Tribunal: TJDFT
Processo: 0706066-17.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0706066-17.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA AGRAVADO: G. A. B. P. REPRESENTANTE LEGAL: CINTIA DE JESUS ABREU BATISTA PINHO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela Unimed Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda contra a decisão que determinou, em tutela de urgência, o custeio ilimitado e na rede credenciada do tratamento médico prescrito ao contratante, sob pena de multa. A agravante alega que a cobertura possui limite ao número de consultas e sessões. Invoca as diretrizes de utilização contidas na RN 465 da ANS, em vigor a partir de 1/4/2021. Afirma que o tratamento solicitado de pedagogia e terapias com utilização do método ABA/DENVER não tem cobertura obrigatória, pois não consta no rol da ANS e inexiste previsão a respeito na Lei 9.656/98. Invoca o princípio da segurança jurídica e o abalo ao equilíbrio econômico e financeiro do pacto. Destaca julgados do STJ reconhecendo como taxativo o rol de procedimentos previstos na resolução normativa citada. Afirma que a multa arbitrada é excessiva e indevida. Conclui que o tratamento na forma deferida não está comtemplado no contrato e, portanto, inexiste arbitrariedade na negativa, tampouco afronta a dignidade da pessoa humana. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pretende a revogação do decisum agravado, com a exclusão da penalidade imposta. O preparo foi realizado. É o relatório. Decido. Cabível a interposição do presente agravo de instrumento, uma vez que reunidos os requisitos do art. 1.017 do CPC, e ter a hipótese previsão no inc. I do art. 1.015 do Codex processual. O relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. A agravante insurge-se contra a decisão que antecipou em parte os efeitos da tutela e determinou o custeio ilimitado e na rede credenciada das sessões de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia prescritas ao agravado. Inicialmente, ressalta-se que ausente insurgência sobre a relação jurídica constituída entre os litigantes, o que restringe a controvérsia à definição da obrigatoriedade para a operadora de plano de saúde em pagar o referido tratamento médico. Convém observar que a jurisprudência do STJ já estava dividida quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS e, antes mesmo que essa divergência fosse superada, a ANS, com fulcro no poder normativo que lhe foi conferido por força de lei, editou a mencionada Resolução Normativa no 465, de 24/2/2021, que prevê expressamente no artigo 1o a natureza taxativa do rol de procedimentos. Assim, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer procedimentos e medicamentos para além daqueles previstos pela ANS, ressalvada expressa previsão contratual (Enunciado no 21 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ). Por conseguinte, a previsão em lei ou no contrato é indispensável, sob pena de inviabilizar economicamente a saúde suplementar, uma vez que suas mensalidades são calculadas de acordo com a cobertura oferecida. O agravado é portador de fenótipo de trissomia 21 (Síndrome de Down), equiparada ao Espectro Autista. Essa ilação não foi impugnada pela agravante. Nesta perspectiva, é possível aplicar para o contratante, ora agravado, a orientação do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, publicado em 26/7/2021, que prevê o custeio de sessões de reeducação e reabilitação psicomotora, neurológica e neuro-músculo-esquelética; de fonoaudiologia; de psicologia e/ou terapia ocupacional, todas “em número ilimitado de sessões” para os portadores de Espectro Autista (ID 33059663). É importante frisar que essa interpretação não garante o custeio do tratamento de pedagogia e terapias com utilização do método ABA/DENVER. Ou seja, deve subsistir a imposição ao pagamento de sessões ilimitadas de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia a serem realizadas com as práticas adotadas pelos profissionais inseridos na rede credenciada, ainda que não utilize o citado médoto ABA/DENVER. Destaca-se, ainda, que o contrato de assistência à saúde em exame dispõe na cláusula 9a – das coberturas excluídas – que não estão assegurados os tratamentos de fonoaudiologia e psicologia, “por não se constituírem ato médico” – item “l” (ID 33059664 – Pág. 18). Considerando que essa previsão contratual está em dissonância com o citado parecer da ANS, não deve subsistir a exclusão de cobertura para esses tratamentos. Por fim, não há que falar em irregularidade no arbitramento da multa, que incidirá apenas apenas no caso de descumprimento da ordem judicial. O valor da astreinte, por sua vez, é passível de ser analisado no mérito do agravo, pois não repercutirá nesta fase processual. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo, porquanto ausente plausibilidade no direito invocado pela agravante. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Ficam dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0706066-17.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA AGRAVADO: G. A. B. P. REPRESENTANTE LEGAL: CINTIA DE JESUS ABREU BATISTA PINHO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela Unimed Rio – Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda contra a decisão que determinou, em tutela de urgência, o custeio ilimitado e na rede credenciada do tratamento médico prescrito ao contratante, sob pena de multa. A agravante alega que a cobertura possui limite ao número de consultas e sessões. Invoca as diretrizes de utilização contidas na RN 465 da ANS, em vigor a partir de 1/4/2021. Afirma que o tratamento solicitado de pedagogia e terapias com utilização do método ABA/DENVER não tem cobertura obrigatória, pois não consta no rol da ANS e inexiste previsão a respeito na Lei 9.656/98. Invoca o princípio da segurança jurídica e o abalo ao equilíbrio econômico e financeiro do pacto. Destaca julgados do STJ reconhecendo como taxativo o rol de procedimentos previstos na resolução normativa citada. Afirma que a multa arbitrada é excessiva e indevida. Conclui que o tratamento na forma deferida não está comtemplado no contrato e, portanto, inexiste arbitrariedade na negativa, tampouco afronta a dignidade da pessoa humana. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pretende a revogação do decisum agravado, com a exclusão da penalidade imposta. O preparo foi realizado. É o relatório. Decido. Cabível a interposição do presente agravo de instrumento, uma vez que reunidos os requisitos do art. 1.017 do CPC, e ter a hipótese previsão no inc. I do art. 1.015 do Codex processual. O relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. A agravante insurge-se contra a decisão que antecipou em parte os efeitos da tutela e determinou o custeio ilimitado e na rede credenciada das sessões de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia prescritas ao agravado. Inicialmente, ressalta-se que ausente insurgência sobre a relação jurídica constituída entre os litigantes, o que restringe a controvérsia à definição da obrigatoriedade para a operadora de plano de saúde em pagar o referido tratamento médico. Convém observar que a jurisprudência do STJ já estava dividida quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS e, antes mesmo que essa divergência fosse superada, a ANS, com fulcro no poder normativo que lhe foi conferido por força de lei, editou a mencionada Resolução Normativa no 465, de 24/2/2021, que prevê expressamente no artigo 1o a natureza taxativa do rol de procedimentos. Assim, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer procedimentos e medicamentos para além daqueles previstos pela ANS, ressalvada expressa previsão contratual (Enunciado no 21 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ). Por conseguinte, a previsão em lei ou no contrato é indispensável, sob pena de inviabilizar economicamente a saúde suplementar, uma vez que suas mensalidades são calculadas de acordo com a cobertura oferecida. O agravado é portador de fenótipo de trissomia 21 (Síndrome de Down), equiparada ao Espectro Autista. Essa ilação não foi impugnada pela agravante. Nesta perspectiva, é possível aplicar para o contratante, ora agravado, a orientação do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, publicado em 26/7/2021, que prevê o custeio de sessões de reeducação e reabilitação psicomotora, neurológica e neuro-músculo-esquelética; de fonoaudiologia; de psicologia e/ou terapia ocupacional, todas “em número ilimitado de sessões” para os portadores de Espectro Autista (ID 33059663). É importante frisar que essa interpretação não garante o custeio do tratamento de pedagogia e terapias com utilização do método ABA/DENVER. Ou seja, deve subsistir a imposição ao pagamento de sessões ilimitadas de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia a serem realizadas com as práticas adotadas pelos profissionais inseridos na rede credenciada, ainda que não utilize o citado médoto ABA/DENVER. Destaca-se, ainda, que o contrato de assistência à saúde em exame dispõe na cláusula 9a – das coberturas excluídas – que não estão assegurados os tratamentos de fonoaudiologia e psicologia, “por não se constituírem ato médico” – item “l” (ID 33059664 – Pág. 18). Considerando que essa previsão contratual está em dissonância com o citado parecer da ANS, não deve subsistir a exclusão de cobertura para esses tratamentos. Por fim, não há que falar em irregularidade no arbitramento da multa, que incidirá apenas apenas no caso de descumprimento da ordem judicial. O valor da astreinte, por sua vez, é passível de ser analisado no mérito do agravo, pois não repercutirá nesta fase processual. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo, porquanto ausente plausibilidade no direito invocado pela agravante. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Ficam dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator