Tribunal: TJDFT
Processo: 0711795-24.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0711795-24.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. G. D. G. REPRESENTANTE LEGAL: RONALDO DAMACENO BATISTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra ato judicial proferido pelo Juízo do Plantão Judicial que na ação de obrigação de fazer (PJe no 0705317-88.2022.8.07.0003 ) que tramita pela 3a Vara Cível de Ceilândia ajuizada por A. G. D. G. repres. por RONALDO DAMACENO BATISTA em desfavor da agravante, decidiu o pedido liminar sob os seguintes fundamentos, verbis: (...) Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, bem como a existência do perigo de dano. Sendo o médico o profissional mais apto a determinar o tratamento indicado ao paciente, e tendo ele atestado a necessidade de acompanhamento específico com atendimento multidisciplinar com profissionais habilitados, não pode se negar a prestação do referido serviço. Isso porque cabe ao profissional de saúde que atende o paciente indicar os meios mais apropriados para total desenvolvimento da criança. Portanto, está presente o requisito da probabilidade do direito. Ressalto que o tratamento adequado para qualquer enfermidade é essencial para se evitar complicações, e o paciente não pode ficar indiscriminadamente no aguardo da definição da tutela definitiva, que pode levar anos, enquanto sua saúde se deteriora, gerando dano a bem jurídico (saúde). O alto custo do tratamento mensal, já que o réu informou tão somente a possibilidade de reembolso, não pode ser empecilho para oferecimento do tratamento à criança que, conforme laudo médico, está em fase crítica e necessita de contínua estimulação e acompanhamento para diminuir as complicações e sequelas permanentes do processo. A inexistência de prestador de serviço da rede credenciada na localidade de abrangência do plano não impede o custeio do tratamento em estabelecimento fora da rede credenciada. Sendo que esse custeio pode ser por meio de reembolso, caso haja pagamento direto pelo beneficiário, ou por custeio direto pelo próprio plano. Nesse sentido se tem a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS. A referida norma estabelece em seu art. 5o: “Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)” Assim, a justificativa do plano de inexistência de prestador de serviço não pode impedir a realização do tratamento pelo autor. Como o próprio réu informar a autorização de reembolso integral, nada impede que o custeio seja realizado diretamente por ele junto aos prestadores do serviço, tendo em vista o alto custo mensal do tratamento. Nesse sentido: (...) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o requisito está presente porque, conforme relatório de ID 117189141, pgs 1-3, de 03/02/2022, a criança já apresenta déficit na reciprocidade socioambiental, dificuldade para estabelecer conversa normal, dificuldade para iniciar ou responder interações sociais, déficit nos comportamentos não verbais, dentre outras dificuldades. E, de acordo com a profissional, o tratamento multidisciplinar indicado ajudará o paciente no seu desenvolvimento. Há entendimento deste Tribunal sobre a necessidade dessa intervenção precoce nos casos de TEA: Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, uma vez que, caso julgado improcedente o pedido ao final da demanda, a requerida poderá buscar o ressarcimento dos valores pelas vias ordinárias. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize e custeie, diretamente, o tratamento multidisciplinar de Psicologia – ABA, fonoaudiologia com metodologia PROMPT, terapia ocupacional com integração Sensorial Ayres, musicoterapia, nutrição especializada, fisioterapia/psicomotricidade e psicopedagogia, ao autor Arthur Gabriel, nos moldes prescritos nos relatórios médicos (ID 117189141) quanto ao número mínimo de sessões e horas semanais, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00. (...) Em suas razões recursais o agravante aduz a necessidade de reforma da decisão ante a ausência de cobertura contratual e previsão legal, da inexistência de ilegalidade na conduta da operadora e da inexistência dos pressupostos necessários a concessão da tutela de urgência. Informa que a agravada não comprovou a negativa de atendimento e que a operadora teria agido ilegalmente ou em descompasso com o contrato. Sustenta se tratar de procedimento indicado não possui eficácia comprovada e não está arrolado entre os indicados pela ANS. Afirma ainda a impossibilidade de cumprimento da medida deferida ante a inexistência de rede credenciada. Aduzindo estarem presentes os seus pressupostos, requer a atribuição de efeito suspensivo recursal e a reforma da decisão impugnada. Preparo constante no ID 34446281. É o relatório. DECIDO. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. No caso vertente, numa análise preliminar, ao exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados, não se mostram presentes os requisitos necessários para a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. A matéria litigiosa no presente recurso cinge-se à aferição dos pressupostos para o deferimento de tutela de urgência de natureza antecipatória consistente na determinação à ré para que autorize e custeie, diretamente, o tratamento multidisciplinar de Psicologia – ABA, fonoaudiologia com metodologia PROMPT, terapia ocupacional com integração Sensorial Ayres, musicoterapia, nutrição especializada, fisioterapia/psicomotricidade e psicopedagogia, ao agravado, sob pena de multa diária. Constata-se, inicialmente, se tratar de relação albergada pela Lei Protetiva do Consumidor consoante tema já sufragado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.016). A questão do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é objeto de controvérsia. Contudo, filio-me a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que afirma ter o rol meramente caráter exemplificativo, pelo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do beneficiário de plano de saúde, quando indicados pela equipe médica responsável pelo tratamento. Nos autos de origem há as prescrições médicas e os respectivos encaminhamentos para os profissionais de diversas especialidades que o acompanham, indicando a necessidade das terapias requeridas. Nesse contexto, vale gizar o entendimento sufragado por esta egrégia Corte de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente. Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura ou bem estar do paciente, a fim de se atingir o melhor resultado possível. Sobre o tema, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. 5. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 6. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo. 7. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Assim, o custeio ou reembolso de gastos com profissionais que não integram a rede credenciada ou referenciada deve observar a tabela do plano de saúde. 8. Apelo parcialmente provido. (Acórdão 1405330, 07211551420218070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2022, publicado no PJe: 21/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Com efeito, não se pode aceitar que a operadora ofereça uma solução parcial e diferente da prescrita para um problema que é crônico e necessita de tratamento continuado. No que tange a alegação da impossibilidade de atendimento em face de inexistência de profissionais cadastrados, conforme bem dirimido pela decisão agravada, há expressa disposição normativa que dispõe a obrigatoriedade do custeio quando inexistente prestador credenciado na região. Confira-se a referida disposição extraída no art. 259/2011: Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)” Dessa forma, e considerando, principalmente, a existência de clínicas habilitadas para realização do tratamento no DF, não merece prosperar a vindicada impossibilidade. De se destacar que se mostra abusiva a limitação do número de sessões, nos casos em que a expressa indicação médica aponta a regularidade e frequência como indispensáveis ao tratamento de doença com cobertura contratual. Logo, nada obstante não se olvide a validade em abstrato das cláusulas limitativas de cobertura, é certo que não deve prevalecer a limitação que importe em violação às finalidades contratuais. Consoante o teor do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula que limita a quantidade de sessões anuais, dificultando determinado tratamento multidisciplinar indicado por médico, revela-se abusiva e coloca o consumidor em exagerada desvantagem, além de ser incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger os contratos de seguro de saúde. “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;” Quanto à cobertura de tratamento do transtorno de espectro autista, pela operadora de plano de saúde, este Egrégio Tribunal de Justiça vem entendendo pela obrigação de custeio e reembolso das despesas com o tratamento recomendado pelo médico. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários. 2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Art. 196 da Constituição Federal. 3. A recusa à realização de procedimentos não pode se dar sob o argumento de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo. 4. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. 5. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, sendo devida a indenização por danos morais. 6. Apelação desprovida. (Acórdão 1211152, 07078604620178070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível, data de julgamento: 23/10/2019, publicado no DJE: 30/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. ASTREINTES. INCIDÊNCIA. MAJORAÇÃO. DEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. DISCUSSÃO DO QUANTUM. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS DO CASO CONCRETO. 1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 6. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas da autora deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 6.1 No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que o segurado necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior. 7. No que tange à majoração das astreintes, tenho que o juízo de origem agiu com acerto ao majorar a multa fixada, haja vista que houve a demora no cumprimento da ordem judicial por parte da ré/apelante. 7.1 Deve-se considerar o caráter punitivo-pedagógico ao ofensor, de modo que o valor não seja tão baixo que torne ineficaz a inibição à nova prática do ato, nem tão alto que cause enriquecimento ilícito do ofendido, respeitando-se, assim, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8. A negativa indevida do plano de saúde em autorizar exames recomendados pelo médico e requerido pela beneficiária do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. 9. Deve-se considerar o caráter punitivo-pedagógico ao ofensor, de modo que o valor não seja tão baixo que torne ineficaz a inibição à nova prática do ato, nem tão alto que cause enriquecimento ilícito do ofendido, respeitando-se, assim, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 9.1 Tendo em vista esses parâmetros, e levando-se em consideração a condição financeira dos envolvidos, mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto a majoração do importe fixado na origem a título de danos morais. 10. Recurso de apelação conhecido e desprovido. (Acórdão 1213698, 07018101520198070007, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/10/2019, publicado no PJe: 7/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destarte, as razões jurídicas expendidas pela agravante se mostram insuficientemente para a liminar recursal suspensiva. Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intimem-se a agravada para responder ao presente recurso no prazo legal (art. 1.019, II, do CPC/2015). Brasília, de abril de 2022. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0711795-24.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. G. D. G. REPRESENTANTE LEGAL: RONALDO DAMACENO BATISTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra ato judicial proferido pelo Juízo do Plantão Judicial que na ação de obrigação de fazer (PJe no 0705317-88.2022.8.07.0003 ) que tramita pela 3a Vara Cível de Ceilândia ajuizada por A. G. D. G. repres. por RONALDO DAMACENO BATISTA em desfavor da agravante, decidiu o pedido liminar sob os seguintes fundamentos, verbis: (...) Decido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, bem como a existência do perigo de dano. Sendo o médico o profissional mais apto a determinar o tratamento indicado ao paciente, e tendo ele atestado a necessidade de acompanhamento específico com atendimento multidisciplinar com profissionais habilitados, não pode se negar a prestação do referido serviço. Isso porque cabe ao profissional de saúde que atende o paciente indicar os meios mais apropriados para total desenvolvimento da criança. Portanto, está presente o requisito da probabilidade do direito. Ressalto que o tratamento adequado para qualquer enfermidade é essencial para se evitar complicações, e o paciente não pode ficar indiscriminadamente no aguardo da definição da tutela definitiva, que pode levar anos, enquanto sua saúde se deteriora, gerando dano a bem jurídico (saúde). O alto custo do tratamento mensal, já que o réu informou tão somente a possibilidade de reembolso, não pode ser empecilho para oferecimento do tratamento à criança que, conforme laudo médico, está em fase crítica e necessita de contínua estimulação e acompanhamento para diminuir as complicações e sequelas permanentes do processo. A inexistência de prestador de serviço da rede credenciada na localidade de abrangência do plano não impede o custeio do tratamento em estabelecimento fora da rede credenciada. Sendo que esse custeio pode ser por meio de reembolso, caso haja pagamento direto pelo beneficiário, ou por custeio direto pelo próprio plano. Nesse sentido se tem a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS. A referida norma estabelece em seu art. 5o: “Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)” Assim, a justificativa do plano de inexistência de prestador de serviço não pode impedir a realização do tratamento pelo autor. Como o próprio réu informar a autorização de reembolso integral, nada impede que o custeio seja realizado diretamente por ele junto aos prestadores do serviço, tendo em vista o alto custo mensal do tratamento. Nesse sentido: (...) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o requisito está presente porque, conforme relatório de ID 117189141, pgs 1-3, de 03/02/2022, a criança já apresenta déficit na reciprocidade socioambiental, dificuldade para estabelecer conversa normal, dificuldade para iniciar ou responder interações sociais, déficit nos comportamentos não verbais, dentre outras dificuldades. E, de acordo com a profissional, o tratamento multidisciplinar indicado ajudará o paciente no seu desenvolvimento. Há entendimento deste Tribunal sobre a necessidade dessa intervenção precoce nos casos de TEA: Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, uma vez que, caso julgado improcedente o pedido ao final da demanda, a requerida poderá buscar o ressarcimento dos valores pelas vias ordinárias. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorize e custeie, diretamente, o tratamento multidisciplinar de Psicologia – ABA, fonoaudiologia com metodologia PROMPT, terapia ocupacional com integração Sensorial Ayres, musicoterapia, nutrição especializada, fisioterapia/psicomotricidade e psicopedagogia, ao autor Arthur Gabriel, nos moldes prescritos nos relatórios médicos (ID 117189141) quanto ao número mínimo de sessões e horas semanais, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, até o limite de R$ 10.000,00. (...) Em suas razões recursais o agravante aduz a necessidade de reforma da decisão ante a ausência de cobertura contratual e previsão legal, da inexistência de ilegalidade na conduta da operadora e da inexistência dos pressupostos necessários a concessão da tutela de urgência. Informa que a agravada não comprovou a negativa de atendimento e que a operadora teria agido ilegalmente ou em descompasso com o contrato. Sustenta se tratar de procedimento indicado não possui eficácia comprovada e não está arrolado entre os indicados pela ANS. Afirma ainda a impossibilidade de cumprimento da medida deferida ante a inexistência de rede credenciada. Aduzindo estarem presentes os seus pressupostos, requer a atribuição de efeito suspensivo recursal e a reforma da decisão impugnada. Preparo constante no ID 34446281. É o relatório. DECIDO. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. No caso vertente, numa análise preliminar, ao exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados, não se mostram presentes os requisitos necessários para a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. A matéria litigiosa no presente recurso cinge-se à aferição dos pressupostos para o deferimento de tutela de urgência de natureza antecipatória consistente na determinação à ré para que autorize e custeie, diretamente, o tratamento multidisciplinar de Psicologia – ABA, fonoaudiologia com metodologia PROMPT, terapia ocupacional com integração Sensorial Ayres, musicoterapia, nutrição especializada, fisioterapia/psicomotricidade e psicopedagogia, ao agravado, sob pena de multa diária. Constata-se, inicialmente, se tratar de relação albergada pela Lei Protetiva do Consumidor consoante tema já sufragado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.016). A questão do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é objeto de controvérsia. Contudo, filio-me a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que afirma ter o rol meramente caráter exemplificativo, pelo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do beneficiário de plano de saúde, quando indicados pela equipe médica responsável pelo tratamento. Nos autos de origem há as prescrições médicas e os respectivos encaminhamentos para os profissionais de diversas especialidades que o acompanham, indicando a necessidade das terapias requeridas. Nesse contexto, vale gizar o entendimento sufragado por esta egrégia Corte de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente. Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura ou bem estar do paciente, a fim de se atingir o melhor resultado possível. Sobre o tema, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITAÇÃO. TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade do menor em se submeter às sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, prescritos pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos juntados aos autos, que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado de saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. 5. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 6. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas às terapias indicadas, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo. 7. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Assim, o custeio ou reembolso de gastos com profissionais que não integram a rede credenciada ou referenciada deve observar a tabela do plano de saúde. 8. Apelo parcialmente provido. (Acórdão 1405330, 07211551420218070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2022, publicado no PJe: 21/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Com efeito, não se pode aceitar que a operadora ofereça uma solução parcial e diferente da prescrita para um problema que é crônico e necessita de tratamento continuado. No que tange a alegação da impossibilidade de atendimento em face de inexistência de profissionais cadastrados, conforme bem dirimido pela decisão agravada, há expressa disposição normativa que dispõe a obrigatoriedade do custeio quando inexistente prestador credenciado na região. Confira-se a referida disposição extraída no art. 259/2011: Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011) II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)” Dessa forma, e considerando, principalmente, a existência de clínicas habilitadas para realização do tratamento no DF, não merece prosperar a vindicada impossibilidade. De se destacar que se mostra abusiva a limitação do número de sessões, nos casos em que a expressa indicação médica aponta a regularidade e frequência como indispensáveis ao tratamento de doença com cobertura contratual. Logo, nada obstante não se olvide a validade em abstrato das cláusulas limitativas de cobertura, é certo que não deve prevalecer a limitação que importe em violação às finalidades contratuais. Consoante o teor do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula que limita a quantidade de sessões anuais, dificultando determinado tratamento multidisciplinar indicado por médico, revela-se abusiva e coloca o consumidor em exagerada desvantagem, além de ser incompatível com a boa-fé objetiva que deve reger os contratos de seguro de saúde. “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;” Quanto à cobertura de tratamento do transtorno de espectro autista, pela operadora de plano de saúde, este Egrégio Tribunal de Justiça vem entendendo pela obrigação de custeio e reembolso das despesas com o tratamento recomendado pelo médico. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA. REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários. 2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados. Art. 196 da Constituição Federal. 3. A recusa à realização de procedimentos não pode se dar sob o argumento de que o tratamento não está discriminado na Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS, notadamente porque o rol não é exaustivo. 4. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. 5. A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, sendo devida a indenização por danos morais. 6. Apelação desprovida. (Acórdão 1211152, 07078604620178070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível, data de julgamento: 23/10/2019, publicado no DJE: 30/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. ASTREINTES. INCIDÊNCIA. MAJORAÇÃO. DEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. DISCUSSÃO DO QUANTUM. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS DO CASO CONCRETO. 1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cujas definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 6. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas da autora deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 6.1 No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que o segurado necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior. 7. No que tange à majoração das astreintes, tenho que o juízo de origem agiu com acerto ao majorar a multa fixada, haja vista que houve a demora no cumprimento da ordem judicial por parte da ré/apelante. 7.1 Deve-se considerar o caráter punitivo-pedagógico ao ofensor, de modo que o valor não seja tão baixo que torne ineficaz a inibição à nova prática do ato, nem tão alto que cause enriquecimento ilícito do ofendido, respeitando-se, assim, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8. A negativa indevida do plano de saúde em autorizar exames recomendados pelo médico e requerido pela beneficiária do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. 9. Deve-se considerar o caráter punitivo-pedagógico ao ofensor, de modo que o valor não seja tão baixo que torne ineficaz a inibição à nova prática do ato, nem tão alto que cause enriquecimento ilícito do ofendido, respeitando-se, assim, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 9.1 Tendo em vista esses parâmetros, e levando-se em consideração a condição financeira dos envolvidos, mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto a majoração do importe fixado na origem a título de danos morais. 10. Recurso de apelação conhecido e desprovido. (Acórdão 1213698, 07018101520198070007, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 30/10/2019, publicado no PJe: 7/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destarte, as razões jurídicas expendidas pela agravante se mostram insuficientemente para a liminar recursal suspensiva. Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intimem-se a agravada para responder ao presente recurso no prazo legal (art. 1.019, II, do CPC/2015). Brasília, de abril de 2022. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora