Tribunal: TJDFT
Processo: 0703000-29.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-08

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0703000-29.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Joseildo Francisco da Silva Agravado: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Joseildo Francisco da Silva contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília-DF, nos autos do processo no 0702294-43.2022.8.07.0001, assim redigida: “Ciente da emenda de ID 114117395. Quanto à gratuidade de justiça, a decisão precedente (ID 113930707) não foi integralmente cumprida, pois a parte autora não juntou a declaração de hipossuficiência assinada. Assim, a parte autora deverá juntar o referido documento aos autos no derradeiro prazo que será concedido, sob pena de indeferimento do benefício. Passo à análise do pedido de tutela de urgência, e, para tanto, adoto o relatório da decisão de ID 113930707. “Trata-se de ação ajuizada por JOSEILDO FRANCISCO DA SILVA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas na inicial. Alega o autor, em síntese, que é segurado do plano de saúde réu e que realiza tratamento de hipertensão intracraniana devido a volumoso hematoma intracraniano, já tendo sido submetido à craniectomia descompressiva. Narra que necessita realizar cranioplastia para reconstrução craniana com prótese específica para esse procedimento, conforme pedido de médico especialista, entretanto, requerida a autorização e custeio junto à parte, a resposta foi negativa, ao argumento de que a prótese solicitada não se encaixa nas Diretrizes de Utilização previstas no Rol da ANS. Aponta que o médico especialista justificou a necessidade da utilização do material solicitado, de forma detalhada, consistente na prevenção do crânio do autor, que se encontra vulnerável. Entende que a justificativa para a negativa apresentada pela parte ré é infundada, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, não cabendo ao plano de saúde decidir qual é a melhor forma de tratamento do paciente. Argumentando que necessita do procedimento cirúrgico com urgência, pois o seu estado de saúde vem sendo comprometido, requer a concessão de tutela de urgência, para que a ré seja compelida a autorizar e custear o procedimento de cranioplastia para instalação da prótese específica e necessária, conforme solicitação médica. Ao final, requer a confirmação da tutela de urgência.” Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”. No caso dos autos, a parte ré negou o fornecimento do material PRÓTESE CUSTOMIZADA porque a Resolução Normativa no 465 da ANS não prevê cobertura obrigatória para órteses, próteses e guias conhecidas como customizadas, personalizadas ou prototipadas (ID 113761111). Sobre o assunto, registra-se que, atualmente, estabeleceu-se divergência, no âmbito do STJ, a respeito do caráter taxativo ou exemplificativo do rol da ANS. Existe firme entendimento jurisprudencial da Terceira Turma do STJ no sentido de que o rol da ANS se caracteriza como rol mínimo de tratamento, e pode ser ampliado, desde que justificadamente, prevalecendo, nesse aspecto, o tratamento que o médico assistente do beneficiário do plano entende como adequado ao tratamento da doença. Nesse sentido, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020, AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020. Já na 4a Turma do STJ, no REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020, houve um julgamento no sentido da taxatividade do rol. Como a questão não está ainda pacificada, adoto o entendimento de que o rol pode ser ampliado, mas apenas de forma justificada tecnicamente, quer se trate de contrato sujeito à incidência do Código de Defesa do Consumidor, quer se trate de contrato sujeito apenas ao Código Civil, o que ocorre em face das entidades de autogestão. A necessidade de justificativa técnica em concreto para a ampliação do rol dá-se em virtude de que a abusividade da adoção da cobertura mínima ou a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva só ocorrem se, sendo negada a cobertura solicitada, ficar esvaziada a proteção ao direito à saúde. Isso ocorre quando, no caso específico de um determinado beneficiário de plano de saúde, o rol da ANS se revelar inviável como tratamento adequado para a doença coberta. Mas a justificativa não pode ser genérica, deve ser para aquele quadro do paciente específico. É o caso, por exemplo, de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer quando todos os do rol da ANS se revelaram inadequados para determinado paciente, porque já foram tentados, sem sucesso, ou porque o paciente tem comorbidades que tornam apenas determinado medicamento apto a ser ministrado. Assim, a análise deve ser feita no caso concreto. Após a determinação de emenda à inicial, o autor juntou relatório médico complementar (ID 114139596) em que consta que é paciente com antecedente de craniectomia descompressiva para drenagem de hematoma intracraniano consequente a sangramento de malformação arteriovenosa cerebral, e que necessita realizar cranioplastia para correção de falha óssea e tratamento de síndrome do trefinado. Consta que, para a realização da cranioplastia, foi solicitada a confecção de uma prótese prototipada, a qual foi negada pela parte ré. A justificativa técnica apresentada no relatório médico para ter sido requerida a confecção de prótese prototipada, e não prótese comum, foi a seguinte: “Por se tratar de um material que determinará uma melhor evolução, menor índice de infecção e melhor recuperação pós-operatória para o paciente foi solicitado envio do processo para a junta médica porem permaneceu a negativa. Abaixo exponho os argumentos favoráveis a utilização de prótese prototipada (feita sob medida para o paciente) e em anexo encaminho artigos científicos que corroboram os benéficos do referido material. - Redução do tempo cirúrgico - Ganho estético ao paciente com reconstrução exata - Adaptação marginal precisa - Aquecimento do processo de polimerização do material ocorre na forma e não em contato direto com o paciente - Facilita o planejamento dos pontos de ancoragem e fixação da peça” Verifica-se que, apesar de terem sido indicados os argumentos favoráveis à utilização da prótese prototipada, não restou esclarecido se não poderia ser utilizada, no procedimento do autor, a prótese tradicional, conforme determinado na decisão de emenda. Além disso, a justificativa técnica se afigura um tanto quanto genérica, não havendo justificativa para o quadro específico do autor, mas sim, indicação dos benefícios da prótese requerida de um modo geral. Assim, neste juízo de cognição sumária, reputo ausente a probabilidade do direito alegado, pois não foi demonstrada de plano a justificativa técnica em concreto para a ampliação do rol da ANS, notadamente porque não há no relatório médico indicação de que a utilização da prótese tradicional será inadequada ao caso do autor. Portanto, ainda que presente o requisito de perigo de dano, pois o relatório médico de ID 114139597 indica que o autor se encontra sem a calota craniana à direita, fazendo com que o cérebro fique desprotegido em caso de trauma, a tutela de urgência deve ser indeferida, pois o outro requisito para tanto não foi demonstrado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Fica a parte autora intimada a juntar aos autos, no derradeiro prazo de cinco dias, a declaração de hipossuficiência financeira assinada, sob pena de indeferimento do benefício de gratuidade de justiça. Alternativamente, poderá recolher as custas.” O agravante alega em suas razões recursais (Id. 32365346), em síntese, que o rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo e não pode justificar a negativa de autorização do tratamento médico pretendido (tratamento cirúrgico de fístula liquórica, reconstrução com rotação do músculo temporal, reconstrução com retalho da gálea aponeurótica, cranioplastia e curativo especial sob anestesia por unidade topográfica, com o fornecimento dos materiais necessários, notadamente a prótese prototipada para reconstrução craniana). Acrescenta que é atribuição do médico que acompanha o paciente a indicação do tratamento mais adequado, de modo que não pode o plano de saúde questionar essa avaliação. Requer, portanto, o deferimento da antecipação da tutela recursal para que a recorrida seja determinada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, com o fornecimento da prótese específica, de acordo com a descrição médica, bem como o subsequente provimento do recurso para que a tutela provisória seja confirmada. Também requer a concessão da gratuidade de justiça. É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais, o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Inicialmente, é necessário destacar que a finalidade da justiça gratuita é garantir que pessoas notoriamente menos favorecidas economicamente tenham amplo acesso ao Poder Judiciário. A norma prevista no art. 5o, inc. LXXIV, da Constituição Federal, enuncia que a concessão desse benefício exige a efetiva demonstração da necessidade da medida, que não deve ser concedida apenas com amparo na alegada presunção de hipossuficiência. A esse respeito também houve a normatização da matéria no art. 99, § 2o, do CPC. Assim, deve ser examinado se o requerimento de gratuidade é realmente justificado pela hipossuficiência da parte. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. COMPROVAÇÃO. HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA. 1. Os artigos 98 a 102 do novo Código de Processo Civil disciplinam a gratuidade de justiça, estabelecendo, inclusive os requisitos para sua concessão. As referidas normas, contudo, devem ser interpretadas em consonância com o artigo 5o, LXXIV, da Constituição da República, que é norma hierarquicamente superior e que determina a efetiva comprovação da necessidade daqueles que pleitearem o benefício. 2. Havendo elementos que indiquem que a parte não dispõe de condições financeiras para arcar as custas do processo e honorários de advogado, sem prejuízo próprio ou de sua família, o benefício da gratuidade de justiça deve ser deferido. 3. Agravo de Instrumento provido. (Acórdão no 1069355, 07116426420178070000, Relator: LEILA ARLANCH 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/01/2018, publicado no DJE: 02/02/2018, sem página cadastrada)” (Ressalvam-se os grifos) “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ANULATÓRIA DE ARREMATAÇÃO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. COMPROVAÇÃO DA HIPOSSUFICIÊNCIA DA PARTE PARA O CUSTEIO DAS DESPESAS PROCESSUAIS. BENEFÍCIO CONCEDIDO. 1. Para obter a gratuidade de justiça, deve a parte demonstrar situação econômica desfavorável, na forma do art. 5o, inc. LXXIV, da Constituição Federal. 2. Evidenciado nos autos que o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios poderá comprometer a subsistência da agravante e de sua família, o deferimento da gratuidade de justiça é medida que se impõe. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime. (Acórdão no 996161, 20160020180765AGI, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, publicado no DJE: 23/02/2017, p. 617)” (Ressalvam-se os grifos) No caso em exame verifica-se que as provas acostadas aos presentes autos demonstram que está caracterizada a alegada situação de hipossuficiência econômica. A Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, fixa como parâmetro para caracterizar a hipossuficiência da parte o recebimento de renda mensal até o valor correspondente a 5 (cinco) salários mínimos. Saliente-se que à mingua de outros critérios objetivos para atestar a mencionada hipossuficiência econômica, a escolha do aludido ato normativo infralegal encontra respaldo no art. 4o da LINDB. No caso em deslinde observa-se que houve a extinção da relação jurídica laboral havida entre o recorrente e seu antigo empregador, nos termos da cópia da sua Carteira de Trabalho acostada aos presentes autos (Id. 32367122). Ademais, os extratos de conta bancária revelam a inexistência de recursos financeiros suficientes para o custeio das despesas do processo (Id. 32367123). Convém ressaltar que a gratuidade de justiça depende da atualidade da situação econômica do recorrente e poderá ser reavaliada a qualquer momento até 5 (cinco) anos após a data da certidão da coisa julgada, nos termos dos artigos 98, § 3o, e 102, ambos do CPC. Além disso, na hipótese de má-fé o demandante poderá ser condenado ao pagamento de multa, nos termos do art. 100, parágrafo único, do CPC. A situação descrita é suficiente para caracterizar a hipossuficiência econômica do recorrente e subsidiar a pretendida concessão da gratuidade de justiça em relação ao presente recurso. Em seguida, passo ao exame do requerimento de antecipação da tutela recursal. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve “cranioplastia” com o fornecimento de “prótese prototipada para reconstrução craniana”. De acordo com o relato prestado pelo profissional de saúde que atende o demandante o quadro etiológico médico em questão pode ser assim descrito (Id. 113761110 e Id. 114139596 dos autos do processo originário): “INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO: Trata-se de um paciente previamente submetido a craniectomia descompressiva para tratamento de hipertensão intracraniana devido a volumoso hematoma intracraniano. Necessita realizar cranioplastia para reconstrução craniana.” (...) “Para a realização da cranioplastia foi solicitada a confecção de uma prótese de prototipada, a qual foi negada pelo convênio do paciente. Por se tratar de um material que determinará uma melhor evolução, menor índice de infecção e melhor recuperação pós-operatória para o paciente foi solicitado envio do processo para a junta médica, porém permaneceu a negativa. Abaixo exponho os argumentos favoráveis a utilização de prótese prototipada (feita sob medida para o paciente) e em anexo encaminho artigos científicos que corroboram os benefícios do referido material: - Redução do tempo cirúrgico - Ganho estético ao paciente com reconstrução exata - Adaptação marginal precisa - Aquecimento do processo de polimerização do material ocorre na forma e não em contado direto com o paciente - Facilita o planejamento dos pontos de ancoragem e fixação da peça.” No presente caso o custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do recorrente, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade adveniente. A propósito, examinem-se os seguintes julgados promanados deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE PROTOTIPAGEM SINTÉTICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às lides entre beneficiário e prestadora de plano de saúde na modalidade autogestão, por força do entendimento sumulado de número 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 4. A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão no 1348620, 07170341720208070020, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2021, publicado no PJe: 25/6/2021) (Ressalvam-se os grifos) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO E CRANIANO. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CUSTOMIZADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, uma vez que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. A cobertura do tratamento indicado pelo profissional médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. No caso, a paciente, foi diagnosticada com tumor intracraniano e craniano, situação que demanda ressecção tumoral acompanhada de reconstrução craniana com a utilização de prótese customizada, em razão da impossibilidade de se utilizar meios alternativos, como cimento ósseo ou tela de titânio. 3. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir a prótese necessária para a proteção e recuperação da perda óssea, em razão da cirurgia de ressecção tumoral. 4. Restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura do procedimento, diante do agravamento o estado de saúde físico e mental da paciente, causado pelo aumento da sua aflição e angústia já exacerbadas pela necessidade de realização de cirurgia de alta complexidade e para a retirada de tumor craniano. 5. O artigo 85, §2o, da Lei Processual, determina que a utilização do valor da causa para a fixação dos honorários sucumbenciais é critério último, a ser utilizado somente quando não houver valor expresso de condenação ou não for possível mensurar o proveito econômico. 6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (Acórdão no 1294965, 07343019320198070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 22/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020) (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrente, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão as alegações articuladas pelo recorrente são verossímeis, pois estão subsidiadas em elementos probatórios que justificam a necessidade do tratamento médico em questão, além de estarem alinhadas com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito na hipótese, pois a demora no início do tratamento médico em questão tem o potencial de gerar danos irreversíveis à saúde do recorrente. Feitas essas considerações defiro a antecipação da tutela recursal para determinar à recorrida que promova, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o devido custeio do tratamento médico indicado, de acordo com a solicitação do profissional de saúde descrita no documento referido no Id. 113761110 (autos do processo de origem), incluindo o fornecimento de todos os materiais necessários, com destaque para a “prótese prototipada para reconstrução craniana”. Desde já, fixo multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais). Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 3 de fevereiro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0703000-29.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Joseildo Francisco da Silva Agravado: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Joseildo Francisco da Silva contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília-DF, nos autos do processo no 0702294-43.2022.8.07.0001, assim redigida: “Ciente da emenda de ID 114117395. Quanto à gratuidade de justiça, a decisão precedente (ID 113930707) não foi integralmente cumprida, pois a parte autora não juntou a declaração de hipossuficiência assinada. Assim, a parte autora deverá juntar o referido documento aos autos no derradeiro prazo que será concedido, sob pena de indeferimento do benefício. Passo à análise do pedido de tutela de urgência, e, para tanto, adoto o relatório da decisão de ID 113930707. “Trata-se de ação ajuizada por JOSEILDO FRANCISCO DA SILVA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas na inicial. Alega o autor, em síntese, que é segurado do plano de saúde réu e que realiza tratamento de hipertensão intracraniana devido a volumoso hematoma intracraniano, já tendo sido submetido à craniectomia descompressiva. Narra que necessita realizar cranioplastia para reconstrução craniana com prótese específica para esse procedimento, conforme pedido de médico especialista, entretanto, requerida a autorização e custeio junto à parte, a resposta foi negativa, ao argumento de que a prótese solicitada não se encaixa nas Diretrizes de Utilização previstas no Rol da ANS. Aponta que o médico especialista justificou a necessidade da utilização do material solicitado, de forma detalhada, consistente na prevenção do crânio do autor, que se encontra vulnerável. Entende que a justificativa para a negativa apresentada pela parte ré é infundada, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o Rol da ANS é meramente exemplificativo, não cabendo ao plano de saúde decidir qual é a melhor forma de tratamento do paciente. Argumentando que necessita do procedimento cirúrgico com urgência, pois o seu estado de saúde vem sendo comprometido, requer a concessão de tutela de urgência, para que a ré seja compelida a autorizar e custear o procedimento de cranioplastia para instalação da prótese específica e necessária, conforme solicitação médica. Ao final, requer a confirmação da tutela de urgência.” Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”. No caso dos autos, a parte ré negou o fornecimento do material PRÓTESE CUSTOMIZADA porque a Resolução Normativa no 465 da ANS não prevê cobertura obrigatória para órteses, próteses e guias conhecidas como customizadas, personalizadas ou prototipadas (ID 113761111). Sobre o assunto, registra-se que, atualmente, estabeleceu-se divergência, no âmbito do STJ, a respeito do caráter taxativo ou exemplificativo do rol da ANS. Existe firme entendimento jurisprudencial da Terceira Turma do STJ no sentido de que o rol da ANS se caracteriza como rol mínimo de tratamento, e pode ser ampliado, desde que justificadamente, prevalecendo, nesse aspecto, o tratamento que o médico assistente do beneficiário do plano entende como adequado ao tratamento da doença. Nesse sentido, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020, AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020. Já na 4a Turma do STJ, no REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020, houve um julgamento no sentido da taxatividade do rol. Como a questão não está ainda pacificada, adoto o entendimento de que o rol pode ser ampliado, mas apenas de forma justificada tecnicamente, quer se trate de contrato sujeito à incidência do Código de Defesa do Consumidor, quer se trate de contrato sujeito apenas ao Código Civil, o que ocorre em face das entidades de autogestão. A necessidade de justificativa técnica em concreto para a ampliação do rol dá-se em virtude de que a abusividade da adoção da cobertura mínima ou a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva só ocorrem se, sendo negada a cobertura solicitada, ficar esvaziada a proteção ao direito à saúde. Isso ocorre quando, no caso específico de um determinado beneficiário de plano de saúde, o rol da ANS se revelar inviável como tratamento adequado para a doença coberta. Mas a justificativa não pode ser genérica, deve ser para aquele quadro do paciente específico. É o caso, por exemplo, de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer quando todos os do rol da ANS se revelaram inadequados para determinado paciente, porque já foram tentados, sem sucesso, ou porque o paciente tem comorbidades que tornam apenas determinado medicamento apto a ser ministrado. Assim, a análise deve ser feita no caso concreto. Após a determinação de emenda à inicial, o autor juntou relatório médico complementar (ID 114139596) em que consta que é paciente com antecedente de craniectomia descompressiva para drenagem de hematoma intracraniano consequente a sangramento de malformação arteriovenosa cerebral, e que necessita realizar cranioplastia para correção de falha óssea e tratamento de síndrome do trefinado. Consta que, para a realização da cranioplastia, foi solicitada a confecção de uma prótese prototipada, a qual foi negada pela parte ré. A justificativa técnica apresentada no relatório médico para ter sido requerida a confecção de prótese prototipada, e não prótese comum, foi a seguinte: “Por se tratar de um material que determinará uma melhor evolução, menor índice de infecção e melhor recuperação pós-operatória para o paciente foi solicitado envio do processo para a junta médica porem permaneceu a negativa. Abaixo exponho os argumentos favoráveis a utilização de prótese prototipada (feita sob medida para o paciente) e em anexo encaminho artigos científicos que corroboram os benéficos do referido material. - Redução do tempo cirúrgico - Ganho estético ao paciente com reconstrução exata - Adaptação marginal precisa - Aquecimento do processo de polimerização do material ocorre na forma e não em contato direto com o paciente - Facilita o planejamento dos pontos de ancoragem e fixação da peça” Verifica-se que, apesar de terem sido indicados os argumentos favoráveis à utilização da prótese prototipada, não restou esclarecido se não poderia ser utilizada, no procedimento do autor, a prótese tradicional, conforme determinado na decisão de emenda. Além disso, a justificativa técnica se afigura um tanto quanto genérica, não havendo justificativa para o quadro específico do autor, mas sim, indicação dos benefícios da prótese requerida de um modo geral. Assim, neste juízo de cognição sumária, reputo ausente a probabilidade do direito alegado, pois não foi demonstrada de plano a justificativa técnica em concreto para a ampliação do rol da ANS, notadamente porque não há no relatório médico indicação de que a utilização da prótese tradicional será inadequada ao caso do autor. Portanto, ainda que presente o requisito de perigo de dano, pois o relatório médico de ID 114139597 indica que o autor se encontra sem a calota craniana à direita, fazendo com que o cérebro fique desprotegido em caso de trauma, a tutela de urgência deve ser indeferida, pois o outro requisito para tanto não foi demonstrado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Fica a parte autora intimada a juntar aos autos, no derradeiro prazo de cinco dias, a declaração de hipossuficiência financeira assinada, sob pena de indeferimento do benefício de gratuidade de justiça. Alternativamente, poderá recolher as custas.” O agravante alega em suas razões recursais (Id. 32365346), em síntese, que o rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo e não pode justificar a negativa de autorização do tratamento médico pretendido (tratamento cirúrgico de fístula liquórica, reconstrução com rotação do músculo temporal, reconstrução com retalho da gálea aponeurótica, cranioplastia e curativo especial sob anestesia por unidade topográfica, com o fornecimento dos materiais necessários, notadamente a prótese prototipada para reconstrução craniana). Acrescenta que é atribuição do médico que acompanha o paciente a indicação do tratamento mais adequado, de modo que não pode o plano de saúde questionar essa avaliação. Requer, portanto, o deferimento da antecipação da tutela recursal para que a recorrida seja determinada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, com o fornecimento da prótese específica, de acordo com a descrição médica, bem como o subsequente provimento do recurso para que a tutela provisória seja confirmada. Também requer a concessão da gratuidade de justiça. É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais, o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. Inicialmente, é necessário destacar que a finalidade da justiça gratuita é garantir que pessoas notoriamente menos favorecidas economicamente tenham amplo acesso ao Poder Judiciário. A norma prevista no art. 5o, inc. LXXIV, da Constituição Federal, enuncia que a concessão desse benefício exige a efetiva demonstração da necessidade da medida, que não deve ser concedida apenas com amparo na alegada presunção de hipossuficiência. A esse respeito também houve a normatização da matéria no art. 99, § 2o, do CPC. Assim, deve ser examinado se o requerimento de gratuidade é realmente justificado pela hipossuficiência da parte. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. COMPROVAÇÃO. HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA. 1. Os artigos 98 a 102 do novo Código de Processo Civil disciplinam a gratuidade de justiça, estabelecendo, inclusive os requisitos para sua concessão. As referidas normas, contudo, devem ser interpretadas em consonância com o artigo 5o, LXXIV, da Constituição da República, que é norma hierarquicamente superior e que determina a efetiva comprovação da necessidade daqueles que pleitearem o benefício. 2. Havendo elementos que indiquem que a parte não dispõe de condições financeiras para arcar as custas do processo e honorários de advogado, sem prejuízo próprio ou de sua família, o benefício da gratuidade de justiça deve ser deferido. 3. Agravo de Instrumento provido. (Acórdão no 1069355, 07116426420178070000, Relator: LEILA ARLANCH 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/01/2018, publicado no DJE: 02/02/2018, sem página cadastrada)” (Ressalvam-se os grifos) “PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ANULATÓRIA DE ARREMATAÇÃO CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. COMPROVAÇÃO DA HIPOSSUFICIÊNCIA DA PARTE PARA O CUSTEIO DAS DESPESAS PROCESSUAIS. BENEFÍCIO CONCEDIDO. 1. Para obter a gratuidade de justiça, deve a parte demonstrar situação econômica desfavorável, na forma do art. 5o, inc. LXXIV, da Constituição Federal. 2. Evidenciado nos autos que o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios poderá comprometer a subsistência da agravante e de sua família, o deferimento da gratuidade de justiça é medida que se impõe. 3. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime. (Acórdão no 996161, 20160020180765AGI, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, publicado no DJE: 23/02/2017, p. 617)” (Ressalvam-se os grifos) No caso em exame verifica-se que as provas acostadas aos presentes autos demonstram que está caracterizada a alegada situação de hipossuficiência econômica. A Resolução no 140, de 24 de junho de 2015, editada pela Defensoria Pública do Distrito Federal, fixa como parâmetro para caracterizar a hipossuficiência da parte o recebimento de renda mensal até o valor correspondente a 5 (cinco) salários mínimos. Saliente-se que à mingua de outros critérios objetivos para atestar a mencionada hipossuficiência econômica, a escolha do aludido ato normativo infralegal encontra respaldo no art. 4o da LINDB. No caso em deslinde observa-se que houve a extinção da relação jurídica laboral havida entre o recorrente e seu antigo empregador, nos termos da cópia da sua Carteira de Trabalho acostada aos presentes autos (Id. 32367122). Ademais, os extratos de conta bancária revelam a inexistência de recursos financeiros suficientes para o custeio das despesas do processo (Id. 32367123). Convém ressaltar que a gratuidade de justiça depende da atualidade da situação econômica do recorrente e poderá ser reavaliada a qualquer momento até 5 (cinco) anos após a data da certidão da coisa julgada, nos termos dos artigos 98, § 3o, e 102, ambos do CPC. Além disso, na hipótese de má-fé o demandante poderá ser condenado ao pagamento de multa, nos termos do art. 100, parágrafo único, do CPC. A situação descrita é suficiente para caracterizar a hipossuficiência econômica do recorrente e subsidiar a pretendida concessão da gratuidade de justiça em relação ao presente recurso. Em seguida, passo ao exame do requerimento de antecipação da tutela recursal. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve “cranioplastia” com o fornecimento de “prótese prototipada para reconstrução craniana”. De acordo com o relato prestado pelo profissional de saúde que atende o demandante o quadro etiológico médico em questão pode ser assim descrito (Id. 113761110 e Id. 114139596 dos autos do processo originário): “INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO: Trata-se de um paciente previamente submetido a craniectomia descompressiva para tratamento de hipertensão intracraniana devido a volumoso hematoma intracraniano. Necessita realizar cranioplastia para reconstrução craniana.” (...) “Para a realização da cranioplastia foi solicitada a confecção de uma prótese de prototipada, a qual foi negada pelo convênio do paciente. Por se tratar de um material que determinará uma melhor evolução, menor índice de infecção e melhor recuperação pós-operatória para o paciente foi solicitado envio do processo para a junta médica, porém permaneceu a negativa. Abaixo exponho os argumentos favoráveis a utilização de prótese prototipada (feita sob medida para o paciente) e em anexo encaminho artigos científicos que corroboram os benefícios do referido material: - Redução do tempo cirúrgico - Ganho estético ao paciente com reconstrução exata - Adaptação marginal precisa - Aquecimento do processo de polimerização do material ocorre na forma e não em contado direto com o paciente - Facilita o planejamento dos pontos de ancoragem e fixação da peça.” No presente caso o custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do recorrente, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade adveniente. A propósito, examinem-se os seguintes julgados promanados deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE PROTOTIPAGEM SINTÉTICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às lides entre beneficiário e prestadora de plano de saúde na modalidade autogestão, por força do entendimento sumulado de número 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 4. A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão no 1348620, 07170341720208070020, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2021, publicado no PJe: 25/6/2021) (Ressalvam-se os grifos) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO E CRANIANO. CRANIOPLASTIA. PRÓTESE CUSTOMIZADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, uma vez que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. A cobertura do tratamento indicado pelo profissional médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. No caso, a paciente, foi diagnosticada com tumor intracraniano e craniano, situação que demanda ressecção tumoral acompanhada de reconstrução craniana com a utilização de prótese customizada, em razão da impossibilidade de se utilizar meios alternativos, como cimento ósseo ou tela de titânio. 3. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir a prótese necessária para a proteção e recuperação da perda óssea, em razão da cirurgia de ressecção tumoral. 4. Restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura do procedimento, diante do agravamento o estado de saúde físico e mental da paciente, causado pelo aumento da sua aflição e angústia já exacerbadas pela necessidade de realização de cirurgia de alta complexidade e para a retirada de tumor craniano. 5. O artigo 85, §2o, da Lei Processual, determina que a utilização do valor da causa para a fixação dos honorários sucumbenciais é critério último, a ser utilizado somente quando não houver valor expresso de condenação ou não for possível mensurar o proveito econômico. 6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (Acórdão no 1294965, 07343019320198070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 22/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020) (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrente, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão as alegações articuladas pelo recorrente são verossímeis, pois estão subsidiadas em elementos probatórios que justificam a necessidade do tratamento médico em questão, além de estarem alinhadas com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça O requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo também está satisfeito na hipótese, pois a demora no início do tratamento médico em questão tem o potencial de gerar danos irreversíveis à saúde do recorrente. Feitas essas considerações defiro a antecipação da tutela recursal para determinar à recorrida que promova, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o devido custeio do tratamento médico indicado, de acordo com a solicitação do profissional de saúde descrita no documento referido no Id. 113761110 (autos do processo de origem), incluindo o fornecimento de todos os materiais necessários, com destaque para a “prótese prototipada para reconstrução craniana”. Desde já, fixo multa no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 300.000,00 (trezentos mil reais). Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 3 de fevereiro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator