Tribunal: TJDFT
Processo: 0728290-46.2022.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0728290-46.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: CARMEN VALDA DE OLIVEIRA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO CARMEN VALDA DE OLIVEIRA interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 134825941, autos originários) proferida na ação cominatória movida contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu tutela provisória de urgência para fornecimento de medicamento, nos seguintes termos: “Cuida-se de processo sobre o rito comum com pedido de tutela de urgência, ajuizado por CARMEN VALDA DE OLIVEIRA em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, tendo sido diagnosticada com neoplasia de cólon NRAS mutado, com proficiência de MMR, estadiamento IV (CID-10 C18.9). Afirma que com a evolução severa da doença e a toxidade limitante aos procedimentos quimioterápicos foi prescrito o medicamento regorafenibe (stivarga) 160mg, tendo a ré se negado a cobrir o tratamento sob o argumento de que está fora das diretrizes da RN 465/2021, não preenchendo os critérios de cobertura obrigatória definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pede, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar a cobertura do remédio, em conformidade com a indicação médica, durante todo seu tratamento, sob pena de multa diária. Requereu a gratuidade de justiça e a tramitação prioritária – Idoso. Para a concessão da liminar pleiteada, necessário que se verifique a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do CPC. No caso, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora não são relevantes e amparados em prova idônea, afastando a conclusão sobre a alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que o medicamento regorafenibe (stivarga), não está previsto no rol de procedimentos médicos da Resolução Normativa n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Complementar e o pedido apresentado, até aqui, não evidencia ser este o único tratamento viável em detrimento de outros previstos no rol. Quanto ao tema, filio-me ao entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde” (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Defiro a gratuidade de justiça e a tramitação prioritária – Idoso – Anote-se. Determinar a realização de audiência de conciliação ou mediação, quando já evidenciado o desinteresse de uma das partes, viola a liberdade de o indivíduo dispor de seus bens, além de ser prejudicial à célere tramitação do processo. Assim, tendo em conta o desinteresse já manifestado, deixo de designar neste momento a audiência referida. Proceda-se aos atos de citação e intimação pelos meios que se fizerem necessários, observando-se que a ré é parceira eletrônica. I.” Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Conforme relatório médico elaborado em 16.8.2022 pela Oncologista Dra. Cláudia Ottaiano Rodrigues Frota, CRM 14.683, a agravante-autora, com 78 anos, possui o seguinte quadro de saúde e necessita da seguinte medicação (id. 134811170, autos originários): “Paciente com diagnostico em 2018 de neoplasia de cólon esquerdo, estadiamento pt4apN2a – III alto risco, submetida na ocasião a retossigmoidectomia seguida de quimioterapia adjuvante com esquema FOLFOX. Apresentou recidiva abdominal (ovário) em Agosto de 2020, com ressecção completa de metástase, seguida de Capecitabina de Setembro a Março de 2021. Em Março de 2021, evoluiu progressão peritoneal e hepática, sendo iniciado protocolo FOLFIRI em combinação com Bevacizumabe. Em julho de 2022 foi interrompida a quimioterapia após toxidade limitante e desejo da paciente. Retorno hoje com CT ago/22 mostrando progressão da doença pulmonar, hepática e peritoneal. Diante o exposto favoreço troca de protocolo com realização de Regorafenibe 160 mg VO ao dia, por 3 semanas a cada 4 semanas. Solicito: 1. Regorafenibe 160 mg VO ao dia, por 3 semanas a cada 4 semanas. 2. Manutenção de cateter a cada 4 semanas.” A agravada-ré negou a autorização em 22.8.2022, com a seguinte justificativa: “[...] O procedimento em questão não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, DUT 64 do ROL da ANS vigente (RN 465/2021) e por isso não foi autorizado neste pedido.[...]” Compulsando os autos, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. O rol de procedimentos e eventos em saúde, listado pela ANS, não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde do paciente, que é inerente à natureza do contrato. Em relação ao REsp 1.733.013/PR, citado nas razões recursais, ressalta-se que (i) não tem efeito vinculante e (ii) tratou de situação diversa da presente demanda, em que a beneficiária do plano pretendia a cobertura de tratamento médico não previsto no rol de procedimentos da ANS e que sequer consta na Classificação Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM, conforme destacado no voto do Exmo. Ministro Luis Felipe Salomão. Naquela demanda, a Operadora autorizou tratamento similar com eficácia comprovada, mas houve recusa da segurada – o que não se enquadra na situação da presente demanda. Ademais, a jurisprudência do e. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. O perigo iminente de dano também está presente, pois a agravante-autora, em idade avançada, portadora de câncer, apresenta progressão da doença pulmonar, hepática e peritoneal. Isso posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar à agravada-ré que, em cinco dias da sua intimação, autorize e custeie o medicamento REGORAFENIBE 160 MG (STIVARGA), nos termos da prescrição da médica assistente, sob pena de multa de R$ 20.000,00. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 27 de agosto de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0728290-46.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: CARMEN VALDA DE OLIVEIRA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO CARMEN VALDA DE OLIVEIRA interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 134825941, autos originários) proferida na ação cominatória movida contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu tutela provisória de urgência para fornecimento de medicamento, nos seguintes termos: “Cuida-se de processo sobre o rito comum com pedido de tutela de urgência, ajuizado por CARMEN VALDA DE OLIVEIRA em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, tendo sido diagnosticada com neoplasia de cólon NRAS mutado, com proficiência de MMR, estadiamento IV (CID-10 C18.9). Afirma que com a evolução severa da doença e a toxidade limitante aos procedimentos quimioterápicos foi prescrito o medicamento regorafenibe (stivarga) 160mg, tendo a ré se negado a cobrir o tratamento sob o argumento de que está fora das diretrizes da RN 465/2021, não preenchendo os critérios de cobertura obrigatória definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pede, em tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar a cobertura do remédio, em conformidade com a indicação médica, durante todo seu tratamento, sob pena de multa diária. Requereu a gratuidade de justiça e a tramitação prioritária – Idoso. Para a concessão da liminar pleiteada, necessário que se verifique a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do CPC. No caso, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora não são relevantes e amparados em prova idônea, afastando a conclusão sobre a alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que o medicamento regorafenibe (stivarga), não está previsto no rol de procedimentos médicos da Resolução Normativa n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Complementar e o pedido apresentado, até aqui, não evidencia ser este o único tratamento viável em detrimento de outros previstos no rol. Quanto ao tema, filio-me ao entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde” (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Defiro a gratuidade de justiça e a tramitação prioritária – Idoso – Anote-se. Determinar a realização de audiência de conciliação ou mediação, quando já evidenciado o desinteresse de uma das partes, viola a liberdade de o indivíduo dispor de seus bens, além de ser prejudicial à célere tramitação do processo. Assim, tendo em conta o desinteresse já manifestado, deixo de designar neste momento a audiência referida. Proceda-se aos atos de citação e intimação pelos meios que se fizerem necessários, observando-se que a ré é parceira eletrônica. I.” Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Conforme relatório médico elaborado em 16.8.2022 pela Oncologista Dra. Cláudia Ottaiano Rodrigues Frota, CRM 14.683, a agravante-autora, com 78 anos, possui o seguinte quadro de saúde e necessita da seguinte medicação (id. 134811170, autos originários): “Paciente com diagnostico em 2018 de neoplasia de cólon esquerdo, estadiamento pt4apN2a – III alto risco, submetida na ocasião a retossigmoidectomia seguida de quimioterapia adjuvante com esquema FOLFOX. Apresentou recidiva abdominal (ovário) em Agosto de 2020, com ressecção completa de metástase, seguida de Capecitabina de Setembro a Março de 2021. Em Março de 2021, evoluiu progressão peritoneal e hepática, sendo iniciado protocolo FOLFIRI em combinação com Bevacizumabe. Em julho de 2022 foi interrompida a quimioterapia após toxidade limitante e desejo da paciente. Retorno hoje com CT ago/22 mostrando progressão da doença pulmonar, hepática e peritoneal. Diante o exposto favoreço troca de protocolo com realização de Regorafenibe 160 mg VO ao dia, por 3 semanas a cada 4 semanas. Solicito: 1. Regorafenibe 160 mg VO ao dia, por 3 semanas a cada 4 semanas. 2. Manutenção de cateter a cada 4 semanas.” A agravada-ré negou a autorização em 22.8.2022, com a seguinte justificativa: “[...] O procedimento em questão não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, DUT 64 do ROL da ANS vigente (RN 465/2021) e por isso não foi autorizado neste pedido.[...]” Compulsando os autos, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. O rol de procedimentos e eventos em saúde, listado pela ANS, não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde do paciente, que é inerente à natureza do contrato. Em relação ao REsp 1.733.013/PR, citado nas razões recursais, ressalta-se que (i) não tem efeito vinculante e (ii) tratou de situação diversa da presente demanda, em que a beneficiária do plano pretendia a cobertura de tratamento médico não previsto no rol de procedimentos da ANS e que sequer consta na Classificação Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM, conforme destacado no voto do Exmo. Ministro Luis Felipe Salomão. Naquela demanda, a Operadora autorizou tratamento similar com eficácia comprovada, mas houve recusa da segurada – o que não se enquadra na situação da presente demanda. Ademais, a jurisprudência do e. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. O perigo iminente de dano também está presente, pois a agravante-autora, em idade avançada, portadora de câncer, apresenta progressão da doença pulmonar, hepática e peritoneal. Isso posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar à agravada-ré que, em cinco dias da sua intimação, autorize e custeie o medicamento REGORAFENIBE 160 MG (STIVARGA), nos termos da prescrição da médica assistente, sob pena de multa de R$ 20.000,00. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 27 de agosto de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora