Tribunal: TJDFT
Processo: 0716877-36.2022.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716877-36.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: MARIA EUNICE DE PAIVA FERREIRA NOVAIS DECISÃO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 125046983, autos originários) proferida na ação cominatória proposta por MARIA EUNICE DE PAIVA FERREIRA NOVAIS, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Defiro a gratuidade de justiça à autora. Anote-se. A autora ajuizou a presente ação com pedido de tutela de urgência para compelir o réu a autorizar o procedimento de transplante de células tronco hematopoiéticas, conforme solicitado pela autoridade médica. Para fundamentar o seu pedido alega a autora que possui 54 (cinquenta e quatro) anos e foi diagnosticada com mielofibrose primária. Destaca que em decorrência da gravidade do seu quadro de saúde, a equipe médica solicitou, em caráter de urgência, a realização para o transplante pleiteado nos autos, que tem previsão no rol de procedimentos da ANS, mas a autorização foi negada pelo plano de saúde. Assevera que preenche os requisitos necessários para o transplante e a não realização do procedimento a coloca em risco de progressão da patologia para leucemia, ensejando também o risco de óbito. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil vigente. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que neste caso estão presentes. Vejamos. O relatório médico de ID 124986290 justifica a necessidade de realização do transplante de células tronco hematopoiéticas para o tratamento da autora, destacando que somente essa terapia é capaz de proporcionar chance de cura e aumentar a sobrevida da paciente. Todavia, o documento de ID 124986292 indica a negativa pelo plano de saúde para realização do tratamento em razão do procedimento solicitado não possuir cobertura pelo regulamento do plano. O regimento interno do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS indica, em seu artigo 4o, que o instituto tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. Por sua vez, o Decreto no 27.231, de 11 de setembro de 2006, aprovou o regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF e faz referência expressamente, em seu artigo 19, aos procedimentos cobertos pelo plano de saúde, conforme disciplina normativa da ANS. No caso, a diretriz de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar estabelecidos no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021 da ANS, Resolução Normativa 465/2021, prevê expressamente a cobertura para o transplante pleiteado pela autora, qual seja, transplante de célula tronco hematopoiética (ID 124987201). Dessa maneira, verifica-se a obrigação do plano de saúde de fornecer o tratamento pleiteado pela autora, sobretudo quando o procedimento está previsto dentre aqueles estabelecidos pela ANS, restando caracterizada a violação ao dever contratual amplo de assistência à saúde e a abusividade na negativa de autorização do procedimento indicado por médico especializado. A urgência do caso está devidamente demonstrada pelos documentos acostados aos autos, sendo imprescindível a realização do transplante para o tratamento adequado e célere que o caso impõe. Assim, está demonstrada a plausibilidade do direito invocado e o risco de dano irreparável, razão pela qual o pedido deve ser deferido. Em face do exposto DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para determinar ao réu que autorize a realização do transplante de células tronco hematopoiéticas, solicitado no receituário de ID 124986290, no prazo de 5 (cinco) dias a contar da intimação desta decisão. Tendo em vista a ausência da possibilidade de transação acerca de direitos indisponíveis, deixo de determinar a designação de audiência de conciliação. Cite-se e intime-se com urgência.” Assevera o agravante-réu que é um plano de saúde destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão, com caráter solidário e mutualista; que não se aplicam as normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ; que o procedimento requerido não está incluído no rol de tratamentos contratados; que a recusa de autorização observou as regras aplicáveis, resguardando o equilíbrio econômico-financeiro do plano; que não se aplicam as normas da ANS; que, “ainda que este Instituto não seja regulado pela ANS, nem se submeta as normas expedidas por essa Agência Reguladora, em razão do disposto no art. 19 do Decreto distrital n. 27.231/2006, se tem como referência ‘o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde’ previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde ANS” (id. 35656369, pág. 7); que “o texto da Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004 não é norma aplicável ao INAS em razão do poder regulatório da ANS, mas unicamente em virtude de decreto do Governador tê-lo recepcionado”; que “o texto do regulamento federal somente deixará de ser norma no Distrito Federal quando alterado/revogado o referido Decreto Distrital” e que, em razão disso, “não há que se falar, no âmbito distrital, de aplicação das novas resoluções da ANS ou que haja vinculação jurídica, uma vez que o INAS não se submete à Agência Regulador” (id. 35656369, pág. 8) Alega que, “no caso de a beneficiária buscar tratamento não coberto contratualmente, há a opção de acionar o Serviço Único de Saúde e fundamentar seu pedido no art. 196 da Constituição Federal, cujo regramento prevê a prestação integral dos serviços de saúde” (id. 35656369, pág. 9) Argumenta que a “adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura, subverte todo o planejamento atuarial e potencialmente eleva as despesas para a operação do plano, repercutindo no custeio, onerando os demais beneficiários e a sociedade, uma vez que o Distrito Federal também necessitaria aumentar o aporte de verbas públicas de sua participação” e, em tese subsidiária, alega que, “tendo em vista a necessidade de resguardo do equilíbrio-financeiro atuarial do plano autogestão, seja determinado o pagamento pela requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS” (id. 35656369, pág. 9) Pede a concessão do efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para anular a r. decisão ou, subsidiariamente, determinar o pagamento, pela autora, de cota de coparticipação do valor total da despesa, nos termos do regulamento do INAS, bem como que seja fixado prazo razoável para o cumprimento da obrigação. É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinados os autos originários, vê-se que a agravada-autora é beneficiária do plano de assistência à saúde, ora agravante-réu, desde 8/12/2020 (id. 124986269). O relatório emitido 14/4/2022 pelo médico hematologista Dr. Gustavo Battarello, CRM/DF 13.639, possui o seguinte teor (id. 124986290): “RELATÓRIO MÉDICO – URGENTE!!!!! A paciente MARIA EUNICE DE PAIVA FERREIRA NOVAIS, 54 anos, [...] foi diagnosticada como portadora de Mielofibrose Primária, DIPPS-Plus risco INT-2 (CID C94.5) em 2021, apresentando piora hematológica progressiva, esplenomegalia e alto risco de transformação leucêmica, devendo seguir com Transplante de Medula Óssea Alogênico como estratégia curativa. Somente a realização do Transplante de Cédulas Tronco Hematopoiéticas como terapia de consolidação é capaz de proporcionar chance de cura para a paciente e aumentar a sobrevida. A realização do procedimento supracitado encontra amplo respaldo na literatura médica para tratamento de sua condição patológica, uma vez que se trata de uma paciente jovem e sem comorbidades significativas que poderiam contraindicar a realização do mesmo. Da mesma maneira, o Transplante de Cédulas Tronco Hematopoiéticas também consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a sua não realização constitui negligência médica por colocar a vida do paciente em risco. A realização do mesmo deve ser O QUANTO ANTES, uma vez que cada dia de atraso em sua realização acarreta risco adicional de progressão de sua doença e a não realização do mesmo coloca a paciente em risco de progressão leucêmica, contribuindo para aumentar o seu risco de óbito.” A negativa de autorização do procedimento pelo agravante-réu foi nos seguintes termos (id. 124986292): “Conforme Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-Saúde-DF, o procedimento solicitado não tem cobertura pelo plano” O Decreto 27.231/06, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, dispôs em seu art. 19: “Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.” O Transplante Alogênico de Medula Óssea é expressamente previsto na Resolução Normativa no 465/2021, que atualizou o Rol da ANS, em seu Anexo II, art. 70 (id. 124987201): “70.TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA 1.OsTCTH(transplante de célula troncohematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador sao consanguíneospodem ser realizados com ou 85 semmieloablaçao, e serao de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios: 1.1. Commieloablaçao: Receptores comidadeigual ou inferior a 75 anos,portadores de uma das seguintes patologias: [...] k.mielofibroseprimaria em fase evolutiva;” De outro turno, não há relevância na alegação do agravante-réu de que teria por referência, tão somente, o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da ANS, e que, portanto, não estaria obrigado a autorizar o procedimento em razão de novas resoluções, uma vez que aquela era a norma que estava em vigor (de 29/09/2004 a 01/04/2008) quando da aprovação do Regulamento do Plano do agravante-réu pelo Decreto 27.231/06. Por fim, quanto ao pleito subsidiário de que a agravada-autora seja responsável pela cota de coparticipação do valor total da despesa, tal questão não foi examinada na r. decisão agravada, logo, vedado ao Tribunal analisar a matéria, observado o estrito limite de cognição do agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância e de violação ao duplo grau de jurisdição. Assim, diante dos presentes elementos, não há probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 27 de maio de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716877-36.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL AGRAVADO: MARIA EUNICE DE PAIVA FERREIRA NOVAIS DECISÃO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 125046983, autos originários) proferida na ação cominatória proposta por MARIA EUNICE DE PAIVA FERREIRA NOVAIS, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Defiro a gratuidade de justiça à autora. Anote-se. A autora ajuizou a presente ação com pedido de tutela de urgência para compelir o réu a autorizar o procedimento de transplante de células tronco hematopoiéticas, conforme solicitado pela autoridade médica. Para fundamentar o seu pedido alega a autora que possui 54 (cinquenta e quatro) anos e foi diagnosticada com mielofibrose primária. Destaca que em decorrência da gravidade do seu quadro de saúde, a equipe médica solicitou, em caráter de urgência, a realização para o transplante pleiteado nos autos, que tem previsão no rol de procedimentos da ANS, mas a autorização foi negada pelo plano de saúde. Assevera que preenche os requisitos necessários para o transplante e a não realização do procedimento a coloca em risco de progressão da patologia para leucemia, ensejando também o risco de óbito. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil vigente. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que neste caso estão presentes. Vejamos. O relatório médico de ID 124986290 justifica a necessidade de realização do transplante de células tronco hematopoiéticas para o tratamento da autora, destacando que somente essa terapia é capaz de proporcionar chance de cura e aumentar a sobrevida da paciente. Todavia, o documento de ID 124986292 indica a negativa pelo plano de saúde para realização do tratamento em razão do procedimento solicitado não possuir cobertura pelo regulamento do plano. O regimento interno do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS indica, em seu artigo 4o, que o instituto tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. Por sua vez, o Decreto no 27.231, de 11 de setembro de 2006, aprovou o regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF e faz referência expressamente, em seu artigo 19, aos procedimentos cobertos pelo plano de saúde, conforme disciplina normativa da ANS. No caso, a diretriz de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar estabelecidos no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2021 da ANS, Resolução Normativa 465/2021, prevê expressamente a cobertura para o transplante pleiteado pela autora, qual seja, transplante de célula tronco hematopoiética (ID 124987201). Dessa maneira, verifica-se a obrigação do plano de saúde de fornecer o tratamento pleiteado pela autora, sobretudo quando o procedimento está previsto dentre aqueles estabelecidos pela ANS, restando caracterizada a violação ao dever contratual amplo de assistência à saúde e a abusividade na negativa de autorização do procedimento indicado por médico especializado. A urgência do caso está devidamente demonstrada pelos documentos acostados aos autos, sendo imprescindível a realização do transplante para o tratamento adequado e célere que o caso impõe. Assim, está demonstrada a plausibilidade do direito invocado e o risco de dano irreparável, razão pela qual o pedido deve ser deferido. Em face do exposto DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para determinar ao réu que autorize a realização do transplante de células tronco hematopoiéticas, solicitado no receituário de ID 124986290, no prazo de 5 (cinco) dias a contar da intimação desta decisão. Tendo em vista a ausência da possibilidade de transação acerca de direitos indisponíveis, deixo de determinar a designação de audiência de conciliação. Cite-se e intime-se com urgência.” Assevera o agravante-réu que é um plano de saúde destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão, com caráter solidário e mutualista; que não se aplicam as normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ; que o procedimento requerido não está incluído no rol de tratamentos contratados; que a recusa de autorização observou as regras aplicáveis, resguardando o equilíbrio econômico-financeiro do plano; que não se aplicam as normas da ANS; que, “ainda que este Instituto não seja regulado pela ANS, nem se submeta as normas expedidas por essa Agência Reguladora, em razão do disposto no art. 19 do Decreto distrital n. 27.231/2006, se tem como referência ‘o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde’ previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde ANS” (id. 35656369, pág. 7); que “o texto da Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004 não é norma aplicável ao INAS em razão do poder regulatório da ANS, mas unicamente em virtude de decreto do Governador tê-lo recepcionado”; que “o texto do regulamento federal somente deixará de ser norma no Distrito Federal quando alterado/revogado o referido Decreto Distrital” e que, em razão disso, “não há que se falar, no âmbito distrital, de aplicação das novas resoluções da ANS ou que haja vinculação jurídica, uma vez que o INAS não se submete à Agência Regulador” (id. 35656369, pág. 8) Alega que, “no caso de a beneficiária buscar tratamento não coberto contratualmente, há a opção de acionar o Serviço Único de Saúde e fundamentar seu pedido no art. 196 da Constituição Federal, cujo regramento prevê a prestação integral dos serviços de saúde” (id. 35656369, pág. 9) Argumenta que a “adoção de procedimentos sem previsão contratual de cobertura, subverte todo o planejamento atuarial e potencialmente eleva as despesas para a operação do plano, repercutindo no custeio, onerando os demais beneficiários e a sociedade, uma vez que o Distrito Federal também necessitaria aumentar o aporte de verbas públicas de sua participação” e, em tese subsidiária, alega que, “tendo em vista a necessidade de resguardo do equilíbrio-financeiro atuarial do plano autogestão, seja determinado o pagamento pela requerente de quota de coparticipação do valor total da despesa na forma do regulamento do INAS” (id. 35656369, pág. 9) Pede a concessão do efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para anular a r. decisão ou, subsidiariamente, determinar o pagamento, pela autora, de cota de coparticipação do valor total da despesa, nos termos do regulamento do INAS, bem como que seja fixado prazo razoável para o cumprimento da obrigação. É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinados os autos originários, vê-se que a agravada-autora é beneficiária do plano de assistência à saúde, ora agravante-réu, desde 8/12/2020 (id. 124986269). O relatório emitido 14/4/2022 pelo médico hematologista Dr. Gustavo Battarello, CRM/DF 13.639, possui o seguinte teor (id. 124986290): “RELATÓRIO MÉDICO – URGENTE!!!!! A paciente MARIA EUNICE DE PAIVA FERREIRA NOVAIS, 54 anos, [...] foi diagnosticada como portadora de Mielofibrose Primária, DIPPS-Plus risco INT-2 (CID C94.5) em 2021, apresentando piora hematológica progressiva, esplenomegalia e alto risco de transformação leucêmica, devendo seguir com Transplante de Medula Óssea Alogênico como estratégia curativa. Somente a realização do Transplante de Cédulas Tronco Hematopoiéticas como terapia de consolidação é capaz de proporcionar chance de cura para a paciente e aumentar a sobrevida. A realização do procedimento supracitado encontra amplo respaldo na literatura médica para tratamento de sua condição patológica, uma vez que se trata de uma paciente jovem e sem comorbidades significativas que poderiam contraindicar a realização do mesmo. Da mesma maneira, o Transplante de Cédulas Tronco Hematopoiéticas também consta no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a sua não realização constitui negligência médica por colocar a vida do paciente em risco. A realização do mesmo deve ser O QUANTO ANTES, uma vez que cada dia de atraso em sua realização acarreta risco adicional de progressão de sua doença e a não realização do mesmo coloca a paciente em risco de progressão leucêmica, contribuindo para aumentar o seu risco de óbito.” A negativa de autorização do procedimento pelo agravante-réu foi nos seguintes termos (id. 124986292): “Conforme Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde - GDF-Saúde-DF, o procedimento solicitado não tem cobertura pelo plano” O Decreto 27.231/06, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, dispôs em seu art. 19: “Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.” O Transplante Alogênico de Medula Óssea é expressamente previsto na Resolução Normativa no 465/2021, que atualizou o Rol da ANS, em seu Anexo II, art. 70 (id. 124987201): “70.TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA 1.OsTCTH(transplante de célula troncohematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador sao consanguíneospodem ser realizados com ou 85 semmieloablaçao, e serao de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios: 1.1. Commieloablaçao: Receptores comidadeigual ou inferior a 75 anos,portadores de uma das seguintes patologias: [...] k.mielofibroseprimaria em fase evolutiva;” De outro turno, não há relevância na alegação do agravante-réu de que teria por referência, tão somente, o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da ANS, e que, portanto, não estaria obrigado a autorizar o procedimento em razão de novas resoluções, uma vez que aquela era a norma que estava em vigor (de 29/09/2004 a 01/04/2008) quando da aprovação do Regulamento do Plano do agravante-réu pelo Decreto 27.231/06. Por fim, quanto ao pleito subsidiário de que a agravada-autora seja responsável pela cota de coparticipação do valor total da despesa, tal questão não foi examinada na r. decisão agravada, logo, vedado ao Tribunal analisar a matéria, observado o estrito limite de cognição do agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância e de violação ao duplo grau de jurisdição. Assim, diante dos presentes elementos, não há probabilidade de provimento do recurso. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 27 de maio de 2022 VERA ANDRIGHI Desembargadora