Tribunal: TJDFT
Processo: 0733710-32.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-10-10

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0733710-32.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Agravada: M. T. D. D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade anônima Amil Assistência Médica Internacional S/A contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Brasília-DF, nos autos do processo no 0728634-58.2021.8.07.0001, assim redigida: “Ante a recalcitrância da ré em demonstrar que mantém em sua rede credenciada entidades aptas a prestar, à autora, a terapêutica que lhe foi prescrita conforme relatório médico de id. 100368598 e, ademais, assegurada nos termo da decisão de id. 100927395, determino à ré que, no prazo de 10 dias contados da publicação desta decisão, custeie à autora as terapêuticas ‘sub judice’ nas clínicas por esta parte indicadas.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 40034814), em síntese, que não está a descumprir a ordem judicial que determinou o custeio dos tratamentos indicados por profissional médico à recorrida. Argumenta que indicou duas clínicas que oferecem profissionais especializados e que integram a rede credenciada do plano de saúde contratado. Acrescenta que as clínicas integrantes de sua rede credenciada têm sido rejeitadas pelos familiares da recorrida, sem justificativa técnica aceitável. Aduz que não é facultado à paciente escolher livremente clínica não integrante da rede credenciada alusiva ao plano de saúde contratado. Sustenta que somente estaria obrigada a promover o reembolso de despesas médicas caso fosse comprovada a ausência ou a indisponibilidade do tratamento, o que, no seu entender, não ocorreu no caso em análise. Assevera que o valor da multa cominatória fixada pelo Juízo singular é desproporcional, devendo ser minorado. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja afastada a obrigação de custeio do tratamento da recorrida em instituições não integrantes da rede credenciada da recorrente. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados aos presentes autos (Id. 40034818). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, parágrafo único, do CPC. Quanto ao mais, o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a obrigatoriedade de custeio, pela agravante, do tratamento indicado à recorrida, a ser realizado em clínicas não integrantes da rede credenciada da recorrente. Os planos de assistência à saúde estão subordinados às normas editadas e à fiscalização exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos do art. 1o, § 1o, da Lei no 9.656/1998. De acordo com a regra prevista no art. 4o da Resolução ANS no 259, de 17 de junho de 2011, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: a) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou b) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Nos termos do § 1o do aludido dispositivo, em caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, “o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes”. No caso em análise, a agravante assevera que não há indisponibilidade de prestador do serviço ou do procedimento demandado pela recorrida, de modo que não seria exigível o custeio do tratamento em instituição não integrante de sua rede credenciada. Nesse contexto, a despeito da afirmação, feita pela ora recorrente, no sentido de que que disponibilizou duas clínicas que oferecem profissionais especializados, integrantes de sua rede credenciada, que não iniciaram o tratamento em razão de impedimento por parte dos familiares da recorrida, não consta nos autos nenhum elemento de prova que corrobore essa afirmação. Ademais, é possível constatar que aos 20 de agosto de 2021, ou seja, há mais de 1 (um) ano, fora determinado pelo Juízo singular que a recorrente indicasse “eventual unidade integrante de sua rede credenciada para que a autora realize os tratamentos que lhe foram prescritos” (Id. 100927395). O que pode ser agora observado, no entanto, são os sucessivos requerimentos de dilação de prazo para o efetivo cumprimento da ordem aludida, além da interposição de agravo de instrumento com a finalidade de questionar a obrigatoriedade de custeio do tratamento pretendido pela recorrida. A própria interposição do recurso ora em análise indica que a questão ainda não encontrou solução, mesmo tendo decorrido prazo considerável, o que corrobora a constatação do Juízo singular a respeito da recalcitrância da recorrida. Diante desse contexto o Juízo singular agiu corretamente ao determinar o custeio do tratamento indicado em instituição não integrante da rede credenciada da agravante. Convém ressaltar que o laudo médico coligido aos autos do processo de origem (Id. 100368598) relata que a criança “é dependente de terceiros para as atividades de vida diária” e que “necessita de tratamento contínuo ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado”. A demora no início do tratamento, portanto, é notoriamente prejudicial ao seu quadro de saúde. A respeito do tema convém atentar-se ainda para as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DOCUMENTO ANEXO. COPARTICIPAÇÃO APÓS 30 DIAS. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. VALIDADE. REQUISITOS. CLÁUSULA NULA 1. Hipótese de reconhecimento de coparticipação de segurado em plano de saúde após o 30o (trigésimo) dia de internação para tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada pela seguradora. 2. O estabelecido entre autor e réu consiste em relação de consumo, pois as partes contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor e do enunciado no 469 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. No caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, nos termos do art. 4o da Resolução no 259/2011 da ANS. 4. A previsão contratual do regime de coparticipação até o percentual máximo de 50% (cinquenta por cento), após 30 dias de internação, não é situação que limita o tempo de internação, mas viabiliza o equilíbrio financeiro da relação contratual e a continuidade de prestação do serviço e evita que os planos de saúde sejam demasiadamente onerados. Ocorre que as cláusulas que limitam o direito do consumidor devem ser redigidas de forma clara e em destaque, permitindo a imediata compreensão de seu sentido (art. 54, § 4°, do CDC). 5. No caso dos autos, observe-se que a cláusula restritiva foi estabelecida em documento anexo ao contrato de adesão e não foi redigida em destaque e de forma clara ao consumidor. 5.1. Convém destacar ainda que, por se tratar de contrato de adesão, a indicação da cláusula restritiva a instrumento anexo ao contrato dificulta a imediata e fácil compreensão da limitação pelo consumidor, de forma contrária ao previsto no art. 54, § 4o, do CDC. 5.2. Assim, a cláusula que estipula a coparticipação de segurado de plano de saúde após 30 (trinta) dias de internação não redigida de forma clara e em destaque, deve ser considerada abusiva e, consequentemente, nula. 6. Em relação à possibilidade de condenação ao pagamento de indenização por danos morais, é importante esclarecer que a recusa de cobertura deve ser analisada diante da constatação de ter ocorrido, ou não, com fundamento em cláusula contratual. 6.1. No caso, ainda que as cláusulas contratuais tenham sido declaradas nulas, a apelante demonstrou haver previsão que limitava o tempo de internação, bem como a sua responsabilidade no regime de coparticipação. 6.2. Assim, constatando-se que a pretensão do autor somente foi reconhecida por força de interpretação judicial de cláusulas contratuais, e, diante da inexistência de comprovação de violação à esfera extrapatrimonial da parte, a recusa manifestada pela operadora do plano de saúde em custear integralmente o procedimento não constitui circunstância apta a caracterizar danos morais passíveis de indenização. 7. Apelação do autor conhecida e provida. Apelação do réu conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão 1202251, 07126841420188070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 25/9/2019) (Ressalvam-se os grifos). “APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEIÇÃO. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DOS MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTO. NULIDADE DA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. VÍCIO INOCORRENTE. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE. AUSÊNCIA DE CLÍNICIA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, ou seja, o custo do medicamento no mercado. Enfim, houve perfeita correlação entre o pedido e o valor da causa, sob o aspecto de avaliação econômica. 2. Não se considera sem fundamentação a sentença que declina com suficiência e clareza as razões de decidir, indicando os motivos do convencimento de acordo com o conteúdo dos autos. De uma simples leitura do decisum, constata-se que o juízo a quo enfrentou o mérito da questão após analisar detidamente o acervo colacionado aos autos, oportunidade na qual fundamentou sua decisão em artigos da legislação pertinente ao caso. 3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 4. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada comorbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 5. A impossibilidade de realização do procedimento em ambulatório, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da RN no. 259/2011 - ANS. Enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular ou o deslocamento do beneficiário junto à estabelecimento ou profissional de saúde de sua rede, mas situação em municípios limítrofes. 6. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA.” (Acórdão 1610562, 07147176920218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2022, publicado no DJE: 8/9/2022) (Ressalvam-se os grifos). “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. METODOLOGIA ABA. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. PROVA PERICIAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RN/ANS 428/2017 E 465/2021. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ A VIGÊNCIA DA RN 469/2021. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2 - O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 3 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Existindo expressa manifestação médica quanto à necessidade da terapêutica indicada, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito à infante, sem interrupções. 4 - Não havendo, como atestado em perícia judicial, na rede referenciada do plano de saúde, profissional e/ou clínica com especialização, compreendida como pós-graduação em sentido lato ou estrito, em metodologia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme exigido para a aplicação do método, e contemplando a doença cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao reembolso integral das despesas relativas ao tratamento realizado fora da cadeia conveniada. 5 - Embora a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, como previsto nas Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 (esta última até 11/07/2021) da ANS, seja reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência, não se pode olvidar a finalidade dos normativos de prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – ‘A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes’ REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 7 - As consultas/sessões que ultrapassarem os limites previstos na RN 428/2017 e 465/2021 (esta última em sua redação original até 11/07/2021) deverão ser suportadas tanto pela Ré quanto pela Autora, em regime de coparticipação de 50% (cinquenta por cento), aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação psiquiátrica (artigos 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015). 8 - A limitação do número sessões e a necessidade de coparticipação da Segurada, todavia, somente serão válidas e aplicáveis até a vigência da RN/ANS n. 469/2021, que passou a estabelecer a oferta ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista - TEA, não havendo mais de se falar em limitação de tais sessões a partir de 12/07/2021. 9 - O termo inicial dos juros de mora sobre a importância a ser ressarcida corresponde à data da citação, na forma do art. 405 do Código Civil, haja vista tratar-se de responsabilidade contratual. Apelação Cível parcialmente provida.” (Acórdão 1410392, 07339502320198070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2022, publicado no PJe: 5/4/2022) (Ressalvam-se os grifos). Diante desse cenário as alegações articuladas pela recorrente não revelam a “probabilidade de provimento do recurso”. Fica prejudicado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília–DF, 7 de outubro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0733710-32.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Agravada: M. T. D. D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade anônima Amil Assistência Médica Internacional S/A contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Brasília-DF, nos autos do processo no 0728634-58.2021.8.07.0001, assim redigida: “Ante a recalcitrância da ré em demonstrar que mantém em sua rede credenciada entidades aptas a prestar, à autora, a terapêutica que lhe foi prescrita conforme relatório médico de id. 100368598 e, ademais, assegurada nos termo da decisão de id. 100927395, determino à ré que, no prazo de 10 dias contados da publicação desta decisão, custeie à autora as terapêuticas ‘sub judice’ nas clínicas por esta parte indicadas.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 40034814), em síntese, que não está a descumprir a ordem judicial que determinou o custeio dos tratamentos indicados por profissional médico à recorrida. Argumenta que indicou duas clínicas que oferecem profissionais especializados e que integram a rede credenciada do plano de saúde contratado. Acrescenta que as clínicas integrantes de sua rede credenciada têm sido rejeitadas pelos familiares da recorrida, sem justificativa técnica aceitável. Aduz que não é facultado à paciente escolher livremente clínica não integrante da rede credenciada alusiva ao plano de saúde contratado. Sustenta que somente estaria obrigada a promover o reembolso de despesas médicas caso fosse comprovada a ausência ou a indisponibilidade do tratamento, o que, no seu entender, não ocorreu no caso em análise. Assevera que o valor da multa cominatória fixada pelo Juízo singular é desproporcional, devendo ser minorado. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja afastada a obrigação de custeio do tratamento da recorrida em instituições não integrantes da rede credenciada da recorrente. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados aos presentes autos (Id. 40034818). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, parágrafo único, do CPC. Quanto ao mais, o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a obrigatoriedade de custeio, pela agravante, do tratamento indicado à recorrida, a ser realizado em clínicas não integrantes da rede credenciada da recorrente. Os planos de assistência à saúde estão subordinados às normas editadas e à fiscalização exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos do art. 1o, § 1o, da Lei no 9.656/1998. De acordo com a regra prevista no art. 4o da Resolução ANS no 259, de 17 de junho de 2011, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: a) prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou b) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. Nos termos do § 1o do aludido dispositivo, em caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, “o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes”. No caso em análise, a agravante assevera que não há indisponibilidade de prestador do serviço ou do procedimento demandado pela recorrida, de modo que não seria exigível o custeio do tratamento em instituição não integrante de sua rede credenciada. Nesse contexto, a despeito da afirmação, feita pela ora recorrente, no sentido de que que disponibilizou duas clínicas que oferecem profissionais especializados, integrantes de sua rede credenciada, que não iniciaram o tratamento em razão de impedimento por parte dos familiares da recorrida, não consta nos autos nenhum elemento de prova que corrobore essa afirmação. Ademais, é possível constatar que aos 20 de agosto de 2021, ou seja, há mais de 1 (um) ano, fora determinado pelo Juízo singular que a recorrente indicasse “eventual unidade integrante de sua rede credenciada para que a autora realize os tratamentos que lhe foram prescritos” (Id. 100927395). O que pode ser agora observado, no entanto, são os sucessivos requerimentos de dilação de prazo para o efetivo cumprimento da ordem aludida, além da interposição de agravo de instrumento com a finalidade de questionar a obrigatoriedade de custeio do tratamento pretendido pela recorrida. A própria interposição do recurso ora em análise indica que a questão ainda não encontrou solução, mesmo tendo decorrido prazo considerável, o que corrobora a constatação do Juízo singular a respeito da recalcitrância da recorrida. Diante desse contexto o Juízo singular agiu corretamente ao determinar o custeio do tratamento indicado em instituição não integrante da rede credenciada da agravante. Convém ressaltar que o laudo médico coligido aos autos do processo de origem (Id. 100368598) relata que a criança “é dependente de terceiros para as atividades de vida diária” e que “necessita de tratamento contínuo ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado”. A demora no início do tratamento, portanto, é notoriamente prejudicial ao seu quadro de saúde. A respeito do tema convém atentar-se ainda para as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DOCUMENTO ANEXO. COPARTICIPAÇÃO APÓS 30 DIAS. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. VALIDADE. REQUISITOS. CLÁUSULA NULA 1. Hipótese de reconhecimento de coparticipação de segurado em plano de saúde após o 30o (trigésimo) dia de internação para tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada pela seguradora. 2. O estabelecido entre autor e réu consiste em relação de consumo, pois as partes contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor e do enunciado no 469 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. No caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, nos termos do art. 4o da Resolução no 259/2011 da ANS. 4. A previsão contratual do regime de coparticipação até o percentual máximo de 50% (cinquenta por cento), após 30 dias de internação, não é situação que limita o tempo de internação, mas viabiliza o equilíbrio financeiro da relação contratual e a continuidade de prestação do serviço e evita que os planos de saúde sejam demasiadamente onerados. Ocorre que as cláusulas que limitam o direito do consumidor devem ser redigidas de forma clara e em destaque, permitindo a imediata compreensão de seu sentido (art. 54, § 4°, do CDC). 5. No caso dos autos, observe-se que a cláusula restritiva foi estabelecida em documento anexo ao contrato de adesão e não foi redigida em destaque e de forma clara ao consumidor. 5.1. Convém destacar ainda que, por se tratar de contrato de adesão, a indicação da cláusula restritiva a instrumento anexo ao contrato dificulta a imediata e fácil compreensão da limitação pelo consumidor, de forma contrária ao previsto no art. 54, § 4o, do CDC. 5.2. Assim, a cláusula que estipula a coparticipação de segurado de plano de saúde após 30 (trinta) dias de internação não redigida de forma clara e em destaque, deve ser considerada abusiva e, consequentemente, nula. 6. Em relação à possibilidade de condenação ao pagamento de indenização por danos morais, é importante esclarecer que a recusa de cobertura deve ser analisada diante da constatação de ter ocorrido, ou não, com fundamento em cláusula contratual. 6.1. No caso, ainda que as cláusulas contratuais tenham sido declaradas nulas, a apelante demonstrou haver previsão que limitava o tempo de internação, bem como a sua responsabilidade no regime de coparticipação. 6.2. Assim, constatando-se que a pretensão do autor somente foi reconhecida por força de interpretação judicial de cláusulas contratuais, e, diante da inexistência de comprovação de violação à esfera extrapatrimonial da parte, a recusa manifestada pela operadora do plano de saúde em custear integralmente o procedimento não constitui circunstância apta a caracterizar danos morais passíveis de indenização. 7. Apelação do autor conhecida e provida. Apelação do réu conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão 1202251, 07126841420188070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 25/9/2019) (Ressalvam-se os grifos). “APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEIÇÃO. VALOR DA CAUSA. EXPRESSÃO ECONÔMICA DO CUSTO DOS MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTO. NULIDADE DA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. VÍCIO INOCORRENTE. PLANO DE SAÚDE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE. PRESERVAÇÃO DO GRAVE QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE. AUSÊNCIA DE CLÍNICIA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O pedido inicial é certo e determinado, daí porque o valor econômico foi definido com base em elementos objetivos, ou seja, o custo do medicamento no mercado. Enfim, houve perfeita correlação entre o pedido e o valor da causa, sob o aspecto de avaliação econômica. 2. Não se considera sem fundamentação a sentença que declina com suficiência e clareza as razões de decidir, indicando os motivos do convencimento de acordo com o conteúdo dos autos. De uma simples leitura do decisum, constata-se que o juízo a quo enfrentou o mérito da questão após analisar detidamente o acervo colacionado aos autos, oportunidade na qual fundamentou sua decisão em artigos da legislação pertinente ao caso. 3. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 4. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada comorbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura. 5. A impossibilidade de realização do procedimento em ambulatório, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da RN no. 259/2011 - ANS. Enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular ou o deslocamento do beneficiário junto à estabelecimento ou profissional de saúde de sua rede, mas situação em municípios limítrofes. 6. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA.” (Acórdão 1610562, 07147176920218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2022, publicado no DJE: 8/9/2022) (Ressalvam-se os grifos). “CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. METODOLOGIA ABA. AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. PROVA PERICIAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RN/ANS 428/2017 E 465/2021. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ A VIGÊNCIA DA RN 469/2021. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2 - O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças e não para a realização de determinados tratamentos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo(s) especialista(s) que vier(em) a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 3 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, não afastando, pois, a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo profissional aos seus beneficiários. Existindo expressa manifestação médica quanto à necessidade da terapêutica indicada, não é conferido à Ré a faculdade de deixar de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito à infante, sem interrupções. 4 - Não havendo, como atestado em perícia judicial, na rede referenciada do plano de saúde, profissional e/ou clínica com especialização, compreendida como pós-graduação em sentido lato ou estrito, em metodologia ABA para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme exigido para a aplicação do método, e contemplando a doença cobertura contratual, escorreita a condenação do Plano de Saúde ao reembolso integral das despesas relativas ao tratamento realizado fora da cadeia conveniada. 5 - Embora a limitação da quantidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, como previsto nas Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 (esta última até 11/07/2021) da ANS, seja reiteradamente considerada abusiva pela jurisprudência, não se pode olvidar a finalidade dos normativos de prevenir eventuais abusos, preservando o equilíbrio atuarial do plano de saúde e o atendimento adequado e equânime da universalidade de beneficiários, sem privilégios de uns sobre outros e prejuízos à manutenção da higidez econômica e capacidade de atendimento e pagamento do plano de saúde. 6 – ‘A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes’ REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 7 - As consultas/sessões que ultrapassarem os limites previstos na RN 428/2017 e 465/2021 (esta última em sua redação original até 11/07/2021) deverão ser suportadas tanto pela Ré quanto pela Autora, em regime de coparticipação de 50% (cinquenta por cento), aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação psiquiátrica (artigos 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015). 8 - A limitação do número sessões e a necessidade de coparticipação da Segurada, todavia, somente serão válidas e aplicáveis até a vigência da RN/ANS n. 469/2021, que passou a estabelecer a oferta ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista - TEA, não havendo mais de se falar em limitação de tais sessões a partir de 12/07/2021. 9 - O termo inicial dos juros de mora sobre a importância a ser ressarcida corresponde à data da citação, na forma do art. 405 do Código Civil, haja vista tratar-se de responsabilidade contratual. Apelação Cível parcialmente provida.” (Acórdão 1410392, 07339502320198070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2022, publicado no PJe: 5/4/2022) (Ressalvam-se os grifos). Diante desse cenário as alegações articuladas pela recorrente não revelam a “probabilidade de provimento do recurso”. Fica prejudicado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília–DF, 7 de outubro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator