Tribunal: TJDFT
Processo: 0702456-41.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0702456-41.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ANTONIO OZORIO FONSECA AYRES D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo Juiz da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Antonio Ozorio Fonseca Ayres, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorize a realização do exame PET-CT FDG, conforme solicitação médica, custeando as despesas e todo material necessário, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$40.000,00 (quarenta mil reais) (ID 109375764 do processo n. 0741218-60.2021.8.07.0001). Em suas razões recursais (ID 32224663), a agravante afirma que o agravado, beneficiário de plano de saúde, solicitou autorização para realização do exame PET-CT FDG, o qual foi negado pela operadora do plano por estar fora dos critérios de cobertura obrigatória previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) n. 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alega que o exame requisitado (Pet Dedicado Oncológico) não possui cobertura obrigatória para a patologia indicada no pedido de exame alhures, uma vez que se encontra fora do grupo de patologias que possuem cobertura pela DUT n. 60 do Rol da A.N.S. disponibilizada na Resolução Normativa n. 465/2021. Defende que os procedimentos incluídos no rol de cobertura editado pela ANS e os respectivos critérios de utilização são baseados em estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções, motivo pelo qual serve como referência básica para cobertura mínima obrigatória dos contratos elaborados pelos planos privados de assistência à saúde, conforme disposto na Lei n. 9.656/98. Cita julgado da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que considerou ser taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assim, em suas palavras, a referida listagem não é passível de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na legislação ou no contrato. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo-a de qualquer obrigação imposta. Preparo recolhido (ID 32224664). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Compulsando os autos de origem, observa-se que o relatório médico indica que o plano de saúde agravante se recusou a autorizar o exame PET-CT oncológico, apesar de prescrição médica para tratamento de doença grave do agravado idoso, Adenocarcinoma Gástrico (Neoplasia maligna de Estômago) em tratamento com quimioterapia, apresentando perda ponderal e elevação de marcadores tumorais, com quadro grave e progressão da doença, consoante solicitação médica de urgência de ID origem 109365482. Nota-se, neste juízo inicial, que o exame prescrito pelo profissional de saúde que assiste o agravado, denominado PET-CT Oncológico, consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), com diretrizes de utilização definidas pela própria agência reguladora. No entanto, a autorização para realização do referido procedimento foi negada pela agravante, tendo em vista que a Diretriz de Utilização (DUT) n. 60 (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS) não elenca o diagnóstico apresentado pelo paciente como uma das hipóteses de cobertura obrigatória. Em outros termos, a recusa da requerida não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios preestabelecidos para a execução do exame PET-CT. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista. Nessa linha, não se verifica, de plano, motivo hábil para afastar a cobertura do exame para a neoplasia maligna de estômago, objetivando a localização de metástases. Não se desconhece que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu ser lícita a recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. No entanto, esse precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores da Terceira Turma do STJ que reiteram o posicionamento no sentido de que a lista de procedimentos da ANS não é taxativa, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling. Vale ressaltar, ainda, que há, no caso concreto, elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a real necessidade de pronta realização do procedimento indicado pelo profissional de saúde que assiste o autor, ora agravado, pois o relatório médico aponta que, após adotar diversos protocolos para o tratamento da doença, contatou-se a possibilidade de recidiva/persistência tumoral, o que justificou a solicitação do PET-CT para melhor averiguação do quadro clínico. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Acrescente-se que se revela igualmente ausente o requisito relativo ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, necessário para o deferimento do pleito liminar neste grau recursal. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas em danos em caso de improcedência ulterior dos pedidos deduzidos na peça vestibular, com base no art. 302, I, do CPC. Nesse sentido, em situação similar, já decidiu esta e. Corte de Justiça: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. EXEMPLIFICATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). 2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020). 3. Cláusula contratual relativa a cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)" (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021). 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1383177, 07142913420208070020, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em arremate, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 31 de janeiro de 2022. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0702456-41.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ANTONIO OZORIO FONSECA AYRES D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo Juiz da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Antonio Ozorio Fonseca Ayres, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), autorize a realização do exame PET-CT FDG, conforme solicitação médica, custeando as despesas e todo material necessário, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$40.000,00 (quarenta mil reais) (ID 109375764 do processo n. 0741218-60.2021.8.07.0001). Em suas razões recursais (ID 32224663), a agravante afirma que o agravado, beneficiário de plano de saúde, solicitou autorização para realização do exame PET-CT FDG, o qual foi negado pela operadora do plano por estar fora dos critérios de cobertura obrigatória previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) n. 60 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Alega que o exame requisitado (Pet Dedicado Oncológico) não possui cobertura obrigatória para a patologia indicada no pedido de exame alhures, uma vez que se encontra fora do grupo de patologias que possuem cobertura pela DUT n. 60 do Rol da A.N.S. disponibilizada na Resolução Normativa n. 465/2021. Defende que os procedimentos incluídos no rol de cobertura editado pela ANS e os respectivos critérios de utilização são baseados em estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções, motivo pelo qual serve como referência básica para cobertura mínima obrigatória dos contratos elaborados pelos planos privados de assistência à saúde, conforme disposto na Lei n. 9.656/98. Cita julgado da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que considerou ser taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assim, em suas palavras, a referida listagem não é passível de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na legislação ou no contrato. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo-a de qualquer obrigação imposta. Preparo recolhido (ID 32224664). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Compulsando os autos de origem, observa-se que o relatório médico indica que o plano de saúde agravante se recusou a autorizar o exame PET-CT oncológico, apesar de prescrição médica para tratamento de doença grave do agravado idoso, Adenocarcinoma Gástrico (Neoplasia maligna de Estômago) em tratamento com quimioterapia, apresentando perda ponderal e elevação de marcadores tumorais, com quadro grave e progressão da doença, consoante solicitação médica de urgência de ID origem 109365482. Nota-se, neste juízo inicial, que o exame prescrito pelo profissional de saúde que assiste o agravado, denominado PET-CT Oncológico, consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), com diretrizes de utilização definidas pela própria agência reguladora. No entanto, a autorização para realização do referido procedimento foi negada pela agravante, tendo em vista que a Diretriz de Utilização (DUT) n. 60 (Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS) não elenca o diagnóstico apresentado pelo paciente como uma das hipóteses de cobertura obrigatória. Em outros termos, a recusa da requerida não se funda na ausência de cobertura da doença em si, mas na suposta inobservância às orientações e critérios preestabelecidos para a execução do exame PET-CT. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista. Nessa linha, não se verifica, de plano, motivo hábil para afastar a cobertura do exame para a neoplasia maligna de estômago, objetivando a localização de metástases. Não se desconhece que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do eminente Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu ser lícita a recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. No entanto, esse precedente não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos, tratando-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de julgados posteriores da Terceira Turma do STJ que reiteram o posicionamento no sentido de que a lista de procedimentos da ANS não é taxativa, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling. Vale ressaltar, ainda, que há, no caso concreto, elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a real necessidade de pronta realização do procedimento indicado pelo profissional de saúde que assiste o autor, ora agravado, pois o relatório médico aponta que, após adotar diversos protocolos para o tratamento da doença, contatou-se a possibilidade de recidiva/persistência tumoral, o que justificou a solicitação do PET-CT para melhor averiguação do quadro clínico. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Acrescente-se que se revela igualmente ausente o requisito relativo ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, necessário para o deferimento do pleito liminar neste grau recursal. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas em danos em caso de improcedência ulterior dos pedidos deduzidos na peça vestibular, com base no art. 302, I, do CPC. Nesse sentido, em situação similar, já decidiu esta e. Corte de Justiça: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. EXEMPLIFICATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). 2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1o, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020). 3. Cláusula contratual relativa a cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)" (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021). 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1383177, 07142913420208070020, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em arremate, anote-se que, ressalvada qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 31 de janeiro de 2022. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora