Tribunal: TJDFT
Processo: 0703520-86.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0703520-86.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARCIA MARIA DA SILVA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S. A. contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília (ID 122566891 dos autos de origem) que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por Marcia Maria da Silva, deferiu o pedido de tutela de urgência para “(...) determinar que a parte requerida autorize a cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese ou expansor (código TUSS: 30602262 x 2) e correção cirúrgica da assimetria mamária (código TUSS: 30602033 x 2), devendo comprovar o cumprimento da presente decisão no prazo de contestação, sob pena de multa.”. Em suas razões recursais (ID 32476212), a agravante argumenta, inicialmente, haver necessidade de retificação do polo passivo da demanda originária para constar no lugar de Sul América Companhia Nacional de Seguros, CNPJ n. 33.041.062/0001-09, a companhia seguradora que celebrou o contrato de seguro saúde junto a autora, qual seja, Sul América Companhia De Seguro Saúde S. A., inscrita no CNPJ sob o no 01.685.053/0001-56. Destaca, ademais, antes de adentrar ao mérito, ter dado integral cumprimento à medida liminar deferida pelo Juízo de origem, autorizando a realização do procedimento cirúrgico prescrito para a autora, ora agravada. No mérito, argumenta inexistir previsão do procedimento médico pleiteado no rol da ANS, que, no seu entendimento, é taxativo. Sob o aspecto, alude à suposta superação de entendimento pelo c. STJ acerca do tema, após o julgamento do REsp. n. 1.733.013/PR. Igualmente, afirma não haver cobertura contratual ou determinação legal para o custeio dos procedimentos e materiais requeridos pela parte. Salienta ter havido não indicação, pela junta médica, para o custeio do procedimento cirúrgico. Aduz tratar-se de procedimento estético, o que afastaria a obrigação de custeio pelo plano de saúde. Adiciona não haver nos autos qualquer indicação de urgência ou emergência para a realização do procedimento médico, o que impediria o deferimento da tutela de urgência pelo Juízo de origem, por não estarem reunidos os requisitos legais para o deferimento da medida. Nesse contexto, entende ser ilegal a imposição de custeio do procedimento cirúrgico da autora/agravada. Aponta a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso para desobrigar o recorrente de custear o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, até o julgamento final do presente agravo de instrumento. Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo. No mérito, pugna pelo conhecimento e pelo provimento do recurso para reformar a r. decisão, para indeferir o pedido de tutela de urgência, ante a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Preparo recolhido (ID 32476220 ). É o relato do necessário. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC prevê que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes esses requisitos. A análise inicial dos autos de origem indica que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano privado coletivo por adesão operado pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S. A., com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID 32476218). Observa-se que os relatórios médicos anexados à petição inicial apontam que a paciente, que tem 54 (cinquenta e quatro) anos de idade, foi submetida a cirurgia bariátrica, e necessita de cirurgias reparadoras para correção de lipodistrofia corporal e mamária, situação que repercute em limitação funcional nas atividades cotidianas e constrangimento social. Segundo o parecer do médico assistente, a “(...) paciente necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone” (ID de origem 112506859, p. 2). A autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos foi negada pelo plano de saúde, com as seguintes justificativas: “Após análise técnica da sua solicitação, que foi submetida à Junta Médica de acordo com cobertura contratual e norma da ANS, não houve a validação do procedimento, uma vez que a decisão da Junta foi contrária à sua realização.” (ID 32476217). Acrescenta, a agravante, que o item 04 das condições gerais do plano coletivo por adesão contratado pela agravada prevê cobertura apenas para procedimentos que estejam listados no rol de procedimentos e eventos em saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, enquanto o item 06, em seus subitens 6.5 e 6.8, estabelece a exclusão de cobertura para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, ou com finalidade estética, bem como tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética. Em outros termos, a recusa não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios estabelecidos pela ANS para a realização das cirurgias solicitadas. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa apenas referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida por essas empresas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do beneficiário, especialmente se há indicação técnica de especialista. Registre-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que é lícita a recusa de cobertura de tratamento/procedimento não abrangido por disposição contratual ou no rol editado pela autarquia. No entanto, esse precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Além disso, não se trata de entendimento majoritário da Corte de Cidadania, considerando a existência de decisões posteriores da Terceira Turma que reconhecem o caráter exemplificativo da listagem editada pela ANS. No caso concreto, há elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a necessidade de realização das cirurgias recomendadas pelo profissional de saúde que assiste a autora/agravada, pois os relatórios médicos indicam que esses procedimentos têm caráter reparador e funcional, ou seja, não têm natureza meramente estética (Está caracterizado uma cirurgia reparadora (não estética) pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral. – ID de origem 112506859, p. 2). Ademais, o relatório do profissional especialista destaca que a paciente apresenta “(...) lipodistrofia mamária com ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário”, o que denota a urgência da intervenção cirúrgica. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas e danos em caso de improcedência dos pedidos apresentados na petição inicial, com base no art. 302, I, do CPC. Anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 8 de fevereiro de 2022. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0703520-86.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARCIA MARIA DA SILVA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde S. A. contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília (ID 122566891 dos autos de origem) que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por Marcia Maria da Silva, deferiu o pedido de tutela de urgência para “(...) determinar que a parte requerida autorize a cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese ou expansor (código TUSS: 30602262 x 2) e correção cirúrgica da assimetria mamária (código TUSS: 30602033 x 2), devendo comprovar o cumprimento da presente decisão no prazo de contestação, sob pena de multa.”. Em suas razões recursais (ID 32476212), a agravante argumenta, inicialmente, haver necessidade de retificação do polo passivo da demanda originária para constar no lugar de Sul América Companhia Nacional de Seguros, CNPJ n. 33.041.062/0001-09, a companhia seguradora que celebrou o contrato de seguro saúde junto a autora, qual seja, Sul América Companhia De Seguro Saúde S. A., inscrita no CNPJ sob o no 01.685.053/0001-56. Destaca, ademais, antes de adentrar ao mérito, ter dado integral cumprimento à medida liminar deferida pelo Juízo de origem, autorizando a realização do procedimento cirúrgico prescrito para a autora, ora agravada. No mérito, argumenta inexistir previsão do procedimento médico pleiteado no rol da ANS, que, no seu entendimento, é taxativo. Sob o aspecto, alude à suposta superação de entendimento pelo c. STJ acerca do tema, após o julgamento do REsp. n. 1.733.013/PR. Igualmente, afirma não haver cobertura contratual ou determinação legal para o custeio dos procedimentos e materiais requeridos pela parte. Salienta ter havido não indicação, pela junta médica, para o custeio do procedimento cirúrgico. Aduz tratar-se de procedimento estético, o que afastaria a obrigação de custeio pelo plano de saúde. Adiciona não haver nos autos qualquer indicação de urgência ou emergência para a realização do procedimento médico, o que impediria o deferimento da tutela de urgência pelo Juízo de origem, por não estarem reunidos os requisitos legais para o deferimento da medida. Nesse contexto, entende ser ilegal a imposição de custeio do procedimento cirúrgico da autora/agravada. Aponta a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso para desobrigar o recorrente de custear o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, até o julgamento final do presente agravo de instrumento. Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo. No mérito, pugna pelo conhecimento e pelo provimento do recurso para reformar a r. decisão, para indeferir o pedido de tutela de urgência, ante a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC. Preparo recolhido (ID 32476220 ). É o relato do necessário. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC prevê que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes esses requisitos. A análise inicial dos autos de origem indica que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano privado coletivo por adesão operado pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S. A., com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID 32476218). Observa-se que os relatórios médicos anexados à petição inicial apontam que a paciente, que tem 54 (cinquenta e quatro) anos de idade, foi submetida a cirurgia bariátrica, e necessita de cirurgias reparadoras para correção de lipodistrofia corporal e mamária, situação que repercute em limitação funcional nas atividades cotidianas e constrangimento social. Segundo o parecer do médico assistente, a “(...) paciente necessita de correção cirúrgica com ajuste do envelope cutâneo e exérese do excedente tecidual associado à colocação de implantes de silicone” (ID de origem 112506859, p. 2). A autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos foi negada pelo plano de saúde, com as seguintes justificativas: “Após análise técnica da sua solicitação, que foi submetida à Junta Médica de acordo com cobertura contratual e norma da ANS, não houve a validação do procedimento, uma vez que a decisão da Junta foi contrária à sua realização.” (ID 32476217). Acrescenta, a agravante, que o item 04 das condições gerais do plano coletivo por adesão contratado pela agravada prevê cobertura apenas para procedimentos que estejam listados no rol de procedimentos e eventos em saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, enquanto o item 06, em seus subitens 6.5 e 6.8, estabelece a exclusão de cobertura para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico, ou com finalidade estética, bem como tratamentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética. Em outros termos, a recusa não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios estabelecidos pela ANS para a realização das cirurgias solicitadas. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa apenas referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida por essas empresas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do beneficiário, especialmente se há indicação técnica de especialista. Registre-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que é lícita a recusa de cobertura de tratamento/procedimento não abrangido por disposição contratual ou no rol editado pela autarquia. No entanto, esse precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Além disso, não se trata de entendimento majoritário da Corte de Cidadania, considerando a existência de decisões posteriores da Terceira Turma que reconhecem o caráter exemplificativo da listagem editada pela ANS. No caso concreto, há elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a necessidade de realização das cirurgias recomendadas pelo profissional de saúde que assiste a autora/agravada, pois os relatórios médicos indicam que esses procedimentos têm caráter reparador e funcional, ou seja, não têm natureza meramente estética (Está caracterizado uma cirurgia reparadora (não estética) pela lipodistrofia corporal difusa com acometimento mamário bilateral. – ID de origem 112506859, p. 2). Ademais, o relatório do profissional especialista destaca que a paciente apresenta “(...) lipodistrofia mamária com ptose, dificultando higiene pessoal, além de dermatite fúngica de repetição em sulco mamário”, o que denota a urgência da intervenção cirúrgica. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas e danos em caso de improcedência dos pedidos apresentados na petição inicial, com base no art. 302, I, do CPC. Anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 8 de fevereiro de 2022. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora