Tribunal: TJDFT
Processo: 0720673-35.2022.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0720673-35.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADA: PRISCILA SILVA E SILVA MOURAO Decisão 1. Agravo interno interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão desta Relatoria, que indeferiu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento (ID no 36639844). 2. A agravante defende a presença dos requisitos necessários para o deferimento da medida, pois a probabilidade do direito está amparada na legislação aplicável sobre a matéria. 3. Explica que o enxerto ósseo foi autorizado, apenas em quantidade inferior, e que os demais itens tiveram parecer favorável da operadora. Esclarece que a Junta Médica só pode ser formada em consultas de caráter eletivo e que o pedido administrativo foi feito em 25/11/2021 e que a documentação apresentada pela agravada é de 14/1/2022, posterior à solicitação administrativa e a negativa. 4. Pede a retratação. Se esse não for o caso, o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida. 5. Cumpre decidir. 6. Na análise do efeito suspensivo proferi a seguinte decisão: “8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. A petição inicial, distribuída em 31/5/2022, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 126456822, pág. 1) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. Apesar de a agravante sustentar que não está obrigada a autorizar e a custear insumos e aparatos que não estejam em consonância com o quadro clínico da agravada ou que estejam glosados em duplicidade, o profissional que acompanha a paciência especificou os instrumentos necessários para a eficácia do procedimento (ID no 126456828). 11. Consta no laudo de ID no 126456826, que a agravada apresenta quadro severo de disfunção de ATM (articulação temporomandibular), com dores fortes e contínuas na região do ouvido. Foi indicada a necessidade de realização, com urgência, de “Enxerto Ósseo, Osteotomias alvéolos palatinas, Osteoplastia de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento”. 12. A urgência foi justificada pelo cirurgião, sob pena de “agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes”. 13. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 14. A possibilidade de submeter o requerimento da beneficiária à auditoria médica encontra respaldo no art. 4o, inciso V da Resolução do CONSU no 08/1998. A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS apresenta os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando há divergência clínica entre o procedimento a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde. 15. A junta é composta pelo médico ou dentista assistente do paciente (agravada), um profissional da operadora e por um terceiro, escolhido em comum acordo entre o profissional assistente e o da operadora. Neste juízo de cognição sumária, a agravante não se desincumbiu do ônus de demonstrar que observou o disposto no art. 10, inciso II da Resolução Normativa no 424/2017. 16. O motivo da divergência técnico-assistencial não foi adequadamente explicado. Ademais, o parecer técnico do desempatador não foi elaborado em consonância com o disposto no art. 18 da Resolução Normativa no 424/2017, uma vez que as ressalvas apresentadas se basearam em informações insuficientes (ID no 126456831, pág. 4). 17. Foi identificado que o procedimento cirúrgico proposto é compatível com a patologia apresentada pela agravada e confirmada por meio dos relatórios e exames de imagem. Quanto às ressalvas, o código referente ao enxerto ósseo teve parecer desfavorável, uma vez que em duplicidade com os demais códigos já autorizados, o que não impedirá a sua realização. 18. No que se refere aos demais (brocas 702 e 703, ponta piezo, ponta dissectora, sonda polar norte, hemostático, enxerto ósseo em apenas uma unidade, dentre outros apresentados no ID no 126456831, pág. 5), não há informações suficientes para corroborar a negativa. 19. Constatando-se a urgência e a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, inclusive já autorizado pela agravante, o fornecimento dos instrumentos e insumos indispensáveis a sua eficácia não pode objeto de análise prévia e unilateral da operadora do plano de saúde, sem a estrita observância da Resolução Normativa no 424/2017. 20. Precedente deste Tribunal: Acórdão no 1273541, 07228905620198070000, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2020, publicado no DJE: 26/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. 21. Demonstrada a gravidade do quadro clínico da agravada e a necessidade dela se submeter com urgência ao tratamento cirúrgico prescrito, sob risco de agravamento da sua situação, a probabilidade do direito não pode ser afastada, assim como o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.”. 7. Em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704 e estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 8. Diante da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, nos termos reconhecidos pelo STJ no referido julgamento, da compatibilidade do procedimento com a doença indicada e da autorização dos materiais solicitados pelo médico assistente para realização da cirurgia, apenas com pequenas divergências justificadas pela Junta Médica, com razão a agravante, pois o que não consta no referido rol não pode ser concedido. 9. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 10. Reconsidero a decisão de ID no 36639844 e defiro o efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da tutela concedida na origem (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 11. Comunique-se à 3a Vara Cível de Águas Claras, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 12. Intime-se a agravada para, querendo e no prazo legal, manifestar-se sobre o recurso (CPC, art. 1.021, §2o). 13. Oportunamente, retornem-me os autos. 14. Publique-se. Brasília, DF, 19 de julho de 2022. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0720673-35.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADA: PRISCILA SILVA E SILVA MOURAO Decisão 1. Agravo interno interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão desta Relatoria, que indeferiu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento (ID no 36639844). 2. A agravante defende a presença dos requisitos necessários para o deferimento da medida, pois a probabilidade do direito está amparada na legislação aplicável sobre a matéria. 3. Explica que o enxerto ósseo foi autorizado, apenas em quantidade inferior, e que os demais itens tiveram parecer favorável da operadora. Esclarece que a Junta Médica só pode ser formada em consultas de caráter eletivo e que o pedido administrativo foi feito em 25/11/2021 e que a documentação apresentada pela agravada é de 14/1/2022, posterior à solicitação administrativa e a negativa. 4. Pede a retratação. Se esse não for o caso, o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida. 5. Cumpre decidir. 6. Na análise do efeito suspensivo proferi a seguinte decisão: “8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. A petição inicial, distribuída em 31/5/2022, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 126456822, pág. 1) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. Apesar de a agravante sustentar que não está obrigada a autorizar e a custear insumos e aparatos que não estejam em consonância com o quadro clínico da agravada ou que estejam glosados em duplicidade, o profissional que acompanha a paciência especificou os instrumentos necessários para a eficácia do procedimento (ID no 126456828). 11. Consta no laudo de ID no 126456826, que a agravada apresenta quadro severo de disfunção de ATM (articulação temporomandibular), com dores fortes e contínuas na região do ouvido. Foi indicada a necessidade de realização, com urgência, de “Enxerto Ósseo, Osteotomias alvéolos palatinas, Osteoplastia de mandíbula e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento”. 12. A urgência foi justificada pelo cirurgião, sob pena de “agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes”. 13. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 14. A possibilidade de submeter o requerimento da beneficiária à auditoria médica encontra respaldo no art. 4o, inciso V da Resolução do CONSU no 08/1998. A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS apresenta os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando há divergência clínica entre o procedimento a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde. 15. A junta é composta pelo médico ou dentista assistente do paciente (agravada), um profissional da operadora e por um terceiro, escolhido em comum acordo entre o profissional assistente e o da operadora. Neste juízo de cognição sumária, a agravante não se desincumbiu do ônus de demonstrar que observou o disposto no art. 10, inciso II da Resolução Normativa no 424/2017. 16. O motivo da divergência técnico-assistencial não foi adequadamente explicado. Ademais, o parecer técnico do desempatador não foi elaborado em consonância com o disposto no art. 18 da Resolução Normativa no 424/2017, uma vez que as ressalvas apresentadas se basearam em informações insuficientes (ID no 126456831, pág. 4). 17. Foi identificado que o procedimento cirúrgico proposto é compatível com a patologia apresentada pela agravada e confirmada por meio dos relatórios e exames de imagem. Quanto às ressalvas, o código referente ao enxerto ósseo teve parecer desfavorável, uma vez que em duplicidade com os demais códigos já autorizados, o que não impedirá a sua realização. 18. No que se refere aos demais (brocas 702 e 703, ponta piezo, ponta dissectora, sonda polar norte, hemostático, enxerto ósseo em apenas uma unidade, dentre outros apresentados no ID no 126456831, pág. 5), não há informações suficientes para corroborar a negativa. 19. Constatando-se a urgência e a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, inclusive já autorizado pela agravante, o fornecimento dos instrumentos e insumos indispensáveis a sua eficácia não pode objeto de análise prévia e unilateral da operadora do plano de saúde, sem a estrita observância da Resolução Normativa no 424/2017. 20. Precedente deste Tribunal: Acórdão no 1273541, 07228905620198070000, Relator: HECTOR VALVERDE, 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2020, publicado no DJE: 26/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. 21. Demonstrada a gravidade do quadro clínico da agravada e a necessidade dela se submeter com urgência ao tratamento cirúrgico prescrito, sob risco de agravamento da sua situação, a probabilidade do direito não pode ser afastada, assim como o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.”. 7. Em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704 e estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 8. Diante da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, nos termos reconhecidos pelo STJ no referido julgamento, da compatibilidade do procedimento com a doença indicada e da autorização dos materiais solicitados pelo médico assistente para realização da cirurgia, apenas com pequenas divergências justificadas pela Junta Médica, com razão a agravante, pois o que não consta no referido rol não pode ser concedido. 9. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 10. Reconsidero a decisão de ID no 36639844 e defiro o efeito suspensivo ao recurso para sobrestar os efeitos da tutela concedida na origem (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 11. Comunique-se à 3a Vara Cível de Águas Claras, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 12. Intime-se a agravada para, querendo e no prazo legal, manifestar-se sobre o recurso (CPC, art. 1.021, §2o). 13. Oportunamente, retornem-me os autos. 14. Publique-se. Brasília, DF, 19 de julho de 2022. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO