Tribunal: TJDFT
Processo: 0735295-22.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0735295-22.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GAMA SAUDE LTDA AGRAVADO: ANNA SARAH SILVA BRITO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por GAMA SAÚDE LTDA. contra a seguinte decisão proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que promova a cobertura da cirurgia e da internação que foram prescritas à agravada, até que receba alta médica, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por ANNA SARAH SILVA BRITO (0719642-56.2022.8.07.0007): Em face da natureza do pleito deduzido em sede de tutela de urgência, passo a analisá-lo imediatamente, sem prejuízo de ulterior revogação caso não sejam demonstrados todos os requisitos necessários para recebimento da inicial. Cuida-se de tutela de urgência em que pretende a parte autora seja determinado à operadora de plano de saúde requerida que promova a cobertura de internação e cirurgia, ambas de emergência. Nos termos do art. 300, do CPC, a probabilidade do direito vindicado foi devidamente demonstrada nos autos. Na forma do art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/96, é exigência mínima para comercialização dos planos privados de assistência à saúde que garantam cobertura de procedimentos de emergência no prazo máximo de 24h, independentemente da vigência de carências contratuais. A lei n. 9.656/96 foi clara ao determinar que o afastamento dos prazos de carência em hipóteses clínicas emergenciais é garantia mínima do consumidor que contrata com as operadoras de saúde. No caso posto, a autora demonstrou, ao menos em sede de cognição sumária, que mantém vínculo com a requerida; que é adimplente com as mensalidades do plano contratado; que precisa de cobertura emergencial ao tratamento; bem como a negativa da requerida fundada na exigência de períodos de carência. Assim, há elementos probatórios suficientes para demonstrar, ao menos em análise perfunctória, negativa indevida e abusiva de garantir cobertura contratual por parte da ré. A urgência necessária para tanto, igualmente evidencia-se nos autos. Os documentos médicos acostados ao processo denotam que a situação de saúde da autora é grave e requer intervenção médica imediata. Por todo o exposto, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que promova a cobertura da cirurgia e da internação que foram prescritas à requerente, até que receba alta médica, em até 12 horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custear o tratamento. Em suas razões recursais, a agravante aduz que: 1) a autora/agravante é beneficiária do plano de saúde Ceam, que firmou contrato de locação de rede com a GAMA para disponibilização da rede credenciada aos seus beneficiários; 2) é de responsabilidade exclusiva da Ceam a autorização ou negativa de cobertura de quaisquer procedimentos; 3) a autora/agravante está no período de carência e por isso foi negada cobertura após o período de 12 horas, de acordo com o contrato celebrado entre as partes; 4) deve ser atribuído efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a decisão agravada deve ser cassada. Foi proferido despacho determinando o recolhimento do preparo (ID. 40548790). A parte agravante comprova que o preparo recursal foi anexado aos autos (ID. 40773656). É o relatório. DECIDO. Inicialmente, destaco que, de fato, o comprovante de recolhimento do preparo recursal está anexado aos autos, no ID. 40469691, e a guia de recolhimento no ID. 40469701. Portanto, o preparo está regularmente comprovado. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária, e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. A matéria litigiosa no presente recurso reside em analisar a obrigação da ré/agravante em cobrir o procedimento médico de urgência prescrito para a autora/agravada no período de carência do plano de saúde. No caso vertente, numa análise preliminar, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não estão demonstrados os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo requerido pela agravante. Extrai-se dos autos principais que a autora/agravada sofreu acidente doméstico e foi diagnosticada com fratura e lesões ligamentares agudas no tornozelo esquerdo, sendo indicada cirurgia de urgência (ID. 139362555, 139362560, 139362559). O pedido de cobertura dos procedimentos foi negado pela agravada, Gama Saúde, conforme documento inserto no ID. 139362558. Logo, as alegações que não possui ingerência nas autorizações e negativas de procedimentos para a autora, sob a justificativa de que o convênio fora firmado com a Ceam, não foram comprovadas. Ademais, na carteirinha do plano de saúde da autora consta o nome e o número do contato da empresa agravante (ID. 139362553). Quanto à cobertura de procedimentos de urgência, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/96, dispõe que o prazo máximo de cumprimento de prazo de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência é de 24 horas, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O artigo 35-C da Lei 9.656/98, por sua vez, define os eventos emergência e carência da seguinte forma: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Da conjugação das normas citadas, decorre que, após o transcurso de 24 horas da adesão ao plano de saúde, os eventos urgência e emergência devem ser acobertados pela seguradora ainda que os prazos de carência estipulados no contrato não tenham sido cumpridos, entendimento pacificamente adotado por esta Corte de Justiça. Verifica-se, ainda, que a cirurgia foi requerida em caráter de urgência, pois a autora apresentava parestesias no território do nervo sural e equimoses em topografia de ligamento talofibular anterior (ID. 139362560 – autos principais) e a não realização da cirurgia poderia acarretar sequelas e complicações ao movimento do tornozelo (ID. 139362555 - autos principais). Logo, comprovado o caráter emergencial da realização da internação, não se vislumbram ofensas aos preceitos inscritos nos artigos 757[1] e 760[2] do Código Civil, tendo em vista que, muito embora as partes devam obedecer às regras contratuais livremente pactuadas (pacta sunt servanda), nada impede que tal regramento seja mitigado diante da presença de cláusulas abusivas, como são as que restringem atendimentos emergenciais. Ademais, restando clara a indicação de urgência, deve ser aplicada a incidência do Enunciado da Súmula no. 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SEGUNDA SEÇÃO. Data do Julgamento: 8/11/2017. Data da Publicação/Fonte: DJe 20/11/2017). Há precedentes neste TJDFT nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA. 1- Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar o custeio de cirurgia de que necessita o beneficiário, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência. 2. A disposição normativa estatuída no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência. Por essa razão, nos casos graves de urgência e emergência, é dever da operadora do plano de saúde dispensar os procedimentos médicos indicados para a paciente, independentemente do período de carência. 3. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento indicado pelo médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado acometido de grave doença, no momento em que ele mais necessita, sob a alegação de período de carência, não possui amparo legal. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1434613, 07009130320228070000, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2022, publicado no DJE: 12/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. CIRURGIA. COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. MULTA. PROPORCIONAL. 1. É ilegítima a recusa de internação no prazo de carência contratual, quando a urgência foi devidamente justificada pelo médico assistente, em virtude do risco de agravamento da enfermidade e de óbito do paciente, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Precedentes E. TJDFT. [...] (Acórdão 1429895, 07383042620218070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, resta afastada a plausibilidade do direito invocado pela parte agravante, de forma que, ausente um dos requisitos para a concessão da medida de urgência, o indeferimento da antecipação da tutela é medida que se impõe. Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo. Intimem-se, inclusive a agravada para responder ao presente recurso. Cumpra-se. P. I. BRASÍLIA, DF, 3 de novembro de 2022. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargadora [1] Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados. [2] Art. 760. A apólice ou o bilhete de seguro serão nominativos, à ordem ou ao portador, e mencionarão os riscos assumidos, o início e o fim de sua validade, o limite da garantia e o prêmio devido, e, quando for o caso, o nome do segurado e o do beneficiário.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0735295-22.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GAMA SAUDE LTDA AGRAVADO: ANNA SARAH SILVA BRITO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por GAMA SAÚDE LTDA. contra a seguinte decisão proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante que promova a cobertura da cirurgia e da internação que foram prescritas à agravada, até que receba alta médica, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por ANNA SARAH SILVA BRITO (0719642-56.2022.8.07.0007): Em face da natureza do pleito deduzido em sede de tutela de urgência, passo a analisá-lo imediatamente, sem prejuízo de ulterior revogação caso não sejam demonstrados todos os requisitos necessários para recebimento da inicial. Cuida-se de tutela de urgência em que pretende a parte autora seja determinado à operadora de plano de saúde requerida que promova a cobertura de internação e cirurgia, ambas de emergência. Nos termos do art. 300, do CPC, a probabilidade do direito vindicado foi devidamente demonstrada nos autos. Na forma do art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/96, é exigência mínima para comercialização dos planos privados de assistência à saúde que garantam cobertura de procedimentos de emergência no prazo máximo de 24h, independentemente da vigência de carências contratuais. A lei n. 9.656/96 foi clara ao determinar que o afastamento dos prazos de carência em hipóteses clínicas emergenciais é garantia mínima do consumidor que contrata com as operadoras de saúde. No caso posto, a autora demonstrou, ao menos em sede de cognição sumária, que mantém vínculo com a requerida; que é adimplente com as mensalidades do plano contratado; que precisa de cobertura emergencial ao tratamento; bem como a negativa da requerida fundada na exigência de períodos de carência. Assim, há elementos probatórios suficientes para demonstrar, ao menos em análise perfunctória, negativa indevida e abusiva de garantir cobertura contratual por parte da ré. A urgência necessária para tanto, igualmente evidencia-se nos autos. Os documentos médicos acostados ao processo denotam que a situação de saúde da autora é grave e requer intervenção médica imediata. Por todo o exposto, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que promova a cobertura da cirurgia e da internação que foram prescritas à requerente, até que receba alta médica, em até 12 horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custear o tratamento. Em suas razões recursais, a agravante aduz que: 1) a autora/agravante é beneficiária do plano de saúde Ceam, que firmou contrato de locação de rede com a GAMA para disponibilização da rede credenciada aos seus beneficiários; 2) é de responsabilidade exclusiva da Ceam a autorização ou negativa de cobertura de quaisquer procedimentos; 3) a autora/agravante está no período de carência e por isso foi negada cobertura após o período de 12 horas, de acordo com o contrato celebrado entre as partes; 4) deve ser atribuído efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a decisão agravada deve ser cassada. Foi proferido despacho determinando o recolhimento do preparo (ID. 40548790). A parte agravante comprova que o preparo recursal foi anexado aos autos (ID. 40773656). É o relatório. DECIDO. Inicialmente, destaco que, de fato, o comprovante de recolhimento do preparo recursal está anexado aos autos, no ID. 40469691, e a guia de recolhimento no ID. 40469701. Portanto, o preparo está regularmente comprovado. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária, e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. A matéria litigiosa no presente recurso reside em analisar a obrigação da ré/agravante em cobrir o procedimento médico de urgência prescrito para a autora/agravada no período de carência do plano de saúde. No caso vertente, numa análise preliminar, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não estão demonstrados os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo requerido pela agravante. Extrai-se dos autos principais que a autora/agravada sofreu acidente doméstico e foi diagnosticada com fratura e lesões ligamentares agudas no tornozelo esquerdo, sendo indicada cirurgia de urgência (ID. 139362555, 139362560, 139362559). O pedido de cobertura dos procedimentos foi negado pela agravada, Gama Saúde, conforme documento inserto no ID. 139362558. Logo, as alegações que não possui ingerência nas autorizações e negativas de procedimentos para a autora, sob a justificativa de que o convênio fora firmado com a Ceam, não foram comprovadas. Ademais, na carteirinha do plano de saúde da autora consta o nome e o número do contato da empresa agravante (ID. 139362553). Quanto à cobertura de procedimentos de urgência, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/96, dispõe que o prazo máximo de cumprimento de prazo de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência é de 24 horas, in verbis: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O artigo 35-C da Lei 9.656/98, por sua vez, define os eventos emergência e carência da seguinte forma: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Da conjugação das normas citadas, decorre que, após o transcurso de 24 horas da adesão ao plano de saúde, os eventos urgência e emergência devem ser acobertados pela seguradora ainda que os prazos de carência estipulados no contrato não tenham sido cumpridos, entendimento pacificamente adotado por esta Corte de Justiça. Verifica-se, ainda, que a cirurgia foi requerida em caráter de urgência, pois a autora apresentava parestesias no território do nervo sural e equimoses em topografia de ligamento talofibular anterior (ID. 139362560 – autos principais) e a não realização da cirurgia poderia acarretar sequelas e complicações ao movimento do tornozelo (ID. 139362555 - autos principais). Logo, comprovado o caráter emergencial da realização da internação, não se vislumbram ofensas aos preceitos inscritos nos artigos 757[1] e 760[2] do Código Civil, tendo em vista que, muito embora as partes devam obedecer às regras contratuais livremente pactuadas (pacta sunt servanda), nada impede que tal regramento seja mitigado diante da presença de cláusulas abusivas, como são as que restringem atendimentos emergenciais. Ademais, restando clara a indicação de urgência, deve ser aplicada a incidência do Enunciado da Súmula no. 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SEGUNDA SEÇÃO. Data do Julgamento: 8/11/2017. Data da Publicação/Fonte: DJe 20/11/2017). Há precedentes neste TJDFT nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA. PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA TUTELA ANTECIPADA. 1- Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar o custeio de cirurgia de que necessita o beneficiário, sob o argumento de não cumprimento do prazo de carência. 2. A disposição normativa estatuída no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência. Por essa razão, nos casos graves de urgência e emergência, é dever da operadora do plano de saúde dispensar os procedimentos médicos indicados para a paciente, independentemente do período de carência. 3. A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento indicado pelo médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado acometido de grave doença, no momento em que ele mais necessita, sob a alegação de período de carência, não possui amparo legal. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1434613, 07009130320228070000, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 29/6/2022, publicado no DJE: 12/7/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. CIRURGIA. COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. MULTA. PROPORCIONAL. 1. É ilegítima a recusa de internação no prazo de carência contratual, quando a urgência foi devidamente justificada pelo médico assistente, em virtude do risco de agravamento da enfermidade e de óbito do paciente, nos termos do art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Precedentes E. TJDFT. [...] (Acórdão 1429895, 07383042620218070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/6/2022, publicado no PJe: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, resta afastada a plausibilidade do direito invocado pela parte agravante, de forma que, ausente um dos requisitos para a concessão da medida de urgência, o indeferimento da antecipação da tutela é medida que se impõe. Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo. Intimem-se, inclusive a agravada para responder ao presente recurso. Cumpra-se. P. I. BRASÍLIA, DF, 3 de novembro de 2022. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargadora [1] Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados. [2] Art. 760. A apólice ou o bilhete de seguro serão nominativos, à ordem ou ao portador, e mencionarão os riscos assumidos, o início e o fim de sua validade, o limite da garantia e o prêmio devido, e, quando for o caso, o nome do segurado e o do beneficiário.