Tribunal: TJDFT
Processo: 0729624-18.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-09-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sandoval Oliveira Número do processo: 0729624-18.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: ROMUALDO JOSE DE LIMA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA SANDRA RODRIGUES FERREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA contra a decisão da 23a Vara Cível de Brasília que, na ação de conhecimento n. 0731857-82.2022.8.07.0001, movida em seu desfavor por ROMUALDO JOSÉ DE LIMA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie, imediatamente, a internação do autor, bem como todos os tratamentos e materiais necessários, no hospital onde ela se encontra internado, sob pena de multa diária de R$15.000,00, que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC (ID 134792433, origem). Nas razões recursais (ID 39015111), expõe que o segmento do plano de saúde do autor/agravado é exclusivamente ambulatorial, restrito à cobertura de consultas médicas, exames e procedimentos mais simples, que não necessitem de internação ou ambiente de sala cirúrgica. Aduz estar registrada na Agência Nacional de Saúde - ANS como plano de saúde médico ambulatorial, não se confundindo com as operadoras de plano de saúde hospitalar. Argumenta que a comercialização e a contratação do plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12 da Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS. Salienta que a cláusula que prevê a limitação de cobertura foi devidamente destacada no contrato, disposta em caixa alta, tendo o agravado optado pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava. Acrescenta que o atendimento coberto se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação, e que estão incluídos neste módulo os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12h, período após o qual, o tratamento será entendido como internação. Com tais argumentos, requer seja concedido o efeito suspensivo para obstar a obrigação de proceder o custeio de internação do Agravado. No mérito, espera a reforma do decisum hostilizado. Preparo efetuado (ID 39015138). É o relatório. Decido. Inicialmente, revela-se cabível o presente recurso, tendo em vista atender os requisitos do parágrafo único do artigo 1.015 do Código de Processo Civil, porquanto se trata de tutela de urgência, in verbis: Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do novo Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, desde que atendidos os pressupostos do artigo 300 do mesmo Instrumento Processual, quais sejam, a plausibilidade do direito almejado e a urgência do pleito. Conforme relatado, a agravante busca a reforma da decisão que impôs a cobertura da internação do autor, a despeito de o plano de saúde contratado ter natureza ambulatorial. Em análise preliminar da controvérsia, verifico a presença dos pressupostos autorizadores do efeito suspensivo pleiteado. Retira-se dos autos se tratar de plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade ambulatorial, firmado inicialmente entre a agravante e o SINDICATO DE EMPREGADOS DA EMPRESA DE ASSEIO, CONSERVAÇÃO, TRABALHO TEMPORÁRIO, PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E SEVIÇOS TERCEIRIZÁVEIS - SINDISERVIÇOS/DF. O contrato, assinado pelo Presidente do SINDISERVIÇOS, dispõe que o atendimento ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas (ID 39015119, pg. 7). A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas. I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (grifo nosso) Essa modalidade de plano de saúde também é regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Confira-se: Art. 6o As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no §3 o do artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema; (...). Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, em consonância com o previsto na norma acima citada, assim dispõe o art. 2o da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU: Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Assim, tratando-se de plano de natureza ambulatorial, a cobertura em caso de urgência e emergência fica limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Esta Corte, inclusive, já teve a oportunidade de se debruçar sobre o tema. Confira-se: (...) 1. Evidenciado que na Apelação Cível interposta os réus impugnaram especificamente os fundamentos da sentença, tem-se por insubsistente a alegação de inépcia da petição recursal. 2. O indeferimento de produção de prova pericial desnecessária à solução do litígio não configura hipótese de cerceamento de defesa. 3. A relação jurídica existente entre a administradora de plano de saúde e seus participantes está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor. 4. De acordo com o artigo 2o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 13/1998, "O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento". 5. Tratando-se de contrato de adesão a plano de saúde sob a modalidade ambulatorial, não há como ser imposta à administradora a obrigação de custear despesas com a internação do contratante em caráter de urgência ou emergência, quando ultrapassado o limite de 12 (doze) horas. 6. Apelação Cível conhecida. Preliminares rejeitadas. No mérito, recurso não provido. (Acórdão 1224283, 00173359520168070003, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 19/12/2019, publicado no DJE: 27/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (...) Plano de saúde ambulatorial. Internação. Cobertura limitada às primeiras doze horas em casos de emergência/urgência. Licitude da cláusula contratual. 1. O estado de necessidade da paciente, por si só, é insuficiente para invalidar o ajuste de prestação de serviços comhospitalparticular, sob pena de inviabilizar a atividade de urgência por ele exercida. A anulação do contrato (CCB 156), depende da demonstração da onerosidade da obrigação assumida, o que não ocorreu. 2. Não há abusividade ou ilegalidade na cláusula contratual que exclui cobertura de internação hospitalar em plano ambulatorial (art. 2o do CONSU 13/98). O art. 12, II, a, da Lei 9.656/98, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o STJ 302, referem-se à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. (Acórdão 1199676, 00050142820168070003, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (...) 1. A denunciação da lide é modalidade de intervenção de terceiros, prevista no Código Civil, em seu artigo 125, o qual estabelece que admissibilidade em face daquele que estiver obrigado, por Lei ou pelo contrato, a indenizar, em Ação Regressiva, o prejuízo de quem for vencido no processo. 2. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei n° 9.656/98, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial. 3. Conforme expressa previsão legal, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. 4. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares. 5. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 6. Recurso de Apelação da parte denunciada conhecida e provida. Recurso Adesivo declarado prejudicado. (Acórdão 1184578, 07059088920188070003, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2019, publicado no DJE: 15/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, presente a plausibilidade das alegações constantes do recurso. No que diz respeito ao perigo de dano, resta patente o risco de prejuízo financeiro expressivo na hipótese de obrigação de custeio de procedimentos não abarcados na cobertura contratual. Diante do exposto, sem prejuízo de melhor exame da matéria quando do julgamento do presente recurso pelo órgão colegiado após o contraditório, CONCEDO o efeito suspensivo para desobrigar a agravante do custeio das despesas com internação que sobejem o período de 12 horas. Comunique-se ao juízo de origem, requisitando-se as devidas informações. À parte recorrida para exercer o direito de resposta no prazo legal. Intimem-se. Brasília, 8 de setembro de 2022 Desembargador SANDOVAL OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sandoval Oliveira Número do processo: 0729624-18.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: ROMUALDO JOSE DE LIMA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA SANDRA RODRIGUES FERREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA contra a decisão da 23a Vara Cível de Brasília que, na ação de conhecimento n. 0731857-82.2022.8.07.0001, movida em seu desfavor por ROMUALDO JOSÉ DE LIMA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie, imediatamente, a internação do autor, bem como todos os tratamentos e materiais necessários, no hospital onde ela se encontra internado, sob pena de multa diária de R$15.000,00, que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC (ID 134792433, origem). Nas razões recursais (ID 39015111), expõe que o segmento do plano de saúde do autor/agravado é exclusivamente ambulatorial, restrito à cobertura de consultas médicas, exames e procedimentos mais simples, que não necessitem de internação ou ambiente de sala cirúrgica. Aduz estar registrada na Agência Nacional de Saúde - ANS como plano de saúde médico ambulatorial, não se confundindo com as operadoras de plano de saúde hospitalar. Argumenta que a comercialização e a contratação do plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12 da Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS. Salienta que a cláusula que prevê a limitação de cobertura foi devidamente destacada no contrato, disposta em caixa alta, tendo o agravado optado pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava. Acrescenta que o atendimento coberto se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico e/ou terapia que requeiram internação, e que estão incluídos neste módulo os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12h, período após o qual, o tratamento será entendido como internação. Com tais argumentos, requer seja concedido o efeito suspensivo para obstar a obrigação de proceder o custeio de internação do Agravado. No mérito, espera a reforma do decisum hostilizado. Preparo efetuado (ID 39015138). É o relatório. Decido. Inicialmente, revela-se cabível o presente recurso, tendo em vista atender os requisitos do parágrafo único do artigo 1.015 do Código de Processo Civil, porquanto se trata de tutela de urgência, in verbis: Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do novo Código de Processo Civil, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, desde que atendidos os pressupostos do artigo 300 do mesmo Instrumento Processual, quais sejam, a plausibilidade do direito almejado e a urgência do pleito. Conforme relatado, a agravante busca a reforma da decisão que impôs a cobertura da internação do autor, a despeito de o plano de saúde contratado ter natureza ambulatorial. Em análise preliminar da controvérsia, verifico a presença dos pressupostos autorizadores do efeito suspensivo pleiteado. Retira-se dos autos se tratar de plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade ambulatorial, firmado inicialmente entre a agravante e o SINDICATO DE EMPREGADOS DA EMPRESA DE ASSEIO, CONSERVAÇÃO, TRABALHO TEMPORÁRIO, PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E SEVIÇOS TERCEIRIZÁVEIS - SINDISERVIÇOS/DF. O contrato, assinado pelo Presidente do SINDISERVIÇOS, dispõe que o atendimento ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas (ID 39015119, pg. 7). A comercialização e a contratação de plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas. I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (grifo nosso) Essa modalidade de plano de saúde também é regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Confira-se: Art. 6o As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações, ressalvada a exceção disposta no §3 o do artigo 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...) Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) VII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema; (...). Quanto aos atendimentos de urgência e de emergência, em consonância com o previsto na norma acima citada, assim dispõe o art. 2o da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU: Art. 2o O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Assim, tratando-se de plano de natureza ambulatorial, a cobertura em caso de urgência e emergência fica limitada às primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Esta Corte, inclusive, já teve a oportunidade de se debruçar sobre o tema. Confira-se: (...) 1. Evidenciado que na Apelação Cível interposta os réus impugnaram especificamente os fundamentos da sentença, tem-se por insubsistente a alegação de inépcia da petição recursal. 2. O indeferimento de produção de prova pericial desnecessária à solução do litígio não configura hipótese de cerceamento de defesa. 3. A relação jurídica existente entre a administradora de plano de saúde e seus participantes está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor. 4. De acordo com o artigo 2o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 13/1998, "O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento". 5. Tratando-se de contrato de adesão a plano de saúde sob a modalidade ambulatorial, não há como ser imposta à administradora a obrigação de custear despesas com a internação do contratante em caráter de urgência ou emergência, quando ultrapassado o limite de 12 (doze) horas. 6. Apelação Cível conhecida. Preliminares rejeitadas. No mérito, recurso não provido. (Acórdão 1224283, 00173359520168070003, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 19/12/2019, publicado no DJE: 27/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (...) Plano de saúde ambulatorial. Internação. Cobertura limitada às primeiras doze horas em casos de emergência/urgência. Licitude da cláusula contratual. 1. O estado de necessidade da paciente, por si só, é insuficiente para invalidar o ajuste de prestação de serviços comhospitalparticular, sob pena de inviabilizar a atividade de urgência por ele exercida. A anulação do contrato (CCB 156), depende da demonstração da onerosidade da obrigação assumida, o que não ocorreu. 2. Não há abusividade ou ilegalidade na cláusula contratual que exclui cobertura de internação hospitalar em plano ambulatorial (art. 2o do CONSU 13/98). O art. 12, II, a, da Lei 9.656/98, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o STJ 302, referem-se à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. (Acórdão 1199676, 00050142820168070003, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 4/9/2019, publicado no DJE: 23/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (...) 1. A denunciação da lide é modalidade de intervenção de terceiros, prevista no Código Civil, em seu artigo 125, o qual estabelece que admissibilidade em face daquele que estiver obrigado, por Lei ou pelo contrato, a indenizar, em Ação Regressiva, o prejuízo de quem for vencido no processo. 2. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei n° 9.656/98, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial. 3. Conforme expressa previsão legal, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. 4. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares. 5. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 6. Recurso de Apelação da parte denunciada conhecida e provida. Recurso Adesivo declarado prejudicado. (Acórdão 1184578, 07059088920188070003, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2019, publicado no DJE: 15/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, presente a plausibilidade das alegações constantes do recurso. No que diz respeito ao perigo de dano, resta patente o risco de prejuízo financeiro expressivo na hipótese de obrigação de custeio de procedimentos não abarcados na cobertura contratual. Diante do exposto, sem prejuízo de melhor exame da matéria quando do julgamento do presente recurso pelo órgão colegiado após o contraditório, CONCEDO o efeito suspensivo para desobrigar a agravante do custeio das despesas com internação que sobejem o período de 12 horas. Comunique-se ao juízo de origem, requisitando-se as devidas informações. À parte recorrida para exercer o direito de resposta no prazo legal. Intimem-se. Brasília, 8 de setembro de 2022 Desembargador SANDOVAL OLIVEIRA Relator