Tribunal: TJDFT
Processo: 0718611-22.2022.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0718611-22.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARIANE VICENTE DA SILVA DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 122832665, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória movida por MARIANE VICENTE DA SILVA, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. MARIANE VICENTE DA SILVA, qualificada, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em desfavor de SUL AMÉRICA SEGUROS DE SAÚDE, também qualificada. Em breve síntese, afirma a autora ser beneficiária de plano de saúde da requerida e estar acometida de “quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula (CID10: K07.6 + K07.2 + K08.2) (Disfunção das ATM’s + Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias + Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes)” (ID 122494378 - Pág. 4). Explica que seu cirurgião-dentista indicou o procedimento de cirurgia ortognática, a fim de proceder à reconstrução óssea com urgência e possibilitar alimentação adequada e diminuição de sofrimento e dor. Sustenta que, nada obstante, o plano de saúde requerido negou a realização dos procedimentos, sob argumentação de que a cobertura contratual não abarcaria procedimentos de natureza odontológica. Narra o direito que entende aplicável ao caso concreto, notadamente as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e pleiteia, em tutela de urgência, seja a requerida obrigada a arcar com os custos da cirurgia. Brevemente relatado, decido. A tutela de urgência, nos termos do art. 300, caput, do CPC, pressupõe plausibilidade do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Há probabilidade do direito. No caso dos autos, o vínculo com a requerida está demonstrado pela carteira do plano de saúde ao ID 122496197 e na recusa da parte ré 122496204. Consta do processo, ainda, laudo buco-maxilo-facial elaborado por cirurgião-dentista (ID 122496199), em que consta o quadro clínico da parte autora e os procedimentos necessários para sua correção. Ademais, a Resolução Normativa 465/2021 assim dispõe: Do Plano Hospitalar Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Do Plano Odontológico Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. Vê-se que se trata de procedimento mínimo obrigatório ao qual o plano de saúde está obrigado ex lege, a despeito de não constar em previsão contratual. Há também perigo de dano. Conforme indicado no laudo do profissional, “[...] A paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Enxerto Ósseo, Osteoplastia de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes”. Por fim, a medida é plenamente reversível, porque caso a tutela seja revogada, poderá o plano de saúde efetuar as cobranças da parte autora. Sendo assim, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e arque com os procedimentos indicados pelo cirurgião-dentista que acompanha o quadro de saúde da parte autora referentes a internação, cirurgia, órteses, próteses, materiais e todo o mais que se fizer necessário para o tratamento, segundo a indicação do profissional da saúde. Fixo desde logo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) ao dia por descumprimento, limitado, inicialmente ao patamar de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Intimem-se. Cite-se a requerida para, querendo, contestar a presente ação, no prazo legal, e sob pena de presunção da veracidade dos fatos em caso de não apresentação no lapso da lei. Após, à autora, em réplica.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinados os autos originários, o plano de saúde da agravada-autora possui cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia (id. 122496197). O relatório emitido em 2/2/2022 (id. 122496199) pelo Dr. Clayton Charles de Lima, Cirurgião Buco Maxilo Facial, CRO-DF 11.415 atesta e prescreve o que segue: “Procedimento Solicitados: Enxerto Ósseo – (3073202-6) x1 Osteoplastia de mandibula – (3020902-1) x1 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo– (3020810-6) x1 CID 10: Código C.I.D.: K07.6 + K07.2 + K08.2 (Disfunção das ATM ́s + Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes) Laudo Buco Maxilo Facial A paciente Mariane Vicente da Silva, apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente. Foi solicitado junto a seu convênio uma cirurgia para reconstrução óssea para devolver ao paciente a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuir sua dor e sofrimento, porém a operadora negou os procedimentos e todos os materiais necessários para realização da técnica cirúrgica adotada, sem se preocupar com as condições de saúde da paciente. A paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Enxerto Ósseo, Osteoplastia de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes.” Os materiais e procedimentos foram recusados pela agravante-ré (id. 122496204), pelo que se infere, por se referirem a plano odontológico. Da leitura da Resolução Normativa ANS no 465/2021, constata-se que há previsão de: plano ambulatorial (art. 18); plano hospitalar (arts. 19 e 20); plano hospitalar com obstetrícia (art. 21) e plano odontológico (art. 22). O plano da agravada-autora, como já ressaltado, possui cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, mas não odontológica. Assim, em princípio, há relevância na fundamentação da agravante-ré de que não está obrigada contratualmente a autorizar o procedimento em questão, conclusão que não é infirmada, de pronto, pelo disposto no art. 22, § 1o, da Resolução Normativa ANS no 465/2021. De outro turno, embora conste do relatório médico que a agravada-autora precise da cirurgia com urgência (id. 122496199), o quadro severo de disfunção da ATM, do qual é portadora, em regra, é crônico, e não agudo, ou seja, se agrava ao longo dos anos, e não há qualquer informação nos autos de quando teria se iniciado o problema ou há quanto tempo a agravada-autora esteja apresentando o quadro clínico descrito no relatório odontológico. Nesses termos, está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também está configurado, ante a obrigação imposta na r. decisão a ser cumprida pela agravante-ré, sob pena de multa, quando a controvérsia ainda não foi reexaminada pelo Tribunal. Isso posto, defiro efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada até julgamento de mérito deste recurso. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 8 de junho de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0718611-22.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARIANE VICENTE DA SILVA DECISÃO SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 122832665, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória movida por MARIANE VICENTE DA SILVA, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. MARIANE VICENTE DA SILVA, qualificada, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em desfavor de SUL AMÉRICA SEGUROS DE SAÚDE, também qualificada. Em breve síntese, afirma a autora ser beneficiária de plano de saúde da requerida e estar acometida de “quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula (CID10: K07.6 + K07.2 + K08.2) (Disfunção das ATM’s + Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias + Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes)” (ID 122494378 - Pág. 4). Explica que seu cirurgião-dentista indicou o procedimento de cirurgia ortognática, a fim de proceder à reconstrução óssea com urgência e possibilitar alimentação adequada e diminuição de sofrimento e dor. Sustenta que, nada obstante, o plano de saúde requerido negou a realização dos procedimentos, sob argumentação de que a cobertura contratual não abarcaria procedimentos de natureza odontológica. Narra o direito que entende aplicável ao caso concreto, notadamente as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e pleiteia, em tutela de urgência, seja a requerida obrigada a arcar com os custos da cirurgia. Brevemente relatado, decido. A tutela de urgência, nos termos do art. 300, caput, do CPC, pressupõe plausibilidade do direito alegado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Há probabilidade do direito. No caso dos autos, o vínculo com a requerida está demonstrado pela carteira do plano de saúde ao ID 122496197 e na recusa da parte ré 122496204. Consta do processo, ainda, laudo buco-maxilo-facial elaborado por cirurgião-dentista (ID 122496199), em que consta o quadro clínico da parte autora e os procedimentos necessários para sua correção. Ademais, a Resolução Normativa 465/2021 assim dispõe: Do Plano Hospitalar Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Do Plano Odontológico Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. Vê-se que se trata de procedimento mínimo obrigatório ao qual o plano de saúde está obrigado ex lege, a despeito de não constar em previsão contratual. Há também perigo de dano. Conforme indicado no laudo do profissional, “[...] A paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Enxerto Ósseo, Osteoplastia de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes”. Por fim, a medida é plenamente reversível, porque caso a tutela seja revogada, poderá o plano de saúde efetuar as cobranças da parte autora. Sendo assim, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e arque com os procedimentos indicados pelo cirurgião-dentista que acompanha o quadro de saúde da parte autora referentes a internação, cirurgia, órteses, próteses, materiais e todo o mais que se fizer necessário para o tratamento, segundo a indicação do profissional da saúde. Fixo desde logo multa de R$ 1.000,00 (mil reais) ao dia por descumprimento, limitado, inicialmente ao patamar de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Intimem-se. Cite-se a requerida para, querendo, contestar a presente ação, no prazo legal, e sob pena de presunção da veracidade dos fatos em caso de não apresentação no lapso da lei. Após, à autora, em réplica.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinados os autos originários, o plano de saúde da agravada-autora possui cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia (id. 122496197). O relatório emitido em 2/2/2022 (id. 122496199) pelo Dr. Clayton Charles de Lima, Cirurgião Buco Maxilo Facial, CRO-DF 11.415 atesta e prescreve o que segue: “Procedimento Solicitados: Enxerto Ósseo – (3073202-6) x1 Osteoplastia de mandibula – (3020902-1) x1 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo– (3020810-6) x1 CID 10: Código C.I.D.: K07.6 + K07.2 + K08.2 (Disfunção das ATM ́s + Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes) Laudo Buco Maxilo Facial A paciente Mariane Vicente da Silva, apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente. Foi solicitado junto a seu convênio uma cirurgia para reconstrução óssea para devolver ao paciente a possibilidade de se alimentar adequadamente e diminuir sua dor e sofrimento, porém a operadora negou os procedimentos e todos os materiais necessários para realização da técnica cirúrgica adotada, sem se preocupar com as condições de saúde da paciente. A paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Enxerto Ósseo, Osteoplastia de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes.” Os materiais e procedimentos foram recusados pela agravante-ré (id. 122496204), pelo que se infere, por se referirem a plano odontológico. Da leitura da Resolução Normativa ANS no 465/2021, constata-se que há previsão de: plano ambulatorial (art. 18); plano hospitalar (arts. 19 e 20); plano hospitalar com obstetrícia (art. 21) e plano odontológico (art. 22). O plano da agravada-autora, como já ressaltado, possui cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetrícia, mas não odontológica. Assim, em princípio, há relevância na fundamentação da agravante-ré de que não está obrigada contratualmente a autorizar o procedimento em questão, conclusão que não é infirmada, de pronto, pelo disposto no art. 22, § 1o, da Resolução Normativa ANS no 465/2021. De outro turno, embora conste do relatório médico que a agravada-autora precise da cirurgia com urgência (id. 122496199), o quadro severo de disfunção da ATM, do qual é portadora, em regra, é crônico, e não agudo, ou seja, se agrava ao longo dos anos, e não há qualquer informação nos autos de quando teria se iniciado o problema ou há quanto tempo a agravada-autora esteja apresentando o quadro clínico descrito no relatório odontológico. Nesses termos, está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também está configurado, ante a obrigação imposta na r. decisão a ser cumprida pela agravante-ré, sob pena de multa, quando a controvérsia ainda não foi reexaminada pelo Tribunal. Isso posto, defiro efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada até julgamento de mérito deste recurso. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 8 de junho de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora