Tribunal: TJDFT
Processo: 0735830-48.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-08

Ementa:
Processo : 0735830-48.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 138243108, no Processo de origem de n. 0712800-66.2022.8.07.0005) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré “autorize a internação do autor em UTI, [...] o procedimento denominado microcirurgia para ressecção de lesão expansiva frontal extra-axial, no Hospital Santa Marta, unidade da Asa Norte, bem assim a internação e todos os procedimentos, utensílios e medicamentos de natureza pré ou pós operatória necessários ao tratamento do seu quadro clínico, até o seu pronto restabelecimento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor dos procedimentos, a ser demonstrados pela parte autora.”. A agravante alega que não houve negativa de internação em leito de UTI ao agravado, pois, na hipótese era de carência contratual. Daí, em consonância com a determinação legal (Resolução CONSU n. 13/98), a cobertura foi autorizada apenas para as 12 (doze) primeiras horas de atendimento do paciente. Diz que, para ter acesso à internação hospitalar, o agravado teria que respeitar o prazo de 180 dias, visto que o término do prazo para internações estava previsto para 28/10/2022. Afirma que o caso em tela não faz jus à exceção do art. 12, inc. V, "c", da Lei n. 9.656/98, tampouco atrai a aplicação do art. 35-C, inc. I, da mesma norma. Complementa que a cláusula 11.1 do contrato firmado entre as partes dispõe acerca da limitação de coberturas e procedimentos garantidos ao prazo de carência, inexistindo vício contratual ou violação de direito (art. 188 do Código Civil). Ressalta que é do Estado o dever de prover a saúde (art. 196 CF/88), sendo a atuação dos planos de saúde apenas de forma suplementar (art. 199, §1o da CF/88), cuja obrigação decorre da Lei Federal 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes. Sustenta que o autor não possui condição financeira para ressarcir o plano de saúde pelos custos de qualquer tratamento que venha ser solicitado, em caso de eventual sucumbência. À vista disso, aduz que não pode ser relativizada a reversibilidade da medida. Argui risco ao equilíbrio financeiro do contrato, uma vez que “a imputação constante de internações não cobertas pelo contrato, seja por estipulação de período de carência ou inexistência no ROL da ANS, certamente inviabilizaria a atividade empresarial das operadoras de plano de saúde, pois estão sendo obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que ocasionou no valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro”. Pede o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão, a fim de revogar a decisão agravada e eximir a agravante da obrigação de custeio do tratamento. Decido. De início, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. Entretanto, não vislumbro a presença dos requisitos necessários à concessão da medida liminar. Em análise perfunctória, verifico que o agravado apresentou quadro convulsivo e de gastroenterite infecciosa. Após exames em atendimento de emergência na rede hospitalar, houve suspeita diagnóstica de meningioma devido à lesão expansiva localizada na base do lobo frontal direito com edema vasogênico no parênquima adjacente. Assim, o médico assistente determinou a transferência do paciente para leito de UTI com fito de prosseguir a investigação clínica. Ao final, restou constatada, em laudo médico, a necessidade de neurocirurgia “o mais rápido possível” para ressecção de lesão expansiva, visto que “a probabilidade de haver comportamentos tumoral agressivo é maior. Além disso, o paciente está sob risco de novas crises epilépticas, sendo que o controle mais adequado do quadro se dará após a cirurgia”. Contudo, o procedimento foi negado pela agravante (id. 138113042 - Pág. 4-7, no processo originário). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde do segurado, especialmente durante o tratamento de emergência. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento medicamentoso prescrito ao segurado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 04 de novembro de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0735830-48.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 138243108, no Processo de origem de n. 0712800-66.2022.8.07.0005) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré “autorize a internação do autor em UTI, [...] o procedimento denominado microcirurgia para ressecção de lesão expansiva frontal extra-axial, no Hospital Santa Marta, unidade da Asa Norte, bem assim a internação e todos os procedimentos, utensílios e medicamentos de natureza pré ou pós operatória necessários ao tratamento do seu quadro clínico, até o seu pronto restabelecimento, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor dos procedimentos, a ser demonstrados pela parte autora.”. A agravante alega que não houve negativa de internação em leito de UTI ao agravado, pois, na hipótese era de carência contratual. Daí, em consonância com a determinação legal (Resolução CONSU n. 13/98), a cobertura foi autorizada apenas para as 12 (doze) primeiras horas de atendimento do paciente. Diz que, para ter acesso à internação hospitalar, o agravado teria que respeitar o prazo de 180 dias, visto que o término do prazo para internações estava previsto para 28/10/2022. Afirma que o caso em tela não faz jus à exceção do art. 12, inc. V, "c", da Lei n. 9.656/98, tampouco atrai a aplicação do art. 35-C, inc. I, da mesma norma. Complementa que a cláusula 11.1 do contrato firmado entre as partes dispõe acerca da limitação de coberturas e procedimentos garantidos ao prazo de carência, inexistindo vício contratual ou violação de direito (art. 188 do Código Civil). Ressalta que é do Estado o dever de prover a saúde (art. 196 CF/88), sendo a atuação dos planos de saúde apenas de forma suplementar (art. 199, §1o da CF/88), cuja obrigação decorre da Lei Federal 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes. Sustenta que o autor não possui condição financeira para ressarcir o plano de saúde pelos custos de qualquer tratamento que venha ser solicitado, em caso de eventual sucumbência. À vista disso, aduz que não pode ser relativizada a reversibilidade da medida. Argui risco ao equilíbrio financeiro do contrato, uma vez que “a imputação constante de internações não cobertas pelo contrato, seja por estipulação de período de carência ou inexistência no ROL da ANS, certamente inviabilizaria a atividade empresarial das operadoras de plano de saúde, pois estão sendo obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que ocasionou no valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro”. Pede o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão, a fim de revogar a decisão agravada e eximir a agravante da obrigação de custeio do tratamento. Decido. De início, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. Entretanto, não vislumbro a presença dos requisitos necessários à concessão da medida liminar. Em análise perfunctória, verifico que o agravado apresentou quadro convulsivo e de gastroenterite infecciosa. Após exames em atendimento de emergência na rede hospitalar, houve suspeita diagnóstica de meningioma devido à lesão expansiva localizada na base do lobo frontal direito com edema vasogênico no parênquima adjacente. Assim, o médico assistente determinou a transferência do paciente para leito de UTI com fito de prosseguir a investigação clínica. Ao final, restou constatada, em laudo médico, a necessidade de neurocirurgia “o mais rápido possível” para ressecção de lesão expansiva, visto que “a probabilidade de haver comportamentos tumoral agressivo é maior. Além disso, o paciente está sob risco de novas crises epilépticas, sendo que o controle mais adequado do quadro se dará após a cirurgia”. Contudo, o procedimento foi negado pela agravante (id. 138113042 - Pág. 4-7, no processo originário). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde do segurado, especialmente durante o tratamento de emergência. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento medicamentoso prescrito ao segurado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 04 de novembro de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator