Tribunal: TJDFT
Processo: 0715142-65.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0715142-65.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: JOAO VITOR DA SILVA RIBEIRO REPRESENTANTE LEGAL: BRENDA DA SILVA RIBEIRO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por JOÃO VITOR DA SILVA RIBEIRO (autos 0702651-72.2022.8.07.0017), deferida antecipadamente a tutela de urgência, decisão no seguinte teor: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por JOÃO VITOR DA SILVA RIBEIRO, representado(a) por BRENDA DA SILVA RIBEIRO, objetivando que a parte requerida SMILE SAÚDE proceda a sua internação em leito de unidade de terapia intensiva – UTI em caráter de urgência no Hospital Santa Marta, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz o seguinte: "A autora celebrou contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares com a requerida, com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias e tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/98, que introduziu grandes avanços na proteção dos usuários de plano de saúde. O vínculo contratual está patentemente demonstrado pela inclusa carteirinha e exames médicos autorizados pelo plano de saúde. Na data de hoje, a autora foi levada às pressas ao Pronto Socorro do Hospital Santa Marta, onde foi examinada pelo Médico Plantonista, que solicitou internação em UTI. Todavia o plano de saúde negou a internação, por motivo de carência contratual, conforme relatório médico, em anexo. A autora encontra-se num box de emergência do pronto socorro do Hospital Santa Marta, aguardando para ser encaminhada para a UTI. Em razão da emergência\emergência, declarada no relatório médico e na Guia de Internação a requerida não poderia negar o atendimento." Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a parte autora, Dr(a) Rafael Frederico Alves Silva, CRM-DF 27379, o atual quadro de saúde exige internação em leito de UTI em regime de urgência (DOC ID 122396639). A recusa do plano de saúde em autorizar a internação e tratamento se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaraçãon do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. Esse é o entendimento firme do e. TJDFT: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4. O valor fixado moderadamente pelo r. Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Neste ponto, vale esclarecer que a negativa de cobertura foi fundamentada nos arts. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/98, segundo a qual a operadora de plano de saúde estaria obrigada a custear apenas as primeiras doze horas de atendimento. A propósito do tema, a jurisprudência tem reputado tal ato normativo ilegal, pois estabelece limitação não prevista em lei, de sorte que a cláusula contratual amparada em tal norma é considerada abusiva. Eis o julgado: CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. JUROS DE MORA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. TERMO INICIAL CITAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Não obstante o período de carência previsto no contrato, certo é que o art. 35-C, da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. Por sua vez, o art. 12, inciso V, alínea "c", da mesma Lei dispõe, tão somente, que, em situações de emergência, o prazo máximo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas, não exigindo outros requisitos para a cobertura nessa hipótese, de modo que não pode o contrato, ainda que amparado em regra disposta na Resolução CONSU n. 13, sobrepor-se à lei. No caso dos autos, restou devidamente comprovada a emergência médica, sendo, pois, devida a cobertura da internação e dos procedimentos médicos pela operadora de plano de saúde. 2. São presumíveis os danos morais na espécie, tendo em vista o risco de agravamento do estado clínico decorrente da recusa em autorizar tratamento emergencial ao autor. 3. Na fixação da indenização por danos morais o Juiz deve considerar a proporcionalidade e a razoabilidade da condenação em face do dano sofrido pela parte ofendida e o seu caráter compensatório e inibidor, mediante o exame das circunstâncias do caso concreto. 4. O dever de indenizar advém do descumprimento contratual praticado pela parte ré, de sorte que o termo inicial para a incidência dos juros deve ser a data da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJDFT - Acórdão 1408678, 07021657220218070001, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no DJE: 6/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a internação da parte autora em leito de UTI, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA MARTA, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” (ID122399705, autos originários). Nas suas razões, sustenta a agravante que “o contrato firmado entre a agravada e esta Operadora de planos de saúde, para sua efetiva manutenção e continuidade é, via de regra, necessário que haja o cumprimento de carência contratual. É a existência de carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir equilíbrio contratual entre as partes” (ID35255934 – p.10). Alega que “não discute a necessidade ou não da internação, mas sim que agiu de forma legal quanto a conduta de liberar as 12 primeiras horas de internação para observação e manutenção da saúde do agravado, obedecendo a legislação vigente, já que não possui obrigação de custear internações em período de carência contratual” (ID35255934 – p.10/11). Destaca que “o Agravado contratou o plano de saúde em 14/02/2022, iniciando a contagem do prazo a partir de então. ( ) tomando por termo inicial a data da contratação, verifica-se que ( ) estava em carência. Sendo assim, para ter acesso à internação hospitalar, o Agravado teria que esperar o prazo de 180 dias para se fazer valer de seu direito, sendo o término do prazo para internações em 13/08/2022” (ID35255934 – p.13). Aduz que a Resolução CONSU 13/1998 dispõe que “as tratativas de atendimentos em período de carência dos contratos de plano do segmento hospitalar serão análogas às tratativas dos contratos de plano de cobertura do segmento ambulatoria, ( ) não garantindo ( ) cobertura para internação em UTI pediátrica e realização de procedimentos cirúrgicos” (ID35255934 – p.15). Assevera que “o contrato vigente entre as partes ( ) é claro e preciso quanto ao cumprimento de carência contratual. Sendo assim, não é concebível que o [agravado] contrate um plano de saúde e venha a juízo exigir a quebra contratual anteriormente acordada” (ID35255934 – p.18). Ao final, requer: “a) que seja recebido e processado o presente agravo, na forma de instrumento, e que seja concedido o efeito suspensivo à decisão interlocutória combatida, até a decisão final do recurso, pois presentes os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, como demonstrado nas razões recursais; b) que seja a parte agravada intimada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal; c) que seja, ao final, provido o presente agravo para revogar a decisão interlocutória do processo original, ora guerreada d) a juntada dos documentos em anexo.” (ID35255934 – p.22). Preparo recolhido (ID35255935). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário” . Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Como narrado, intenta a agravante, no presente momento processual, a concessão de efeito suspensivo para o fim de que seja sobrestada a eficácia da decisão interlocutória ora agravada. Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo vindicado. Depreende-se dos autos originários que o agravado é beneficiário do plano de saúde “Smile Saúde”, categoria “Premium Promo DF – EMP – ENF” (ID122396639 – p.13, autos originários). Em 24/04/2022, deu entrada no pronto-socorro do Hospital Santa Marta, apresentando quadro “agitado, em surto psicótico, desorientado no tempo e no espaço, agressivo. Sendo necessário contenção física e medicamentosa”. Foi atendido pelo Dr. Rafael Francisco Alves Silva (CRM-DF 27.379), que solicitou “internação em leito de UTI” (Evolução do Paciente, ID122396639 – p.11). A agravante negou a cobertura ao argumento de que “De acordo com os arts. 2o e 3o da Resolução CONSU no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, a operadora garante cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Evoluindo para internação a operadora disponibiliza remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ou outra unidade hospitalar de escolha e responsabilidade do paciente. Para solicitar a ambulância por favor entrar em contato com a nossa central de atendimento.” (ID122396639 – p.12). A probabilidade do direito do agravado JOÃO VITOR DA SILVA RIBEIRO exsurge da relação contratual com a agravante, assim como do relatório médico, explicitando que o agravado estava “agitado, em surto psicótico, desorientado no tempo e no espaço, agressivo”, solicitada a sua “internação em leito de UTI”, e da negativa expressa de cobertura pela agravante (ID122396639 – p.11/13). Da mesma forma, perigo de dano que se evidencia ante a solicitação médica de imediata internação em leito de UTI (ID122396639 – p.11). Como destacado na decisão agravada, “aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento” do quadro de saúde do agravado (ID122399705, autos originários). De acordo com referidos dispositivos legais, a operadora de plano de saúde somente pode estabelecer, em caso de carência, “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência” (art. 12, inciso V, alínea c, Lei 9.656/1998), sendo obrigatória a cobertura nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, Lei 9.656/1998). Não estabelecem qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em situação clínica de emergência. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal. Sobre a questão, bem define o Superior Tribunal de Justiça nos enunciados das súmulas 302 e 597: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 18/10/2004, DJ 22/11/2004, p. 425). “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Assim, os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU 13/1998 a que se refere a agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão por que se tem ilegal e irremediável usurpação do poder regulamentar. Pelos mesmos motivos, abusiva a cláusula contratual 11.1 de conteúdo similar. A propósito: “( ) 1. À luz da Lei no 9.656/98, em especial os artigos 12 e 35, diante da situação de emergência, com risco de morte, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, sem exigência de carência superior a 24 horas, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de risco, sem limites de tratamento ou de tempo de internação, ainda que a genitora do recém-nascido, ao incluído como dependente no plano de saúde, tenha omitido ocorrência de internação prévia. 2. Recurso conhecido e não provido” (Acórdão 1418465, 07369142120218070000, Relator: ANGELO PASSARELI, , Relator Designado:ANA CANTARINO 5a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no DJE: 10/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “( ) 1. A carência de 180 dias prevista para internação em contrato de plano de saúde, embora legal, não prevalece em casos excepcionais de atendimento de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei no 9.656/98. 2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado - Súmula 302/STJ. 3. Não se justifica a limitação das astreintes ou a prorrogação do prazo para sua incidência se a situação médica do beneficiário é imprevista e emergencial. 4. Recurso parcialmente provido” (Acórdão 1358660, 07138005320218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 28/7/2021, publicado no DJE: 10/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, tenho que satisfeitos os pressupostos para a antecipação da tutela deferida pela decisão ora agravada, razão por que indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 18 de maio de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0715142-65.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: JOAO VITOR DA SILVA RIBEIRO REPRESENTANTE LEGAL: BRENDA DA SILVA RIBEIRO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por JOÃO VITOR DA SILVA RIBEIRO (autos 0702651-72.2022.8.07.0017), deferida antecipadamente a tutela de urgência, decisão no seguinte teor: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por JOÃO VITOR DA SILVA RIBEIRO, representado(a) por BRENDA DA SILVA RIBEIRO, objetivando que a parte requerida SMILE SAÚDE proceda a sua internação em leito de unidade de terapia intensiva – UTI em caráter de urgência no Hospital Santa Marta, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz o seguinte: "A autora celebrou contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares com a requerida, com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias e tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/98, que introduziu grandes avanços na proteção dos usuários de plano de saúde. O vínculo contratual está patentemente demonstrado pela inclusa carteirinha e exames médicos autorizados pelo plano de saúde. Na data de hoje, a autora foi levada às pressas ao Pronto Socorro do Hospital Santa Marta, onde foi examinada pelo Médico Plantonista, que solicitou internação em UTI. Todavia o plano de saúde negou a internação, por motivo de carência contratual, conforme relatório médico, em anexo. A autora encontra-se num box de emergência do pronto socorro do Hospital Santa Marta, aguardando para ser encaminhada para a UTI. Em razão da emergência\emergência, declarada no relatório médico e na Guia de Internação a requerida não poderia negar o atendimento." Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a parte autora, Dr(a) Rafael Frederico Alves Silva, CRM-DF 27379, o atual quadro de saúde exige internação em leito de UTI em regime de urgência (DOC ID 122396639). A recusa do plano de saúde em autorizar a internação e tratamento se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaraçãon do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. Esse é o entendimento firme do e. TJDFT: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4. O valor fixado moderadamente pelo r. Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Neste ponto, vale esclarecer que a negativa de cobertura foi fundamentada nos arts. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/98, segundo a qual a operadora de plano de saúde estaria obrigada a custear apenas as primeiras doze horas de atendimento. A propósito do tema, a jurisprudência tem reputado tal ato normativo ilegal, pois estabelece limitação não prevista em lei, de sorte que a cláusula contratual amparada em tal norma é considerada abusiva. Eis o julgado: CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. OBRIGATORIEDADE. LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS DOZE HORAS. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. QUANTUM. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. JUROS DE MORA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. TERMO INICIAL CITAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Não obstante o período de carência previsto no contrato, certo é que o art. 35-C, da Lei no 9.656/98 estabelece que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência e urgência. Por sua vez, o art. 12, inciso V, alínea "c", da mesma Lei dispõe, tão somente, que, em situações de emergência, o prazo máximo de carência será de 24 (vinte e quatro) horas, não exigindo outros requisitos para a cobertura nessa hipótese, de modo que não pode o contrato, ainda que amparado em regra disposta na Resolução CONSU n. 13, sobrepor-se à lei. No caso dos autos, restou devidamente comprovada a emergência médica, sendo, pois, devida a cobertura da internação e dos procedimentos médicos pela operadora de plano de saúde. 2. São presumíveis os danos morais na espécie, tendo em vista o risco de agravamento do estado clínico decorrente da recusa em autorizar tratamento emergencial ao autor. 3. Na fixação da indenização por danos morais o Juiz deve considerar a proporcionalidade e a razoabilidade da condenação em face do dano sofrido pela parte ofendida e o seu caráter compensatório e inibidor, mediante o exame das circunstâncias do caso concreto. 4. O dever de indenizar advém do descumprimento contratual praticado pela parte ré, de sorte que o termo inicial para a incidência dos juros deve ser a data da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. 5. Recurso conhecido e não provido. (TJDFT - Acórdão 1408678, 07021657220218070001, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no DJE: 6/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a internação da parte autora em leito de UTI, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA MARTA, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” (ID122399705, autos originários). Nas suas razões, sustenta a agravante que “o contrato firmado entre a agravada e esta Operadora de planos de saúde, para sua efetiva manutenção e continuidade é, via de regra, necessário que haja o cumprimento de carência contratual. É a existência de carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir equilíbrio contratual entre as partes” (ID35255934 – p.10). Alega que “não discute a necessidade ou não da internação, mas sim que agiu de forma legal quanto a conduta de liberar as 12 primeiras horas de internação para observação e manutenção da saúde do agravado, obedecendo a legislação vigente, já que não possui obrigação de custear internações em período de carência contratual” (ID35255934 – p.10/11). Destaca que “o Agravado contratou o plano de saúde em 14/02/2022, iniciando a contagem do prazo a partir de então. ( ) tomando por termo inicial a data da contratação, verifica-se que ( ) estava em carência. Sendo assim, para ter acesso à internação hospitalar, o Agravado teria que esperar o prazo de 180 dias para se fazer valer de seu direito, sendo o término do prazo para internações em 13/08/2022” (ID35255934 – p.13). Aduz que a Resolução CONSU 13/1998 dispõe que “as tratativas de atendimentos em período de carência dos contratos de plano do segmento hospitalar serão análogas às tratativas dos contratos de plano de cobertura do segmento ambulatoria, ( ) não garantindo ( ) cobertura para internação em UTI pediátrica e realização de procedimentos cirúrgicos” (ID35255934 – p.15). Assevera que “o contrato vigente entre as partes ( ) é claro e preciso quanto ao cumprimento de carência contratual. Sendo assim, não é concebível que o [agravado] contrate um plano de saúde e venha a juízo exigir a quebra contratual anteriormente acordada” (ID35255934 – p.18). Ao final, requer: “a) que seja recebido e processado o presente agravo, na forma de instrumento, e que seja concedido o efeito suspensivo à decisão interlocutória combatida, até a decisão final do recurso, pois presentes os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora, como demonstrado nas razões recursais; b) que seja a parte agravada intimada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal; c) que seja, ao final, provido o presente agravo para revogar a decisão interlocutória do processo original, ora guerreada d) a juntada dos documentos em anexo.” (ID35255934 – p.22). Preparo recolhido (ID35255935). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário” . Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Como narrado, intenta a agravante, no presente momento processual, a concessão de efeito suspensivo para o fim de que seja sobrestada a eficácia da decisão interlocutória ora agravada. Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo vindicado. Depreende-se dos autos originários que o agravado é beneficiário do plano de saúde “Smile Saúde”, categoria “Premium Promo DF – EMP – ENF” (ID122396639 – p.13, autos originários). Em 24/04/2022, deu entrada no pronto-socorro do Hospital Santa Marta, apresentando quadro “agitado, em surto psicótico, desorientado no tempo e no espaço, agressivo. Sendo necessário contenção física e medicamentosa”. Foi atendido pelo Dr. Rafael Francisco Alves Silva (CRM-DF 27.379), que solicitou “internação em leito de UTI” (Evolução do Paciente, ID122396639 – p.11). A agravante negou a cobertura ao argumento de que “De acordo com os arts. 2o e 3o da Resolução CONSU no 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar, a operadora garante cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Evoluindo para internação a operadora disponibiliza remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ou outra unidade hospitalar de escolha e responsabilidade do paciente. Para solicitar a ambulância por favor entrar em contato com a nossa central de atendimento.” (ID122396639 – p.12). A probabilidade do direito do agravado JOÃO VITOR DA SILVA RIBEIRO exsurge da relação contratual com a agravante, assim como do relatório médico, explicitando que o agravado estava “agitado, em surto psicótico, desorientado no tempo e no espaço, agressivo”, solicitada a sua “internação em leito de UTI”, e da negativa expressa de cobertura pela agravante (ID122396639 – p.11/13). Da mesma forma, perigo de dano que se evidencia ante a solicitação médica de imediata internação em leito de UTI (ID122396639 – p.11). Como destacado na decisão agravada, “aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento” do quadro de saúde do agravado (ID122399705, autos originários). De acordo com referidos dispositivos legais, a operadora de plano de saúde somente pode estabelecer, em caso de carência, “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência” (art. 12, inciso V, alínea c, Lei 9.656/1998), sendo obrigatória a cobertura nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (art. 35-C, Lei 9.656/1998). Não estabelecem qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em situação clínica de emergência. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal. Sobre a questão, bem define o Superior Tribunal de Justiça nos enunciados das súmulas 302 e 597: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (SÚMULA 302, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 18/10/2004, DJ 22/11/2004, p. 425). “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Assim, os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU 13/1998 a que se refere a agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão por que se tem ilegal e irremediável usurpação do poder regulamentar. Pelos mesmos motivos, abusiva a cláusula contratual 11.1 de conteúdo similar. A propósito: “( ) 1. À luz da Lei no 9.656/98, em especial os artigos 12 e 35, diante da situação de emergência, com risco de morte, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, sem exigência de carência superior a 24 horas, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de risco, sem limites de tratamento ou de tempo de internação, ainda que a genitora do recém-nascido, ao incluído como dependente no plano de saúde, tenha omitido ocorrência de internação prévia. 2. Recurso conhecido e não provido” (Acórdão 1418465, 07369142120218070000, Relator: ANGELO PASSARELI, , Relator Designado:ANA CANTARINO 5a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no DJE: 10/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “( ) 1. A carência de 180 dias prevista para internação em contrato de plano de saúde, embora legal, não prevalece em casos excepcionais de atendimento de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei no 9.656/98. 2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado - Súmula 302/STJ. 3. Não se justifica a limitação das astreintes ou a prorrogação do prazo para sua incidência se a situação médica do beneficiário é imprevista e emergencial. 4. Recurso parcialmente provido” (Acórdão 1358660, 07138005320218070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 28/7/2021, publicado no DJE: 10/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, tenho que satisfeitos os pressupostos para a antecipação da tutela deferida pela decisão ora agravada, razão por que indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 18 de maio de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora