Tribunal: TJDFT
Processo: 0711712-08.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0711712-08.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CRISTIELE PEREIRA LOPES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 34438143) interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 24a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por CRISTIELE PEREIRA LOPES em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para para determinar à requerida que, no prazo de 24 horas, autorize a realização de seis sessões de hemodiálise por semana, conforme prescrição médica, sob pena de multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento. Eis o teor do r. decisório (ID 119713789 – autos de referência): DECISÃO INTERLOCUTORIA Vistos etc. CRISTIELE PEREIRA LOPES, qualificada nos autos, formula, em caráter antecedente, contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, igualmente qualificada, pedido de tutela provisória de urgência para determinar à requerida que “conceda à Autora as sessões de hemodiálise nas clínicas externas de tratamento ambulatorial”. Para tanto, alega que “é beneficiária de plano de saúde ambulatorial e hospitalar obstetrício, que cobre entre outros procedimentos de hemodiálise”. Aduz que, “conforme se comprova por documentação anexa a autora realizou transplante renal no ano de 2016 e, após, seus rins perderam a função enxerto no ano de 2020 e, por tal motivo, a autora necessita de realizar diariamente o procedimento de hemodiálise, posto que não urina e não consegue excretar o líquido de seu corpo de forma natural”. Afirma que, caso “não realize o procedimento de hemodiálise de forma natural, seus pulmões se enchem de água, bem como seu coração, prosseguindo até o leito de morte”. Narra que realizou regularmente as sessões de hemodiálise, sob a autorização da requerida, no período em que permaneceu internada, além de outras oito sessões após o recebimento de alta. Esclarece que, a despeito disso, teve a cobertura negada após o dia 22/3/2022, fato que pode lhe causar danos irreparáveis ou de difícil reparação. A tutela antecipada, modalidade de tutela provisória, funda-se em juízo de evidência ou de urgência. Nesta última hipótese, segundo sistemática prevista no Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300). A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. Com efeito, o relatório médico juntado em ID 119713413 comprova o delicado quadro de saúde da requerente e a necessidade de realização de seis sessões por semana de hemodiálise ambulatorial. Da mesma sorte, os documentos de IDs 119713416 e 119713415 denotam a negativa de cobertura, para os procedimentos os necessários à preservação da saúde da autora. O perigo de dano também se mostra presente, na medida em que a solução de continuidade no tratamento da autora acarretará piora no seu quadro clínico, que, registre-se, já é bastante delicado. Quanto à reversibilidade da medida – um dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência (art. 300, § 3o, do CPC) -, constato que a hipótese dos autos caracteriza a chamada “irreversibilidade recíproca”, de modo que, na ponderação dos valores em jogo, o direito fundamental à saúde há de prevalecer. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar à requerida que, no prazo de 24 horas, autorize a realização de seis sessões de hemodiálise por semana, conforme prescrição médica, sob pena de multa que desde já fixo e arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento. Intime-se a parte ré, com urgência, para cumprimento desta decisão. CONFIRO A ESTA DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Cumpra-se. Após, remetam-se os autos ao Juízo natural. BRASÍLIA, DF, 26 de março de 2022 20:01:52. ROBERTO DA SILVA FREITAS Juiz de Direito Substituto em Plantão Inconformada, a operadora do plano de saúde argumenta que o tratamento não foi autorizado porque a agravada deve cumprir a cobertura parcial temporária até 18/2/2023, consoante instrumento contratual. Assevera que a agravada possui doença preexistente, devendo ser submetido à carência parcial temporária de 24 meses. Explica que, contratualmente, considera-se como CPT (cobertura parcial temporária) o período de 24 meses, contados a partir a inclusão do segurado, quando portador e sabedor de doença ou lesão preexistente, não poderá fazer uso de procedimentos de alta complexidade (dentre os quais se incluem o tratamento quimioterápico), de internação em leitos de alta tecnologia e de eventos cirúrgicos para tratamento da referida patologia/lesão. Aduz ter agido no exercício regular de seu direito (art. 188, I do CC), uma vez que emitiu a negativa amparada no contrato entabulado entre as partes e legislação atinente à matéria. Insurge-se, ainda, em relação à multa arbitrada, por entender ser excessiva. Requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela autora e eximir a operadora requerida de qualquer penalidade imposta. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil (CPC), que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, tenho que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pelo recorrente. Não há dúvidas de que o caso em comento é de urgência na saúde da agravada, no qual há solicitação de realização de 6 (seis) sessões por semana de hemodiálise, por ser paciente renal crônica, consoante se extrai do relatório médico de ID 119713413 (autos de referência), informando, inclusive, já ter feito transplante anteriormente, em 2016. Não se mostra lícita a recusa do plano de saúde na continuidade do tratamento baseado no argumento de ser a autora portadora de doença preexistente, haja vista que deveria o réu ter diligenciado, através da realização de perícia médica, para averiguar o efetivo estado de saúde da segurada. Ademais, alega o agravante que a apólice da segurada deveria ter sido implantada com cobertura parcial temporária de 24 meses para tratamento de alta complexidade. Entretanto, do documento juntado pelo recorrente no recurso (carteirinha do plano de saúde) infere-se que somente depois de um ano da contratação do plano é que a autora buscou o tratamento em tela, em razão de urgência e o tratamento vinha sendo realizado desde 4 de março de 2022, tendo sido interrompido/negado pelo agravante no dia 25/3/2022. Ora, o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98 determina que nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", a cobertura é obrigatória. E, ainda que se considere eventual prazo de cobertura parcial temporária ou carência, essa circunstância deve ser afastada pelo artigo 12, V, "c", da Lei 9.656/98, que determina o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Portanto, não prospera a alegação do agravante, porquanto a situação de emergência do estado de saúde da autora implica a dispensa da cobertura parcial temporária e do cumprimento do período de carência, nos termos da legislação de regência. Aliás, a questão já foi objeto de entendimento consolidado, com a edição do enunciado da Súmula 597 do egrégio STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Sobre o assunto, confira-se jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (grifo nosso) (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021) Nesse contexto, de um juízo incipiente, próprio desta fase, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Por fim, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Assim, entendo escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, não enxergo razões para acolher a medida vindicada pelo agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília, 26 de abril de 2022. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0711712-08.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CRISTIELE PEREIRA LOPES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 34438143) interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 24a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida por CRISTIELE PEREIRA LOPES em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para para determinar à requerida que, no prazo de 24 horas, autorize a realização de seis sessões de hemodiálise por semana, conforme prescrição médica, sob pena de multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento. Eis o teor do r. decisório (ID 119713789 – autos de referência): DECISÃO INTERLOCUTORIA Vistos etc. CRISTIELE PEREIRA LOPES, qualificada nos autos, formula, em caráter antecedente, contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, igualmente qualificada, pedido de tutela provisória de urgência para determinar à requerida que “conceda à Autora as sessões de hemodiálise nas clínicas externas de tratamento ambulatorial”. Para tanto, alega que “é beneficiária de plano de saúde ambulatorial e hospitalar obstetrício, que cobre entre outros procedimentos de hemodiálise”. Aduz que, “conforme se comprova por documentação anexa a autora realizou transplante renal no ano de 2016 e, após, seus rins perderam a função enxerto no ano de 2020 e, por tal motivo, a autora necessita de realizar diariamente o procedimento de hemodiálise, posto que não urina e não consegue excretar o líquido de seu corpo de forma natural”. Afirma que, caso “não realize o procedimento de hemodiálise de forma natural, seus pulmões se enchem de água, bem como seu coração, prosseguindo até o leito de morte”. Narra que realizou regularmente as sessões de hemodiálise, sob a autorização da requerida, no período em que permaneceu internada, além de outras oito sessões após o recebimento de alta. Esclarece que, a despeito disso, teve a cobertura negada após o dia 22/3/2022, fato que pode lhe causar danos irreparáveis ou de difícil reparação. A tutela antecipada, modalidade de tutela provisória, funda-se em juízo de evidência ou de urgência. Nesta última hipótese, segundo sistemática prevista no Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300). A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. Com efeito, o relatório médico juntado em ID 119713413 comprova o delicado quadro de saúde da requerente e a necessidade de realização de seis sessões por semana de hemodiálise ambulatorial. Da mesma sorte, os documentos de IDs 119713416 e 119713415 denotam a negativa de cobertura, para os procedimentos os necessários à preservação da saúde da autora. O perigo de dano também se mostra presente, na medida em que a solução de continuidade no tratamento da autora acarretará piora no seu quadro clínico, que, registre-se, já é bastante delicado. Quanto à reversibilidade da medida – um dos requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência (art. 300, § 3o, do CPC) -, constato que a hipótese dos autos caracteriza a chamada “irreversibilidade recíproca”, de modo que, na ponderação dos valores em jogo, o direito fundamental à saúde há de prevalecer. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência, para determinar à requerida que, no prazo de 24 horas, autorize a realização de seis sessões de hemodiálise por semana, conforme prescrição médica, sob pena de multa que desde já fixo e arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento. Intime-se a parte ré, com urgência, para cumprimento desta decisão. CONFIRO A ESTA DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Cumpra-se. Após, remetam-se os autos ao Juízo natural. BRASÍLIA, DF, 26 de março de 2022 20:01:52. ROBERTO DA SILVA FREITAS Juiz de Direito Substituto em Plantão Inconformada, a operadora do plano de saúde argumenta que o tratamento não foi autorizado porque a agravada deve cumprir a cobertura parcial temporária até 18/2/2023, consoante instrumento contratual. Assevera que a agravada possui doença preexistente, devendo ser submetido à carência parcial temporária de 24 meses. Explica que, contratualmente, considera-se como CPT (cobertura parcial temporária) o período de 24 meses, contados a partir a inclusão do segurado, quando portador e sabedor de doença ou lesão preexistente, não poderá fazer uso de procedimentos de alta complexidade (dentre os quais se incluem o tratamento quimioterápico), de internação em leitos de alta tecnologia e de eventos cirúrgicos para tratamento da referida patologia/lesão. Aduz ter agido no exercício regular de seu direito (art. 188, I do CC), uma vez que emitiu a negativa amparada no contrato entabulado entre as partes e legislação atinente à matéria. Insurge-se, ainda, em relação à multa arbitrada, por entender ser excessiva. Requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela autora e eximir a operadora requerida de qualquer penalidade imposta. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil (CPC), que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, tenho que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pelo recorrente. Não há dúvidas de que o caso em comento é de urgência na saúde da agravada, no qual há solicitação de realização de 6 (seis) sessões por semana de hemodiálise, por ser paciente renal crônica, consoante se extrai do relatório médico de ID 119713413 (autos de referência), informando, inclusive, já ter feito transplante anteriormente, em 2016. Não se mostra lícita a recusa do plano de saúde na continuidade do tratamento baseado no argumento de ser a autora portadora de doença preexistente, haja vista que deveria o réu ter diligenciado, através da realização de perícia médica, para averiguar o efetivo estado de saúde da segurada. Ademais, alega o agravante que a apólice da segurada deveria ter sido implantada com cobertura parcial temporária de 24 meses para tratamento de alta complexidade. Entretanto, do documento juntado pelo recorrente no recurso (carteirinha do plano de saúde) infere-se que somente depois de um ano da contratação do plano é que a autora buscou o tratamento em tela, em razão de urgência e o tratamento vinha sendo realizado desde 4 de março de 2022, tendo sido interrompido/negado pelo agravante no dia 25/3/2022. Ora, o artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98 determina que nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", a cobertura é obrigatória. E, ainda que se considere eventual prazo de cobertura parcial temporária ou carência, essa circunstância deve ser afastada pelo artigo 12, V, "c", da Lei 9.656/98, que determina o prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura de casos de urgência e emergência. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Portanto, não prospera a alegação do agravante, porquanto a situação de emergência do estado de saúde da autora implica a dispensa da cobertura parcial temporária e do cumprimento do período de carência, nos termos da legislação de regência. Aliás, a questão já foi objeto de entendimento consolidado, com a edição do enunciado da Súmula 597 do egrégio STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Sobre o assunto, confira-se jurisprudência do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (grifo nosso) (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021) Nesse contexto, de um juízo incipiente, próprio desta fase, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Por fim, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais). Assim, entendo escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, não enxergo razões para acolher a medida vindicada pelo agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília, 26 de abril de 2022. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador