Tribunal: TJDFT
Processo: 0732846-91.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-10-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0732846-91.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: RENATA GOMES DA CRUZ AGRAVADO: A. G. N. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais n. 0711928-48.2022.8.07.0006, proposta por A.G.N., menor púbere, assistida por sua mãe, R.G.D.C. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 136761961 dos autos de referência), a d. Magistrada de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência deduzido pela autora, para determinar que o plano de saúde autorizasse a realização dos exames anticorpo ANTI-NMDAR e anticorpo ANTI-MOG, conforme prescrição médica de Id. 136673676, sob pena de multa diária de R$ 6.000,00 (seis mil reais), até o limite provisório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual responsabilidade de outra ordem. No Agravo de Instrumento interposto, a agravante alega, em síntese, que não há previsão no contrato ou nas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar de obrigatoriedade de cobertura do tratamento requerido. Destaca, neste sentido, que o exame não possui previsão no Anexo I do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela Resolução Normativa n.o 465/2021. Ressalta que a ANS é quem regula o setor de saúde suplementar do Brasil e sua competência está estabelecida pela Lei n. 9.656/1998, assim como que a alteração dos critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos utilizados leva em consideração estudos com evidências científicas de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções. Prossegue afirmando que, segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos mínimos de cobertura obrigatória é taxativo, não podendo ser imposta às operadoras de planos de saúde a obrigação de custear procedimentos não previstos no contrato ou em normas regulamentares, sob pena de quebra do equilíbrio contratual. Ao final, a agravante postula a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, para o fim de sobrestar a eficácia da r. decisão recorrida. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do agravo para reformar a decisão agravada e julgar improcedente o pedido de antecipação de tutela concedido no primeiro grau. Comprovante do recolhimento do preparo juntado aos autos sob os IDs 39855997 e 39855998. É o relatório. Decido. Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do agravo de instrumento. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis[1] ressalta que: só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto, entendimento corroborado pela explicação de Daniel Amorim Neves[2]: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Existem duas espécies de efeito suspensivo: (i) próprio, previsto em lei e que não depende de nada para ser gerado; e (ii) impróprio, quando, em regra, o recurso não o possui e é obtido no caso concreto, a partir de decisão judicial quando verificado o preenchimento de requisitos legais. O agravo de instrumento, em regra, é desprovido de efeito suspensivo. Assim, tal efeito somente existirá a partir da decisão que o conceder: é, portanto, um pronunciamento de natureza constitutiva, com efeitosexnunc. Ademais, nos termos do artigo 995 do Código de Processo Civil, salvo quando houver disposição legal ou decisão judicial em sentido contrário, o recurso não impede que a decisão impugnada produza efeitos. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifica-se não estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde ré estaria obrigada a emitir autorização para realização de exame solicitado pelo médico neurologista denominado pesquisa de anticorpo ANTINMDA (LIQUOR) e de anticorpo ANTIMOG (SORO), a despeito de não constar do rol de procedimentos previstos no Anexo I, constante da Resolução Normativa n.o 465/2021 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. O relatório médico que fundamenta o requerimento de autorização para realização do exame (ID 137505301 do processo originário), descreve o quadro de saúde da agravada nos seguintes termos: A senhorita A. vem apresentando quadro recorrente de crises paroxísticas hipermotoras associadas a sintomas de disautonomia. Devido à alta frequência dos eventos está incapacitada com severa deterioração da qualidade de vida. A investigação etiológica é fundamental para implementação de terapêutica específica e consequente mitigação de riscos e sequelas. As pesquisa do anticorpo ANTIMOG no soro e a pesquisa do anticorpo ANTINMDA no líquido cefalorraquidiano é crucial para o deslinde do caso e definição de estratégica terapêutica. É preciso ressaltar que a relação jurídica em tela não se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravante é entidade de autogestão de plano saúde. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS, estabelecendo a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde. Além dos diplomas legais citados é preciso ressaltar que, muito embora a relação jurídica existente entre as partes não se encontre submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, por ser a agravante uma operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a controvérsia deve ser dirimida de acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil, cujo teor transcrevo: Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. Parágrafo único. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. Art. 421-A. Os contratos civis e empresariais presumem-se paritários e simétricos até a presença de elementos concretos que justifiquem o afastamento dessa presunção, ressalvados os regimes jurídicos previstos em leis especiais, garantido também que: I - as partes negociantes poderão estabelecer parâmetros objetivos para a interpretação das cláusulas negociais e de seus pressupostos de revisão ou de resolução; II - a alocação de riscos definida pelas partes deve ser respeitada e observada; e III - a revisão contratual somente ocorrerá de maneira excepcional e limitada. Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. Dessa forma, muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de exames, tratamento e procedimentos para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de exame prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. De fato, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de exame, tratamento ou de procedimento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha a paciente indicar a prescrição mais adequada. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. A Lei n. 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) §4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) §6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Por certo, ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar e a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS n. 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. – grifo nosso. Não se desconhece o fato de que a aludida Resolução Normativa, em seu artigo 2o, estabelece o caráter taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde.[3] No entanto, em 22 de setembro do corrente ano, foi publicada a Lei n. 14.454, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, passou a contar com a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Dessa feita, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ostenta natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. É de se concluir, dessa forma, que o mero fato de o exame prescrito pelo médico assistente não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não tem o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. No caso em apreço, consta dos autos (IDs 137505301 e 137505302), relatório médico apontando que a agravada necessita fazer, com urgência, o exame de anticorpos ANTINMDA e ANTIMOG, na tentativa de obter diagnóstico conclusivo, para tratamento adequado da enfermidade que a acomete desde março de 2022, a qual só tem se agravado, resultando em sua internação em 06/09/2022 com quadro de disautonomia (mal funcionamento do sistema nervoso autônomo), alteração do nível e conteúdo da consciência e mielopatia, na UTI do Hospital Santa Lúcia Norte, onde permanece. Ademais, na via administrativa, a operadora de plano de saúde ré, ao indeferir a cobertura requerida pela autora, limitou-se a afirmar que o exame não está previsto no Rol da ANS e que, por conseguinte, não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, conforme pode ser verificado no ID 39855994 – pág. 10. Ocorre que não foi apresentada qualquer outra justificativa de caráter técnico ou científico para a recusa de cobertura, de modo que não há razão para que seja acolhida a pretensão recursal. A necessidade do exame ficou devidamente demonstrada, mediante relatório médico fundamentado, o que evidencia a ilicitude da negativa de cobertura para a sua realização. Em caso análogo, esta egrégia Corte de Justiça adotou igual entendimento. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 5. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1429532, 07041850520228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2022, publicado no PJe: 16/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada). Grifo nosso. Por conseguinte, a limitação imposta pela agravante ao exame pleiteado, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pela paciente. Dessa forma, em sede de cognição sumária, não merece prosperar a pretensão recursal objetivando o afastamento da determinação de cobertura de exame prescrito à autora, baseada na tese de inexistência de previsão no rol editado pela ANS. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho o teor desta decisão. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 30 de setembro de 2022 às 19:40:33. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora [1] ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. [2] NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed. Salvador: JusPodivum, 2016 [3] [3] Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0732846-91.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: RENATA GOMES DA CRUZ AGRAVADO: A. G. N. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais n. 0711928-48.2022.8.07.0006, proposta por A.G.N., menor púbere, assistida por sua mãe, R.G.D.C. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 136761961 dos autos de referência), a d. Magistrada de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência deduzido pela autora, para determinar que o plano de saúde autorizasse a realização dos exames anticorpo ANTI-NMDAR e anticorpo ANTI-MOG, conforme prescrição médica de Id. 136673676, sob pena de multa diária de R$ 6.000,00 (seis mil reais), até o limite provisório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual responsabilidade de outra ordem. No Agravo de Instrumento interposto, a agravante alega, em síntese, que não há previsão no contrato ou nas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar de obrigatoriedade de cobertura do tratamento requerido. Destaca, neste sentido, que o exame não possui previsão no Anexo I do ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela Resolução Normativa n.o 465/2021. Ressalta que a ANS é quem regula o setor de saúde suplementar do Brasil e sua competência está estabelecida pela Lei n. 9.656/1998, assim como que a alteração dos critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos utilizados leva em consideração estudos com evidências científicas de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções. Prossegue afirmando que, segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos mínimos de cobertura obrigatória é taxativo, não podendo ser imposta às operadoras de planos de saúde a obrigação de custear procedimentos não previstos no contrato ou em normas regulamentares, sob pena de quebra do equilíbrio contratual. Ao final, a agravante postula a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, para o fim de sobrestar a eficácia da r. decisão recorrida. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do agravo para reformar a decisão agravada e julgar improcedente o pedido de antecipação de tutela concedido no primeiro grau. Comprovante do recolhimento do preparo juntado aos autos sob os IDs 39855997 e 39855998. É o relatório. Decido. Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do agravo de instrumento. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis[1] ressalta que: só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto, entendimento corroborado pela explicação de Daniel Amorim Neves[2]: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Existem duas espécies de efeito suspensivo: (i) próprio, previsto em lei e que não depende de nada para ser gerado; e (ii) impróprio, quando, em regra, o recurso não o possui e é obtido no caso concreto, a partir de decisão judicial quando verificado o preenchimento de requisitos legais. O agravo de instrumento, em regra, é desprovido de efeito suspensivo. Assim, tal efeito somente existirá a partir da decisão que o conceder: é, portanto, um pronunciamento de natureza constitutiva, com efeitosexnunc. Ademais, nos termos do artigo 995 do Código de Processo Civil, salvo quando houver disposição legal ou decisão judicial em sentido contrário, o recurso não impede que a decisão impugnada produza efeitos. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifica-se não estar caracterizada a plausibilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde ré estaria obrigada a emitir autorização para realização de exame solicitado pelo médico neurologista denominado pesquisa de anticorpo ANTINMDA (LIQUOR) e de anticorpo ANTIMOG (SORO), a despeito de não constar do rol de procedimentos previstos no Anexo I, constante da Resolução Normativa n.o 465/2021 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. O relatório médico que fundamenta o requerimento de autorização para realização do exame (ID 137505301 do processo originário), descreve o quadro de saúde da agravada nos seguintes termos: A senhorita A. vem apresentando quadro recorrente de crises paroxísticas hipermotoras associadas a sintomas de disautonomia. Devido à alta frequência dos eventos está incapacitada com severa deterioração da qualidade de vida. A investigação etiológica é fundamental para implementação de terapêutica específica e consequente mitigação de riscos e sequelas. As pesquisa do anticorpo ANTIMOG no soro e a pesquisa do anticorpo ANTINMDA no líquido cefalorraquidiano é crucial para o deslinde do caso e definição de estratégica terapêutica. É preciso ressaltar que a relação jurídica em tela não se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravante é entidade de autogestão de plano saúde. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS, estabelecendo a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde. Além dos diplomas legais citados é preciso ressaltar que, muito embora a relação jurídica existente entre as partes não se encontre submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, por ser a agravante uma operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a controvérsia deve ser dirimida de acordo com as disposições previstas nos artigos 421 a 424 do Código Civil, cujo teor transcrevo: Art. 421. A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. Parágrafo único. Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. Art. 421-A. Os contratos civis e empresariais presumem-se paritários e simétricos até a presença de elementos concretos que justifiquem o afastamento dessa presunção, ressalvados os regimes jurídicos previstos em leis especiais, garantido também que: I - as partes negociantes poderão estabelecer parâmetros objetivos para a interpretação das cláusulas negociais e de seus pressupostos de revisão ou de resolução; II - a alocação de riscos definida pelas partes deve ser respeitada e observada; e III - a revisão contratual somente ocorrerá de maneira excepcional e limitada. Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. Dessa forma, muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de exames, tratamento e procedimentos para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de exame prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. De fato, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de exame, tratamento ou de procedimento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha a paciente indicar a prescrição mais adequada. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. A Lei n. 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) §4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) §6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Por certo, ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar e a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS n. 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. – grifo nosso. Não se desconhece o fato de que a aludida Resolução Normativa, em seu artigo 2o, estabelece o caráter taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde.[3] No entanto, em 22 de setembro do corrente ano, foi publicada a Lei n. 14.454, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, passou a contar com a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Dessa feita, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ostenta natureza taxativa, mas apenas exemplificativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. É de se concluir, dessa forma, que o mero fato de o exame prescrito pelo médico assistente não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não tem o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. No caso em apreço, consta dos autos (IDs 137505301 e 137505302), relatório médico apontando que a agravada necessita fazer, com urgência, o exame de anticorpos ANTINMDA e ANTIMOG, na tentativa de obter diagnóstico conclusivo, para tratamento adequado da enfermidade que a acomete desde março de 2022, a qual só tem se agravado, resultando em sua internação em 06/09/2022 com quadro de disautonomia (mal funcionamento do sistema nervoso autônomo), alteração do nível e conteúdo da consciência e mielopatia, na UTI do Hospital Santa Lúcia Norte, onde permanece. Ademais, na via administrativa, a operadora de plano de saúde ré, ao indeferir a cobertura requerida pela autora, limitou-se a afirmar que o exame não está previsto no Rol da ANS e que, por conseguinte, não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, conforme pode ser verificado no ID 39855994 – pág. 10. Ocorre que não foi apresentada qualquer outra justificativa de caráter técnico ou científico para a recusa de cobertura, de modo que não há razão para que seja acolhida a pretensão recursal. A necessidade do exame ficou devidamente demonstrada, mediante relatório médico fundamentado, o que evidencia a ilicitude da negativa de cobertura para a sua realização. Em caso análogo, esta egrégia Corte de Justiça adotou igual entendimento. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 5. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1429532, 07041850520228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2022, publicado no PJe: 16/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada). Grifo nosso. Por conseguinte, a limitação imposta pela agravante ao exame pleiteado, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pela paciente. Dessa forma, em sede de cognição sumária, não merece prosperar a pretensão recursal objetivando o afastamento da determinação de cobertura de exame prescrito à autora, baseada na tese de inexistência de previsão no rol editado pela ANS. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da 2a Vara Cível de Sobradinho o teor desta decisão. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 30 de setembro de 2022 às 19:40:33. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora [1] ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. [2] NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed. Salvador: JusPodivum, 2016 [3] [3] Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.