravada seja realizado em clínicas conveniadas. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo legal, responder ao presente recurso. Após, dê-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, D.F., 26 de maio de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0716888-65.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: C. L. M. REPRESENTANTE LEGAL: JENNIFER LOPES DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ré) contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, que, nos autos da ação de obrigação de fazer (Processo no 0706536-21.2022.8.07.0009) movida por C. L. M., menor impúbere, representada por sua genitora, J. L. D. S, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 24 horas, autorize e custeie os seguintes tratamentos: a) fisioterápico intensivo com tratamento neuromotor com método therasuit; b) terapia ocupacional com profissional especializado em atendimento neuropediátrico com formação de Bobath; fonoaudiólogo especializado em atendimento neuropediátrico; hidroterapia, com Halliwick, WST, método Bad Ragaz, Watsu, observando-se a frequência de sessões indicadas pelo médico, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (ID 123491667 dos autos de origem). Em suas razões recursais (ID 35658004), a agravante defende que não ficaram comprovados os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência. Narra que a agravada não comprovou a negativa de atendimento ou atitude ilegal ou em descompasso com o contrato firmado. Aduz ter agido em estreita conformidade com o contrato, a Lei dos Planos de Saúde e as diretrizes estabelecidas pela ANS. Afirma que não tem obrigação de custear tratamentos que não estejam no rol dos procedimentos previstos pela ANS. Alega, ainda, que os tratamentos prescritos à agravada são experimentais, estando excluídos da cobertura nos termos do artigo 10, inciso I, da Lei no. 9.656/98. Cita notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário e julgados e enunciados do CNJ que entende corroborarem sua tese. Acrescenta que o Anexo II da Resolução Normativa no. 465/2021 dispõe sobre o limite de sessões a serem custeadas pelos planos de saúde. Assevera que a limitação das sessões também está prevista no contrato firmado pela agravada. Subsidiariamente, caso mantida a decisão, defende que o tratamento deverá ser realizado na rede credenciada e, caso ultrapassadas as sessões de terapia autorizadas no contrato, o reembolso deverá ser feito administrativamente. No que diz respeito à multa diária de R$2.000,00, sem limite, aduz que tal fixação foi desproporcional e desarrazoada. Ademais, argui que o prazo de 24h é exíguo e incompatível para o cumprimento da ordem judicial. Ao final, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão agravada, exonerando-a da obrigação. Subsidiariamente, requer que seja determinado o cumprimento exclusivamente na rede credenciada e, em caso de reembolso, que seja feito pela via administrativa, respeitando a tabela. Preparo comprovado (ID 35658005). Relatados, decido. Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência são os mesmos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para deferir parcialmente o pedido liminar. Na inicial, a agravada narra que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela agravante e que apresenta quadro de hidrocefalia, mielomeningocele, microcefalia e lesão cerebral. Apresenta relatório médico por meio do qual a médica ELLEN DE SOUZA SIQUEIRA (CRM 18099) indica ser necessária, com caráter de urgência, a realização dos seguintes tratamentos: a) neuromotor intensivo com método therasuit; b) terapia ocupacional especializada em atendimento neuropediátrico com Bobath; c) fonoaudiólogo especializado em atendimento neuropediátrico; d) hidroterapia, com método Halliwick, método Bad Ragaz, WATSU (ID 123334145 dos autos de origem). Diante disso, após contato com a agravante, obteve resposta que os procedimentos solicitados estão fora das hipóteses de cobertura estabelecidas no rol da ANS (ID 123334035 dos autos de origem). A natureza exemplificativa ou taxativa do rol dos procedimentos da ANS é objeto de divergência entre a Terceira e Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido, vale citar os seguintes julgados: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ALEGAÇÃO DA PARTE DE QUE O MEDICAMENTO SOLICITADO NÃO FOI RECEITADO PARA TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO E AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA PRÓTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 282 DO STF. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA No 7 DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte Superior de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de terapêutica prescrita pelo médico responsável pelo tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. A matéria referente ao uso domiciliar das medicações e dos materiais prescritos pelo médico, bem como a exclusão de cobertura nessa hipótese, não foi objeto de debate prévio nas instâncias de origem. Ausente, portanto, o devido prequestionamento nos termos da Súmula no 282 do STF, aplicável por analogia. 4. A revisão do julgado com o consequente acolhimento da pretensão recursal, no sentido de afastar a condenação por danos morais, não prescindiria do reexame das premissas fático-probatórias da causa, o que não se admite no âmbito de recurso especial, ante o óbice da Súmula no 7 do STJ. 5. Quanto ao valor dos danos morais, a parte recorrente não indicou expres samente dispositivo de lei federal violado, circunstância que caracteriza a deficiência de fundamentação a inviabilizar a abertura da instância especial, atraindo a incidência da Súmula no 284 do STF. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.962.832/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.) (g.n.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação. 2. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 3. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 4. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 5. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 6. Quanto à invocação do diploma consumerista, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 7. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 8. No caso, deve ser apurado concretamente, pelas instância ordinárias, à luz do rol da ANS e de preceitos de Saúde Baseada em Evidências - SBE e do rol da ANS vigente por ocasião dos fatos, se o tratamento vindicado tem cobertura no rol da Autarquia e se é efetivamente imprescindível, determinando o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e - na linha do que propugna o Enunciado n. 23 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ - expedição de ofício à ANS, para os esclarecimentos necessários sobre a questão em litígio. 9. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.995.177/RJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 25/2/2022.) (g.n). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 24/2/2022.) (g.n.). Com efeito, na pendência da uniformização da matéria no STJ, esta Sexta Turma mantém a posição de que o rol da ANS ostenta natureza meramente exemplificativa, inclusive, em julgados da minha relatoria. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO 428/2017 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ASTREINTES. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). (REsp 1.642.255/MS). O intuito da multa cominatória é incentivar o cumprimento da obrigação e não o enriquecimento da parte. Observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade na fixação da multa, não há que falar em redução ou revogação da quantia estabelecida para o caso de descumprimento da liminar. (Acórdão 1400777, 07324557320218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no PJe: 3/3/2022) (g.n.) Tal entendimento encontra respaldo no fato de que a relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Desse modo, o simples argumento de que determinado tratamento não se encontra no rol de procedimento da ANS não é suficiente, por si só, para afastar o dever de cobertura do plano de saúde. Afinal, para além dos procedimentos previstos, não se pode negar a existência de outros procedimentos essenciais aos pacientes, sendo certo que, em muitos casos, o aludido rol não é suficiente para abarcar todos os avanços da medicina, justificando, assim, a sua revisão periódica. Nessa ordem de ideias, as cláusulas contratuais limitativas devem ser necessariamente interpretadas em observância à função social do contrato, que, no caso, tem por fim garantir a saúde e qualidade de vida do beneficiário. Demais disso, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente com base no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença, de modo que não compete às operadoras de planos de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para cada caso. Nesse cenário, há probabilidade de direito na pretensão da agravada no que diz respeito ao fornecimento dos tratamentos prescritos. Oportuna a citação de julgados dessa Corte envolvendo tratamentos com método therasuit e hidroterapia: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE IDOSO. TRATAMENTO PÓS-CIRÚRGICO. FRATURA EM FÊMUR. HIDROTERAPIA. RECUSA. CONTRATO. ROL DE COBERTURA E PROCEDIMENTOS. NULIDADE. I - As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ. II - A recusa pela ré de cobertura do tratamento terapêutico de hidroterapia prescrita ao autor, idoso com 85 anos e em pós-operatório decorrente de fratura cominutiva no fêmur, com base no Rol da ANS e no contrato, é abusiva e, portanto, nula, pois restringe direito fundamental à saúde, inerente à própria natureza do contrato, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II, do CDC. III - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde, art. 4o, inc. III, da Lei. 9.961/00. IV - Apelação desprovida. (Acórdão 1415100, 07072211820198070014, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no DJE: 4/5/2022) (g.n.) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TERAPIA THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ASTREINTES. CABIMENTO. 1. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo. 3. A negativa de realização do tratamento THERASUIT ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que o segurado suportou a injusta recusa do plano de saúde. 4. A fixação do quantum para compensar dano moral deve atender ao critério da razoabilidade e dos parâmetros definidos jurisprudência, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor. 5. Apelo conhecido e não provido. Honorários recursais fixados. (Acórdão 1374530, 07076695320218070003, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/9/2021, publicado no DJE: 8/10/2021) A decisão agravada, portanto, não obstante a divergência jurisprudencial antes destacada, não merece reparo quanto à concessão de tutela de urgência em relação aos tratamentos prescritos à agravada, ainda mais porque o perigo da demora encontra-se evidenciado pela natureza da doença que acomete a recorrida. Por outro lado, tem razão a agravante quanto ao pleito de que o tratamento seja realizado na rede conveniada. Nesse sentido, cito julgado desta Turma: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AMIL. PRELIMINARES DE INOBSERVÂNCIA DA DIALETICIDADE REJEITADAS. MÉRITO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, PSICOPEDAGÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS CONVENIADOS NÃO COMPROVADA. ACOMPANHAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA AO PLANO. REEMBOLSO INTEGRAL. EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E ARTETERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DE PESSOAS COM TEA. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. RN 469/2021 DA ANS. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Aferido que os recursos combatem efetivamente a sentença recorrida, não há falar em inobservância da regularidade formal consubstanciada na dialeticidade. Preliminares rejeitadas. 2. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para o tratamento de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, terapias e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Muito embora seja do médico a escolha do melhor tratamento para o paciente, certo é que isso não inclui a possibilidade de o profissional, ou de a família do paciente, escolher o estabelecimento no qual vai ser realizado o tratamento, ou o terapeuta particular específico que irá aplicá-lo, e impor à operadora de saúde a obrigatoriedade de cobrir tais gastos, quando não evidenciada a ausência de profissional em sua rede conveniada. 4.1. Na hipótese, restou demonstrada a presença de fonoaudiólogo, psicoterapeuta e psicopedagogo capacitados para o manejo das terapias recomendadas pela médica assistente, à criança com TEA participante, dentro da rede conveniada ao plano de saúde, sendo certo que a opção da família da autora em permanecer com os profissionais de sua escolha não tem o condão de ampliar a obrigação do plano de saúde. 4.2. Por outro lado, o plano de saúde requerido, em relação à terapia ocupacional prescrita, não apresentou documentação comprobatória de que algum dos profissionais credenciados às clínicas pertencentes à sua rede conveniada satisfazia à especialização recomendada pela médica assistente, razão pela qual deve ser mantida a determinação de custeio do tratamento pelo convênio médico, ainda que por meio de reembolso. 5. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente os laudos exarados pela médica especialista assistente, desponta insofismável a necessidade da estimulação continuada da autora, criança com TEA, por meio dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia e arteterapia. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da requerente e são eficazes para o desenvolvimento das interações sociais e do estímulo psicomotor da paciente. 5.1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como na do STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 5.2. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 6. Recentemente a ANS editou a RN no 469 de 9/7/2021 que altera a RN no 465 de 24/2/2021 para regulamentar a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do TEA (Anexo II da RN no 465/2021, item 104, 4 e item 106, 2 - nova redação). 7. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.(Acórdão 1421239, 07099034820208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/5/2022, publicado no PJe: 18/5/2022) (g.n.) Quanto à multa cominatória, sendo ela exigível apenas após o trânsito em julgado, será objeto de deliberação por ocasião do mérito do recurso. Registre-se apenas que o prazo de 24h para cumprimento da decisão não se mostra exíguo, eis que destinado apenas a autorizar o tratamento. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido liminar para determinar que, existindo rede credenciada, o tratamento da agravada seja realizado em clínicas conveniadas. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo legal, responder ao presente recurso. Após, dê-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, D.F., 26 de maio de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator