Tribunal: TJDFT
Processo: 0723832-83.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-25

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA da decisão que, nos autos de ação de conhecimento n° 0710698-26.2022.8.07.0020 proposta por ROZÂNGELA ROZA DA CONCEIÇÃO, deferiu a tutela de urgência requerida na origem, “para determinar que a ré, no prazo de 48hs, forneça à parte autora o medicamento Levantinibe, 20mg VO, diariamente, e Pembrolizumab 200mg EV, a cada 03 (três) semanas, prescrito no relatório de ID 128182485, pelo prazo que se fizer necessário ao tratamento, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Em suas razões (ID 37417664), o agravante diz que “o tratamento pretendido pela parte autora não tem cobertura contratual, nem encontra respaldo no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde, isso porque, após análise de todos os exames apresentados, restou evidente que o caso da parte autoral não se enquadra à cobertura pelo rol da ANS, condição essencial para a autorização do tratamento com Imunoterapia, através do LENVATINIBE 20mg VO DIARIAMENTE E PEMBROLIZUMAB 200mg EV, a cada 03 semanas,” (ID 37417666 – Pág. 10) Defende que o custeio e a autorização das solicitações de procedimentos médico-hospitalares somente serão exigidos caso estejam incluídos no Rol da ANS e de acordo com os termos do contrato celebrado entre as partes, conforme previsto pela Lei no 9.656/98. Aponta que o Superior Tribunal de Justiça, em recente mudança de entendimento, decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura básica elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Assevera que “a autora já era portadora da patologia acima descrita, e a sua consequência, foi o desenvolvimento do câncer de útero, recaindo então para uma patologia preexistente, por isso também, não fazendo jus ao exame de PET - CT, já que estaria em cumprimento de carência, como também, apesar de estar contido no rol, não preenche as diretrizes de utilização para liberação do mesmo.” (ID 37417666 – Pág. 34) Sustenta que não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que agiu no exercício regular de um direito, conforme pactuado em contrato firmado entre as partes e em normas dos órgãos reguladores dos planos de saúde. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada. Preparo (ID 37417272). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando, à luz do artigo 300 da Lei Processual Civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. No exame perfunctório que ora se impõe, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão do pretendido efeito suspensivo. Como premissa é importante registrar que a relação estabelecida entre a operadora de plano de saúde agravante e o beneficiário agravado está regulada pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo da aplicação das regras do direito consumerista (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça). Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, § 6o, III; 20, § 2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). Impende ressaltar que a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que procedimento prescrito não possui cobertura contratual e não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Diante dessas premissas, neste primeiro juízo, não identifico de forma liminar a probabilidade do direito vindicado pelo agravante, tendo em vista que a indicação para o tratamento da enfermidade deve ser aferida pelo médico responsável, que indicará o tratamento mais adequado às particularidades de cada quadro clínico específico. Ademais, tem-se que o fato de a prescrição médica sinalizar tratamento off-label, que é o uso alternativo para determinada finalidade que não esteja expressamente prevista na bula, não afasta a obrigação. Isso porque cabe ao médico o exame da eficácia do medicamento para aquela finalidade específica, ainda que sua incidência ocorra sob o efeito off-label do fármaco prescrito. Sobre o tema já decidiu esta Corte de Justiça. Confira-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo. 2. A agravada comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de ser off label. 3. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1435979, 07096750820228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2022, publicado no DJE: 18/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPILUMABE (DUPIXENT) - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - MEDICAMENTO CADASTRADO NA ANVISA - ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE - AGRAVO PROVIDO. 1. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, o juiz pode deferir a tutela de natureza antecipatória, desde que evidenciado a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado do processo. 2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é exemplificativo e representa a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 3. As seguradoras podem estabelecer cláusulas limitativas referentes à extensão do objeto contratado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de ser abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário. 4. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, mormente quando o medicamento encontra-se cadastrado em lista da ANVISA. 5. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1433895, 07103888020228070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 6/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) No caso concreto, vê-se que a agravada é conveniada ao plano de saúde agravante e que os medicamentos foram prescritos pelo médico responsável para o tratamento da enfermidade (ID 128182485 dos autos de origem). Por outro lado, o confronto da documentação denota que o tratamento determinado tem relevante urgência (ID 128182485 dos autos de origem), o que contorna o prazo de carência contratualmente, com a obrigatória necessidade de cobertura pelo plano de saúde (artigo 12, V c/c artigo 35-C, I, ambos da Lei n.o 9.656/98). Nesse sentido já decidiu esta Corte de Justiça. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. DOENÇA DE CRONH. NECESSIDADE ATESTADA EM LAUDO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O relatório médico evidencia o caráter de urgência/emergência no uso da medicação, a fim de conter o avanço da doença. A mora, no início do tratamento, pode ocasionar o agravamento do quadro do paciente e o consequente risco de morte. 2. Nesta situação, o custeio do medicamento deve ser determinado, independente do cumprimento de qualquer carência, já que a Lei n. 9.656/98, invocada pela agravante, prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", exceção à observância dos prazos de carência para integral cobertura dos serviços contratados, quando o contratante se encontra diante de situação de urgência e emergência. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1393072, 07264096820218070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2021, publicado no PJe: 21/1/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Ainda, tenho que há um evidente risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação à agravada, caso seja deferido o efeito suspensivo ao recurso, tendo em vista a imprescindibilidade e urgência no tratamento indicado pelo médico. Com relação a irreversibilidade da tutela de urgência, para efeito do exame liminar que ora se impõe, não constato sua existência para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, porquanto a tutela de urgência conferida pelo juízo a quo estar fundada na teoria do risco-proveito do requerente e ser plenamente reversível por meio de ação de cobrança dos valores relativos ao custeio do tratamento em caso de eventual improcedência da demanda. Destarte, não demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da liminar, a manutenção da situação fática consolidada pela decisão agravada, ao menos até o julgamento do mérito do presente recurso, é medida que se impõe. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Intime-se a agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se.

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA da decisão que, nos autos de ação de conhecimento n° 0710698-26.2022.8.07.0020 proposta por ROZÂNGELA ROZA DA CONCEIÇÃO, deferiu a tutela de urgência requerida na origem, “para determinar que a ré, no prazo de 48hs, forneça à parte autora o medicamento Levantinibe, 20mg VO, diariamente, e Pembrolizumab 200mg EV, a cada 03 (três) semanas, prescrito no relatório de ID 128182485, pelo prazo que se fizer necessário ao tratamento, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), teto máximo que poderá ser ampliado. Em suas razões (ID 37417664), o agravante diz que “o tratamento pretendido pela parte autora não tem cobertura contratual, nem encontra respaldo no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde, isso porque, após análise de todos os exames apresentados, restou evidente que o caso da parte autoral não se enquadra à cobertura pelo rol da ANS, condição essencial para a autorização do tratamento com Imunoterapia, através do LENVATINIBE 20mg VO DIARIAMENTE E PEMBROLIZUMAB 200mg EV, a cada 03 semanas,” (ID 37417666 – Pág. 10) Defende que o custeio e a autorização das solicitações de procedimentos médico-hospitalares somente serão exigidos caso estejam incluídos no Rol da ANS e de acordo com os termos do contrato celebrado entre as partes, conforme previsto pela Lei no 9.656/98. Aponta que o Superior Tribunal de Justiça, em recente mudança de entendimento, decidiu pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura básica elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Assevera que “a autora já era portadora da patologia acima descrita, e a sua consequência, foi o desenvolvimento do câncer de útero, recaindo então para uma patologia preexistente, por isso também, não fazendo jus ao exame de PET - CT, já que estaria em cumprimento de carência, como também, apesar de estar contido no rol, não preenche as diretrizes de utilização para liberação do mesmo.” (ID 37417666 – Pág. 34) Sustenta que não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que agiu no exercício regular de um direito, conforme pactuado em contrato firmado entre as partes e em normas dos órgãos reguladores dos planos de saúde. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada. Preparo (ID 37417272). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando, à luz do artigo 300 da Lei Processual Civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. No exame perfunctório que ora se impõe, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão do pretendido efeito suspensivo. Como premissa é importante registrar que a relação estabelecida entre a operadora de plano de saúde agravante e o beneficiário agravado está regulada pela Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo da aplicação das regras do direito consumerista (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça). Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, § 6o, III; 20, § 2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). Impende ressaltar que a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que procedimento prescrito não possui cobertura contratual e não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Diante dessas premissas, neste primeiro juízo, não identifico de forma liminar a probabilidade do direito vindicado pelo agravante, tendo em vista que a indicação para o tratamento da enfermidade deve ser aferida pelo médico responsável, que indicará o tratamento mais adequado às particularidades de cada quadro clínico específico. Ademais, tem-se que o fato de a prescrição médica sinalizar tratamento off-label, que é o uso alternativo para determinada finalidade que não esteja expressamente prevista na bula, não afasta a obrigação. Isso porque cabe ao médico o exame da eficácia do medicamento para aquela finalidade específica, ainda que sua incidência ocorra sob o efeito off-label do fármaco prescrito. Sobre o tema já decidiu esta Corte de Justiça. Confira-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo. 2. A agravada comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de ser off label. 3. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 4. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1435979, 07096750820228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2022, publicado no DJE: 18/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA PROVISÓRA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPILUMABE (DUPIXENT) - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - MEDICAMENTO CADASTRADO NA ANVISA - ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE - AGRAVO PROVIDO. 1. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, o juiz pode deferir a tutela de natureza antecipatória, desde que evidenciado a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado do processo. 2. O rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é exemplificativo e representa a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 3. As seguradoras podem estabelecer cláusulas limitativas referentes à extensão do objeto contratado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de ser abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário. 4. Nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, mormente quando o medicamento encontra-se cadastrado em lista da ANVISA. 5. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1433895, 07103888020228070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 6/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) No caso concreto, vê-se que a agravada é conveniada ao plano de saúde agravante e que os medicamentos foram prescritos pelo médico responsável para o tratamento da enfermidade (ID 128182485 dos autos de origem). Por outro lado, o confronto da documentação denota que o tratamento determinado tem relevante urgência (ID 128182485 dos autos de origem), o que contorna o prazo de carência contratualmente, com a obrigatória necessidade de cobertura pelo plano de saúde (artigo 12, V c/c artigo 35-C, I, ambos da Lei n.o 9.656/98). Nesse sentido já decidiu esta Corte de Justiça. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. DOENÇA DE CRONH. NECESSIDADE ATESTADA EM LAUDO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O relatório médico evidencia o caráter de urgência/emergência no uso da medicação, a fim de conter o avanço da doença. A mora, no início do tratamento, pode ocasionar o agravamento do quadro do paciente e o consequente risco de morte. 2. Nesta situação, o custeio do medicamento deve ser determinado, independente do cumprimento de qualquer carência, já que a Lei n. 9.656/98, invocada pela agravante, prevê, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", exceção à observância dos prazos de carência para integral cobertura dos serviços contratados, quando o contratante se encontra diante de situação de urgência e emergência. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1393072, 07264096820218070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2021, publicado no PJe: 21/1/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Ainda, tenho que há um evidente risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação à agravada, caso seja deferido o efeito suspensivo ao recurso, tendo em vista a imprescindibilidade e urgência no tratamento indicado pelo médico. Com relação a irreversibilidade da tutela de urgência, para efeito do exame liminar que ora se impõe, não constato sua existência para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, porquanto a tutela de urgência conferida pelo juízo a quo estar fundada na teoria do risco-proveito do requerente e ser plenamente reversível por meio de ação de cobrança dos valores relativos ao custeio do tratamento em caso de eventual improcedência da demanda. Destarte, não demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da liminar, a manutenção da situação fática consolidada pela decisão agravada, ao menos até o julgamento do mérito do presente recurso, é medida que se impõe. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Intime-se a agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se.