Tribunal: TJDFT
Processo: 0711208-02.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0711208-02.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: M. A. A. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTINA FERREIRA ALVES ANDRADE D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 2a Vara Cível de Samambaia (0702998-32.2022.8.07.0009) pela qual deferida tutela de urgência “para determinar à Requerida que autorize e custeie, a fim de possibilitar a importação e fornecimento de 12 caixas de CBD MD premium OIL 3000mg ao autor, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente.” Eis a decisão agravada (ID 120945578): “Defiro o pedido de justiça gratuita e a tramitação prioritária do feito. Anotem-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a Requerida a fornecer o medicamento CBD MD premium 3000mg, para o tratamento do Autor, que é portador de transtorno do espectro autista. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 117283096), havendo laudo médico que atesta que o medicamento solicitado é indicado ao quadro clínico e que deve ser ministrado de forma urgente (ID n. 117281025). O documento de ID n. 117281026, emitido pela ANVISA, autoriza a importação do medicamento para uso exclusivo pelo autor. Já é pacificado na jurisprudência que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Assim, estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atende aos interesses do paciente. Confira-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NAGATIVA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. PAGAMENTO PELO PACIENTE. RESSARCIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR CONDIZENTE COM O TRABALHO DESEMPENHADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de maneira que a seguradora deve arcar com os exames necessários e urgentes indicados pelo médico, que se mostrarem eficientes para a cura. 2. A responsabilidade da seguradora pelos danos que causar ao consumidor é objetiva, na forma dos artigos 14 e 22 do Código de Defesa do Consumidor. 3. Restando evidente que o paciente arcou com o pagamento de exame prescrito pelo médico, o qual não foi autorizado pelo plano de saúde, está configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja responsabilização pela despesa realizada. 4. A indevida negativa de cobertura de exame prescrito pelo médico que acompanha o quadro clínico do autor gera danos morais passíveis de reparação pecuniária, pois atinge a esfera subjetiva deste, já debilitada pela frágil condição de saúde. 5. O arbitramento da indenização por dano moral deve ser realizado com moderação, em atenção às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes. Demonstrado que o valor fixado na sentença é razoável, deve ser mantido. 6. A fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar os parâmetros definidos no art. 85 do Código de Processo Civil, a fim de que não seja arbitrado valor irrisório ou exorbitante, e que seja definido em patamar condizente com o zelo do profissional e a complexidade da demanda. 7. Apelação da Ré conhecida, mas não provida. Apelo Adesivo do Autor conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão n.1070354, 20150110814819APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/01/2018, Publicado no DJE: 02/02/2018. Pág.: 246/256). No caso, trata-se de pedido de custeio de medicamento produzido no exterior sem registro na ANVISA, o que, a princípio, exclui a responsabilidade da Ré em fornecer o medicamento, em razão do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado no tema 990: “as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. Entretanto, neste caso, embora não haja o mencionado registro, há autorização para exportação fornecida pela própria Agência Reguladora, o que permite reconhecer circunstância fática distinta a permitir a não aplicação do referido precedente vinculante (distinguishing), conforme já feito pela Terceira Turma do STJ: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICACAO DA TECNICA DA DISTINCAO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação cominatória ajuizada em 17/12/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 10/02/2020 e atribuído ao gabinete em 25/02/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento importado para tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2a Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, “as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA” (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (Thiotepa/Tepadina) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. Recurso especial parcialmente provido. (STJ, 3a Turma, REsp 1.923.107 / SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 10/08/2021). O perigo de dano também está presente, considerando que o atraso do tratamento adequado pode gerar ao paciente o agravamento das crises convulsivas, com possibilidade de evolução para óbito. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie, a fim de possibilitar a importação e fornecimento de 12 caixas de CBD MD premium OIL 3000mg ao autor, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Intime-se a requerida, por oficial de justiça, com urgência e em regime de plantão. CONFIRO FORÇA DE MANDADO A ESTA DECISÃO. Diante das considerações da Anvisa em ID n. 120726611, no sentido de que as autorizações estão sendo emitidas sem assinatura eletrônica, caberá a própria ANVISA aferir a autenticidade dos documentos que lhe forem apresentados durante os procedimentos de importação. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. ( ).” Em suas razões recursais (ID 34327590), a agravante sustenta que “o pedido médico e a decisão agravada estipulam MARCA ESPECÍFICA DO MEDICAMENTO, qual seja, FABRICANTE CBD MD LLC/EUA 12 embalagens e conforme orçamento juntado aos autos ID 117281027, no valor de R$ 21.779,88. ( ) a GEAP não é obrigada a cobrir material ou medicamento de marca específica, Nesse sentido, data venia, dispõem as Resoluções no 1.956/2012 do Conselho Federal de Medicina e Resolução 338 da ANS, respectivamente, a sabe ( ).” Aduz que “é vedada a indicação ora discutida, de forma que qualquer decisão que obrigar a GEAP a cobrir material de marca específica violará de plano, os princípios da boa-fé e da probidade e, por conseguinte, os artigos 422 e 765 do Código Civil, os quais trazem, como imprescindível, a boa-fé, quando da realização dos negócios jurídicos.” Destaca que “conforme previsto no caput do art. 10 da Lei n. 9.656/98, a cobertura assistencial obrigatória compreende todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Entretanto, não se trata de conferir a obrigatória geral e irrestrita de todos os procedimentos e eventos relacionados às doenças tratados por aquela classificação da OMS. Nesse sentido é que o §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/98 determina a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para dispor sobre a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, que serão utilizadas para o tratamento das doenças previstas na mencionada classificação.” Ressalta que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC), pela ANS, estão pautados nas evidências científicas atuais sobre eficácia e efetividade, tendo como referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde. Portanto, tais estudos são necessários para determinar a pertinência dos procedimentos e indicações clínicas, para que só então possam ser objeto de incorporação nas futuras atualizações do Rol, conforme previsão legal e regimental da ANS. Portanto, salienta-se que o rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo, em especial ante a sua atualização regular, a qual, conforme dito alhures, é pautada em evidências científicas quanto à efetividade de cada procedimento.” Assevera que “o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021 da ANS, segundo a RN 465/2021, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura. Aclaramos que está operadora obedece aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativas no 428/2017. Além disso, em verdade, não há na legislação aplicada, nem na normatização exarada na ANS, a obrigatoriedade das operadoras de saúde de proporcionarem tratamentos não previstos no Rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização (DUT).”. Sustenta que “o Regulamento do plano de saúde da parte agravada prevê expressamente a ausência de cobertura nesses casos: ( ). A parte Agravada tinha plena noção de tal normativa, tendo realizado a inscrição como beneficiário do plano de saúde da Agravante por mera liberalidade, estando ciente das exclusões de cobertura”. Afirma que “é incabível, portanto, a confirmação de uma tutela jurisdicional que desrespeita o pacta sunt servanda, onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso uma autogestão sem fins lucrativos que passa por notória e gravíssima crise financeira. Ao revés disso, existe norma de forma expressa e cogente no sentido de que atendimento dessa natureza está expressamente excluído do rol de cobertura ou fora das DUT, portanto, em estrita observância ao que disciplina a ANS. Assim, não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da Fundação Agravante, eis que cumpriu as determinações editadas pela Agência Reguladora - ANS.” Destaca que “o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar cobertura universal sem a devida contraprestação, principalmente quando o beneficiário tinha plena ciência das limitações com base no Rol da ANS. É incabível que a Agravante seja obrigada a autorizar procedimento que não consta no Rol da ANS ou está e que coloca em risco sua subsistência e a pode haver complicações ao próprio Recorrido, ante a indicação da ANS quanto à sua realização.” Assevera que “se o contrato da parte beneficiária estabelecesse cobertura infinita de procedimentos, o valor da contraprestação seria bem superior ao atual. Não pode esta contratar e pagar por um produto, e, porém, desejar outro ou algo além do contratado.” E requer: “a) em sede de cognição sumária, seja concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, inaudita altera parte, nos termos do artigo 1.019, inciso I do NCPC para SUSPENDER a decisão agravada; b) Não sendo deferido o efeito suspensivo, que seja deferida a tutela recursal, a fim de possibilitar à GEAP fornecer o mesmo medicamento, de outro fabricante. c) no mérito, requer seja o presente recurso conhecido e provido para REFORMAR a decisão agravada e julgar improcedente o pedido de antecipação de tutela requerido no bojo da Ação Ordinária; d) a exigência de caução da Agravada, nos moldes do artigo 300, §1o do NCPC;” Preparo recolhido (IDs 34538735 e 34538736). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”i. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Consoante relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão pela qual deferido o pedido de tutela de urgência requerida pelo agravado/autor para determinar ao Plano de saúde agravante/requerido “para determinar à Requerida que autorize e custeie, a fim de possibilitar a importação e fornecimento de 12 caixas de CBD MD premium OIL 3000mg ao autor, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente”. Em suas razões, o agravante alega em suma: o medicamento pretendido é destinado a uso domiciliar e o Plano de Saúde não é responsável pelo fornecimento de medicamentos para uso domiciliar; o contrato do plano de saúde em questão traz cláusula expressa de exclusão de cobertura dos medicamentos de uso domiciliar, conforme autorizado pela Lei; e o plano de saúde não pode ser compelido a autorizar procedimento que não consta no Rol da ANS O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). E em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. Em que pese os argumentos delineados na decisão agravada no sentido de necessidade do medicamento para o tratamento do agravado, não se verifica, em princípio, obrigação do Plano de saúde de fornecimento do medicamento indicado ao paciente. De acordo com o relatório médico de ID 117281025, o paciente M.A.A. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA; e foi prescrito pelo médico responsável por seu acompanhamento, Dr. João Paulo Ferreira Guimarães (CRM-DF 20.594), o tratamento com o medicamento CBD PREMIUM OIL: “O paciente Miguel está em seguimento com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84), apresentando atraso de fala e comunicação social, comportamento repetitivo, interesses restritos e transtorno de processamento sensorial. Atualmente está iniciando o uso associado a alopatia de extrato de CBD PREMIUM OIL 100MG/1ML 3.000MG [FABRICANTE CBD MD LLC/EUA], isento de THC (tetraidrocanabinol). Deste modo, tendo em vista que apenas as medicações alopáticas convencionais foram insuficientes para controlar os sintomas relacionados que acometem o paciente, a continuidade da utilização do extrato de Cannabis é bem indicada, na tentativa de ajudar a manter o controle dos sintomas e, consequentemente, colaborar na qualidade de vida do paciente e de sua família. Não é recomendada a suspensão repentina do tratamento devido ao risco de efeito rebote e, consequentemente, possibilidade de regressão do quadro clínico do paciente.” E esta a justificativa da negativa pela agravante: “( ) Esclarecemos que à medicação feita a base de Cannabis que atua no sistema nervoso central e que apresenta potencial terapêutico para o tratamento de algumas doenças. Existem medicações a base de CBD liberadas pela Anvisa, porém a manipulação do CBD não é permitida, como neste caso, cuja receita é para manipulação. Segundo o Rol da ANS não tem cobertura prevista para a medicação, é de uso V.O. em casa. Segue em anexo o Parecer da ANS sobre a cobertura medicamentosa, bem como Rol de procedimentos vigente RN 465/2021. Diante do exposto, destaca-se que o presente pedido de autorização confronta a relação contratual, porquanto não HÁ NO CONTRATO PREVISÃO PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SOLICITADO.” – ID 117281032. De fato, a agravante, nos termos da Lei 9.656/1998, não está obrigada ao custeio da medicação de uso domiciliar pretendida pelo agravado. No ponto, eis a redação da Lei de Planos de Saúde: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar , compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto : ( ) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 ; ( ) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS." E esta a ressalva a que se refere o inciso do art. 10 da Lei: Art. 12. (...) I - quando incluir atendimento ambulatorial: ( ) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Como se vê, em regra, os Planos de saúde (que integram o sistema da Saúde Suplementar) somente são obrigados a custear os fármacos usados durante a internação hospitalar. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico, que podem ser adquiridos pelos pacientes em farmácia ou mesmo via importação, como é o caso dos autos, não estão, em regra, cobertos pelos Planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos na Saúde Suplementar se restringe ao período de internação hospitalar (abrangido o home care). As exceções, nos termos da Lei dos Planos de Saúde (como se viu), restringem-se aos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), os medicamentos utilizados em home care (já que seriam igualmente fornecidos em ambiente hospitalar), além dos fármacos incluídos pela própria ANS no rol mínimo assistencial para o fim doméstico. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamentos nas duas Turmas de direito privado, tem considerado lícita a exclusão na Saúde Suplementar do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções já mencionadas. Nesse sentido, destaca-se: “RECURSO ESPECIAL AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Como assentado pela Terceira Turma, em precedente também analisando a cobertura de medicamento para tratamento de Hepatite C, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. Precedente. 4. Agravo interno não provido (AgInt no REsp 1963096/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 30/03/2022). PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN no 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido (STJ - REsp: 1692938 SP 2017/0219967-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 27/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2021) No ponto, cabe mencionar que as operadoras de Planos de assistência à saúde podem ofertar contratos acessórios para o fornecimento de medicamento ou estabelecer, em suas coberturas contratuais, o fornecimento de medicação de uso domiciliar; assim, havendo previsão contratual, estão obrigadas a custear os medicamentos, conforme regulamentação da RN 310/2012 da ANS, que dispõe: "Art. 3o As operadoras de planos de assistência à saúde poderão, facultativamente, ofertar a seus beneficiários contrato acessório de medicação de uso domiciliar, que deverá seguir os princípios estabelecidos na presente RN. § 1o Além do contrato acessório, a medicação de uso domiciliar poderá, também, ser ofertada aos beneficiários por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde. § 2o As regras disciplinadas nesta RN não se aplicam à oferta de medicação de uso domiciliar por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde." No caso, extrai-se dos autos que o medicamento CBD PREMIUM OIL prescrito ao agravado para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA é um fármaco de uso contínuo, utilização domiciliar (Pingar 5 gotas 2x ao dia - D 117281024). No Regulamento do Plano GEAP de Saúde (ID 34327598) não consta previsão de fornecimento de medicamento; o que consta é um programa de auxílio financeiro para aquisição de medicamento, conforme indica o §3o do artigo 29 do Regulamento (ID 34327598, p.36): “§ 3” O Programa de Auxílio Financeiro para Aquisição de Medicamentos Especiais visa facilitar ao titular do plano GEAPSaúde II, a aquisição de medicamentos especiais prescritos para o seu tratamento domiciliar e oral ou dos seus dependentes, devendo ser autorizado pelo perito da GEAP, observando-se: I- os medicamentos especiais, para efeitos deste regulamento, correspondem ao conjunto de fármacos de alto custo e comprovada eficácia de uso oral e domiciliar, utilizado em determinadas doenças, exceto os medicamentos utilizados em terapia quimioterápica oral. II- o auxílio financeiro para aquisição de medicamentos especiais funcionará por meio de reembolso aplicável exclusivamente para a relação de medicamentos definida pela GEAP, associada às situações patológicas; III- para habilitar-se à obtenção deste auxílio financeiro, o titular deverá apresentar à GEAP os documentos originais, relacionados à aquisição dos medicamentos especiais; e IV- o auxílio financeiro para aquisição de medicamentos especiais equivalerá a 50% (cinquenta por cento) do preço constante na nota fiscal, Brasíndice (guia farmacêutico indicador de pesquisa de preço, medicamento, soluções parenterais e materiais hospitalares) ou mercado local de compra do medicamento pelo titular, prevalecendo o menor valor entre os três indicadores.” Assim, se o medicamento de uso domiciliar não está compreendido nas exceções legais relativas a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de saúde, e se não há expressa previsão no contrato para custeio, em princípio, não há como obrigar a agravante a fornecer o medicamento de uso doméstico ao agravado. Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, reputo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela agravante, razão por que defiro o pedido de efeito suspensivo para suspender a decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso pelo Colegiado. Intime-se a agravante. Comunique-se, dispensadas as informações. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. O autor/agravado é menor impúbere, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para manifestação. Brasília, 28 de abril de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0711208-02.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: M. A. A. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTINA FERREIRA ALVES ANDRADE D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 2a Vara Cível de Samambaia (0702998-32.2022.8.07.0009) pela qual deferida tutela de urgência “para determinar à Requerida que autorize e custeie, a fim de possibilitar a importação e fornecimento de 12 caixas de CBD MD premium OIL 3000mg ao autor, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente.” Eis a decisão agravada (ID 120945578): “Defiro o pedido de justiça gratuita e a tramitação prioritária do feito. Anotem-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a Requerida a fornecer o medicamento CBD MD premium 3000mg, para o tratamento do Autor, que é portador de transtorno do espectro autista. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 117283096), havendo laudo médico que atesta que o medicamento solicitado é indicado ao quadro clínico e que deve ser ministrado de forma urgente (ID n. 117281025). O documento de ID n. 117281026, emitido pela ANVISA, autoriza a importação do medicamento para uso exclusivo pelo autor. Já é pacificado na jurisprudência que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Assim, estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atende aos interesses do paciente. Confira-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NAGATIVA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. PAGAMENTO PELO PACIENTE. RESSARCIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR CONDIZENTE COM O TRABALHO DESEMPENHADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de maneira que a seguradora deve arcar com os exames necessários e urgentes indicados pelo médico, que se mostrarem eficientes para a cura. 2. A responsabilidade da seguradora pelos danos que causar ao consumidor é objetiva, na forma dos artigos 14 e 22 do Código de Defesa do Consumidor. 3. Restando evidente que o paciente arcou com o pagamento de exame prescrito pelo médico, o qual não foi autorizado pelo plano de saúde, está configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja responsabilização pela despesa realizada. 4. A indevida negativa de cobertura de exame prescrito pelo médico que acompanha o quadro clínico do autor gera danos morais passíveis de reparação pecuniária, pois atinge a esfera subjetiva deste, já debilitada pela frágil condição de saúde. 5. O arbitramento da indenização por dano moral deve ser realizado com moderação, em atenção às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes. Demonstrado que o valor fixado na sentença é razoável, deve ser mantido. 6. A fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar os parâmetros definidos no art. 85 do Código de Processo Civil, a fim de que não seja arbitrado valor irrisório ou exorbitante, e que seja definido em patamar condizente com o zelo do profissional e a complexidade da demanda. 7. Apelação da Ré conhecida, mas não provida. Apelo Adesivo do Autor conhecido e não provido. Unânime. (Acórdão n.1070354, 20150110814819APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/01/2018, Publicado no DJE: 02/02/2018. Pág.: 246/256). No caso, trata-se de pedido de custeio de medicamento produzido no exterior sem registro na ANVISA, o que, a princípio, exclui a responsabilidade da Ré em fornecer o medicamento, em razão do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado no tema 990: “as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”. Entretanto, neste caso, embora não haja o mencionado registro, há autorização para exportação fornecida pela própria Agência Reguladora, o que permite reconhecer circunstância fática distinta a permitir a não aplicação do referido precedente vinculante (distinguishing), conforme já feito pela Terceira Turma do STJ: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC/2015. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICACAO DA TECNICA DA DISTINCAO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação cominatória ajuizada em 17/12/2015, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 10/02/2020 e atribuído ao gabinete em 25/02/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento importado para tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação em caráter excepcional. 3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC/2015. 5. Segundo o entendimento consolidado pela 2a Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, “as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA” (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6. A autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (Thiotepa/Tepadina) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. Recurso especial parcialmente provido. (STJ, 3a Turma, REsp 1.923.107 / SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 10/08/2021). O perigo de dano também está presente, considerando que o atraso do tratamento adequado pode gerar ao paciente o agravamento das crises convulsivas, com possibilidade de evolução para óbito. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie, a fim de possibilitar a importação e fornecimento de 12 caixas de CBD MD premium OIL 3000mg ao autor, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Intime-se a requerida, por oficial de justiça, com urgência e em regime de plantão. CONFIRO FORÇA DE MANDADO A ESTA DECISÃO. Diante das considerações da Anvisa em ID n. 120726611, no sentido de que as autorizações estão sendo emitidas sem assinatura eletrônica, caberá a própria ANVISA aferir a autenticidade dos documentos que lhe forem apresentados durante os procedimentos de importação. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. ( ).” Em suas razões recursais (ID 34327590), a agravante sustenta que “o pedido médico e a decisão agravada estipulam MARCA ESPECÍFICA DO MEDICAMENTO, qual seja, FABRICANTE CBD MD LLC/EUA 12 embalagens e conforme orçamento juntado aos autos ID 117281027, no valor de R$ 21.779,88. ( ) a GEAP não é obrigada a cobrir material ou medicamento de marca específica, Nesse sentido, data venia, dispõem as Resoluções no 1.956/2012 do Conselho Federal de Medicina e Resolução 338 da ANS, respectivamente, a sabe ( ).” Aduz que “é vedada a indicação ora discutida, de forma que qualquer decisão que obrigar a GEAP a cobrir material de marca específica violará de plano, os princípios da boa-fé e da probidade e, por conseguinte, os artigos 422 e 765 do Código Civil, os quais trazem, como imprescindível, a boa-fé, quando da realização dos negócios jurídicos.” Destaca que “conforme previsto no caput do art. 10 da Lei n. 9.656/98, a cobertura assistencial obrigatória compreende todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Entretanto, não se trata de conferir a obrigatória geral e irrestrita de todos os procedimentos e eventos relacionados às doenças tratados por aquela classificação da OMS. Nesse sentido é que o §4o do art. 10 da Lei n. 9.656/98 determina a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para dispor sobre a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, que serão utilizadas para o tratamento das doenças previstas na mencionada classificação.” Ressalta que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, as Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC), pela ANS, estão pautados nas evidências científicas atuais sobre eficácia e efetividade, tendo como referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde. Portanto, tais estudos são necessários para determinar a pertinência dos procedimentos e indicações clínicas, para que só então possam ser objeto de incorporação nas futuras atualizações do Rol, conforme previsão legal e regimental da ANS. Portanto, salienta-se que o rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo, em especial ante a sua atualização regular, a qual, conforme dito alhures, é pautada em evidências científicas quanto à efetividade de cada procedimento.” Assevera que “o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021 da ANS, segundo a RN 465/2021, este não faz parte da Política de Quimioterapia Oral fornecida pela GEAP em domicílio e não possui cobertura. Aclaramos que está operadora obedece aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativas no 428/2017. Além disso, em verdade, não há na legislação aplicada, nem na normatização exarada na ANS, a obrigatoriedade das operadoras de saúde de proporcionarem tratamentos não previstos no Rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização (DUT).”. Sustenta que “o Regulamento do plano de saúde da parte agravada prevê expressamente a ausência de cobertura nesses casos: ( ). A parte Agravada tinha plena noção de tal normativa, tendo realizado a inscrição como beneficiário do plano de saúde da Agravante por mera liberalidade, estando ciente das exclusões de cobertura”. Afirma que “é incabível, portanto, a confirmação de uma tutela jurisdicional que desrespeita o pacta sunt servanda, onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso uma autogestão sem fins lucrativos que passa por notória e gravíssima crise financeira. Ao revés disso, existe norma de forma expressa e cogente no sentido de que atendimento dessa natureza está expressamente excluído do rol de cobertura ou fora das DUT, portanto, em estrita observância ao que disciplina a ANS. Assim, não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da Fundação Agravante, eis que cumpriu as determinações editadas pela Agência Reguladora - ANS.” Destaca que “o plano de saúde não pode ser obrigado a disponibilizar cobertura universal sem a devida contraprestação, principalmente quando o beneficiário tinha plena ciência das limitações com base no Rol da ANS. É incabível que a Agravante seja obrigada a autorizar procedimento que não consta no Rol da ANS ou está e que coloca em risco sua subsistência e a pode haver complicações ao próprio Recorrido, ante a indicação da ANS quanto à sua realização.” Assevera que “se o contrato da parte beneficiária estabelecesse cobertura infinita de procedimentos, o valor da contraprestação seria bem superior ao atual. Não pode esta contratar e pagar por um produto, e, porém, desejar outro ou algo além do contratado.” E requer: “a) em sede de cognição sumária, seja concedido o efeito suspensivo ao presente recurso, inaudita altera parte, nos termos do artigo 1.019, inciso I do NCPC para SUSPENDER a decisão agravada; b) Não sendo deferido o efeito suspensivo, que seja deferida a tutela recursal, a fim de possibilitar à GEAP fornecer o mesmo medicamento, de outro fabricante. c) no mérito, requer seja o presente recurso conhecido e provido para REFORMAR a decisão agravada e julgar improcedente o pedido de antecipação de tutela requerido no bojo da Ação Ordinária; d) a exigência de caução da Agravada, nos moldes do artigo 300, §1o do NCPC;” Preparo recolhido (IDs 34538735 e 34538736). É o relatório. Decido. O artigo 1.015 do Código de Processo Civil traz as matérias recorríveis via agravo de instrumento: “Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I – tutelas provisórias II – mérito do processo III – rejeição da alegação de convenção de arbitragem IV – incidente de desconsideração da personalidade jurídica V – rejeição do pedido de gratuidade da justiça ou acolhimento do pedido de sua revogação VI – exibição ou posse de documento ou coisa VII – exclusão de litisconsorte VIII – rejeição do pedido de limitação do litisconsórcio IX – admissão ou inadmissão de intervenção de terceiros X – concessão, modificação ou revogação do efeito suspensivo aos embargos à execução XI – redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1o XII – (VETADO) XIII – outros casos expressamente referidos em lei. Parágrafo único. Também caberá agravo de instrumento contra decisões interlocutórias proferidas na fase de liquidação de sentença ou de cumprimento de sentença, no processo de execução e no processo de inventário”i. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Consoante relatado, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão pela qual deferido o pedido de tutela de urgência requerida pelo agravado/autor para determinar ao Plano de saúde agravante/requerido “para determinar à Requerida que autorize e custeie, a fim de possibilitar a importação e fornecimento de 12 caixas de CBD MD premium OIL 3000mg ao autor, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente”. Em suas razões, o agravante alega em suma: o medicamento pretendido é destinado a uso domiciliar e o Plano de Saúde não é responsável pelo fornecimento de medicamentos para uso domiciliar; o contrato do plano de saúde em questão traz cláusula expressa de exclusão de cobertura dos medicamentos de uso domiciliar, conforme autorizado pela Lei; e o plano de saúde não pode ser compelido a autorizar procedimento que não consta no Rol da ANS O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). E em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação da tutela recursal. Em que pese os argumentos delineados na decisão agravada no sentido de necessidade do medicamento para o tratamento do agravado, não se verifica, em princípio, obrigação do Plano de saúde de fornecimento do medicamento indicado ao paciente. De acordo com o relatório médico de ID 117281025, o paciente M.A.A. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA; e foi prescrito pelo médico responsável por seu acompanhamento, Dr. João Paulo Ferreira Guimarães (CRM-DF 20.594), o tratamento com o medicamento CBD PREMIUM OIL: “O paciente Miguel está em seguimento com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (CID 10 F84), apresentando atraso de fala e comunicação social, comportamento repetitivo, interesses restritos e transtorno de processamento sensorial. Atualmente está iniciando o uso associado a alopatia de extrato de CBD PREMIUM OIL 100MG/1ML 3.000MG [FABRICANTE CBD MD LLC/EUA], isento de THC (tetraidrocanabinol). Deste modo, tendo em vista que apenas as medicações alopáticas convencionais foram insuficientes para controlar os sintomas relacionados que acometem o paciente, a continuidade da utilização do extrato de Cannabis é bem indicada, na tentativa de ajudar a manter o controle dos sintomas e, consequentemente, colaborar na qualidade de vida do paciente e de sua família. Não é recomendada a suspensão repentina do tratamento devido ao risco de efeito rebote e, consequentemente, possibilidade de regressão do quadro clínico do paciente.” E esta a justificativa da negativa pela agravante: “( ) Esclarecemos que à medicação feita a base de Cannabis que atua no sistema nervoso central e que apresenta potencial terapêutico para o tratamento de algumas doenças. Existem medicações a base de CBD liberadas pela Anvisa, porém a manipulação do CBD não é permitida, como neste caso, cuja receita é para manipulação. Segundo o Rol da ANS não tem cobertura prevista para a medicação, é de uso V.O. em casa. Segue em anexo o Parecer da ANS sobre a cobertura medicamentosa, bem como Rol de procedimentos vigente RN 465/2021. Diante do exposto, destaca-se que o presente pedido de autorização confronta a relação contratual, porquanto não HÁ NO CONTRATO PREVISÃO PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SOLICITADO.” – ID 117281032. De fato, a agravante, nos termos da Lei 9.656/1998, não está obrigada ao custeio da medicação de uso domiciliar pretendida pelo agravado. No ponto, eis a redação da Lei de Planos de Saúde: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar , compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto : ( ) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 ; ( ) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS." E esta a ressalva a que se refere o inciso do art. 10 da Lei: Art. 12. (...) I - quando incluir atendimento ambulatorial: ( ) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Como se vê, em regra, os Planos de saúde (que integram o sistema da Saúde Suplementar) somente são obrigados a custear os fármacos usados durante a internação hospitalar. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico, que podem ser adquiridos pelos pacientes em farmácia ou mesmo via importação, como é o caso dos autos, não estão, em regra, cobertos pelos Planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos na Saúde Suplementar se restringe ao período de internação hospitalar (abrangido o home care). As exceções, nos termos da Lei dos Planos de Saúde (como se viu), restringem-se aos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), os medicamentos utilizados em home care (já que seriam igualmente fornecidos em ambiente hospitalar), além dos fármacos incluídos pela própria ANS no rol mínimo assistencial para o fim doméstico. O Superior Tribunal de Justiça, em julgamentos nas duas Turmas de direito privado, tem considerado lícita a exclusão na Saúde Suplementar do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções já mencionadas. Nesse sentido, destaca-se: “RECURSO ESPECIAL AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. Como assentado pela Terceira Turma, em precedente também analisando a cobertura de medicamento para tratamento de Hepatite C, é "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). 3. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. Precedente. 4. Agravo interno não provido (AgInt no REsp 1963096/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 30/03/2022). PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN no 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido (STJ - REsp: 1692938 SP 2017/0219967-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 27/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2021) No ponto, cabe mencionar que as operadoras de Planos de assistência à saúde podem ofertar contratos acessórios para o fornecimento de medicamento ou estabelecer, em suas coberturas contratuais, o fornecimento de medicação de uso domiciliar; assim, havendo previsão contratual, estão obrigadas a custear os medicamentos, conforme regulamentação da RN 310/2012 da ANS, que dispõe: "Art. 3o As operadoras de planos de assistência à saúde poderão, facultativamente, ofertar a seus beneficiários contrato acessório de medicação de uso domiciliar, que deverá seguir os princípios estabelecidos na presente RN. § 1o Além do contrato acessório, a medicação de uso domiciliar poderá, também, ser ofertada aos beneficiários por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde. § 2o As regras disciplinadas nesta RN não se aplicam à oferta de medicação de uso domiciliar por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência à saúde." No caso, extrai-se dos autos que o medicamento CBD PREMIUM OIL prescrito ao agravado para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista – TEA é um fármaco de uso contínuo, utilização domiciliar (Pingar 5 gotas 2x ao dia - D 117281024). No Regulamento do Plano GEAP de Saúde (ID 34327598) não consta previsão de fornecimento de medicamento; o que consta é um programa de auxílio financeiro para aquisição de medicamento, conforme indica o §3o do artigo 29 do Regulamento (ID 34327598, p.36): “§ 3” O Programa de Auxílio Financeiro para Aquisição de Medicamentos Especiais visa facilitar ao titular do plano GEAPSaúde II, a aquisição de medicamentos especiais prescritos para o seu tratamento domiciliar e oral ou dos seus dependentes, devendo ser autorizado pelo perito da GEAP, observando-se: I- os medicamentos especiais, para efeitos deste regulamento, correspondem ao conjunto de fármacos de alto custo e comprovada eficácia de uso oral e domiciliar, utilizado em determinadas doenças, exceto os medicamentos utilizados em terapia quimioterápica oral. II- o auxílio financeiro para aquisição de medicamentos especiais funcionará por meio de reembolso aplicável exclusivamente para a relação de medicamentos definida pela GEAP, associada às situações patológicas; III- para habilitar-se à obtenção deste auxílio financeiro, o titular deverá apresentar à GEAP os documentos originais, relacionados à aquisição dos medicamentos especiais; e IV- o auxílio financeiro para aquisição de medicamentos especiais equivalerá a 50% (cinquenta por cento) do preço constante na nota fiscal, Brasíndice (guia farmacêutico indicador de pesquisa de preço, medicamento, soluções parenterais e materiais hospitalares) ou mercado local de compra do medicamento pelo titular, prevalecendo o menor valor entre os três indicadores.” Assim, se o medicamento de uso domiciliar não está compreendido nas exceções legais relativas a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de saúde, e se não há expressa previsão no contrato para custeio, em princípio, não há como obrigar a agravante a fornecer o medicamento de uso doméstico ao agravado. Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, reputo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela agravante, razão por que defiro o pedido de efeito suspensivo para suspender a decisão agravada até o julgamento do mérito do recurso pelo Colegiado. Intime-se a agravante. Comunique-se, dispensadas as informações. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. O autor/agravado é menor impúbere, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para manifestação. Brasília, 28 de abril de 2022. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora