Tribunal: TJDFT
Processo: 0709829-06.2021.8.07.0018
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-08-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0709829-06.2021.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, CORDELIA DE FATIMA ALMEIDA APELADO: CORDELIA DE FATIMA ALMEIDA, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E S P A C H O Trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes— INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL- INAS/DF e CORDÉLIA DE FÁTIMA DE ALMEIDA— contra a sentença proferida pelo Juízo da Sexta Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal, na ação de conhecimento proposta por CORDÉLIA. Na petição inicial, a autora informou ser beneficiária de plano de saúde operado em regime de autogestão pelo INAS, autarquia em regime especial do Distrito Federal. Foi diagnosticada com carcinoma pouco diferenciado com padrão morfológico de grandes células em arranjos sólidos, papilífero e micropapilifero. Após cirurgia e quimioterapia, a sua médica assistente requereu terapia de manutenção com o medicamento Olaparibe 300mg. Contudo, o instituto negou o pedido, com o fundamento de que o remédio não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS. Requereu que a ré fosse condenada a “custear a medicação Olaparibe (Lynparza) 300mg (uso contínuo), 1 comprimido a cada 12 horas, conforme prescrição médica”. O juízo julgou procedente o pedido, com fundamento no caráter exemplificativo do rol da ANS. Ademais, acolheu a impugnação ao valor da causa. Em 17/05/2022, o INAS interpôs apelação, em que sustenta: 1) o medicamento requerido não consta no rol da ANS, o qual é taxativo; 2) é entidade de autogestão; 3) por isso, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor- CDC à relação das partes; 4) necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial do plano; 5) a autorização de qualquer tratamento requerido descaracteriza o conceito de cobertura mínima do plano; 6) a obrigação de fornecimento irrestrito de tratamentos de saúde é do Estado. Requer o provimento do recurso para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Subsidiariamente, a condenação da autora ao pagamento de coparticipação. Sem preparo, conforme art. 1.007, §1o, do Código de Processo Civil (CPC). A autora interpôs apelação adesiva, na qual sustenta que: 1) a prestação é contínua e por tempo indeterminado; 2) logo, o valor da causa corresponde ao valor anual das prestações, nos termos do art. 292, § 2o, do Código de Processo Civil (CPC); 3) referido valor equivale ao que a autora gastaria caso tivesse que arcar com o tratamento por seus próprios meios; 4) a quantia é estimável, conforme preço mínimo do medicamento constante em site governamental; 5) não se trata de recursos do Sistema Único de Saúde- SUS. Requer a reforma da sentença, para rejeição à impugnação ao valor da causa. Sem preparo, em razão da gratuidade de justiça concedida. Contrarrazões apresentadas (ID’s 38213251 e 38213258). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. Até 2019, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possuía consolidado entendimento acerca do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Em dezembro daquele ano, com o Julgamento do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma modificou o seu entendimento e passou a considerar o rol taxativo. A Terceira Turma manteve o posicionamento histórico do STJ. Em 08/06/2022, a Segunda Seção julgou o EResp 1886929/SP, para sanar a divergência. Concluiu pela taxatividade do rol da ANS, com obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos ausentes da lista em determinadas situações, conforme seguinte trecho da ementa: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Documento: 160376796 - EMENTA / ACORDÃO - Site certificado - DJe: 03/08/2022 Página 5 de 7 Superior Tribunal de Justiça Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(...) Não se trata de precedente vinculante. Contudo, a sentença, o recurso e as contrarrazões se baseiam principalmente no caráter do rol da ANS, a partir da jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça (STJ). De qualquer modo, o tema será enfrentado no acórdão. A apelação foi interposta antes do referido julgamento. Em atenção ao contraditório, as partes devem ter a oportunidade de se manifestar acerca da relação entre o caso e o precedente. Portanto, à apelante e ao apelado, para que se manifestem e apresentem provas documentais sobre os seguintes pontos: a) há outro medicamento eficaz, efetivo e seguro (substituto terapêutico) já incorporado à lista para tratamento da enfermidade da autora?; b) foi oferecida a contratação de cobertura ampliada para custeio do procedimento extrarrol?; c) houve indeferimento expresso da inclusão do medicamento no rol?; d) há recomendação de utilização do medicamento em órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros? Prazo: 05 (cinco) dias. Brasília-DF, 24 de agosto de 2022. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0709829-06.2021.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, CORDELIA DE FATIMA ALMEIDA APELADO: CORDELIA DE FATIMA ALMEIDA, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E S P A C H O Trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes— INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL- INAS/DF e CORDÉLIA DE FÁTIMA DE ALMEIDA— contra a sentença proferida pelo Juízo da Sexta Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal, na ação de conhecimento proposta por CORDÉLIA. Na petição inicial, a autora informou ser beneficiária de plano de saúde operado em regime de autogestão pelo INAS, autarquia em regime especial do Distrito Federal. Foi diagnosticada com carcinoma pouco diferenciado com padrão morfológico de grandes células em arranjos sólidos, papilífero e micropapilifero. Após cirurgia e quimioterapia, a sua médica assistente requereu terapia de manutenção com o medicamento Olaparibe 300mg. Contudo, o instituto negou o pedido, com o fundamento de que o remédio não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS. Requereu que a ré fosse condenada a “custear a medicação Olaparibe (Lynparza) 300mg (uso contínuo), 1 comprimido a cada 12 horas, conforme prescrição médica”. O juízo julgou procedente o pedido, com fundamento no caráter exemplificativo do rol da ANS. Ademais, acolheu a impugnação ao valor da causa. Em 17/05/2022, o INAS interpôs apelação, em que sustenta: 1) o medicamento requerido não consta no rol da ANS, o qual é taxativo; 2) é entidade de autogestão; 3) por isso, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor- CDC à relação das partes; 4) necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial do plano; 5) a autorização de qualquer tratamento requerido descaracteriza o conceito de cobertura mínima do plano; 6) a obrigação de fornecimento irrestrito de tratamentos de saúde é do Estado. Requer o provimento do recurso para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes. Subsidiariamente, a condenação da autora ao pagamento de coparticipação. Sem preparo, conforme art. 1.007, §1o, do Código de Processo Civil (CPC). A autora interpôs apelação adesiva, na qual sustenta que: 1) a prestação é contínua e por tempo indeterminado; 2) logo, o valor da causa corresponde ao valor anual das prestações, nos termos do art. 292, § 2o, do Código de Processo Civil (CPC); 3) referido valor equivale ao que a autora gastaria caso tivesse que arcar com o tratamento por seus próprios meios; 4) a quantia é estimável, conforme preço mínimo do medicamento constante em site governamental; 5) não se trata de recursos do Sistema Único de Saúde- SUS. Requer a reforma da sentença, para rejeição à impugnação ao valor da causa. Sem preparo, em razão da gratuidade de justiça concedida. Contrarrazões apresentadas (ID’s 38213251 e 38213258). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. Até 2019, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possuía consolidado entendimento acerca do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Em dezembro daquele ano, com o Julgamento do REsp 1733013/PR, a Quarta Turma modificou o seu entendimento e passou a considerar o rol taxativo. A Terceira Turma manteve o posicionamento histórico do STJ. Em 08/06/2022, a Segunda Seção julgou o EResp 1886929/SP, para sanar a divergência. Concluiu pela taxatividade do rol da ANS, com obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos ausentes da lista em determinadas situações, conforme seguinte trecho da ementa: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Documento: 160376796 - EMENTA / ACORDÃO - Site certificado - DJe: 03/08/2022 Página 5 de 7 Superior Tribunal de Justiça Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(...) Não se trata de precedente vinculante. Contudo, a sentença, o recurso e as contrarrazões se baseiam principalmente no caráter do rol da ANS, a partir da jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça (STJ). De qualquer modo, o tema será enfrentado no acórdão. A apelação foi interposta antes do referido julgamento. Em atenção ao contraditório, as partes devem ter a oportunidade de se manifestar acerca da relação entre o caso e o precedente. Portanto, à apelante e ao apelado, para que se manifestem e apresentem provas documentais sobre os seguintes pontos: a) há outro medicamento eficaz, efetivo e seguro (substituto terapêutico) já incorporado à lista para tratamento da enfermidade da autora?; b) foi oferecida a contratação de cobertura ampliada para custeio do procedimento extrarrol?; c) houve indeferimento expresso da inclusão do medicamento no rol?; d) há recomendação de utilização do medicamento em órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros? Prazo: 05 (cinco) dias. Brasília-DF, 24 de agosto de 2022. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator