Tribunal: TJDFT
Processo: 0701022-94.2021.8.07.0018
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0701022-94.2021.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HILARIUS REINALDO FORSTHOFER APELADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de Apelação (ID 21285986), com pedido de liminar, interposta por HILARIUS REINALDO FORSTHOFER, em face da sentença ID 30297732, proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n° 0701022-94.2021.8.07.0018, acolheu a preliminar de inadequação do valor da causa, deixou de acolher a preliminar litisconsórcio passivo necessários com a obrigatoriedade de inclusão da União no polo passivo e indeferiu o pleito inicial, consoante termos a seguir: III _ DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 200,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II do CPC (...) A sentença foi publicada em 28/07/2021 (ID 30297742), a apelação interposta em 28/07/2021 (ID 30297735), subscrita por Defensora Pública e desacompanhada de preparo em razão da gratuidade deferida, conforme ID 30296741, p. 4. Quanto ao processo de origem, adoto o relatório da sentença, por conter o essencial para a compreensão da demanda e da tramitação do processo em primeira instância. Confira-se: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por HILARIUS REINALDO FORSTHOFER para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento ENZALUTAMIDA 40 mg, registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, ID 84626158. Narra, em síntese, a parte autora que (I) foi diagnosticada com câncer de próstata resistente à castração, metastático para ossos; (II) submeteu-se aos seguintes tratamentos, sem sucesso: castração cirúrgica (orquectomia); quimioterapia (docetaxel); homonioterapia (abiraterona); (III) houve progressão da doença; (IV) há indicação de tratamento com enzalutamida 40mg, conforme relatório do Dr. Fernando Sabino Marques Monteiro, CRM-DF 13.901, da Oncologia Clínica do Hospital Universitário de Brasília. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Oficio no 65/2021; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 152.496,00. Com a inicial vieram os documentos. Decisão ID 86005939 deferiu a gratuidade da justiça e determinou a citação e a elaboração prévia de parecer do NATJUS. O Distrito Federal apresentou contestação, ID 87954844, arguindo as preliminares de impugnação ao valor da causa e litisconsórcio passivo necessário e, no mérito, sustentou que a tutela de urgência pleiteada não preenche alínea I do tema 106 do E. STJ, pugnando, ao final, pela improcedência do pedido e anexou o Despacho Técnico no 93/2021. Em réplica, ID 88278109, a parte autora reiterou os termos da inicial. Foi anexada aos autos Nota Técnica, ID 88833032, que considerou a demanda não justificada. O Ministério Público oficiou de forma desfavorável à concessão da tutela de urgência e requereu a intimação da parte autora para apresentar laudo médico circunstanciado sobre a Nota Técnica, ID 89070363. Decisão ID 89934049 indeferiu o pedido de tutela de urgência. A antecipação de tutela recursal foi indeferida nos autos do Agravo de Instrumento no 0712257-15.2021.8.07.0000, ID 96208097. A parte autora anexou o relatório médico ID 96630446. O Ministério Público oficiou pela procedência dos pedidos formulados na inicial, ID 97103555. É o relatório. DECIDO. (grifos nossos) Em suas razões recursais, o Apelante argumenta o que segue: 1) na origem, trata-se de ação de conhecimento, ajuizada pela parte autora contra o DISTRITO FEDERAL, para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento ENZALUTAMIDA, registrado na Anvisa e não padronizado pela SES-DF; 2) a nota técnica do NATJUS na qual considerou a demanda como não justificada, que considerou que o tratamento pleiteado não é imprescindível e a parte poderia ter utilizado outros medicamentos padronizados; 3) os relatórios médicos acostados aos autos comprovam a necessidade do medicamento pleiteado pela parte autora, bem com sua imprescindibilidade e os demais requisitos exigidos pelo Tema 106 do STJ; 4) a recomendação do medicamento foi feito por médico que acompanha o apelante; 5) não há norma que imponha a vinculação do Magistrado à conclusão de perícia, muito menos à conclusão de Nota Técnica, uma vez que o CPC prevê o Princípio da Livre Convicção Motivada; 6) a nota técnica apresentada pelo NATJUS manifestou-se no sentido de que não há comprovação científica da eficácia do tratamento. Ocorre que está em dissonância com o Relatório Médico acostado aos autos, no qual o médico atesta a melhora e sobrevida do paciente, sem existir medicação semelhante no SUS; 7) a parte autora não possui capacidade financeira para arcar com os custos do medicamento pleiteado, sendo ainda registrado pela ANVISA o referido medicamento, bem como demonstrado a ineficácia dos demais tratamentos; 8) além da Constituição Federal, há preceitos infraconstitucionais que garantem o direito fundamental à saúde: Lei no 8.080/90 (art. 7°, II) e a Lei Orgânica do Distrito Federal (art. 204). 9) a responsabilidade dos entes federados é solidária; 10) é necessária e imprescindível a concessão da tutela de urgência até o julgamento final do processo; 11) a probabilidade do direito resta demonstrada ante as normas constitucionais e legais acima delineadas, bem como na orientação jurisprudencial desta corte; 12) o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, por sua vez, consubstancia-se no fato de que a não concessão tutela de urgência da pretensão recursal impedirá o apelante de receber a medicação de que necessita para sua sobrevivência; 13) os laudos médicos emitidos pelo médico assistente da parte autora comprovam a necessidade do medicamento, na forma como pleiteada na petição inicial. Pede a concessão da tutela de urgência recursal e, no mérito, a reforma da sentença condenando o Apelado a fornecer a medicação ENZALUTAMIDA, registrado na Anvisa e não padronizado pela SES-DF, por tempo indeterminado, enquanto perdurar a indicação médica, com a consequente condenação em honorários de sucumbência, pelos fatos e fundamentos acima aduzidos. Contrarrazões ID 30297741. Parecer do Ministério Público ID 30971618, no qual opina pelo não provimento do recurso. Cumpre relatar que o Distrito Federal pontuou que, para tratamento de Adenocarcinoma de Próstata, conforme ID 30296748, há alternativas padronizadas disponíveis no SUS: Flutamida, nilutamida, bicalutamida, acetato de ciproterona, acetato de gosserrelina, docetaxel e abiraterona. Acrescentou que o medicamento pleiteado tem registro na ANVISA: ENZALUTAMIDA: ANVISA/MS 1.7717.0006. Segundo relatório médico (ID 30296736, p. 21), emitido em 22/02/2021, o autor já foi submetido à orquiectomia (cirurgia de retirada dos testículos) e prostatectomia radical (retirada da próstata), bem como a tratamento com docetaxel e abiraterona, mas houve progressão da doença. Consoante ID 30296740, p. 7, o Distrito Federal informou que o medicamento não é padronizado. Nota técnica NATJUS ID 30296753, na qual compre destacar o que segue: (...) 1.6. Resumo da história clínica: Segundo relatório médico emitido em 22/02/2021 pelo Dr. Fernando Sabino M. Monteiro – CRM/DF 13901 (ID 84626160, páginas 19 a 21), o Sr. H. R. F. é portador de câncer de próstata resistente à castração com metástases para ossos. Relata que a doença do paciente progrediu, apesar dos seguintes tratamentos: Prostatectomia radical em 2008. Castração cirúrgica (orquiectomia) em 2017. Quimioterapia com docetaxel em 2017 e 2020. Hormonioterapia com abiraterona de 2019 a 2020. Assim, médico assistente solicita nova hormonioterapia, dessa vez com a medicação enzalutamida, fármaco não disponível no SUS. (...) 2.4. Posologia: Segundo relatório médico anexado ao processo (ID 84626160 - Pág. 21), o paciente deverá usar 160mg de enzalutamida ao dia, por tempo indefinido. (...) 2.9. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não. 2.10. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Não. 2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Abiraterona, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. (...) Custo anual do tratamento (estimado pelo PMC – ICMS 17%): Segundo relatório médico anexado ao processo (ID 84626160 - Pág. 21), o paciente deverá usar 160mg de enzalutamida ao dia, por tempo indefinido. Assim sendo, ele necessitará utilizar 01 caixa, contendo 120 cápsulas de 40mg do medicamento, todos os meses. Estimase, portanto, o custo anual do tratamento demandado em R$ 182.429,64 (...0 5. RECOMENDAÇÕES DA CONITEC PARA A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DEMANDANTE Não há recomendações da CONITEC sobre o uso de hormonioterapia com enzalutamida no tratamento de pacientes com CPRC metastático refratário à quimioterapia com docetaxel e hormonioterapia com abiraterona. 6. CONCLUSÕES 6.1. Conclusão justificada: Após a análise do relatório médico anexado ao processo e das evidências científicas sobre a demanda, este NATJUS tece as seguintes considerações: A hormonioterapia com enzalutamida ou com abiraterona é utilizada no tratamento paliativo do CPRC metastático. Nenhuma dessas duas medicações tem potencial ou finalidade curativos. Há evidências sólidas de que a hormonioterapia com enzalutamida ou com abiraterona pode aumentar a sobrevida global de pacientes com CPRC metastático cuja doença progrediu após quimioterapia. No entanto, as evidências científicas acerca dos benefícios da enzalutamida no tratamento de pacientes com CPRC metastático resistente à abiraterona são muito limitadas. Neste contexto clínico, não há, até o momento, estudos randomizados que comprovem ganho de sobrevida com a enzalutamida. O contexto da doença do paciente tratado por esta nota técnica é o de um CPRC metastático que progrediu após quimioterapia e hormonioterapia com abiraterona, sendo, portanto, muito distinto daqueles dos casos apresentados pelas notas técnicas anexadas a este processo pela Defensoria Pública do Distrito Federal. Assim, diante da ausência de evidências científicas sólidas de benefícios significativos, tais como aumento da sobrevida global, do uso da hormonioterapia com enzalutamida no tratamento paliativo de pacientes com CPRC metastático que já apresentaram falha à hormonioterapia com abiraterona, este NATJUS manifesta-se como NÃO FAVORÁVEL à demanda. (...) (grifos nossos) Verifico que, por ocasião da interposição do apelo, o Autor formulou pedido de concessão da tutela de urgência, o qual ainda não foi examinado. É o relatório. DECIDO. DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Conforme relatado, cuida-se de apelação (ID 21285986), com pedido de liminar, interposta por HILARIUS REINALDO FORSTHOFER, em face da sentença ID 30297732, proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n° 0701022-94.2021.8.07.0018, acolheu a preliminar de inadequação do valor da causa, deixou de acolher a preliminar litisconsórcio passivo necessários com a obrigatoriedade de inclusão da União no polo passivo e indeferiu o pleito inicial, qual seja o de confirmação da tutela de urgência (ou que a conceda, caso não tenha sido concedida Pildo /itis), para que o DISTRITO FEDERAL seja condenado a fornecer à parte autora, no prazo máximo de 05 (cinco) dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento ENZALUTAMIDA 40 MG (120cps), sob a seguinte posologia: 04 comprimidos 1 vez ao dia, nos termos da prescrição médica atualizada que for emitida pelo médico assistente da parte Autora (inicial ID 30296734, p. 6) A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos artigos 294 e seguintes do CPC. A tutela provisória não tem aplicabilidade apenas no decorrer do procedimento no primeiro grau de jurisdição, mas é norma geral aplicável ao sistema processual, motivo pelo qual se torna irrecusável a sua utilização no âmbito recursal, a teor dos artigos 932, inciso II, e 1.019, inciso I, ambos do CPC, bem como do princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, previsto no art. 5o, inciso XXXV, da CF. A tutela de urgência, antecipada ou cautelar, será deferida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do disposto no art. 300 do CPC. Em uma análise preliminar, não vislumbro a urgência necessária a autorizar a atuação jurisdicional em caráter provisório. Isso porque, entendo que o Apelante não demonstrou a probabilidade do direito. No caso em exame, trata-se de medida satisfativa, antecipatória da pretensão e que, para tanto, demanda a demonstração, de plano e pronto, do direito, o que não entendo ser hipótese dos autos, dada a controvérsia envolvendo a imprescindibilidade do medicamento. De um lado, o Apelante alega que se trata de medida paliativa, para resguardar sobrevida, aduzindo que outros medicamentos não deram resultado ante a deterioração do quadro de saúde em face de um carcinoma prostático resistente à castração. Por outro lado, verifica-se, em um primeiro olhar na origem (ID 87964844 na origem), discussão sobre o medicamento integrar ou não a lista de medicamentos essenciais. Ademais, o Distrito Federal pontuou que, para tratamento de Adenocarcinoma de Próstata, conforme ID 30296748, há alternativas padronizadas disponíveis no SUS: Flutamida, nilutamida, bicalutamida, acetato de ciproterona, acetato de gosserrelina, docetaxel e abiraterona. Acrescentou que o medicamento pleiteado tem registro na ANVISA: ENZALUTAMIDA: ANVISA/MS 1.7717.0006. Segundo relatório médico (ID 30296736, p. 21), emitido em 22/02/2021, o autor já foi submetido à orquiectomia (cirurgia de retirada dos testículos) e prostatectomia radical (retirada da próstata), bem como a tratamento com docetaxel e abiraterona, mas houve progressão da doença. A partir disso é possível concluir que o Autor não utilizou todas as medicações disponibilizadas pelo SUS para sua patologia. A Nota Técnica, por sua vez (ID 88833032) informa também que o medicamento não está disponível no SUS, descrevendo opções disponíveis no SUS, tais como abiraterona, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Acosta, ainda, o custo do mencionado medicamento, no importe de R$ 15.202,47 e custo anual de R$ 182.429,64, bem como conclui como não justificada a demanda. A questão envolvendo o fornecimento de medicamento ou tratamento pelo Estado, em especial, traz reflexão, em relação a qual tenho me debruçado, relativo ao tratamento judicial do tema das políticas públicas prestacionais, como o direito à saúde à educação e à moradia. Como temos visto, ela se apresenta como uma questão mais ampla e complexa com a qual o Judiciário lida há algum tempo e para a qual não há saída ou solução fácil, diante da necessidade de se definirem os limites desejáveis da prestação daquele serviço a partir da intervenção judicial nos contratos entre planos de saúde e consumidores. No caso da saúde temos, de um lado, a angústia de um paciente enfrentando uma situação de vulnerabilidade produzida pelo impacto de doenças, muitas vezes irreversíveis ou de difícil tratamento, e de outro o Estado, gestor de recursos públicos potencialmente usufruíveis por todos, de maneira igualitária. Assim, quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção na política pública de fornecimento estatal de medicamento, tenho buscado observar tais elementos a partir do cenário fático e probatório colacionado aos autos, sob pena de se incorrer em opacidade da decisão. Na hipótese de reconhecimento de dever de fornecer algo além do que o previsto nas normas em vigor, é preciso que o cenário fático-probatório esteja suficientemente demonstrado, a fim de que a intervenção judicial seja a mais eficiente possível, levando-se em consideração que se trata de uma obrigação em face do Estado e com direcionamento singularizado. Como se depreende dos autos, o pedido está fundamentado em relatório médico (ID 30296736, p. 21) que se presume, em regra, inquestionável, dada a expertise do médico que subscreve o documento, em contraste ao que a Nota Técnica menciona a respeito do mesmo cenário. Contudo, chamo a atenção para a insuficiência dessa prescrição, sobretudo em face da exiguidade de elementos que possam demonstrar, no caso, a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, e, no caso, a imprescindibilidade como via única de intervenção, situação essa que não pode ser presumida e constitui, processualmente, ônus suportado pela parte. Acrescente-se que, em consulta às Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, quanto à incorporação do medicamento enzalutamida, a CONNITEC pontua que “foram incluídas informações sobre o medicamento no texto da diretriz conforme atualização da literatura e publicação dos ensaios clínicos mencionados. Contudo, a análise das evidências pelo grupo elaborador não alterou a posição em relação à incorporação do referido medicamento.”. Ademais o exame de eficácia, efetividade e custo-efetividade ainda não foi realizado. Confira-se: A enzalutamida é um antagonista do receptor androgênico que demostrou superioridade relativamente ao placebo, quando utilizada em casos de câncer de próstata resistente à castração, em pacientes que já haviam utilizado docetaxel, de acordo com o ensaio clínico A Study Evaluating the Efficacy and Safety of the Investigational Drug MDV3100 (AFFIRM). Com um seguimento mediano de 14,4 meses, os pacientes que utilizaram o medicamento tiveram sobrevida mediana de 18,4 meses contra 13,6 meses no grupo placebo (123). O uso da enzalutamida também mostrou um benefício na sobrevida livre de progressão radiológica, atraso no início da radioterapia e na sobrevida global (redução de 29% no risco de morte) em pacientes resistentes à castração, que receberam o tratamento antes da quimioterapia (124). Da mesma forma, tais resultados, porém, devem ser submetidos à análise pela CONITEC, em termos de eficácia, efetividade e custo-efetividade.[1] Além disso, a medicação postulada não está elencada entre as medicações padronizadas do SUS conforme RENAME 2020[2] e a recente RENAME 2022[3] O fato de o médico ser o responsável pela indicação do tratamento não implica que o valor deva ser pago pelo Estado, mas sim uma indicação de encaminhamento. Há, portanto, em tese, ao menos nesse primeiro momento de análise de tutela de urgência, uma falha nesse raciocínio, tratando-se de hipótese de non sequitur, que aloja para o médico, e não para o Estado, ao final, a deliberação em relação à utilização de determinado tratamento, sobretudo diante da exiguidade dos parâmetros acima descritos. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência); (d) ser única e exclusiva via de intervenção médica. Ademais, quanto à ideia primazia da prescrição médica, o Enunciado no75 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça orienta o que segue: “Nas ações individuais que buscam o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do Sistema Único de Saúde – SUS, sob pena de indeferimento do pedido, devem ser observados cumulativamente os requisitos estabelecidos pelo STJ, no julgamento do RESP n.1.657.156, e, ainda, os seguintes critérios: I)o laudo médico que ateste a imprescindibilidade do medicamento postulado poderá ser infirmado através da apresentação de notas técnicas, pareceres ou outros documentos congêneres e da produção de prova pericial (...)”. Por fim, destaco não ser esse juízo de cognição sumária o apropriado para a resolução do mérito do apelo, sendo a análise estritamente atinente ao pedido de antecipação da tutela recursal. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal (art. 1.019, inciso I, do CPC) formulado no presente recurso. Intime-se o Apelado e em, seguida, o Ministério Público, para ciência e manifestação, conforme art. 1.019, II e III, do CPC. Após, retornem os autos conclusos. [1] https://www.google.com/url?sa=t&amp;rct=j&amp;q=&amp;esrc=s&amp;source=web&amp;cd=&amp;ved=2ahUKEwiMuIGEj6X2AhW1K7kGHbZjBnAQFnoECBAQAQ&amp;url=http%3A%2F%2Fconitec.gov.br%2Fimages%2FProtocolos%2FDDT%2FDDT_AdenocarcinomadeProstata_.pdf&amp;usg=AOvVaw0JiZLzOuQXzRqVmE705-Wu [2] https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_medicamentos_rename_2020.pdf [3] https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sctie/daf/20210367-rename-2022_final.pdf Brasília, 3 de março de 2022 08:54:59. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0701022-94.2021.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HILARIUS REINALDO FORSTHOFER APELADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de Apelação (ID 21285986), com pedido de liminar, interposta por HILARIUS REINALDO FORSTHOFER, em face da sentença ID 30297732, proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n° 0701022-94.2021.8.07.0018, acolheu a preliminar de inadequação do valor da causa, deixou de acolher a preliminar litisconsórcio passivo necessários com a obrigatoriedade de inclusão da União no polo passivo e indeferiu o pleito inicial, consoante termos a seguir: III _ DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 200,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II do CPC (...) A sentença foi publicada em 28/07/2021 (ID 30297742), a apelação interposta em 28/07/2021 (ID 30297735), subscrita por Defensora Pública e desacompanhada de preparo em razão da gratuidade deferida, conforme ID 30296741, p. 4. Quanto ao processo de origem, adoto o relatório da sentença, por conter o essencial para a compreensão da demanda e da tramitação do processo em primeira instância. Confira-se: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por HILARIUS REINALDO FORSTHOFER para obter provimento judicial que imponha ao DISTRITO FEDERAL a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento ENZALUTAMIDA 40 mg, registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, ID 84626158. Narra, em síntese, a parte autora que (I) foi diagnosticada com câncer de próstata resistente à castração, metastático para ossos; (II) submeteu-se aos seguintes tratamentos, sem sucesso: castração cirúrgica (orquectomia); quimioterapia (docetaxel); homonioterapia (abiraterona); (III) houve progressão da doença; (IV) há indicação de tratamento com enzalutamida 40mg, conforme relatório do Dr. Fernando Sabino Marques Monteiro, CRM-DF 13.901, da Oncologia Clínica do Hospital Universitário de Brasília. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Oficio no 65/2021; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribui à causa o valor de R$ 152.496,00. Com a inicial vieram os documentos. Decisão ID 86005939 deferiu a gratuidade da justiça e determinou a citação e a elaboração prévia de parecer do NATJUS. O Distrito Federal apresentou contestação, ID 87954844, arguindo as preliminares de impugnação ao valor da causa e litisconsórcio passivo necessário e, no mérito, sustentou que a tutela de urgência pleiteada não preenche alínea I do tema 106 do E. STJ, pugnando, ao final, pela improcedência do pedido e anexou o Despacho Técnico no 93/2021. Em réplica, ID 88278109, a parte autora reiterou os termos da inicial. Foi anexada aos autos Nota Técnica, ID 88833032, que considerou a demanda não justificada. O Ministério Público oficiou de forma desfavorável à concessão da tutela de urgência e requereu a intimação da parte autora para apresentar laudo médico circunstanciado sobre a Nota Técnica, ID 89070363. Decisão ID 89934049 indeferiu o pedido de tutela de urgência. A antecipação de tutela recursal foi indeferida nos autos do Agravo de Instrumento no 0712257-15.2021.8.07.0000, ID 96208097. A parte autora anexou o relatório médico ID 96630446. O Ministério Público oficiou pela procedência dos pedidos formulados na inicial, ID 97103555. É o relatório. DECIDO. (grifos nossos) Em suas razões recursais, o Apelante argumenta o que segue: 1) na origem, trata-se de ação de conhecimento, ajuizada pela parte autora contra o DISTRITO FEDERAL, para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer, por tempo indeterminado, o medicamento ENZALUTAMIDA, registrado na Anvisa e não padronizado pela SES-DF; 2) a nota técnica do NATJUS na qual considerou a demanda como não justificada, que considerou que o tratamento pleiteado não é imprescindível e a parte poderia ter utilizado outros medicamentos padronizados; 3) os relatórios médicos acostados aos autos comprovam a necessidade do medicamento pleiteado pela parte autora, bem com sua imprescindibilidade e os demais requisitos exigidos pelo Tema 106 do STJ; 4) a recomendação do medicamento foi feito por médico que acompanha o apelante; 5) não há norma que imponha a vinculação do Magistrado à conclusão de perícia, muito menos à conclusão de Nota Técnica, uma vez que o CPC prevê o Princípio da Livre Convicção Motivada; 6) a nota técnica apresentada pelo NATJUS manifestou-se no sentido de que não há comprovação científica da eficácia do tratamento. Ocorre que está em dissonância com o Relatório Médico acostado aos autos, no qual o médico atesta a melhora e sobrevida do paciente, sem existir medicação semelhante no SUS; 7) a parte autora não possui capacidade financeira para arcar com os custos do medicamento pleiteado, sendo ainda registrado pela ANVISA o referido medicamento, bem como demonstrado a ineficácia dos demais tratamentos; 8) além da Constituição Federal, há preceitos infraconstitucionais que garantem o direito fundamental à saúde: Lei no 8.080/90 (art. 7°, II) e a Lei Orgânica do Distrito Federal (art. 204). 9) a responsabilidade dos entes federados é solidária; 10) é necessária e imprescindível a concessão da tutela de urgência até o julgamento final do processo; 11) a probabilidade do direito resta demonstrada ante as normas constitucionais e legais acima delineadas, bem como na orientação jurisprudencial desta corte; 12) o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, por sua vez, consubstancia-se no fato de que a não concessão tutela de urgência da pretensão recursal impedirá o apelante de receber a medicação de que necessita para sua sobrevivência; 13) os laudos médicos emitidos pelo médico assistente da parte autora comprovam a necessidade do medicamento, na forma como pleiteada na petição inicial. Pede a concessão da tutela de urgência recursal e, no mérito, a reforma da sentença condenando o Apelado a fornecer a medicação ENZALUTAMIDA, registrado na Anvisa e não padronizado pela SES-DF, por tempo indeterminado, enquanto perdurar a indicação médica, com a consequente condenação em honorários de sucumbência, pelos fatos e fundamentos acima aduzidos. Contrarrazões ID 30297741. Parecer do Ministério Público ID 30971618, no qual opina pelo não provimento do recurso. Cumpre relatar que o Distrito Federal pontuou que, para tratamento de Adenocarcinoma de Próstata, conforme ID 30296748, há alternativas padronizadas disponíveis no SUS: Flutamida, nilutamida, bicalutamida, acetato de ciproterona, acetato de gosserrelina, docetaxel e abiraterona. Acrescentou que o medicamento pleiteado tem registro na ANVISA: ENZALUTAMIDA: ANVISA/MS 1.7717.0006. Segundo relatório médico (ID 30296736, p. 21), emitido em 22/02/2021, o autor já foi submetido à orquiectomia (cirurgia de retirada dos testículos) e prostatectomia radical (retirada da próstata), bem como a tratamento com docetaxel e abiraterona, mas houve progressão da doença. Consoante ID 30296740, p. 7, o Distrito Federal informou que o medicamento não é padronizado. Nota técnica NATJUS ID 30296753, na qual compre destacar o que segue: (...) 1.6. Resumo da história clínica: Segundo relatório médico emitido em 22/02/2021 pelo Dr. Fernando Sabino M. Monteiro – CRM/DF 13901 (ID 84626160, páginas 19 a 21), o Sr. H. R. F. é portador de câncer de próstata resistente à castração com metástases para ossos. Relata que a doença do paciente progrediu, apesar dos seguintes tratamentos: Prostatectomia radical em 2008. Castração cirúrgica (orquiectomia) em 2017. Quimioterapia com docetaxel em 2017 e 2020. Hormonioterapia com abiraterona de 2019 a 2020. Assim, médico assistente solicita nova hormonioterapia, dessa vez com a medicação enzalutamida, fármaco não disponível no SUS. (...) 2.4. Posologia: Segundo relatório médico anexado ao processo (ID 84626160 - Pág. 21), o paciente deverá usar 160mg de enzalutamida ao dia, por tempo indefinido. (...) 2.9. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não. 2.10. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Não. 2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: Abiraterona, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. (...) Custo anual do tratamento (estimado pelo PMC – ICMS 17%): Segundo relatório médico anexado ao processo (ID 84626160 - Pág. 21), o paciente deverá usar 160mg de enzalutamida ao dia, por tempo indefinido. Assim sendo, ele necessitará utilizar 01 caixa, contendo 120 cápsulas de 40mg do medicamento, todos os meses. Estimase, portanto, o custo anual do tratamento demandado em R$ 182.429,64 (...0 5. RECOMENDAÇÕES DA CONITEC PARA A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DEMANDANTE Não há recomendações da CONITEC sobre o uso de hormonioterapia com enzalutamida no tratamento de pacientes com CPRC metastático refratário à quimioterapia com docetaxel e hormonioterapia com abiraterona. 6. CONCLUSÕES 6.1. Conclusão justificada: Após a análise do relatório médico anexado ao processo e das evidências científicas sobre a demanda, este NATJUS tece as seguintes considerações: A hormonioterapia com enzalutamida ou com abiraterona é utilizada no tratamento paliativo do CPRC metastático. Nenhuma dessas duas medicações tem potencial ou finalidade curativos. Há evidências sólidas de que a hormonioterapia com enzalutamida ou com abiraterona pode aumentar a sobrevida global de pacientes com CPRC metastático cuja doença progrediu após quimioterapia. No entanto, as evidências científicas acerca dos benefícios da enzalutamida no tratamento de pacientes com CPRC metastático resistente à abiraterona são muito limitadas. Neste contexto clínico, não há, até o momento, estudos randomizados que comprovem ganho de sobrevida com a enzalutamida. O contexto da doença do paciente tratado por esta nota técnica é o de um CPRC metastático que progrediu após quimioterapia e hormonioterapia com abiraterona, sendo, portanto, muito distinto daqueles dos casos apresentados pelas notas técnicas anexadas a este processo pela Defensoria Pública do Distrito Federal. Assim, diante da ausência de evidências científicas sólidas de benefícios significativos, tais como aumento da sobrevida global, do uso da hormonioterapia com enzalutamida no tratamento paliativo de pacientes com CPRC metastático que já apresentaram falha à hormonioterapia com abiraterona, este NATJUS manifesta-se como NÃO FAVORÁVEL à demanda. (...) (grifos nossos) Verifico que, por ocasião da interposição do apelo, o Autor formulou pedido de concessão da tutela de urgência, o qual ainda não foi examinado. É o relatório. DECIDO. DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Conforme relatado, cuida-se de apelação (ID 21285986), com pedido de liminar, interposta por HILARIUS REINALDO FORSTHOFER, em face da sentença ID 30297732, proferida pelo Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência n° 0701022-94.2021.8.07.0018, acolheu a preliminar de inadequação do valor da causa, deixou de acolher a preliminar litisconsórcio passivo necessários com a obrigatoriedade de inclusão da União no polo passivo e indeferiu o pleito inicial, qual seja o de confirmação da tutela de urgência (ou que a conceda, caso não tenha sido concedida Pildo /itis), para que o DISTRITO FEDERAL seja condenado a fornecer à parte autora, no prazo máximo de 05 (cinco) dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento ENZALUTAMIDA 40 MG (120cps), sob a seguinte posologia: 04 comprimidos 1 vez ao dia, nos termos da prescrição médica atualizada que for emitida pelo médico assistente da parte Autora (inicial ID 30296734, p. 6) A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos artigos 294 e seguintes do CPC. A tutela provisória não tem aplicabilidade apenas no decorrer do procedimento no primeiro grau de jurisdição, mas é norma geral aplicável ao sistema processual, motivo pelo qual se torna irrecusável a sua utilização no âmbito recursal, a teor dos artigos 932, inciso II, e 1.019, inciso I, ambos do CPC, bem como do princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, previsto no art. 5o, inciso XXXV, da CF. A tutela de urgência, antecipada ou cautelar, será deferida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do disposto no art. 300 do CPC. Em uma análise preliminar, não vislumbro a urgência necessária a autorizar a atuação jurisdicional em caráter provisório. Isso porque, entendo que o Apelante não demonstrou a probabilidade do direito. No caso em exame, trata-se de medida satisfativa, antecipatória da pretensão e que, para tanto, demanda a demonstração, de plano e pronto, do direito, o que não entendo ser hipótese dos autos, dada a controvérsia envolvendo a imprescindibilidade do medicamento. De um lado, o Apelante alega que se trata de medida paliativa, para resguardar sobrevida, aduzindo que outros medicamentos não deram resultado ante a deterioração do quadro de saúde em face de um carcinoma prostático resistente à castração. Por outro lado, verifica-se, em um primeiro olhar na origem (ID 87964844 na origem), discussão sobre o medicamento integrar ou não a lista de medicamentos essenciais. Ademais, o Distrito Federal pontuou que, para tratamento de Adenocarcinoma de Próstata, conforme ID 30296748, há alternativas padronizadas disponíveis no SUS: Flutamida, nilutamida, bicalutamida, acetato de ciproterona, acetato de gosserrelina, docetaxel e abiraterona. Acrescentou que o medicamento pleiteado tem registro na ANVISA: ENZALUTAMIDA: ANVISA/MS 1.7717.0006. Segundo relatório médico (ID 30296736, p. 21), emitido em 22/02/2021, o autor já foi submetido à orquiectomia (cirurgia de retirada dos testículos) e prostatectomia radical (retirada da próstata), bem como a tratamento com docetaxel e abiraterona, mas houve progressão da doença. A partir disso é possível concluir que o Autor não utilizou todas as medicações disponibilizadas pelo SUS para sua patologia. A Nota Técnica, por sua vez (ID 88833032) informa também que o medicamento não está disponível no SUS, descrevendo opções disponíveis no SUS, tais como abiraterona, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Acosta, ainda, o custo do mencionado medicamento, no importe de R$ 15.202,47 e custo anual de R$ 182.429,64, bem como conclui como não justificada a demanda. A questão envolvendo o fornecimento de medicamento ou tratamento pelo Estado, em especial, traz reflexão, em relação a qual tenho me debruçado, relativo ao tratamento judicial do tema das políticas públicas prestacionais, como o direito à saúde à educação e à moradia. Como temos visto, ela se apresenta como uma questão mais ampla e complexa com a qual o Judiciário lida há algum tempo e para a qual não há saída ou solução fácil, diante da necessidade de se definirem os limites desejáveis da prestação daquele serviço a partir da intervenção judicial nos contratos entre planos de saúde e consumidores. No caso da saúde temos, de um lado, a angústia de um paciente enfrentando uma situação de vulnerabilidade produzida pelo impacto de doenças, muitas vezes irreversíveis ou de difícil tratamento, e de outro o Estado, gestor de recursos públicos potencialmente usufruíveis por todos, de maneira igualitária. Assim, quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção na política pública de fornecimento estatal de medicamento, tenho buscado observar tais elementos a partir do cenário fático e probatório colacionado aos autos, sob pena de se incorrer em opacidade da decisão. Na hipótese de reconhecimento de dever de fornecer algo além do que o previsto nas normas em vigor, é preciso que o cenário fático-probatório esteja suficientemente demonstrado, a fim de que a intervenção judicial seja a mais eficiente possível, levando-se em consideração que se trata de uma obrigação em face do Estado e com direcionamento singularizado. Como se depreende dos autos, o pedido está fundamentado em relatório médico (ID 30296736, p. 21) que se presume, em regra, inquestionável, dada a expertise do médico que subscreve o documento, em contraste ao que a Nota Técnica menciona a respeito do mesmo cenário. Contudo, chamo a atenção para a insuficiência dessa prescrição, sobretudo em face da exiguidade de elementos que possam demonstrar, no caso, a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, e, no caso, a imprescindibilidade como via única de intervenção, situação essa que não pode ser presumida e constitui, processualmente, ônus suportado pela parte. Acrescente-se que, em consulta às Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Próstata, quanto à incorporação do medicamento enzalutamida, a CONNITEC pontua que “foram incluídas informações sobre o medicamento no texto da diretriz conforme atualização da literatura e publicação dos ensaios clínicos mencionados. Contudo, a análise das evidências pelo grupo elaborador não alterou a posição em relação à incorporação do referido medicamento.”. Ademais o exame de eficácia, efetividade e custo-efetividade ainda não foi realizado. Confira-se: A enzalutamida é um antagonista do receptor androgênico que demostrou superioridade relativamente ao placebo, quando utilizada em casos de câncer de próstata resistente à castração, em pacientes que já haviam utilizado docetaxel, de acordo com o ensaio clínico A Study Evaluating the Efficacy and Safety of the Investigational Drug MDV3100 (AFFIRM). Com um seguimento mediano de 14,4 meses, os pacientes que utilizaram o medicamento tiveram sobrevida mediana de 18,4 meses contra 13,6 meses no grupo placebo (123). O uso da enzalutamida também mostrou um benefício na sobrevida livre de progressão radiológica, atraso no início da radioterapia e na sobrevida global (redução de 29% no risco de morte) em pacientes resistentes à castração, que receberam o tratamento antes da quimioterapia (124). Da mesma forma, tais resultados, porém, devem ser submetidos à análise pela CONITEC, em termos de eficácia, efetividade e custo-efetividade.[1] Além disso, a medicação postulada não está elencada entre as medicações padronizadas do SUS conforme RENAME 2020[2] e a recente RENAME 2022[3] O fato de o médico ser o responsável pela indicação do tratamento não implica que o valor deva ser pago pelo Estado, mas sim uma indicação de encaminhamento. Há, portanto, em tese, ao menos nesse primeiro momento de análise de tutela de urgência, uma falha nesse raciocínio, tratando-se de hipótese de non sequitur, que aloja para o médico, e não para o Estado, ao final, a deliberação em relação à utilização de determinado tratamento, sobretudo diante da exiguidade dos parâmetros acima descritos. A prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência); (d) ser única e exclusiva via de intervenção médica. Ademais, quanto à ideia primazia da prescrição médica, o Enunciado no75 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça orienta o que segue: “Nas ações individuais que buscam o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do Sistema Único de Saúde – SUS, sob pena de indeferimento do pedido, devem ser observados cumulativamente os requisitos estabelecidos pelo STJ, no julgamento do RESP n.1.657.156, e, ainda, os seguintes critérios: I)o laudo médico que ateste a imprescindibilidade do medicamento postulado poderá ser infirmado através da apresentação de notas técnicas, pareceres ou outros documentos congêneres e da produção de prova pericial (...)”. Por fim, destaco não ser esse juízo de cognição sumária o apropriado para a resolução do mérito do apelo, sendo a análise estritamente atinente ao pedido de antecipação da tutela recursal. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal (art. 1.019, inciso I, do CPC) formulado no presente recurso. Intime-se o Apelado e em, seguida, o Ministério Público, para ciência e manifestação, conforme art. 1.019, II e III, do CPC. Após, retornem os autos conclusos. [1] https://www.google.com/url?sa=t&amp;rct=j&amp;q=&amp;esrc=s&amp;source=web&amp;cd=&amp;ved=2ahUKEwiMuIGEj6X2AhW1K7kGHbZjBnAQFnoECBAQAQ&amp;url=http%3A%2F%2Fconitec.gov.br%2Fimages%2FProtocolos%2FDDT%2FDDT_AdenocarcinomadeProstata_.pdf&amp;usg=AOvVaw0JiZLzOuQXzRqVmE705-Wu [2] https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_medicamentos_rename_2020.pdf [3] https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/sctie/daf/20210367-rename-2022_final.pdf Brasília, 3 de março de 2022 08:54:59. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador