Tribunal: TJDFT
Processo: 0743866-13.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0743866-13.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO: MARIA THEREZA LEANDRO NOGUEIRA REPRESENTANTE LEGAL: MARIANA LEANDRO PERDIGAO NOGUEIRA DESPACHO Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção da Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o mencionado colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. As teses definidas, por maioria de votos, na Seção foram as seguintes: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Considerando as teses fixadas pelo STJ, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 dias, manifestem-se requerendo o que entenderem de direito. Publique-se. Brasília, D.F., 4 de julho de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0743866-13.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE APELADO: MARIA THEREZA LEANDRO NOGUEIRA REPRESENTANTE LEGAL: MARIANA LEANDRO PERDIGAO NOGUEIRA DESPACHO Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção da Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o mencionado colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. As teses definidas, por maioria de votos, na Seção foram as seguintes: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Considerando as teses fixadas pelo STJ, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 dias, manifestem-se requerendo o que entenderem de direito. Publique-se. Brasília, D.F., 4 de julho de 2022 Desembargador ESDRAS NEVES Relator