Tribunal: TJDFT
Processo: 0717909-76.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0717909-76.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FERNANDA GUIMARAES OLIVEIRA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por FERNANDA GUIMARAES OLIVEIRA em face de decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia, que, nos autos no 0709692-35.2022.8.07.0003 indeferiu a tutela de urgência. Narra que “ ajuizou ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais em razão da negativa de cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais e de fornecimento dos materiais médicos necessários para execução das cirurgias, sob a justificativa de que se tratam de cirurgias de cunho odontológico”. Destaca que “a Agravante foi diagnosticada com anormalidades dentofaciais (CID 10 K 07.5) e atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID 10 K08.2), segundo o laudo bucomaxilofacial em anexo (doc. 05)” e que “Em razão disso, o Juízo de primeira instância supôs que essas doenças foram preexistentes à adesão da Agravante ao plano de saúde ofertado pela Agravada. Todavia, esse fundamento não deve prevalecer.” Argumenta que “jurisprudência do STJ firme no sentido de que a má-fé do beneficiário em declarar doença preexistente não pode ser presumida e necessita ser devidamente comprovada. Ademais, a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura sobre esse pretexto, se deixou de exigir exames médicos”. Alega que “considerando o diagnóstico da Agravante e como forma de tratamento, o cirurgião dentista assistente lhe prescreveu a realização de 03 procedimentos bucomaxilofaciais, sendo eles: reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese/enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas” e que todas as cirurgias possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a agravada autorize a cobertura dos procedimentos solicitados e fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários, sob pena de multa diária. A decisão impugnada foi assim lançada: "Concedo o benefício da justiça gratuita à requerente, considerando a sua aparente condição financeira. Trata-se de ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que precisa urgentemente de autorização para procedimento cirúrgico. Aduz que, No dia 10/02/2022, a Autora realizou tomografia computadorizada (doc. 04). O exame demonstrou: Atrofia do rebordo alveolar na região do elemento dentário 15, 16, 24, 25, 28, 36, 37, 38 e 47 . Infere que sofre de perda óssea e sente dor de ouvido, além da dificuldade para se alimentar de forma adequada. Pede liminarmente a liberação de cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais e e fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários para execução das cirurgias. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, torna-se forçoso reconhecer que não se encontram presentes os requisitos que ensejam a liminar pretendida. Com efeito, existem fortes indicativos de que o problema da autora já a aflige há muitos anos, de modo que seria uma doença preexistente, uma vez que a autora passou a ser conveniada ao plano de saúde apenas a partir de 01//11/2020. Ou seja, não faz nem dois anos a partir da contratação. Ainda, impende destacar que não foi sequer juntada a cópia do contrato firmado, não tendo conhecimento dos reais termos convencionados, razão pela qual seria temerária qualquer decisão sem o acesso aos dados mínimos da contratação. Por fim, o pedido da autora possui nítido caráter satisfativo, o que encontra óbice legal no art. 300, parágrafo terceiro, do CPC. Torna-se, então, imprescindível que o feito seja melhor instruído e que haja o esclarecimento dos fatos, com a oitiva da parte ré. Sobre o tema em comento: " DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INFECÇÃO POR COVID-19 APÓS PROCEDIMENTO CIRURGICO ELETIVO (MAMOPLASTIA). CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COMPLEMENTAR. DESPESAS ACIMA DO LIMITE PACTUADO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DE NATUREZA SATISFATIVA. INDEFERIMENTO. 1. Nos termos do § 3o do art. 300 do CPC, "a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.". 2. A tutela recursal vindicada tem natureza satisfativa, por consistir em compelir à ré a arcar com o pagamento/reembolso das despesas com a internação em UTI e/ou tratamento hospitalar, sem limites de custos, em face de intercorrências diretamente relacionadas ao procedimento de cirurgia plástica, na modalidade estética (mamoplastia) que levaram à infecção pelo COVID-19. 3. Assim, considerando que a pretensão vindicada pela autora, ora agravante, corresponde exatamente àquela deduzida como provimento final, não há como acolher o pedido de tutela de urgência por ela postulado. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1319353, 07370530720208070000, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/2/2021, publicado no DJE: 4/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" Portanto, partindo-se do pressuposto que a verossimilhança das alegações não pode ser demonstrada de plano, torna-se inviável a tutela de urgência. Em sendo assim, deixo de conceder a antecipação dos efeitos da tutela. Cite-se e intimem-se. É o relatório. DECIDO. Recurso tempestivo. Sem recolhimento de preparo, por ser a agravante beneficiária da gratuidade de justiça. Em uma análise preliminar não exauriente, verifico que, conforme laudo médico (ID 35929427) “a agravante apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente.” Em razão do quadro apresentado, no mesmo laudo, o médico afirma que a paciente necessita com urgência da realização de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatinas para diminuir sua dor e sofrimento. Foi ressaltado que a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de disfunção da articulação da boca ainda mais grave, podendo causar outras doenças de maior custo biológico, emocional financeiro e irreversíveis como perda óssea nos maxilares remanescentes. Todavia, não restou clara a situação de emergência/urgência, eis que diante da fundamentada negativa do plano, constante em documentos nos autos de origem, parece evidente que a terapêutica para a doença sofrida pela agravante está afeta a odontologia cirúrgica, a qual, em princípio, não se encontra acoberta pelo plano, nem tampouco pela norma regulamentar citada no agravo. Note-se, ainda, que a autora não produziu a prova pré-constituída ante a ausência de contrato firmado pela autora, que certamente será carreado aos autos após a instauração do contraditório. Diante da ausência de plausibilidade do direito INDEFIRO A LIMINAR pleiteada. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se o juízo prolator da decisão agravada, comunicando-o do presente decisum, dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 6 de junho de 2022

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0717909-76.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FERNANDA GUIMARAES OLIVEIRA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por FERNANDA GUIMARAES OLIVEIRA em face de decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Ceilândia, que, nos autos no 0709692-35.2022.8.07.0003 indeferiu a tutela de urgência. Narra que “ ajuizou ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais em razão da negativa de cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais e de fornecimento dos materiais médicos necessários para execução das cirurgias, sob a justificativa de que se tratam de cirurgias de cunho odontológico”. Destaca que “a Agravante foi diagnosticada com anormalidades dentofaciais (CID 10 K 07.5) e atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID 10 K08.2), segundo o laudo bucomaxilofacial em anexo (doc. 05)” e que “Em razão disso, o Juízo de primeira instância supôs que essas doenças foram preexistentes à adesão da Agravante ao plano de saúde ofertado pela Agravada. Todavia, esse fundamento não deve prevalecer.” Argumenta que “jurisprudência do STJ firme no sentido de que a má-fé do beneficiário em declarar doença preexistente não pode ser presumida e necessita ser devidamente comprovada. Ademais, a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura sobre esse pretexto, se deixou de exigir exames médicos”. Alega que “considerando o diagnóstico da Agravante e como forma de tratamento, o cirurgião dentista assistente lhe prescreveu a realização de 03 procedimentos bucomaxilofaciais, sendo eles: reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese/enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas” e que todas as cirurgias possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a agravada autorize a cobertura dos procedimentos solicitados e fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários, sob pena de multa diária. A decisão impugnada foi assim lançada: "Concedo o benefício da justiça gratuita à requerente, considerando a sua aparente condição financeira. Trata-se de ação de obrigação de fazer e reparação de danos morais, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que precisa urgentemente de autorização para procedimento cirúrgico. Aduz que, No dia 10/02/2022, a Autora realizou tomografia computadorizada (doc. 04). O exame demonstrou: Atrofia do rebordo alveolar na região do elemento dentário 15, 16, 24, 25, 28, 36, 37, 38 e 47 . Infere que sofre de perda óssea e sente dor de ouvido, além da dificuldade para se alimentar de forma adequada. Pede liminarmente a liberação de cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais e e fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários para execução das cirurgias. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, torna-se forçoso reconhecer que não se encontram presentes os requisitos que ensejam a liminar pretendida. Com efeito, existem fortes indicativos de que o problema da autora já a aflige há muitos anos, de modo que seria uma doença preexistente, uma vez que a autora passou a ser conveniada ao plano de saúde apenas a partir de 01//11/2020. Ou seja, não faz nem dois anos a partir da contratação. Ainda, impende destacar que não foi sequer juntada a cópia do contrato firmado, não tendo conhecimento dos reais termos convencionados, razão pela qual seria temerária qualquer decisão sem o acesso aos dados mínimos da contratação. Por fim, o pedido da autora possui nítido caráter satisfativo, o que encontra óbice legal no art. 300, parágrafo terceiro, do CPC. Torna-se, então, imprescindível que o feito seja melhor instruído e que haja o esclarecimento dos fatos, com a oitiva da parte ré. Sobre o tema em comento: " DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INFECÇÃO POR COVID-19 APÓS PROCEDIMENTO CIRURGICO ELETIVO (MAMOPLASTIA). CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COMPLEMENTAR. DESPESAS ACIMA DO LIMITE PACTUADO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DE NATUREZA SATISFATIVA. INDEFERIMENTO. 1. Nos termos do § 3o do art. 300 do CPC, "a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.". 2. A tutela recursal vindicada tem natureza satisfativa, por consistir em compelir à ré a arcar com o pagamento/reembolso das despesas com a internação em UTI e/ou tratamento hospitalar, sem limites de custos, em face de intercorrências diretamente relacionadas ao procedimento de cirurgia plástica, na modalidade estética (mamoplastia) que levaram à infecção pelo COVID-19. 3. Assim, considerando que a pretensão vindicada pela autora, ora agravante, corresponde exatamente àquela deduzida como provimento final, não há como acolher o pedido de tutela de urgência por ela postulado. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1319353, 07370530720208070000, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/2/2021, publicado no DJE: 4/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" Portanto, partindo-se do pressuposto que a verossimilhança das alegações não pode ser demonstrada de plano, torna-se inviável a tutela de urgência. Em sendo assim, deixo de conceder a antecipação dos efeitos da tutela. Cite-se e intimem-se. É o relatório. DECIDO. Recurso tempestivo. Sem recolhimento de preparo, por ser a agravante beneficiária da gratuidade de justiça. Em uma análise preliminar não exauriente, verifico que, conforme laudo médico (ID 35929427) “a agravante apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Maxila e Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente.” Em razão do quadro apresentado, no mesmo laudo, o médico afirma que a paciente necessita com urgência da realização de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo, retirada de enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatinas para diminuir sua dor e sofrimento. Foi ressaltado que a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de disfunção da articulação da boca ainda mais grave, podendo causar outras doenças de maior custo biológico, emocional financeiro e irreversíveis como perda óssea nos maxilares remanescentes. Todavia, não restou clara a situação de emergência/urgência, eis que diante da fundamentada negativa do plano, constante em documentos nos autos de origem, parece evidente que a terapêutica para a doença sofrida pela agravante está afeta a odontologia cirúrgica, a qual, em princípio, não se encontra acoberta pelo plano, nem tampouco pela norma regulamentar citada no agravo. Note-se, ainda, que a autora não produziu a prova pré-constituída ante a ausência de contrato firmado pela autora, que certamente será carreado aos autos após a instauração do contraditório. Diante da ausência de plausibilidade do direito INDEFIRO A LIMINAR pleiteada. Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se o juízo prolator da decisão agravada, comunicando-o do presente decisum, dispensadas as informações. Publique-se. Intimem-se. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 6 de junho de 2022