Tribunal: TJDFT
Processo: 0718655-41.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0718655-41.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: CRISTINA BASTOS DYTZ D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., ora ré/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante, em ação de conhecimento proposta por CRISTINA BASTOS DYTZ, ora autora/agravada, nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de tutela de urgência antecedente satisfativa, tendo a parte autora observado a indicação exigida no § 5o do artigo 303 do NCPC, em que se busca que a ré autorize, custeie e forneça os medicamentos Cabozantinibe e Tamoxifeno para tratamento de câncer, pelo prazo e na forma prescrita pelo médico que acompanha a paciente. Consoante art. 300 do CPC, são pressupostos para deferimento do pedido: 1) probabilidade do direito (fumus boni iuris); 2) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora); 3) reversibilidade dos efeitos; 4) pode ser exigida caução, a qual é dispensada em caso de hipossuficiência. No caso, está presente a probabilidade do direito (verossimilhança fática e plausibilidade jurídica), eis que os medicamentos Cabozantinibe e Tamoxifeno estão previstos no rol de procedimentos médicos da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Complementar. Ademais, a necessidade do tratamento requisitado encontra-se atestada no relatório médico que acompanha a inicial. Por outro lado, a fotocópia da carteira do plano comprova a relação contratual entre o requerente e o plano de saúde demandado (ID no 124760274). Ressalto que, a priori, não é possível afirmar que a diretriz de utilização para o caso estaria sendo violada, não sendo possível esperar o andamento processual para tanto. Também presente o perigo de dano, consubstanciado na iminência de rápida progressão da doença, que, consequentemente, aumenta o risco de morte. Os efeitos da medida são reversíveis, pois em caso de julgamento desfavorável ao autor, poderá ser cobrado o procedimento pela ré. Por fim, registro que é de conhecimento notório que o valor de uma sessão de quimioterapia tem o custo médio de R$ 30.000,00, de modo que a sanção a ser imposta deve ter o condão de compelir que o réu atenda ao determinado e não opte pelo pagamento de multa ínfima e que sequer poderia ser considerada a título de valor mínimo perdas e danos. Desta forma, tenho que o valor da multa deve ser de R$ 30.000,00 por dia de atraso e sem limite, por ora. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, no prazo de 03 (três) dias corridos a contar da intimação, forneça os medicamentos Cabozantinibe e Tamoxifeno na forma dos relatórios médicos de ID n. 124760279, sob pena de multa diária de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) (...).” Irresignada, a parte ré interpôs o presente agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo. Argumenta, em síntese, que a negativa ao fornecimento do fármaco se deu dentro dos termos das Leis no 9.656/98, 9.965/200 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que autorizam a exclusão da cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Aponta que não houve negativa de liberação do fármaco Tamoxifeno, o qual não foi fornecido devido ao cancelamento do pedido por falta de cumprimento de exigência necessária para liberação por parte da agravada. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, no qual requer a concessão de efeito suspensivo a fim de obstar o cumprimento da decisão agravada. É o relatório. DECIDO. Concedo à agravante os benefícios da Justiça Gratuita. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. No caso em análise, não verifico a presença dos requisitos para concessão da medida pleiteada. Inicialmente, cumpre destacar que o contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de prestação de serviço por plano de saúde privado (Súmula n. 608, STJ). Nesse sentido, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes deve ser interpretado com base nos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da legislação consumerista. No mais, não há controvérsia sobre a regularidade da inscrição da autora/agravada no plano gerenciado pela ré/agravante, tampouco que a negativa ao tratamento não ocorreu por inadimplência, mas unicamente por se tratar de medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar. No relatório médico da paciente (ID Num. 124760279), consta expressamente a necessidade de tratamento com o medicamento CABOZANTINIBE, após análise da evolução do quadro geral da paciente, considerando os diversos procedimentos aos quais foi submetida. Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico oncologista que cuida da autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém, para resguardar a saúde do paciente. Nesse sentido, no capítulo V, artigo 32 do Código de Ética Médica é vedado ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.” Não suficiente, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Dessa forma, ao menos em primeira análise, entendo que a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento necessário para tratamento de doença regularmente coberta pelo plano de saúde é abusiva. Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes em casos idênticos: “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CARÁTER URGENTE. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. I. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990. II. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "d", e 35-F da Lei 9.656/1998, e com o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990. III. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete. IV. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de fornecimento de medicamento prescrito para tratamento premente de câncer. V. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 7.000,00. VI. Devem ser mantidas astreintes estipuladas em valor que se revela suficiente e compatível com a obrigação de fazer objeto da condenação. VII. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1381908, 07184671620208070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 17/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE ÓBICE. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1 . No caso em apreço, ao ponderar as provas carreadas aos autos, verifico que, conforme indicação médica, há necessidade do tratamento e conseqüente impossibilidade de negativa de cobertura, posto que diante do que restou prontamente debatido, diferentemente do que tenta induzir a agravante, o medicamento apontado pelo médico é sim indicado para o caso, sendo assim, entendo ser ilegítima a recusa da operadora em cobrir procedimento médico primordial à saúde e bem-estar da segurada, ao argumento de não estar previsto no rol contratual, sob pena de infringência ao direito à saúde, princípio da universalidade, transparência e boa-fé objetiva. 2. Não cabe à seguradora de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos métodos e dos tratamentos a serem aplicados ao paciente. 3. O fato do procedimento a ser realizado, não estar no rol da ANS não configura óbice para o seu deferimento. 4. Recurso conhecido e improvido.” (Acórdão 1299097, 07213702720208070000, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 17/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, não fica demonstrada a probabilidade do direito da agravante, o que impõe o indeferimento do pedido liminar. Destaco, por fim, que a Tutela de Urgência deferida na origem se trata de decisão reversível, pois, em caso de eventual improcedência da ação principal, o agravado poderá cobrar os valores gastos com o custeio do medicamento. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 14 de junho de 2022 15:55:28. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0718655-41.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: CRISTINA BASTOS DYTZ D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., ora ré/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante, em ação de conhecimento proposta por CRISTINA BASTOS DYTZ, ora autora/agravada, nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de tutela de urgência antecedente satisfativa, tendo a parte autora observado a indicação exigida no § 5o do artigo 303 do NCPC, em que se busca que a ré autorize, custeie e forneça os medicamentos Cabozantinibe e Tamoxifeno para tratamento de câncer, pelo prazo e na forma prescrita pelo médico que acompanha a paciente. Consoante art. 300 do CPC, são pressupostos para deferimento do pedido: 1) probabilidade do direito (fumus boni iuris); 2) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora); 3) reversibilidade dos efeitos; 4) pode ser exigida caução, a qual é dispensada em caso de hipossuficiência. No caso, está presente a probabilidade do direito (verossimilhança fática e plausibilidade jurídica), eis que os medicamentos Cabozantinibe e Tamoxifeno estão previstos no rol de procedimentos médicos da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Complementar. Ademais, a necessidade do tratamento requisitado encontra-se atestada no relatório médico que acompanha a inicial. Por outro lado, a fotocópia da carteira do plano comprova a relação contratual entre o requerente e o plano de saúde demandado (ID no 124760274). Ressalto que, a priori, não é possível afirmar que a diretriz de utilização para o caso estaria sendo violada, não sendo possível esperar o andamento processual para tanto. Também presente o perigo de dano, consubstanciado na iminência de rápida progressão da doença, que, consequentemente, aumenta o risco de morte. Os efeitos da medida são reversíveis, pois em caso de julgamento desfavorável ao autor, poderá ser cobrado o procedimento pela ré. Por fim, registro que é de conhecimento notório que o valor de uma sessão de quimioterapia tem o custo médio de R$ 30.000,00, de modo que a sanção a ser imposta deve ter o condão de compelir que o réu atenda ao determinado e não opte pelo pagamento de multa ínfima e que sequer poderia ser considerada a título de valor mínimo perdas e danos. Desta forma, tenho que o valor da multa deve ser de R$ 30.000,00 por dia de atraso e sem limite, por ora. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA para determinar que a ré, no prazo de 03 (três) dias corridos a contar da intimação, forneça os medicamentos Cabozantinibe e Tamoxifeno na forma dos relatórios médicos de ID n. 124760279, sob pena de multa diária de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) (...).” Irresignada, a parte ré interpôs o presente agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo. Argumenta, em síntese, que a negativa ao fornecimento do fármaco se deu dentro dos termos das Leis no 9.656/98, 9.965/200 e da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que autorizam a exclusão da cobertura de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Aponta que não houve negativa de liberação do fármaco Tamoxifeno, o qual não foi fornecido devido ao cancelamento do pedido por falta de cumprimento de exigência necessária para liberação por parte da agravada. Assim, interpõe o presente agravo de instrumento, no qual requer a concessão de efeito suspensivo a fim de obstar o cumprimento da decisão agravada. É o relatório. DECIDO. Concedo à agravante os benefícios da Justiça Gratuita. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. No caso em análise, não verifico a presença dos requisitos para concessão da medida pleiteada. Inicialmente, cumpre destacar que o contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de prestação de serviço por plano de saúde privado (Súmula n. 608, STJ). Nesse sentido, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes deve ser interpretado com base nos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da legislação consumerista. No mais, não há controvérsia sobre a regularidade da inscrição da autora/agravada no plano gerenciado pela ré/agravante, tampouco que a negativa ao tratamento não ocorreu por inadimplência, mas unicamente por se tratar de medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar. No relatório médico da paciente (ID Num. 124760279), consta expressamente a necessidade de tratamento com o medicamento CABOZANTINIBE, após análise da evolução do quadro geral da paciente, considerando os diversos procedimentos aos quais foi submetida. Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico oncologista que cuida da autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém, para resguardar a saúde do paciente. Nesse sentido, no capítulo V, artigo 32 do Código de Ética Médica é vedado ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.” Não suficiente, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Dessa forma, ao menos em primeira análise, entendo que a cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento necessário para tratamento de doença regularmente coberta pelo plano de saúde é abusiva. Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes em casos idênticos: “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CARÁTER URGENTE. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. I. Os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalidade encartado no artigo 35-F da Lei 9.656/1998 e dos princípios da transparência, informação e boa-fé objetiva consagrados nos artigos 4o, caput e inciso III, e 6o, inciso III, da Lei 8.078/1990. II. Cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde colide com os artigos 10, inciso VI, e 12, incisos I, alínea "c", e II, alínea "d", e 35-F da Lei 9.656/1998, e com o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990. III. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, nos termos dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do usuário ao tratamento prescrito como essencial para a grave doença que o acomete. IV. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de fornecimento de medicamento prescrito para tratamento premente de câncer. V. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 7.000,00. VI. Devem ser mantidas astreintes estipuladas em valor que se revela suficiente e compatível com a obrigação de fazer objeto da condenação. VII. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1381908, 07184671620208070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 17/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. Grifos nossos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELO PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIA. AUSÊNCIA DE ÓBICE. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1 . No caso em apreço, ao ponderar as provas carreadas aos autos, verifico que, conforme indicação médica, há necessidade do tratamento e conseqüente impossibilidade de negativa de cobertura, posto que diante do que restou prontamente debatido, diferentemente do que tenta induzir a agravante, o medicamento apontado pelo médico é sim indicado para o caso, sendo assim, entendo ser ilegítima a recusa da operadora em cobrir procedimento médico primordial à saúde e bem-estar da segurada, ao argumento de não estar previsto no rol contratual, sob pena de infringência ao direito à saúde, princípio da universalidade, transparência e boa-fé objetiva. 2. Não cabe à seguradora de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos métodos e dos tratamentos a serem aplicados ao paciente. 3. O fato do procedimento a ser realizado, não estar no rol da ANS não configura óbice para o seu deferimento. 4. Recurso conhecido e improvido.” (Acórdão 1299097, 07213702720208070000, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 17/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, não fica demonstrada a probabilidade do direito da agravante, o que impõe o indeferimento do pedido liminar. Destaco, por fim, que a Tutela de Urgência deferida na origem se trata de decisão reversível, pois, em caso de eventual improcedência da ação principal, o agravado poderá cobrar os valores gastos com o custeio do medicamento. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 14 de junho de 2022 15:55:28. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora