Tribunal: TJDFT
Processo: 0711513-83.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0711513-83.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: J. N. P. D., E. P. D. REPRESENTANTE LEGAL: ELIDA GOUVEIA DAMASCENO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais n. 0708706-87.2022.8.07.0001, na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela provisória de urgência requerida. O agravante narra que os agravados alegam possuir Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessitam de musicoterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, psicopedagogia e interação social, todos da ciência Applied Behavior Analysis (ABA). Sustenta que não possui independência e suas condutas devem se pautar pelas disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que garante atendimento integral aos seus beneficiários nos termos e prazos da Resolução Normativa n. 259/2011, para os procedimentos de cobertura obrigatória listadas no rol da Resolução Normativa n. 428/2017. Informa que todos os atendimentos foram autorizados segundo as diretrizes de utilização previstas no contrato e na legislação do setor e que os agravados têm realizado normalmente suas consultas sem qualquer óbice. Sustenta que a decisão agravada está contrária à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao art. 4o da Lei n. 9.961/2000 e ao art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998. Destaca que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e que a solicitação médica presente nos autos extrapola os limites da atuação médica, porquanto viola a Lei n. 12.842/2013, que estabelece limites para os médicos quanto à indicação de terapias a serem realizadas por outros profissionais de saúde. Argumenta que o caso dos autos não cumpre o requisito do dano irreparável, porquanto a obrigação pode ser cumprida posteriormente e que a medida deferida é irreversível, pois a parte agravada não poderá ressarcir o agravante pelos custos de qualquer tratamento em caso de eventual sucumbência. Ressalta que a liberação dos procedimentos que estão no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são tecnicamente suficientes para a realização adequada do tratamento por um bom profissional. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Pede no mérito o provimento do agravo de instrumento para revogar a decisão agravada que determinou o custeio do tratamento fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O preparo foi recolhido.[1] Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso seja esta de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento recursal (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. A controvérsia consiste em analisar a possibilidade de determinar ao agravante a autorização ou o custeio dos tratamentos indicados nos relatórios médicos juntados nos autos originários. Extrai-se dos autos que o agravado J.N.P.D. nasceu em 19.9.2014 e o agravado E.P.D. em 13.8.2015, ambos são beneficiários do plano de saúde agravante e possuem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID: F84.0, o que lhes causa comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global. [2] A médica assistente elaborou relatórios devidamente assinados e datados de 28.12.2021 com a recomendação dos tratamentos requeridos:[3] Paciente: J.N.P. DN: 19.9.2014 Paciente, 7 anos 3 meses, em acompanhamento na neurologia por: Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID: F84.0 Apresenta atraso na fala, comunicação visual pobre, isolamento social, estereotipias, seletividade alimentar, marcha equina e inquietude. Nascido de parto cesáreo, 31 sema, por centralização. Andou aos 14 meses e falou após os 6 meses. - BERA: sem alterações. - MLPA (síndromes de microdeleção e regiões subteloméricas: todos normais. - biologia molecular – X frágil: normal - microarray: normal - focalização isoelétrica de transferrina: normal. Solicito ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR: Terapia ABA – 2x/semana Fonoaudiologia – 2x/semana Psicologia – 2x/semana Terapia ocupacional – 2x/semana Psicopedagogia – 1x/semana Musicalização – 1x/semana Integração Sensorial Paciente: E.P.D. DN: 13.8.2015 Paciente, 6 anos 4 meses, em acompanhamento na neurologia por: Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID: F84.0 Apresenta atraso na fala, isolamento social, estereotipias, seletividade alimentar e inquietude. Nascido de parto cesáreo, 38 sem, sem intercorrências. Andou aos 9 meses e falou após os 3 anos - EEG (11.9.2019): normal Solicito ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR: Terapia ABA – 2x/semana Fonoaudiologia – 2x/semana Psicologia – 2x/semana Terapia ocupacional – 2x/semana Psicopedagogia – 1x/semana Musicalização – 1x/semana Integração Sensorial O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos, notadamente em seu art. 196, ao anunciar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente. Seu art. 35-G, por sua vez, estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos entre usuários e operadoras de saúde. Dessa forma, tanto o art. 12 do citado texto legal, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, quanto a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possuem natureza meramente exemplificativa. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Assim, não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. O Superior Tribunal de Justiça, em mesmo sentido, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, de modo que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 211/STJ. (...) 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. (...) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1930596/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 14/12/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL AFERIDO PELO TRIBUNAL A QUO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de medicação prescritas para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (Câncer de Mama). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (...) 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1923117/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021) O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui julgados em que reconheceu o direito da parte diagnosticada com espectro autista ao custeio dos tratamentos indicados por profissional médico, com base no entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é tão somente exemplificativo. Veja-se: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS. IRRELEVÂNCIA. PROVA INÚTIL. PRELIMINAR REJEITADA. MÉTODO DENVER. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se verifica cerceamento de defesa decorrente da recusa em se expedir ofício à ANS a fim de que esta declare se as terapias prescritas para o beneficiário se encontram previstas no rol de procedimentos e eventos da referida Agência ou se há terapia equivalente ao método Denver, porquanto a lista mencionada possui caráter exemplificativo e, além disso, não compete ao plano de saúde determinar o tipo de terapêutica a ser adotada para cada paciente. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. (Acórdão 1357697, 07266836320208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 6/8/2021, g.n.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA. NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO FISIOTERAPICO. THERASUIT. ROL ANS. OFF LABEL. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MINORAÇÃO. (...) 3. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de ser off label ou de não contar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário. (...) (Acórdão 1336076, 07033504320208070014, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2021, publicado no DJE: 12/5/2021, g.n.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). HIDROTERAPIA. RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO. ROL EXEMPLIFICATIVO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). O rol de procedimentos e eventos em saúdes constantes das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. A ausência de previsão do tratamento fisioterápico denominado hidroterapia não afasta a sua responsabilidade em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor, sobretudo, nas situações de maior vulnerabilidade, O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelações desprovidas. (Acórdão 1013315, 20140111839962APC, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/4/2017, publicado no DJE: 30/5/2017. Pág.: 236/273) Está demonstrada nos autos, em sede desta cognição sumária, a imprescindibilidade dos tratamentos prescritos por profissional habilitado aos agravados, bem como a ausência de probabilidade da tutela recursal do agravante. Registre-se que a eventual exclusão contratual dos tratamentos prescritos, bem como a existência de outros tratamentos cobertos pelo plano de saúde consistem em matérias a serem abordadas com a profundidade necessária durante a instrução processual, com ampla dilação probatória, o que não se coaduna com a estreita via do agravo de instrumento. Ausente a probabilidade de provimento recursal, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 19 de abril de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] id 118592577. [2] id 118592580 e id 118592582 do processo originário. [3] id 118471153 do processo originário.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0711513-83.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: J. N. P. D., E. P. D. REPRESENTANTE LEGAL: ELIDA GOUVEIA DAMASCENO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais n. 0708706-87.2022.8.07.0001, na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela provisória de urgência requerida. O agravante narra que os agravados alegam possuir Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessitam de musicoterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, psicopedagogia e interação social, todos da ciência Applied Behavior Analysis (ABA). Sustenta que não possui independência e suas condutas devem se pautar pelas disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que garante atendimento integral aos seus beneficiários nos termos e prazos da Resolução Normativa n. 259/2011, para os procedimentos de cobertura obrigatória listadas no rol da Resolução Normativa n. 428/2017. Informa que todos os atendimentos foram autorizados segundo as diretrizes de utilização previstas no contrato e na legislação do setor e que os agravados têm realizado normalmente suas consultas sem qualquer óbice. Sustenta que a decisão agravada está contrária à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ao art. 4o da Lei n. 9.961/2000 e ao art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998. Destaca que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e que a solicitação médica presente nos autos extrapola os limites da atuação médica, porquanto viola a Lei n. 12.842/2013, que estabelece limites para os médicos quanto à indicação de terapias a serem realizadas por outros profissionais de saúde. Argumenta que o caso dos autos não cumpre o requisito do dano irreparável, porquanto a obrigação pode ser cumprida posteriormente e que a medida deferida é irreversível, pois a parte agravada não poderá ressarcir o agravante pelos custos de qualquer tratamento em caso de eventual sucumbência. Ressalta que a liberação dos procedimentos que estão no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são tecnicamente suficientes para a realização adequada do tratamento por um bom profissional. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Pede no mérito o provimento do agravo de instrumento para revogar a decisão agravada que determinou o custeio do tratamento fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O preparo foi recolhido.[1] Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso seja esta de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento recursal (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. A controvérsia consiste em analisar a possibilidade de determinar ao agravante a autorização ou o custeio dos tratamentos indicados nos relatórios médicos juntados nos autos originários. Extrai-se dos autos que o agravado J.N.P.D. nasceu em 19.9.2014 e o agravado E.P.D. em 13.8.2015, ambos são beneficiários do plano de saúde agravante e possuem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID: F84.0, o que lhes causa comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global. [2] A médica assistente elaborou relatórios devidamente assinados e datados de 28.12.2021 com a recomendação dos tratamentos requeridos:[3] Paciente: J.N.P. DN: 19.9.2014 Paciente, 7 anos 3 meses, em acompanhamento na neurologia por: Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID: F84.0 Apresenta atraso na fala, comunicação visual pobre, isolamento social, estereotipias, seletividade alimentar, marcha equina e inquietude. Nascido de parto cesáreo, 31 sema, por centralização. Andou aos 14 meses e falou após os 6 meses. - BERA: sem alterações. - MLPA (síndromes de microdeleção e regiões subteloméricas: todos normais. - biologia molecular – X frágil: normal - microarray: normal - focalização isoelétrica de transferrina: normal. Solicito ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR: Terapia ABA – 2x/semana Fonoaudiologia – 2x/semana Psicologia – 2x/semana Terapia ocupacional – 2x/semana Psicopedagogia – 1x/semana Musicalização – 1x/semana Integração Sensorial Paciente: E.P.D. DN: 13.8.2015 Paciente, 6 anos 4 meses, em acompanhamento na neurologia por: Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID: F84.0 Apresenta atraso na fala, isolamento social, estereotipias, seletividade alimentar e inquietude. Nascido de parto cesáreo, 38 sem, sem intercorrências. Andou aos 9 meses e falou após os 3 anos - EEG (11.9.2019): normal Solicito ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR: Terapia ABA – 2x/semana Fonoaudiologia – 2x/semana Psicologia – 2x/semana Terapia ocupacional – 2x/semana Psicopedagogia – 1x/semana Musicalização – 1x/semana Integração Sensorial O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos, notadamente em seu art. 196, ao anunciar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente. Seu art. 35-G, por sua vez, estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos entre usuários e operadoras de saúde. Dessa forma, tanto o art. 12 do citado texto legal, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, quanto a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possuem natureza meramente exemplificativa. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Assim, não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. O Superior Tribunal de Justiça, em mesmo sentido, firmou o entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, de modo que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 211/STJ. (...) 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. (...) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1930596/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2021, DJe 14/12/2021) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL AFERIDO PELO TRIBUNAL A QUO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de medicação prescritas para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (Câncer de Mama). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. (...) 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1923117/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 14/05/2021) O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios possui julgados em que reconheceu o direito da parte diagnosticada com espectro autista ao custeio dos tratamentos indicados por profissional médico, com base no entendimento de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é tão somente exemplificativo. Veja-se: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CASSI. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS. IRRELEVÂNCIA. PROVA INÚTIL. PRELIMINAR REJEITADA. MÉTODO DENVER. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se verifica cerceamento de defesa decorrente da recusa em se expedir ofício à ANS a fim de que esta declare se as terapias prescritas para o beneficiário se encontram previstas no rol de procedimentos e eventos da referida Agência ou se há terapia equivalente ao método Denver, porquanto a lista mencionada possui caráter exemplificativo e, além disso, não compete ao plano de saúde determinar o tipo de terapêutica a ser adotada para cada paciente. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Apelação desprovida. Sentença mantida. (Acórdão 1357697, 07266836320208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 6/8/2021, g.n.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PRELIMINAR DE NULIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PROVA. NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO FISIOTERAPICO. THERASUIT. ROL ANS. OFF LABEL. NEGATIVA FORNECIMENTO. INTERFERÊNCIA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MINORAÇÃO. (...) 3. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Tendo em vista que a autora comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de ser off label ou de não contar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 5. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem caráter exemplificativo, estabelecendo a cobertura básica obrigatoriamente imposta as operadoras de planos de saúde. O que não isenta os planos de saúde de ofertarem a cobertura devida em relação àquela moléstia prevista, mormente diante das peculiaridades constadas no tratamento do beneficiário. (...) (Acórdão 1336076, 07033504320208070014, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2021, publicado no DJE: 12/5/2021, g.n.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). HIDROTERAPIA. RECUSA DO PROCEDIMENTO INDICADO. ROL EXEMPLIFICATIVO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). O rol de procedimentos e eventos em saúdes constantes das Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. A ausência de previsão do tratamento fisioterápico denominado hidroterapia não afasta a sua responsabilidade em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor, sobretudo, nas situações de maior vulnerabilidade, O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelações desprovidas. (Acórdão 1013315, 20140111839962APC, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/4/2017, publicado no DJE: 30/5/2017. Pág.: 236/273) Está demonstrada nos autos, em sede desta cognição sumária, a imprescindibilidade dos tratamentos prescritos por profissional habilitado aos agravados, bem como a ausência de probabilidade da tutela recursal do agravante. Registre-se que a eventual exclusão contratual dos tratamentos prescritos, bem como a existência de outros tratamentos cobertos pelo plano de saúde consistem em matérias a serem abordadas com a profundidade necessária durante a instrução processual, com ampla dilação probatória, o que não se coaduna com a estreita via do agravo de instrumento. Ausente a probabilidade de provimento recursal, desnecessário se falar em perigo da demora, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 19 de abril de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] id 118592577. [2] id 118592580 e id 118592582 do processo originário. [3] id 118471153 do processo originário.