Tribunal: TJDFT
Processo: 0701970-56.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-02

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – P. L. V. P. S. –, menor impúbere representado por seu genitor, G. L. V. P de M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara o agravado, cominando-lhe obrigação destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e musicoterapia indicado ao infante, sem limitação de sessões, no prazo de 72 (setenta e duas horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva o agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que, nos moldes da peça pórtico que aparelhara a ação cominatória subjacente, pretende o agravado, por ser beneficiário do plano de saúde contratado, a cobertura integral do tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, além de musicoterapia, sem limitação de sessões, consoante as recomendações médicas, havendo aduzido que a pretensão restara negada em ambiente administrativo ao argumento de que os tratamentos não integram o rol da ANS. Aduzira que o Juízo a quo deferira a pretensão antecipatória deduzida pelo agravado, com o que não se conforma, pois a negativa se perfizera em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes litigantes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, donde inviável cogitar-se de irregularidades. Acentuara que, em verdade, negara apenas um dos requerimentos formulados pelo agravado, a saber, a musicoterapia, aduzindo que, quanto ao outro procedimento – terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – dentre inúmeras outras técnicas, trata-se de uma técnica especial, mas que pode ser empregada por profissional especialista dentro da consulta ou sessão (psicólogo, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou fonoaudiólogo), de modo que, se realizada dentro da consulta, possui cobertura, não sendo coberto como procedimento à parte. Pontuara que a terapia ocupacional é paga em razão da patologia, e não da técnica utilizada, inexistindo previsão no Rol de Procedimentos da ANS para as técnicas específicas abordadas pelo médico solicitante. Assinalara que, em respeito ao disposto na CONSU n° 11, assim como na consulta pública efetuada juntamente à ANS, a operadora não emite negativa para procedimentos cobertos pelo Rol unicamente em decorrência da técnica solicitada. Pontificara que, quanto ao procedimento de musicoterapia, efetivamente negara cobertura ao procedimento, nos moldes do que restara concertado e da legislação de regência, consoante estampado no Parecer Técnico no 25 da ANS. Destacara que, destarte, sua recusa não se evidenciara ilegal ou irregular, partindo, ao revés, de interpretação da legislação vigente, e, principalmente, da Resolução expedida pela Agência Reguladora, de forma que não pode se conformar com a decisão arrostada, notadamente porque lhe impõe obrigação que não lhe estava afeta, o que desequilibra o contrato, tendo em vista que sequer houvera contraprestação pela beneficiária. Consignara ressoar inequívoco que a tutela de urgência postulada não poderia ser concedida, na medida em que ausente a necessária verossimilhança do direito pretendido, realçando que o contrato firmado não pode ser desconsiderado em razão da legislação consumerista, a qual fora observada no caso, em especial quanto à prestação de informações quando da contratação. Verberara que cláusula limitativa é aquela que reclama privação dos direitos do consumidor, ora entendido como o beneficiário, impondo restrições ao uso do plano contratado, destacando ser próprio do contrato de adesão a imposição de cláusulas limitativas, com vistas a restringir a responsabilidade sobre os riscos assumidos, corroborando o princípio milenar de que ninguém está obrigado a assumir obrigação maior do que deseja. Apontara que a existência dessas cláusulas está vincualda à essência da liberdade de contratar, ou seja, as partes manifestam a sua vontade livremente, estabelecendo as obrigações que entenderem plenamente possíveis, devendo observância aos ditames da boa-fé objetiva e função social dos contratos de seguro, e, dessa forma, admitindo-se a existência de cláusulas limitativas em tais contratos, viabilizam-se as contratações e coberturas, dentro dos limites da razoabilidade das relações jurídicas, evitando generalizações perigosas que possam ameaçar o equilíbrio, a justiça do contrato, relegando para a Justiça o papel de solidificação do princípio da função social e boa-fé objetiva tão latentes no direito pátrio. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, indeferindo-se a antecipação de tutela originariamente concedida, porquanto inexistente a probabilidade do direito invocado, tampouco se evidenciando o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que não há indicação de urgência ou emergência para a realização dos procedimentos médicos individualizados. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – P. L. V. P. S. –, menor impúbere representado por seu genitor, G. L. V. P de M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara o agravado, cominando-lhe obrigação destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e musicoterapia indicado ao infante, sem limitação de sessões, no prazo de 72 (setenta e duas horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva o agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e musicoterapia, prescritos ao beneficiário como tratamentos complementares da enfermidade que o acomete –transtorno do espectro autista –, sob pena de sujeição a multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais). Assim pautada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, de acordo com a matéria ora devolvida a exame, a questão controvertida cinge-se exclusivamente à aferição de previsão inserta no contrato entabulado entre a agravante e o representante do agravado que enseje a germinação da cobertura por ela almejada. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a agravante concertara com o representante do agravado contrato de plano de saúde tendo como objeto o fomento das coberturas convencionadas, não remanescendo controvérsia acerca da contratação, do fato de que se encontra em plena vigência e que o consumidor está adimplente com as obrigações atinentes às mensalidades que lhe estão afetas. A controvérsia estabelecida entre a operadora do plano e o agravado, dessa forma, cinge-se à subsistência ou não de previsão contratual que enseje que sejam fomentados ao agravado os custos dos tratamentos indicados, prescrito por recomendação médica como mais adequado para seu restabelecimento e conveniente para a idade que ostenta. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre o agravado e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e o infante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera o agravante – transtorno do espectro autista –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, na hipótese em apreço, a recusa manifestada pela agravante de custear parte dos tratamentos prescritos, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual para procedimentos experimentais e não autorizados pelo órgão regulamentador. É que os métodos prescritos, porquanto não ratificados pelo órgão regulador nem por entidades médicas, revestem-se de natureza experimental, pois ainda não inserido nos protocolos clínicos oficializados. Assim, consoante a Lei no 9.656/1998, estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Eis a redação do art. 10, incisos I e V, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (...); (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” Os tratamentos almejados pelo agravante – “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres” e musicoterapia – como se afere de consulta aos assentamentos dos órgãos técnicos, ostentam natureza experimental, não sendo indicados pela ANS como forma de minimização ou cura da enfermidade que o acomete, inviabilizando sua autorização ante as restrições legais e contratuais que obstam seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, em consulta ao sítio eletrônico da ABRAFIN – Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, ressoa possível verificar-se a existência de parecer acentuando a qualidade experimental do tratamento “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres”, diante da ausência de evidências científicas de sua superioridade face a outros tratamentos. Quanto ao método de integração sensorial, conforme parecer exarado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional[1], sobeja que, outrossim, ostenta natureza experimental, não restando positivada a sua eficácia, confira-se: “O presente documento versa sobre a solicitação do Senhor Presidente do CREFITO-9, Dr. Elias Nasrala Neto, solicitando à ABRAFIN emissão de parecer técnico sobre o Método Integração Sensorial, tendo como objetivo esclarecer a atribuição legal, a formação e as competências dos profissionais certificados para a sua prática. (...) 2.5. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Embora o método ASI® seja bastante utilizado na clínica principalmente para o tratamento de crianças com diversas disfunções sensório-motoras, as evidências científicas de sua eficácia ainda são inconclusivas, como para a maioria das técnicas utilizadas com crianças, pela dificuldade da pesquisa com grande número de participantes e pelas diferentes necessidades que cada criança apresenta (WATLING; HAUER, 2015). Cummins, em um estudo publicado em 1991, criticou os princípios básicos e pressupostos do método ASI®, comparando a habilidade do método na sua forma terapêutica e diagnóstica quando usado em crianças com aprendizagem típica e atípica. Ele concluiu que o método não tinha validade para diagnosticar problemas de aprendizagem e nem influenciar a mesma terapeuticamente. Nesse estudo ele aponta também várias contradições dos princípios básicos e pressupostos do método ASI, como associações das disfunções sensoriais com dispraxia, desordem postural e ocular, desordens da forma e percepção espacial, problemas de audição e linguagem e hipersensibilidade tátil. Segundo esses autores as associações de transtorno sensorial com esses cinco fatores nos trabalhos de Ayres são falhas e precisam ser revisadas. O modelo integrativo de funcionalidade e incapacidade humana fornecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), possibilitou a comunidade científica grande mudança de paradigma nas ciências da reabilitação e nas áreas correlatas. (GUIMARÃES, F.; CASTANEDA, L., 2013, p. 44) A revisão sistemática conduzida por Bendixen e Kreidar (2011), sobre efetividade de vários métodos terapêuticos da Terapia Ocupacional em crianças, classifica as abordagens por integração sensorial com nível I de evidência. O estudo de Silva, Schalock, Ayres, Bunse e Budden (2009), um ensaio randomizado e controlado utilizando uma terapia complementar e alternativa, massagem Qigong, para diminuir as deficiências multi-sistêmicas em crianças com autismo. Esta intervenção a nível individual incorporou a família como principal fornecedor do tratamento. Os resultados foram dentro dos domínios de Função Corporal e Participação. A participação foi medida pela melhora nas habilidades sociais e de comunicação e na redução de comportamentos inadaptados em situações domésticas e escolares. Kreidar et al. (2014), em uma revisão sistemática, incluíram onze estudos que relataram intervenções usando uma abordagem sensorial. Destes, três informaram sobre as intervenções da integração sensorial que aderiram aos princípios de Ayres e os oito restantes relataram o uso de intervenções com abordagem da integração sensorial, mas diferente do método Ayres. Destes 8 artigos relatando intervenções de integração sensorial sem aderir ao AIS®, 1 relatou uso de modificação de som e luz, 2 usaram bolas terapêuticas, 1 fez uso de almofada de assento terapêutica, 1 utilizou veste pesada e 3 usaram diariamente massagem Qigong. Apenas dois estudos que utilizaram o método AIS® eusaram as escalas de avaliação propostas pelo método AIS® e dois estudos que utilizaram o método Qigongobtiveram nível de evidência I. Ao priorizar com fidelidade a intervenção com o método AIS®, o estudo de Pfeiffer et al. (2011) incorporaram às intervenções clínicas estratégias de educação dos pais e atividades funcionais domiciliares. Dos 11 estudos (KREIDAR et al., 2014), que utilizaram uma abordagem sensorial, apenas 1 descreveu procedimentos que incorporam fatores ambientais e participação na tarefa ocupacional. Bellefeuille, Schaaf e Polo (2013) relataram um caso em que, além do uso do tratamento com o método AIS®, o intervencionista incorporou explicitamente o treinamento de hábitos e forneceu educação permanente para os pais, projetada para otimizar a intervenção terapêutica, mas esse estudo teve nível de evidência V. Contudo, apesar de conflituosa e o nível de evidência ainda ser baseado em consenso de experts, não se exclui a possibilidade de existência de evidências clínicas dos benefícios do método ASI.” Registre-se, quanto ao ponto, que a agravante esclarecera não haver negado cobertura para aludido método, o qual, em verdade, trata-se de técnica especial a ser empregada pelo profissional especialista – psicólogo, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou fonoaudiólogo –, desde que habilitado a tanto, no ambiente da consulta ou da sessão, de modo que, encontrando-se o profissional integrante da rede credenciada da agravante qualificado para a realização da técnica, estará o procedimento abrangido pela cobertura oferecida pela operadora do plano de saúde, inexistindo aludida cobertura, entrementes, se postulado como espécie de terapia isoladamente considerada. Quanto ao ponto, deve ser registrado, por pertinente, que, em consonância com o recente parecer emitido pela ANS – Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021[2] – a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno do espectro autista, é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme se afere do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado. Nesse contexto, ressoa impassível que, a par da afirmação da agravante no sentido de que não negara cobertura para o método “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres”, como técnica especial a ser empregada pelo profissional especialista, sobeja que, assim considerado aludido tratamento – técnica especial –, deve ser reputado como compreendido na cobertura contratual, desde que empregado no ambiente de consulta ou sessão e realizado por profissional integrante da rede credenciada da agravante. Quanto ao método musicoterapia, sobeja que a Agência Nacional de Saúde publicara, em 01/04/2021, o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, no bojo do qual se evidenciara sua não inclusão no rol estabelecido pela RN 465/2021, destacando a necessidade, para que o método seja integrado a esse elenco, de demonstração, através de estudos clínicos, de seus benefícios para os pacientes, consoante se depreende da textualidade do ali consignado, verbis: “PARECER TÉCNICO No 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.o 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.o 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-deprocedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN n.o 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual. (...)”[3] Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS e tampouco reconhecidos por órgãos técnicos de classe. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde. A propósito desse assunto, tem-se que a RN no 465/2021 da ANS expressamente admite tal exclusão, consoante prefixado no artigo 17, parágrafo único, desse normativo, que também define o que é tratamento experimental para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;...” Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico do agravado, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento do custeio de tratamento qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento da enfermidade que a acometera. Ademais, o fato de as ressalvas de cobertura estarem impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o)[4]. Aludidas exigências foram atendidas pelo contrato de adesão ao qual aderira o agravado, pois a agravante se recusara a fomentar a cobertura almejada justamente com lastro em previsão contratual que a elide em consonância, frise-se, com a natureza do plano contratado. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a autora cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a apelante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Esse, aliás, é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Ademais, é expressamente excluída da cobertura do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário. Precedentes. 3. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.” (Acórdão no 1344969, 07006538820208070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior. 3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor. 5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde. 6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo. 7. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1329561, 07059272120208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio dos tratamentos requestados pelo agravado, nos moldes em que postulados, efetivamente não encontram ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme pontuado, ressalvado que, quanto ao método “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres”, como técnica especial a ser empregada pelo profissional especialista integrante da rede credenciada da agravante, deve ser reputado como compreendido na cobertura contratual, desde que empregado no ambiente de consulta ou sessão, não subsistindo cobertura contratual, entrementes, se considerado como tratamento autônomo. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pelo agravado, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 31 de janeiro de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Extraído do sítio eletrônico. Consulta em 23.06.2021. [2] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021. [3] https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates__rpg__hidroterapia__equoterapia_e_outros.pdf Acesso em 27/01/21, às 10h41. [4] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – P. L. V. P. S. –, menor impúbere representado por seu genitor, G. L. V. P de M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara o agravado, cominando-lhe obrigação destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e musicoterapia indicado ao infante, sem limitação de sessões, no prazo de 72 (setenta e duas horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva o agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que, nos moldes da peça pórtico que aparelhara a ação cominatória subjacente, pretende o agravado, por ser beneficiário do plano de saúde contratado, a cobertura integral do tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, além de musicoterapia, sem limitação de sessões, consoante as recomendações médicas, havendo aduzido que a pretensão restara negada em ambiente administrativo ao argumento de que os tratamentos não integram o rol da ANS. Aduzira que o Juízo a quo deferira a pretensão antecipatória deduzida pelo agravado, com o que não se conforma, pois a negativa se perfizera em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes litigantes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, donde inviável cogitar-se de irregularidades. Acentuara que, em verdade, negara apenas um dos requerimentos formulados pelo agravado, a saber, a musicoterapia, aduzindo que, quanto ao outro procedimento – terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres – dentre inúmeras outras técnicas, trata-se de uma técnica especial, mas que pode ser empregada por profissional especialista dentro da consulta ou sessão (psicólogo, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou fonoaudiólogo), de modo que, se realizada dentro da consulta, possui cobertura, não sendo coberto como procedimento à parte. Pontuara que a terapia ocupacional é paga em razão da patologia, e não da técnica utilizada, inexistindo previsão no Rol de Procedimentos da ANS para as técnicas específicas abordadas pelo médico solicitante. Assinalara que, em respeito ao disposto na CONSU n° 11, assim como na consulta pública efetuada juntamente à ANS, a operadora não emite negativa para procedimentos cobertos pelo Rol unicamente em decorrência da técnica solicitada. Pontificara que, quanto ao procedimento de musicoterapia, efetivamente negara cobertura ao procedimento, nos moldes do que restara concertado e da legislação de regência, consoante estampado no Parecer Técnico no 25 da ANS. Destacara que, destarte, sua recusa não se evidenciara ilegal ou irregular, partindo, ao revés, de interpretação da legislação vigente, e, principalmente, da Resolução expedida pela Agência Reguladora, de forma que não pode se conformar com a decisão arrostada, notadamente porque lhe impõe obrigação que não lhe estava afeta, o que desequilibra o contrato, tendo em vista que sequer houvera contraprestação pela beneficiária. Consignara ressoar inequívoco que a tutela de urgência postulada não poderia ser concedida, na medida em que ausente a necessária verossimilhança do direito pretendido, realçando que o contrato firmado não pode ser desconsiderado em razão da legislação consumerista, a qual fora observada no caso, em especial quanto à prestação de informações quando da contratação. Verberara que cláusula limitativa é aquela que reclama privação dos direitos do consumidor, ora entendido como o beneficiário, impondo restrições ao uso do plano contratado, destacando ser próprio do contrato de adesão a imposição de cláusulas limitativas, com vistas a restringir a responsabilidade sobre os riscos assumidos, corroborando o princípio milenar de que ninguém está obrigado a assumir obrigação maior do que deseja. Apontara que a existência dessas cláusulas está vincualda à essência da liberdade de contratar, ou seja, as partes manifestam a sua vontade livremente, estabelecendo as obrigações que entenderem plenamente possíveis, devendo observância aos ditames da boa-fé objetiva e função social dos contratos de seguro, e, dessa forma, admitindo-se a existência de cláusulas limitativas em tais contratos, viabilizam-se as contratações e coberturas, dentro dos limites da razoabilidade das relações jurídicas, evitando generalizações perigosas que possam ameaçar o equilíbrio, a justiça do contrato, relegando para a Justiça o papel de solidificação do princípio da função social e boa-fé objetiva tão latentes no direito pátrio. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, indeferindo-se a antecipação de tutela originariamente concedida, porquanto inexistente a probabilidade do direito invocado, tampouco se evidenciando o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que não há indicação de urgência ou emergência para a realização dos procedimentos médicos individualizados. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – P. L. V. P. S. –, menor impúbere representado por seu genitor, G. L. V. P de M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara o agravado, cominando-lhe obrigação destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e musicoterapia indicado ao infante, sem limitação de sessões, no prazo de 72 (setenta e duas horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva o agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e musicoterapia, prescritos ao beneficiário como tratamentos complementares da enfermidade que o acomete –transtorno do espectro autista –, sob pena de sujeição a multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais). Assim pautada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, de acordo com a matéria ora devolvida a exame, a questão controvertida cinge-se exclusivamente à aferição de previsão inserta no contrato entabulado entre a agravante e o representante do agravado que enseje a germinação da cobertura por ela almejada. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a agravante concertara com o representante do agravado contrato de plano de saúde tendo como objeto o fomento das coberturas convencionadas, não remanescendo controvérsia acerca da contratação, do fato de que se encontra em plena vigência e que o consumidor está adimplente com as obrigações atinentes às mensalidades que lhe estão afetas. A controvérsia estabelecida entre a operadora do plano e o agravado, dessa forma, cinge-se à subsistência ou não de previsão contratual que enseje que sejam fomentados ao agravado os custos dos tratamentos indicados, prescrito por recomendação médica como mais adequado para seu restabelecimento e conveniente para a idade que ostenta. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre o agravado e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e o infante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera o agravante – transtorno do espectro autista –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, na hipótese em apreço, a recusa manifestada pela agravante de custear parte dos tratamentos prescritos, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual para procedimentos experimentais e não autorizados pelo órgão regulamentador. É que os métodos prescritos, porquanto não ratificados pelo órgão regulador nem por entidades médicas, revestem-se de natureza experimental, pois ainda não inserido nos protocolos clínicos oficializados. Assim, consoante a Lei no 9.656/1998, estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Eis a redação do art. 10, incisos I e V, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (...); (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” Os tratamentos almejados pelo agravante – “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres” e musicoterapia – como se afere de consulta aos assentamentos dos órgãos técnicos, ostentam natureza experimental, não sendo indicados pela ANS como forma de minimização ou cura da enfermidade que o acomete, inviabilizando sua autorização ante as restrições legais e contratuais que obstam seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, em consulta ao sítio eletrônico da ABRAFIN – Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, ressoa possível verificar-se a existência de parecer acentuando a qualidade experimental do tratamento “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres”, diante da ausência de evidências científicas de sua superioridade face a outros tratamentos. Quanto ao método de integração sensorial, conforme parecer exarado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional[1], sobeja que, outrossim, ostenta natureza experimental, não restando positivada a sua eficácia, confira-se: “O presente documento versa sobre a solicitação do Senhor Presidente do CREFITO-9, Dr. Elias Nasrala Neto, solicitando à ABRAFIN emissão de parecer técnico sobre o Método Integração Sensorial, tendo como objetivo esclarecer a atribuição legal, a formação e as competências dos profissionais certificados para a sua prática. (...) 2.5. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Embora o método ASI® seja bastante utilizado na clínica principalmente para o tratamento de crianças com diversas disfunções sensório-motoras, as evidências científicas de sua eficácia ainda são inconclusivas, como para a maioria das técnicas utilizadas com crianças, pela dificuldade da pesquisa com grande número de participantes e pelas diferentes necessidades que cada criança apresenta (WATLING; HAUER, 2015). Cummins, em um estudo publicado em 1991, criticou os princípios básicos e pressupostos do método ASI®, comparando a habilidade do método na sua forma terapêutica e diagnóstica quando usado em crianças com aprendizagem típica e atípica. Ele concluiu que o método não tinha validade para diagnosticar problemas de aprendizagem e nem influenciar a mesma terapeuticamente. Nesse estudo ele aponta também várias contradições dos princípios básicos e pressupostos do método ASI, como associações das disfunções sensoriais com dispraxia, desordem postural e ocular, desordens da forma e percepção espacial, problemas de audição e linguagem e hipersensibilidade tátil. Segundo esses autores as associações de transtorno sensorial com esses cinco fatores nos trabalhos de Ayres são falhas e precisam ser revisadas. O modelo integrativo de funcionalidade e incapacidade humana fornecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), possibilitou a comunidade científica grande mudança de paradigma nas ciências da reabilitação e nas áreas correlatas. (GUIMARÃES, F.; CASTANEDA, L., 2013, p. 44) A revisão sistemática conduzida por Bendixen e Kreidar (2011), sobre efetividade de vários métodos terapêuticos da Terapia Ocupacional em crianças, classifica as abordagens por integração sensorial com nível I de evidência. O estudo de Silva, Schalock, Ayres, Bunse e Budden (2009), um ensaio randomizado e controlado utilizando uma terapia complementar e alternativa, massagem Qigong, para diminuir as deficiências multi-sistêmicas em crianças com autismo. Esta intervenção a nível individual incorporou a família como principal fornecedor do tratamento. Os resultados foram dentro dos domínios de Função Corporal e Participação. A participação foi medida pela melhora nas habilidades sociais e de comunicação e na redução de comportamentos inadaptados em situações domésticas e escolares. Kreidar et al. (2014), em uma revisão sistemática, incluíram onze estudos que relataram intervenções usando uma abordagem sensorial. Destes, três informaram sobre as intervenções da integração sensorial que aderiram aos princípios de Ayres e os oito restantes relataram o uso de intervenções com abordagem da integração sensorial, mas diferente do método Ayres. Destes 8 artigos relatando intervenções de integração sensorial sem aderir ao AIS®, 1 relatou uso de modificação de som e luz, 2 usaram bolas terapêuticas, 1 fez uso de almofada de assento terapêutica, 1 utilizou veste pesada e 3 usaram diariamente massagem Qigong. Apenas dois estudos que utilizaram o método AIS® eusaram as escalas de avaliação propostas pelo método AIS® e dois estudos que utilizaram o método Qigongobtiveram nível de evidência I. Ao priorizar com fidelidade a intervenção com o método AIS®, o estudo de Pfeiffer et al. (2011) incorporaram às intervenções clínicas estratégias de educação dos pais e atividades funcionais domiciliares. Dos 11 estudos (KREIDAR et al., 2014), que utilizaram uma abordagem sensorial, apenas 1 descreveu procedimentos que incorporam fatores ambientais e participação na tarefa ocupacional. Bellefeuille, Schaaf e Polo (2013) relataram um caso em que, além do uso do tratamento com o método AIS®, o intervencionista incorporou explicitamente o treinamento de hábitos e forneceu educação permanente para os pais, projetada para otimizar a intervenção terapêutica, mas esse estudo teve nível de evidência V. Contudo, apesar de conflituosa e o nível de evidência ainda ser baseado em consenso de experts, não se exclui a possibilidade de existência de evidências clínicas dos benefícios do método ASI.” Registre-se, quanto ao ponto, que a agravante esclarecera não haver negado cobertura para aludido método, o qual, em verdade, trata-se de técnica especial a ser empregada pelo profissional especialista – psicólogo, psicoterapeuta, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou fonoaudiólogo –, desde que habilitado a tanto, no ambiente da consulta ou da sessão, de modo que, encontrando-se o profissional integrante da rede credenciada da agravante qualificado para a realização da técnica, estará o procedimento abrangido pela cobertura oferecida pela operadora do plano de saúde, inexistindo aludida cobertura, entrementes, se postulado como espécie de terapia isoladamente considerada. Quanto ao ponto, deve ser registrado, por pertinente, que, em consonância com o recente parecer emitido pela ANS – Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021[2] – a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno do espectro autista, é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme se afere do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado. Nesse contexto, ressoa impassível que, a par da afirmação da agravante no sentido de que não negara cobertura para o método “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres”, como técnica especial a ser empregada pelo profissional especialista, sobeja que, assim considerado aludido tratamento – técnica especial –, deve ser reputado como compreendido na cobertura contratual, desde que empregado no ambiente de consulta ou sessão e realizado por profissional integrante da rede credenciada da agravante. Quanto ao método musicoterapia, sobeja que a Agência Nacional de Saúde publicara, em 01/04/2021, o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, no bojo do qual se evidenciara sua não inclusão no rol estabelecido pela RN 465/2021, destacando a necessidade, para que o método seja integrado a esse elenco, de demonstração, através de estudos clínicos, de seus benefícios para os pacientes, consoante se depreende da textualidade do ali consignado, verbis: “PARECER TÉCNICO No 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I, da RN n.o 465/2021, e, portanto, não possuem cobertura em caráter obrigatório. Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN n.o 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-deprocedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN n.o 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual. (...)”[3] Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS e tampouco reconhecidos por órgãos técnicos de classe. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde. A propósito desse assunto, tem-se que a RN no 465/2021 da ANS expressamente admite tal exclusão, consoante prefixado no artigo 17, parágrafo único, desse normativo, que também define o que é tratamento experimental para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;...” Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico do agravado, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento do custeio de tratamento qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento da enfermidade que a acometera. Ademais, o fato de as ressalvas de cobertura estarem impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o)[4]. Aludidas exigências foram atendidas pelo contrato de adesão ao qual aderira o agravado, pois a agravante se recusara a fomentar a cobertura almejada justamente com lastro em previsão contratual que a elide em consonância, frise-se, com a natureza do plano contratado. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a autora cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a apelante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Esse, aliás, é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Ademais, é expressamente excluída da cobertura do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário. Precedentes. 3. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.” (Acórdão no 1344969, 07006538820208070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior. 3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor. 5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde. 6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo. 7. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1329561, 07059272120208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio dos tratamentos requestados pelo agravado, nos moldes em que postulados, efetivamente não encontram ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme pontuado, ressalvado que, quanto ao método “Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres”, como técnica especial a ser empregada pelo profissional especialista integrante da rede credenciada da agravante, deve ser reputado como compreendido na cobertura contratual, desde que empregado no ambiente de consulta ou sessão, não subsistindo cobertura contratual, entrementes, se considerado como tratamento autônomo. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhe trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pelo agravado, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 31 de janeiro de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Extraído do sítio eletrônico. Consulta em 23.06.2021. [2] - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021. [3] https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_25_2021_pilates__rpg__hidroterapia__equoterapia_e_outros.pdf Acesso em 27/01/21, às 10h41. [4] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”