Tribunal: TJDFT
Processo: 0727723-15.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-09-02

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por M. D. J. R., menor impúbere representada por seu genitor R. R. da S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação ao agravado da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em atendimento a portadores de síndrome de down, na forma que lhe fora prescrita. Segundo o provimento guerreado, conquanto ressoe impassível a ilação de que a agravante necessite de tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito, deve ser esclarecido, inicialmente, quais das várias modalidades prescritas à menor são realmente cobertas pelo plano. Pontuara o julgado, outrossim, que “nesse momento processual não é possível constatar se os profissionais cadastrados pelo plano de saúde possuem capacidade técnica para oferecer os serviços multidisciplinares pleiteados, portanto, a adequação quanto aos tratamentos disponibilizados pelo réu depende do estabelecimento do contraditório e maior dilação probatória.” Inconformada, a agravante, via de seu genitor, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara a agravante, em suma, que é beneficiário do plano de saúde fomentado pelo agravado, contando atualmente 10 (dez) meses de idade. Noticiara que fora diagnosticada como portadora de síndrome de down e apresenta dificuldades no desenvolvimento motor, social e cognitivo. Sustentara que, diante do seu quadro clínico, a médica que a assiste prescrevera-lhe tratamento multidisciplinar com profissionais especializados, de forma contínua e urgente, abrangendo as seguintes modalidades: (i) Fonoaudiologia com profissional especialista em motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem, capacitação em bandagem terapêutica (três vezes por semana); (ii) terapia Ocupacional: realizado por profissional especializado em Trissomia T-21, habilitado pelo método Bobath infantil, e com capacitação em integração sensorial, modelo lúdico e inclusão escolar (duas vezes por semana); (iii) Fisioterapia: Com profissional habilitado pelos métodos Conceito Bobath, método Rood, Método Medek, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Kinesio Tape, Dynamic Tape, Eletroestimulação Neuromuscular (cinco vezes por semana); (iv) Psicopedagogia com profissional direcionado a adaptação comportamental (duas vezes por semana); (v) Equoterapia (duas vezes por semana). Esclarecera que seu genitor formulara questionamento perante o agravado sobre os profissionais e clínicas credenciadas ao fomento do tratamento prescrito acobertadas pelo plano, contudo, o agravado cingira-se a indicar, de forma genérica, link da rede credenciada. Defendera a urgência no fomento das terapias nomeadas. Assinalara que o agravado não possui os profissionais especialistas exigidos pela médica assistente e não respondera se fomentará o tratamento multidisciplinar especializado do qual necessita, ressoando impassível a negativa da cobertura almejada. Mencionara que a assistência médica para os portadores de síndrome de down deve ser completa, integral, ininterrupto e sem limitação do número de sessões e deve ser fomentada por profissionais especialistas em Trissomia 21. Registrara que, em sua contestação, o agravado limitara-se a afirmar que não pode ser obrigado a fornecer tratamento que não consta do rol do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, não havendo refutado o fato de que não possui profissionais especializados em Trissomia 21 nas clínicas vinculadas à rede credenciada. Consignara que, nesse contexto, fica patente que o agravado não possui em sua rede credenciada clínicas e profissionais especializados para a suas necessidades especiais. Asseverara que o tratamento multidisciplinar prescrito por sua médica afigura-se imperioso para o seu desenvolvimento e deve ser fomentado por profissionais especializados e observado o método recomendado. Salientara que a demora no fomento do tratamento prescrito acarretará perdas irreparáveis ao seu desenvolvimento neurológico, cognitivo, social e fisiológico. Acrescentara que, conquanto presentes os requisitos necessários à concessão do provimento antecipatório que postulara, que visa simplesmente a viabilizar o tratamento que lhe fora prescrito, não lhe fora concedido, somente lhe restando o duplo grau de jurisdição como forma de obtê-lo e prevenir os prejuízos passíveis de lhe advir da recusa do agravado em assegurar cobertura às terapias individualizadas. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, como forma de ser viabilizada a melhoria do seu estado de saúde como expressão do direito fundamental à qualidade de vida que lhe é resguardado. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por M. D. J. R., menor impúbere representada por seu genitor R. R. da S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação ao agravado da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em atendimento a portadores de síndrome de down, na forma que lhe fora prescrita. Segundo o provimento guerreado, conquanto ressoe impassível a ilação de que a agravante necessite de tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito, deve ser esclarecido, inicialmente, quais das várias modalidades prescritas à menor são realmente cobertas pelo plano. Pontuara o julgado, outrossim, que “nesse momento processual não é possível constatar se os profissionais cadastrados pelo plano de saúde possuem capacidade técnica para oferecer os serviços multidisciplinares pleiteados, portanto, a adequação quanto aos tratamentos disponibilizados pelo réu depende do estabelecimento do contraditório e maior dilação probatória.” Inconformada, a agravante, via de seu genitor, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Do alinhado, afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional formulado pela agravante sob o fundamento de que, conquanto inexorável a necessidade de lhe se fomentar, pois portadora de síndrome de down, tratamento multidisciplinar, na hipótese não sobeja possível constatar se os profissionais cadastrados pelo plano de saúde possuem capacidade técnica para oferecer os serviços multidisciplinares pleiteados, portanto, a adequação dos tratamentos disponibilizados pelo agravado depende do estabelecimento do contraditório e maior dilação probatória. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a examinar o pedido de tutela provisória. Como cediço, a tutela de urgência consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a intangibilidade do direito, velando pela utilidade do processo, ostentando natureza instrumental. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a nova regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pela agravante e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal. Do cotejo dos autos não afere-se, em análise perfunctória própria dessa fase cognitiva, a probabilidade do direito invocado pela agravante, ao menos na extensão pretendida por seu genitor. Inicialmente, deve ser registrado que a relação estabelecida entre as partes não encerra relação de consumo, porquanto o agravado se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores do Distrito Federal. Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente abaixo, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Esse entendimento encontra reverberação na aludida Corte Superior, como se infere dos precedentes abaixo ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. (...) 4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017) “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO. PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO. POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DA OPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL No 616/2012. LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃO COMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DE DECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL no 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo.(...) 11. Recurso especial provido. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. 1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016, firmou o entendimento no sentido de que ‘não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo’ . 2. Tendo a Corte local decidido a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, fica prejudicada a análise das questões suscitadas das razões do recurso especial, de modo que é necessário o retorno dos autos à Corte de origem, para novo julgamento do recurso de apelação, ante a vedação da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 943.838/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 27/06/2017) Conseguintemente, a relação havida entre as partes não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo, devendo ser regida, pelas regras albergada na Lei no 9.656, de 03.06.1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, norma aplicável ao caso. Alinhada essa premissa, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre os litigantes derivara da negativa do agravado em fomentar o tratamento multidisciplinar que fora prescrito à agravante, nas modalidades e especialidades recomendadas. Note-se que não consta dos elementos materiais coligidos aos autos negativa expressa por parte do agravado de cobertura às terapias individualizadas, não havendo a agravante comprovado que algum profissional ou clínica deixara de lhe fomentar terapia por recusa de cobertura por parte do agravado. Na hipótese, conforme se infere dos documentos coligidos aos autos da ação principal, o genitor da agravante, ao solicitar ao agravado indicação de pediatra especialista em Trissonomia do 21, recebera como resposta a indicação de link informado os serviços disponíveis pelo plano que os beneficia[2], confira-se: Outrossim, em resposta à nova solicitação do genitor da agravante sobre clínicas credenciadas para fomentar as terapias de fisioterapia e terapia ocupacional com profissionais especializados na área de Trissonomia do 21, o instituto agravado informara os códigos dos procedimentos acobertados pelo plano, como retrata o abaixo reproduzido[3]: Ora, a agravante deve procurar os profissionais capacitados e vinculados à rede credenciada do agravado para fomentar-lhe o tratamento prescrito para se aferir eventual negativa de cobertura ao tratamento. Com efeito, não sobeja possível assegurar-lhe tutela genérica, sem qualquer parâmetro objetivo passível, inclusive, de ser respaldado no contratado, debitando-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar com qualquer profissional, inclusive não credenciado, em desconsideração aos termos do contrato firmado entre as partes. A legislação de consumo visa equilibrar a relação entre fornecedor e consumidor, não criar direitos destinados ao presumido hipossuficiente. De outro lado, merece ser salientado que, de conformidade com o relatório médico[4] coligido aos autos, restara incontroverso que a agravante fora diagnosticada com síndrome de down. Já o tratamento, na forma como prescrito pela médica que a assiste, é contínuo e ininterrupto, encerrando natureza multidisciplinar nas especialidades de psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, equoterapia, fisioterapia, todas as modalidades com necessidade de especialização própria diante das peculiaridades da patologia que a acomete. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistências, o laudo médico coligido apresentara as seguintes considerações: “Paciente M. de J. R., nascida em 06/10/2021, nasceu de parto cesáreo, com 38 semanas + 4 dias, sem intercorrências, foi diagnosticada com a Trissomia Livre T-21, CID Q90, conhecido como Síndrome de Down, conforme exame do Cariótipo da Banda-G. A Trissomia T-21 favorece o desenvolvimento de algumas doenças e alterações no desenvolvimento, podendo envolver a cognição, a audição, a visão, a sintonia musculoesquelética, cardiovascular e endócrino, sendo necessário realizar terapias específicas de saúde e aprendizagem. Exige a assistência de profissionais multidisciplinares especializados e habilitados. Sendo indispensável o acompanhamento diário e atenção permanente dos pais e/ou responsáveis. As terapias de estímulo diário são fatores determinantes para o seu desenvolvimento, garantia da qualidade de vida e uma certa independência na vida adulta, assim como a manutenção do seguimento, enquanto for necessário, com os profissionais especializados. A paciente apresenta hipotonia generalizada e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) importante. Ainda em aleitamento materno conforme orientação da OMS, indicada até os 2 anos de vida. Para a garantia do seu desenvolvimento solicito as seguintes terapias, conforme as frequências necessários considerando o atraso motor e cognitivo atual: 1 – Terapia Fonoaudióloga: Com profissional especialista em motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem, capacitação em bandagem terapêutica – 3x na semana. 2 – Terapia Ocupacional: Realizado por profissional especializado em Trissomia T-21, habilitado pelo método Bobath infantil, e com capacitação em integração sensorial, modelo lúdico e inclusão escolar – 2 x na semana. 3 – Fisioterapia: Com profissional habilitado pelos métodos conceito Bobath infantil, método Rood, Método Medek, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Kinesio Tape, Dynamic Tape, Eletroestimulação Neuromuscular por tempo indeterminado – 5 x na semana. 4 – Psicopedagogia: Com profissional direcionado a adaptação comportamental – 2 x na semana. 5 – Equoterapia: Na Equoterapia o cavalo é um agente facilitador de estímulos, e por meio dele se estabelece uma harmoniosa relação entre o praticante e a equipe. A equoterapia utiliza similaridade entre o ritmo e o movimento do animal e do ser humano de forma que permite o fortalecimento da musculatura de pacientes com comprometimento de funções motoras comuns em casos de paralisia cerebral, esclerose múltipla, traumatismos cerebrais e de indivíduos com Síndrome de Down. Por outro lado, o equino também desempenha importantes estímulos psicológicos e cognitivos no indivíduo com deficiências. Portanto, deve ser considerado que, além dos estímulos às funções motoras, também ocorre o desenvolvimento de vínculos afetivos ente o praticante e o animal. O animal torna-se um agente facilitador para as diversas intervenções a serem estabelecidas com a finalidade de promover melhorias da confiança, da independência, do aprendizado e do bem-estar do praticante. Sendo assim é de fundamental importância o trabalho de uma equipe multidisciplinar capaz de escolher o método mais adequado a ser aplicado para o praticante da equoterapia, e também capaz de acompanhar as medidas que promovam o bem-estar, tanto do ser humano, quanto dos animais, contribuindo para o benefício da qualidade de vida de todos os envolvidos. Sendo a paciente portadora da Trissomia T-21 (Síndrome de Down) uma candidata apta a se beneficiar com a equoterapia. Considera-se que não realizar esse tipo de terapia pode trazer prejuízos ao pleno desenvolvimento motor da mesma. – 2x por semana. 6 – Educação Precoce 2x na semana. Justificativas: Essas terapias são necessárias em função do atraso do desenvolvimento da psicomotricidade e neurológico em crianças diagnosticadas com a Trissomia T-21 (Síndrome de Down). Para isso é essencial a estimulação precoce por equipe multiprofissional, incluindo, os profissionais acima solicitados. Devido às especificidades da Síndrome de Down, é importante salientar que o sucesso da estimulação está diretamente relacionado à realização da mesma por profissionais sejam especializados ou habilitados em métodos que otimizam o desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo da criança com esse diagnóstico. Ressalta-se que a audiência dessas terapias poderá acarretar sérios prejuízos ao neurodesenvolvimento da paciente. Portanto considera-se que a necessidade de início de forma imediata. Necessita-se de atendimento com urgência por meio dos métodos solicitados para a garantia individual do desenvolvimento neuroevolutivo e psicomotricidade, com ênfase em crianças portadoras da Trissomina T-21 (Síndrome de Down). A não realização dessas terapias, causadas pela demora no atendimento, somados a atendimentos feitos por profissionais não especializados, podem causar um sério comprometimento e/ou atraso no desenvolvimento da criança, acarretando sérios prejuízos.” A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, há que ser consignado que a Resolução Normativa 465/ANS/24.02.2021 ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020 Art. 1o Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.”[5] Fica patente, , que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que algumas das modalidades indicadas à agravante não estão previstas por Resolução da ANS, não sobejando possível assegurar sua cobertura. Convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e equoterapia, embora haja controvérsia em relação a eventuais limitações de sessões e relação de profissionais conveniados, sobeja controvertida a obrigatoriedade de cobertura quanto aos tratamentos de psicopedagogia e equoterapia as quais não encontrariam previsão contratual ou normativa. Ora, é inarredável a constatação de que a prescrição de sessões de acompanhamento com psicopedagogia e equoterapia não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021. Aliás, quanto às hipóteses objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às diversas prescrições médicas em que, além dos tratamentos nomeados, vêm sendo indicados acompanhamentos de pilates, reeducação postural global (RPG), arteterapia, massoterapia, terapia de florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia – elaborara o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual as modalidades de tratamento acima descritas, por não estarem circunscritas às hipóteses expressamente previstas, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as novas tecnologias em saúde são objeto de pesquisas na forma do fluxo estabelecido pela Resolução Normativa no 439/2018, resultando disso que, acaso aprovadas, podem ser inseridas nos “sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem a cada dois anos”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “O rol de procedimentos e eventos em saúde, atualmente regulamentado pela RN no 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998. O referido normativo está em vigor desde 02/01/2018 e se aplica aos planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999 e aos planos antigos adaptados (planos adquiridos antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35 da Lei no 9.656/1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA E REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no anexo I da RN no 428/2017. Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório. na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN no 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde, que ocorrem a cada dois anos (fonte: ans. atualização do rol de procedimentos - Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-dasociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN no 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei no 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.”[6] Fica patente, destarte, que a cobertura dos aludidos tratamentos fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento cuja cobertura não é obrigatório normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelos genitores da agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os procedimentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pelas autoras, conquanto padeçam de triste enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pelo agravado, almejando os genitores da agravante, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que as beneficia antes mesmo de apresentarem recusa formal de cobertura. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura ou de sua inviabilidade, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas até o momento, almejando os genitores da agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelas autoras. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade de tratamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando a cobertura de acompanhamentos nas áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e equoterapia, ressente-se de substrato material, ficando patente a ausência de verossimilhança das alegações formuladas pela agravante quanto ao ponto. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que eventual negativa praticada pelo agravado – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configuraria, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. E, conforme assinalado anteriormente, deve o genitor da agravante demandar cobertura junto às clínicas e profissionais que fomentam os tratamentos, e, na sequência, postular, defronte eventual recusa, parcial o integral, a prestação almejada, precisando a fundamentação que a ampara e precipuamente o interesse de invocação da tutela judicial. Essas apreensões, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da antecipação de tutela provisória de natureza urgente. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, além da patente necessidade de incursão do feito na fase probatória, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Em após, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 30 de agosto de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - ID Num. 131599056 – Pág. 1 (fl. 118) – ação principal. [3] - ID Num. 131599054 – Pág. 1 (fl. 106) – ação principal. [4] - ID Num. 131599051 - Pág. 1/2 (fls. 98/99) – ação principal. [5] - Disponível em &lt; https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339 &gt;. [6] - Disponível em &lt; http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_parecer_2019_25.pdf &gt; Acesso em 22. jul. 2020, às 07h15. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por M. D. J. R., menor impúbere representada por seu genitor R. R. da S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação ao agravado da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em atendimento a portadores de síndrome de down, na forma que lhe fora prescrita. Segundo o provimento guerreado, conquanto ressoe impassível a ilação de que a agravante necessite de tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito, deve ser esclarecido, inicialmente, quais das várias modalidades prescritas à menor são realmente cobertas pelo plano. Pontuara o julgado, outrossim, que “nesse momento processual não é possível constatar se os profissionais cadastrados pelo plano de saúde possuem capacidade técnica para oferecer os serviços multidisciplinares pleiteados, portanto, a adequação quanto aos tratamentos disponibilizados pelo réu depende do estabelecimento do contraditório e maior dilação probatória.” Inconformada, a agravante, via de seu genitor, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara a agravante, em suma, que é beneficiário do plano de saúde fomentado pelo agravado, contando atualmente 10 (dez) meses de idade. Noticiara que fora diagnosticada como portadora de síndrome de down e apresenta dificuldades no desenvolvimento motor, social e cognitivo. Sustentara que, diante do seu quadro clínico, a médica que a assiste prescrevera-lhe tratamento multidisciplinar com profissionais especializados, de forma contínua e urgente, abrangendo as seguintes modalidades: (i) Fonoaudiologia com profissional especialista em motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem, capacitação em bandagem terapêutica (três vezes por semana); (ii) terapia Ocupacional: realizado por profissional especializado em Trissomia T-21, habilitado pelo método Bobath infantil, e com capacitação em integração sensorial, modelo lúdico e inclusão escolar (duas vezes por semana); (iii) Fisioterapia: Com profissional habilitado pelos métodos Conceito Bobath, método Rood, Método Medek, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Kinesio Tape, Dynamic Tape, Eletroestimulação Neuromuscular (cinco vezes por semana); (iv) Psicopedagogia com profissional direcionado a adaptação comportamental (duas vezes por semana); (v) Equoterapia (duas vezes por semana). Esclarecera que seu genitor formulara questionamento perante o agravado sobre os profissionais e clínicas credenciadas ao fomento do tratamento prescrito acobertadas pelo plano, contudo, o agravado cingira-se a indicar, de forma genérica, link da rede credenciada. Defendera a urgência no fomento das terapias nomeadas. Assinalara que o agravado não possui os profissionais especialistas exigidos pela médica assistente e não respondera se fomentará o tratamento multidisciplinar especializado do qual necessita, ressoando impassível a negativa da cobertura almejada. Mencionara que a assistência médica para os portadores de síndrome de down deve ser completa, integral, ininterrupto e sem limitação do número de sessões e deve ser fomentada por profissionais especialistas em Trissomia 21. Registrara que, em sua contestação, o agravado limitara-se a afirmar que não pode ser obrigado a fornecer tratamento que não consta do rol do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, não havendo refutado o fato de que não possui profissionais especializados em Trissomia 21 nas clínicas vinculadas à rede credenciada. Consignara que, nesse contexto, fica patente que o agravado não possui em sua rede credenciada clínicas e profissionais especializados para a suas necessidades especiais. Asseverara que o tratamento multidisciplinar prescrito por sua médica afigura-se imperioso para o seu desenvolvimento e deve ser fomentado por profissionais especializados e observado o método recomendado. Salientara que a demora no fomento do tratamento prescrito acarretará perdas irreparáveis ao seu desenvolvimento neurológico, cognitivo, social e fisiológico. Acrescentara que, conquanto presentes os requisitos necessários à concessão do provimento antecipatório que postulara, que visa simplesmente a viabilizar o tratamento que lhe fora prescrito, não lhe fora concedido, somente lhe restando o duplo grau de jurisdição como forma de obtê-lo e prevenir os prejuízos passíveis de lhe advir da recusa do agravado em assegurar cobertura às terapias individualizadas. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, como forma de ser viabilizada a melhoria do seu estado de saúde como expressão do direito fundamental à qualidade de vida que lhe é resguardado. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por M. D. J. R., menor impúbere representada por seu genitor R. R. da S., em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento que maneja em desfavor do agravado – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que formulara almejando a cominação ao agravado da obrigação de custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em atendimento a portadores de síndrome de down, na forma que lhe fora prescrita. Segundo o provimento guerreado, conquanto ressoe impassível a ilação de que a agravante necessite de tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito, deve ser esclarecido, inicialmente, quais das várias modalidades prescritas à menor são realmente cobertas pelo plano. Pontuara o julgado, outrossim, que “nesse momento processual não é possível constatar se os profissionais cadastrados pelo plano de saúde possuem capacidade técnica para oferecer os serviços multidisciplinares pleiteados, portanto, a adequação quanto aos tratamentos disponibilizados pelo réu depende do estabelecimento do contraditório e maior dilação probatória.” Inconformada, a agravante, via de seu genitor, almeja, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Do alinhado, afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional formulado pela agravante sob o fundamento de que, conquanto inexorável a necessidade de lhe se fomentar, pois portadora de síndrome de down, tratamento multidisciplinar, na hipótese não sobeja possível constatar se os profissionais cadastrados pelo plano de saúde possuem capacidade técnica para oferecer os serviços multidisciplinares pleiteados, portanto, a adequação dos tratamentos disponibilizados pelo agravado depende do estabelecimento do contraditório e maior dilação probatória. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a examinar o pedido de tutela provisória. Como cediço, a tutela de urgência consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a intangibilidade do direito, velando pela utilidade do processo, ostentando natureza instrumental. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a nova regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, abstraídas a relevância da argumentação alinhada pela agravante e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, não afigura-se provido de suporte legal. Do cotejo dos autos não afere-se, em análise perfunctória própria dessa fase cognitiva, a probabilidade do direito invocado pela agravante, ao menos na extensão pretendida por seu genitor. Inicialmente, deve ser registrado que a relação estabelecida entre as partes não encerra relação de consumo, porquanto o agravado se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores do Distrito Federal. Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente abaixo, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Esse entendimento encontra reverberação na aludida Corte Superior, como se infere dos precedentes abaixo ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. (...) 4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017) “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO. PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO. POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DA OPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL No 616/2012. LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃO COMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DE DECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL no 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo.(...) 11. Recurso especial provido. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. 1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016, firmou o entendimento no sentido de que ‘não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo’ . 2. Tendo a Corte local decidido a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, fica prejudicada a análise das questões suscitadas das razões do recurso especial, de modo que é necessário o retorno dos autos à Corte de origem, para novo julgamento do recurso de apelação, ante a vedação da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e 7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 943.838/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 27/06/2017) Conseguintemente, a relação havida entre as partes não encerra relação de consumo, não estando, portanto, sujeita ao disposto no estatuto protetivo, devendo ser regida, pelas regras albergada na Lei no 9.656, de 03.06.1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, norma aplicável ao caso. Alinhada essa premissa, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre os litigantes derivara da negativa do agravado em fomentar o tratamento multidisciplinar que fora prescrito à agravante, nas modalidades e especialidades recomendadas. Note-se que não consta dos elementos materiais coligidos aos autos negativa expressa por parte do agravado de cobertura às terapias individualizadas, não havendo a agravante comprovado que algum profissional ou clínica deixara de lhe fomentar terapia por recusa de cobertura por parte do agravado. Na hipótese, conforme se infere dos documentos coligidos aos autos da ação principal, o genitor da agravante, ao solicitar ao agravado indicação de pediatra especialista em Trissonomia do 21, recebera como resposta a indicação de link informado os serviços disponíveis pelo plano que os beneficia[2], confira-se: Outrossim, em resposta à nova solicitação do genitor da agravante sobre clínicas credenciadas para fomentar as terapias de fisioterapia e terapia ocupacional com profissionais especializados na área de Trissonomia do 21, o instituto agravado informara os códigos dos procedimentos acobertados pelo plano, como retrata o abaixo reproduzido[3]: Ora, a agravante deve procurar os profissionais capacitados e vinculados à rede credenciada do agravado para fomentar-lhe o tratamento prescrito para se aferir eventual negativa de cobertura ao tratamento. Com efeito, não sobeja possível assegurar-lhe tutela genérica, sem qualquer parâmetro objetivo passível, inclusive, de ser respaldado no contratado, debitando-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar com qualquer profissional, inclusive não credenciado, em desconsideração aos termos do contrato firmado entre as partes. A legislação de consumo visa equilibrar a relação entre fornecedor e consumidor, não criar direitos destinados ao presumido hipossuficiente. De outro lado, merece ser salientado que, de conformidade com o relatório médico[4] coligido aos autos, restara incontroverso que a agravante fora diagnosticada com síndrome de down. Já o tratamento, na forma como prescrito pela médica que a assiste, é contínuo e ininterrupto, encerrando natureza multidisciplinar nas especialidades de psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, equoterapia, fisioterapia, todas as modalidades com necessidade de especialização própria diante das peculiaridades da patologia que a acomete. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistências, o laudo médico coligido apresentara as seguintes considerações: “Paciente M. de J. R., nascida em 06/10/2021, nasceu de parto cesáreo, com 38 semanas + 4 dias, sem intercorrências, foi diagnosticada com a Trissomia Livre T-21, CID Q90, conhecido como Síndrome de Down, conforme exame do Cariótipo da Banda-G. A Trissomia T-21 favorece o desenvolvimento de algumas doenças e alterações no desenvolvimento, podendo envolver a cognição, a audição, a visão, a sintonia musculoesquelética, cardiovascular e endócrino, sendo necessário realizar terapias específicas de saúde e aprendizagem. Exige a assistência de profissionais multidisciplinares especializados e habilitados. Sendo indispensável o acompanhamento diário e atenção permanente dos pais e/ou responsáveis. As terapias de estímulo diário são fatores determinantes para o seu desenvolvimento, garantia da qualidade de vida e uma certa independência na vida adulta, assim como a manutenção do seguimento, enquanto for necessário, com os profissionais especializados. A paciente apresenta hipotonia generalizada e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) importante. Ainda em aleitamento materno conforme orientação da OMS, indicada até os 2 anos de vida. Para a garantia do seu desenvolvimento solicito as seguintes terapias, conforme as frequências necessários considerando o atraso motor e cognitivo atual: 1 – Terapia Fonoaudióloga: Com profissional especialista em motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem, capacitação em bandagem terapêutica – 3x na semana. 2 – Terapia Ocupacional: Realizado por profissional especializado em Trissomia T-21, habilitado pelo método Bobath infantil, e com capacitação em integração sensorial, modelo lúdico e inclusão escolar – 2 x na semana. 3 – Fisioterapia: Com profissional habilitado pelos métodos conceito Bobath infantil, método Rood, Método Medek, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Kinesio Tape, Dynamic Tape, Eletroestimulação Neuromuscular por tempo indeterminado – 5 x na semana. 4 – Psicopedagogia: Com profissional direcionado a adaptação comportamental – 2 x na semana. 5 – Equoterapia: Na Equoterapia o cavalo é um agente facilitador de estímulos, e por meio dele se estabelece uma harmoniosa relação entre o praticante e a equipe. A equoterapia utiliza similaridade entre o ritmo e o movimento do animal e do ser humano de forma que permite o fortalecimento da musculatura de pacientes com comprometimento de funções motoras comuns em casos de paralisia cerebral, esclerose múltipla, traumatismos cerebrais e de indivíduos com Síndrome de Down. Por outro lado, o equino também desempenha importantes estímulos psicológicos e cognitivos no indivíduo com deficiências. Portanto, deve ser considerado que, além dos estímulos às funções motoras, também ocorre o desenvolvimento de vínculos afetivos ente o praticante e o animal. O animal torna-se um agente facilitador para as diversas intervenções a serem estabelecidas com a finalidade de promover melhorias da confiança, da independência, do aprendizado e do bem-estar do praticante. Sendo assim é de fundamental importância o trabalho de uma equipe multidisciplinar capaz de escolher o método mais adequado a ser aplicado para o praticante da equoterapia, e também capaz de acompanhar as medidas que promovam o bem-estar, tanto do ser humano, quanto dos animais, contribuindo para o benefício da qualidade de vida de todos os envolvidos. Sendo a paciente portadora da Trissomia T-21 (Síndrome de Down) uma candidata apta a se beneficiar com a equoterapia. Considera-se que não realizar esse tipo de terapia pode trazer prejuízos ao pleno desenvolvimento motor da mesma. – 2x por semana. 6 – Educação Precoce 2x na semana. Justificativas: Essas terapias são necessárias em função do atraso do desenvolvimento da psicomotricidade e neurológico em crianças diagnosticadas com a Trissomia T-21 (Síndrome de Down). Para isso é essencial a estimulação precoce por equipe multiprofissional, incluindo, os profissionais acima solicitados. Devido às especificidades da Síndrome de Down, é importante salientar que o sucesso da estimulação está diretamente relacionado à realização da mesma por profissionais sejam especializados ou habilitados em métodos que otimizam o desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo da criança com esse diagnóstico. Ressalta-se que a audiência dessas terapias poderá acarretar sérios prejuízos ao neurodesenvolvimento da paciente. Portanto considera-se que a necessidade de início de forma imediata. Necessita-se de atendimento com urgência por meio dos métodos solicitados para a garantia individual do desenvolvimento neuroevolutivo e psicomotricidade, com ênfase em crianças portadoras da Trissomina T-21 (Síndrome de Down). A não realização dessas terapias, causadas pela demora no atendimento, somados a atendimentos feitos por profissionais não especializados, podem causar um sério comprometimento e/ou atraso no desenvolvimento da criança, acarretando sérios prejuízos.” A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, há que ser consignado que a Resolução Normativa 465/ANS/24.02.2021 ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020 Art. 1o Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.”[5] Fica patente, , que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que algumas das modalidades indicadas à agravante não estão previstas por Resolução da ANS, não sobejando possível assegurar sua cobertura. Convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e equoterapia, embora haja controvérsia em relação a eventuais limitações de sessões e relação de profissionais conveniados, sobeja controvertida a obrigatoriedade de cobertura quanto aos tratamentos de psicopedagogia e equoterapia as quais não encontrariam previsão contratual ou normativa. Ora, é inarredável a constatação de que a prescrição de sessões de acompanhamento com psicopedagogia e equoterapia não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa no 465/2021. Aliás, quanto às hipóteses objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às diversas prescrições médicas em que, além dos tratamentos nomeados, vêm sendo indicados acompanhamentos de pilates, reeducação postural global (RPG), arteterapia, massoterapia, terapia de florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia – elaborara o Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual as modalidades de tratamento acima descritas, por não estarem circunscritas às hipóteses expressamente previstas, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as novas tecnologias em saúde são objeto de pesquisas na forma do fluxo estabelecido pela Resolução Normativa no 439/2018, resultando disso que, acaso aprovadas, podem ser inseridas nos “sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem a cada dois anos”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “O rol de procedimentos e eventos em saúde, atualmente regulamentado pela RN no 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998. O referido normativo está em vigor desde 02/01/2018 e se aplica aos planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999 e aos planos antigos adaptados (planos adquiridos antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35 da Lei no 9.656/1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA E REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no anexo I da RN no 428/2017. Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório. na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, regulamentada pela RN no 439/2018, bem como a definição de regras para sua utilização, é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde, que ocorrem a cada dois anos (fonte: ans. atualização do rol de procedimentos - Disponível em: http://www.ans.gov.br/participacao-dasociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos). Neste sentido, procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser avaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes, desde que cumpram o fluxo estabelecido pela RN no 439/2018. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei no 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.”[6] Fica patente, destarte, que a cobertura dos aludidos tratamentos fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento cuja cobertura não é obrigatório normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelos genitores da agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os procedimentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pelas autoras, conquanto padeçam de triste enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pelo agravado, almejando os genitores da agravante, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que as beneficia antes mesmo de apresentarem recusa formal de cobertura. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[7]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura ou de sua inviabilidade, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas até o momento, almejando os genitores da agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelas autoras. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade de tratamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando a cobertura de acompanhamentos nas áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e equoterapia, ressente-se de substrato material, ficando patente a ausência de verossimilhança das alegações formuladas pela agravante quanto ao ponto. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que eventual negativa praticada pelo agravado – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configuraria, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. E, conforme assinalado anteriormente, deve o genitor da agravante demandar cobertura junto às clínicas e profissionais que fomentam os tratamentos, e, na sequência, postular, defronte eventual recusa, parcial o integral, a prestação almejada, precisando a fundamentação que a ampara e precipuamente o interesse de invocação da tutela judicial. Essas apreensões, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da antecipação de tutela provisória de natureza urgente. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, além da patente necessidade de incursão do feito na fase probatória, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Em após, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 30 de agosto de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - ID Num. 131599056 – Pág. 1 (fl. 118) – ação principal. [3] - ID Num. 131599054 – Pág. 1 (fl. 106) – ação principal. [4] - ID Num. 131599051 - Pág. 1/2 (fls. 98/99) – ação principal. [5] - Disponível em &lt; https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339 &gt;. [6] - Disponível em &lt; http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_parecer_2019_25.pdf &gt; Acesso em 22. jul. 2020, às 07h15. [7] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”