Tribunal: TJDFT
Processo: 0741685-39.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0741685-39.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL APELADO: WANDERLEY LEAL CHAGAS DESPACHO A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e do EREsp no 1.889.704/SP, finalizado no dia 8 de junho de 2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o mencionado colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. As teses definidas na ocasião, por maioria de votos, foram as seguintes: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, portanto, deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, contanto que amparada em critérios técnicos. Na situação em apreço, entretanto, não houve debate acerca de elementos concretos capazes de justificar a cobertura do exame requerido na petição inicial (CT PET-SCAN de corpo inteiro), sobretudo à luz da nova orientação jurisprudencial firmada. A sentença recorrida, exarada em 07/06/2022, limitou-se a afirmar que cabe ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado, notadamente porque o exame indicado se prestaria ao tratamento de câncer, moléstia prevista no regulamento do plano. Apesar disso, somente a prescrição do médico que acompanha o paciente não se revela suficiente ao acolhimento do pleito cominatório formulado. Devem ser observados, prioritariamente, os procedimentos previstos no rol de cobertura mínima, consoante explicitado pelo eminente Ministro Marco Buzzi, do Superior Tribunal de Justiça, no AgInt no REsp no 1.937.175/SP, em decisão publicada no DJe de 01/07/2022. Assim, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 dias, manifestem-se especificamente acerca das teses firmadas, que devem orientar a análise da controvérsia, bem como a respeito de eventuais elementos concretos capazes de justificar a cobertura do exame sobredito. Publique-se. Brasília, D.F., 18 de julho de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0741685-39.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL APELADO: WANDERLEY LEAL CHAGAS DESPACHO A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e do EREsp no 1.889.704/SP, finalizado no dia 8 de junho de 2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o mencionado colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. As teses definidas na ocasião, por maioria de votos, foram as seguintes: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, portanto, deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, contanto que amparada em critérios técnicos. Na situação em apreço, entretanto, não houve debate acerca de elementos concretos capazes de justificar a cobertura do exame requerido na petição inicial (CT PET-SCAN de corpo inteiro), sobretudo à luz da nova orientação jurisprudencial firmada. A sentença recorrida, exarada em 07/06/2022, limitou-se a afirmar que cabe ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente deliberar sobre o tratamento mais adequado ao quadro clínico apresentado, notadamente porque o exame indicado se prestaria ao tratamento de câncer, moléstia prevista no regulamento do plano. Apesar disso, somente a prescrição do médico que acompanha o paciente não se revela suficiente ao acolhimento do pleito cominatório formulado. Devem ser observados, prioritariamente, os procedimentos previstos no rol de cobertura mínima, consoante explicitado pelo eminente Ministro Marco Buzzi, do Superior Tribunal de Justiça, no AgInt no REsp no 1.937.175/SP, em decisão publicada no DJe de 01/07/2022. Assim, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 dias, manifestem-se especificamente acerca das teses firmadas, que devem orientar a análise da controvérsia, bem como a respeito de eventuais elementos concretos capazes de justificar a cobertura do exame sobredito. Publique-se. Brasília, D.F., 18 de julho de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator