Tribunal: TJDFT
Processo: 0733853-21.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-10-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0733853-21.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: LESLEY NASCIMENTO DE ABREU AGRAVADO: D. A. A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia (ID origem 125385772) nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência (Proc. no 0726384-12.2022.8.07.0003), a qual deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada formulada pela parte agravada na petição inicial, determinando que a recorrente, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas a partir de sua ciência, autorize e custeie a internação do autor/recorrido, D. A. A., na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), na ala segregada do Hospital Brasiliense, sito na SEPS Q 713/913 - Asa Sul, Brasília - DF, 70297-400, conforme solicitado pela médica que o acompanha. Alega a agravante que a tutela provisória de urgência deferida na origem não tem amparo legal nem contratual, frisando, na oportunidade, ser legítima a recusa da internação da parte agravada devido à incidência de período de carência para a cobertura do procedimento prescrito, conforme previsto no contrato e nas normas específicas que regem a relação jurídica estabelecida entre as partes. Destaca que o agravado só tinha 99 (noventa e nove) dias de vínculo com o plano, não tendo cumprido, segundo o defendido, o prazo contratual de carência – que é de 180 (cento e oitenta) dias – para o tipo de internação nos moldes postulados. Com maiores detalhes delineados na peça recursal, a recorrente faz a diferenciação entre plano ambulatorial, plano hospitalar e plano referência, relacionados às respectivas coberturas e carências. Discorre ainda sobre o enquadramento de atendimentos de urgência e de emergência. Afirma recusa da parte adversa em contratar o plano referência, asseverando a licitude da recusa pelo não cumprimento por parte do recorrido do prazo de carência correlacionado à assistência almejada. Salienta, outrossim, a necessidade de observância das normas de regência e as disposições contratuais nas demandas judiciais desse viés, de modo a não causar desequilíbrio nestas espécies de relações jurídicas, e até inviabilidade na prestação de serviços pelas operadoras de plano de saúde. Busca, em sede de medida liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito recursal, requer a reforma da decisão recorrida, com a consequente revogação da tutela provisória de urgência concedida em prol da parte agravada pelo Juízo de primeiro grau. É o breve relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (ID 40076476), afere-se que o recurso interposto se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. À exegese do disciplinado no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar que visa a obstar a fluência dos efeitos da decisão agravada, deve-se levar em consideração o disposto no parágrafo único do artigo 995 do citado diploma legal, segundo o qual a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e se constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. No particular, o provimento de urgência buscado pela agravante não preenche todos os pressupostos para tanto, eis que não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito acautelado em grau suficiente ao seu deferimento, principalmente em razão de suas alegações recusais não infirmarem, prima facie, a conclusão apreendida pelo Juízo de primeiro grau na decisão agravada. Mesmo com base em uma cognição rasa e instrumental própria desta via recursal, mas atento às particularidades que despontam dos elementos materiais que despontam dos autos, afere-se que a parte agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pelo plano agravante (IDs 136925304 e 136925306) e que, consoante se afere do relatório médico que acompanha a inicial, precisou de atendimento hospitalar em 15/09/2022, em caráter de urgência/emergência, para tratar derrame conjuntival à direita, associado à febre persistente, mais bronquite aguda, tosse e secreção purulenta, conforme descrito no relatório médico de ID 136925305. Do contexto fático-probatório despontados dos autos de origem, denota-se a necessidade de internação da parte agravada, que corria risco de piora clínica, o qual solicitou realização de internação em UTI pediátrica, para que o paciente fosse melhor assistido. Diante dos fatos descritos do relatório médico, depura-se que a indicação de realização de internação em UTI do agravado para procedimentos clínicos no afã de recuperar seu estado de saúde, sem maiores riscos ou sequelas, em uma primeira análise, se mostrou indispensável, e não poderia ter sido negados pela agravante, porquanto, na hipótese, a situação enquadra-se em caso de urgência/emergência. Nas situações legalmente excepcionadas de urgência/emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de 24 (vinte e quatro) horas, de acordo com o estabelecido nos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [...] A realidade fática evidenciada nos autos é de que a parte agravada apresentava, no momento do entendimento médico correlato, situação de urgência/emergência, devendo receber a cobertura do atendimento necessário, eis que ultrapassado do prazo legal de carência para tal hipótese. No que tange ao argumento da operadora agravante de invocar previsão contratual para limitar o atendimento de internação hospitalar em caso de urgência atestada por profissional regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina - CRM, a limitação de atendimento em caso de urgência não apenas carece de respaldo legal, como contraria a jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual, no enunciado da Súmula 302, estabelece que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. O quadro de saúde e a situação clínica ostentada pela parte agravada recomenda(va) a imediata cobertura do tratamento vindicado (internação em UTI pediátrica, em sala segregada). Essa apreensão decorre da ponderação de princípios e postulados de âmbito constitucional, que faz pender, casuisticamente, para o resguardo do direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à própria vida (art. 5o, 6o e 196 da CF/88). Destaca-se, no ensejo, que não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à parte agravada. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso por esta Instância revisora, já que a argumentação deduzida no recurso e as peças que instruem o agravo não afastam os fundamentos que motivaram a decisão recorrida, não há como se deferir a tutela de urgência pleiteada. Diante do exposto, com base em uma cognição superficial e rarefeita da discussão travada entre as partes, afere-se, no caso à baila, que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência vindicada na peça recursal, razão pela qual INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO. Comunique-se ao Juízo de origem para que prossiga com o normal andamento do feito. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de suas contrarrazões recursais no prazo legalmente assegurado (CPC, art. 1.019, II c/c art. 186). Cumpra-se. Brasília, 14 de outubro de 2022. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0733853-21.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTE LEGAL: LESLEY NASCIMENTO DE ABREU AGRAVADO: D. A. A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia (ID origem 125385772) nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência (Proc. no 0726384-12.2022.8.07.0003), a qual deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada formulada pela parte agravada na petição inicial, determinando que a recorrente, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas a partir de sua ciência, autorize e custeie a internação do autor/recorrido, D. A. A., na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), na ala segregada do Hospital Brasiliense, sito na SEPS Q 713/913 - Asa Sul, Brasília - DF, 70297-400, conforme solicitado pela médica que o acompanha. Alega a agravante que a tutela provisória de urgência deferida na origem não tem amparo legal nem contratual, frisando, na oportunidade, ser legítima a recusa da internação da parte agravada devido à incidência de período de carência para a cobertura do procedimento prescrito, conforme previsto no contrato e nas normas específicas que regem a relação jurídica estabelecida entre as partes. Destaca que o agravado só tinha 99 (noventa e nove) dias de vínculo com o plano, não tendo cumprido, segundo o defendido, o prazo contratual de carência – que é de 180 (cento e oitenta) dias – para o tipo de internação nos moldes postulados. Com maiores detalhes delineados na peça recursal, a recorrente faz a diferenciação entre plano ambulatorial, plano hospitalar e plano referência, relacionados às respectivas coberturas e carências. Discorre ainda sobre o enquadramento de atendimentos de urgência e de emergência. Afirma recusa da parte adversa em contratar o plano referência, asseverando a licitude da recusa pelo não cumprimento por parte do recorrido do prazo de carência correlacionado à assistência almejada. Salienta, outrossim, a necessidade de observância das normas de regência e as disposições contratuais nas demandas judiciais desse viés, de modo a não causar desequilíbrio nestas espécies de relações jurídicas, e até inviabilidade na prestação de serviços pelas operadoras de plano de saúde. Busca, em sede de medida liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito recursal, requer a reforma da decisão recorrida, com a consequente revogação da tutela provisória de urgência concedida em prol da parte agravada pelo Juízo de primeiro grau. É o breve relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (ID 40076476), afere-se que o recurso interposto se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. À exegese do disciplinado no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar que visa a obstar a fluência dos efeitos da decisão agravada, deve-se levar em consideração o disposto no parágrafo único do artigo 995 do citado diploma legal, segundo o qual a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão do relator se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e se constatado que há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. No particular, o provimento de urgência buscado pela agravante não preenche todos os pressupostos para tanto, eis que não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade do direito acautelado em grau suficiente ao seu deferimento, principalmente em razão de suas alegações recusais não infirmarem, prima facie, a conclusão apreendida pelo Juízo de primeiro grau na decisão agravada. Mesmo com base em uma cognição rasa e instrumental própria desta via recursal, mas atento às particularidades que despontam dos elementos materiais que despontam dos autos, afere-se que a parte agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pelo plano agravante (IDs 136925304 e 136925306) e que, consoante se afere do relatório médico que acompanha a inicial, precisou de atendimento hospitalar em 15/09/2022, em caráter de urgência/emergência, para tratar derrame conjuntival à direita, associado à febre persistente, mais bronquite aguda, tosse e secreção purulenta, conforme descrito no relatório médico de ID 136925305. Do contexto fático-probatório despontados dos autos de origem, denota-se a necessidade de internação da parte agravada, que corria risco de piora clínica, o qual solicitou realização de internação em UTI pediátrica, para que o paciente fosse melhor assistido. Diante dos fatos descritos do relatório médico, depura-se que a indicação de realização de internação em UTI do agravado para procedimentos clínicos no afã de recuperar seu estado de saúde, sem maiores riscos ou sequelas, em uma primeira análise, se mostrou indispensável, e não poderia ter sido negados pela agravante, porquanto, na hipótese, a situação enquadra-se em caso de urgência/emergência. Nas situações legalmente excepcionadas de urgência/emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de 24 (vinte e quatro) horas, de acordo com o estabelecido nos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [...] A realidade fática evidenciada nos autos é de que a parte agravada apresentava, no momento do entendimento médico correlato, situação de urgência/emergência, devendo receber a cobertura do atendimento necessário, eis que ultrapassado do prazo legal de carência para tal hipótese. No que tange ao argumento da operadora agravante de invocar previsão contratual para limitar o atendimento de internação hospitalar em caso de urgência atestada por profissional regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina - CRM, a limitação de atendimento em caso de urgência não apenas carece de respaldo legal, como contraria a jurisprudência sumulada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual, no enunciado da Súmula 302, estabelece que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. O quadro de saúde e a situação clínica ostentada pela parte agravada recomenda(va) a imediata cobertura do tratamento vindicado (internação em UTI pediátrica, em sala segregada). Essa apreensão decorre da ponderação de princípios e postulados de âmbito constitucional, que faz pender, casuisticamente, para o resguardo do direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e à própria vida (art. 5o, 6o e 196 da CF/88). Destaca-se, no ensejo, que não há nos autos elementos que infirmem o diagnóstico e a indicação médica recomendada à parte agravada. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise rasa e perfunctória, o provimento do recurso por esta Instância revisora, já que a argumentação deduzida no recurso e as peças que instruem o agravo não afastam os fundamentos que motivaram a decisão recorrida, não há como se deferir a tutela de urgência pleiteada. Diante do exposto, com base em uma cognição superficial e rarefeita da discussão travada entre as partes, afere-se, no caso à baila, que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência vindicada na peça recursal, razão pela qual INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO POSTULADO. Comunique-se ao Juízo de origem para que prossiga com o normal andamento do feito. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de suas contrarrazões recursais no prazo legalmente assegurado (CPC, art. 1.019, II c/c art. 186). Cumpra-se. Brasília, 14 de outubro de 2022. Desembargador ALFEU MACHADO Relator