Tribunal: TJDFT
Processo: 0724195-70.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0724195-70.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: A. C. C. REPRESENTANTE LEGAL: RONIVALDO CAVALCANTE DOS SANTOS AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de tutela de urgência interposto por A.C.C. menor impúbere, representado por seu genitor R. C. S., contra a decisão proferida nos autos do processo de conhecimento ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A, ora agravado, que indeferiu a tutela de urgência antecipada em favor do autor para que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento da plagiocefalia, com fornecimento de órtese craniana. Assim fundamentou a decisão vergastada: “ (...) Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que não há probabilidade de direito. O tratamento da plagiocefalia, com o fornecimento da órtese pretendida pela parte autora não se encontra previsto no rol de cobertura obrigatória estabelecido pela RN 465 da ANS. Destaque-se que o STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929-SP, decidiu que o rol em comento é taxativo. Assim, não estando o tratamento previsto na referida resolução, o plano de saúde requerido, em tese, não é obrigado a custeá-lo, motivo pelo qual a negativa, a princípio, não se mostra ilegal. Destaque-se que o contrato firmado pelo autor com o requerido também não prevê a cobertura extra rol. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. (...)” Informa que o agravante possui 9 meses de idade e é portador de assimetria craniana do tipo PLAGIOCEFALIA POSICIONAL que se não corrigida a tempo, poderá trazer consequências funcionais definitivas relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior com conseqüentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporomandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária com desalinhamento da órbita, e diversos outros desdobramentos funcionais e atraso no desenvolvimento neurológico. Salienta que o tratamento consiste no uso integral de órtese confeccionada sob medida a fim de moldar o crescimento craniano do bebê e normalizar o seu formato, e o início precoce do tratamento é crucial para o sucesso do procedimento, cujo quadro, se agravado, estará sujeito à neurocirurgia com elevada morbimortalidade. Assevera que a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde é abusiva por não considerar a função social do contrato; que o recente entendimento proferido pelo STJ no EREsp 1.886.929-SP não foi submetido ao rito dos recursos repetitivos não possuindo vinculação obrigatória, além de admitir exceções em casos de comprovada eficácia do tratamento e agravamento da situação, e que o objetivo contratual da assistência médica deve procurar restabelecer a saúde dos pacientes promovendo o tratamento menos invasivo e mais efetivo. Requer a concessão da tutela de urgência para conferir efeito suspensivo ativo ao determinar ao agravado o custeio integral do tratamento do agravante, sob pena de multa. No mérito, a confirmação da medida. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo. O pedido de antecipação da tutela recursal em exame está calcado no art. 300 do CPC, cuja feição é de tutela emergencial e sua concessão está diretamente atrelada aos pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A par do risco de dano irreversível a probabilidade do direito é requisito inarredável do provimento antecipatório, uma vez que a decisão que a concede satisfaz, desde logo, o pedido do requerente ao adiantar a tutela jurisdicional sem o aguardo da sentença final. A insurgência recursal delimita-se a definir se a operadora do plano de saúde tem o dever de custear o tratamento médico para correção de plagiocefalia com a aquisição da órtese craniana STAR band registrada na ANVISA. Segundo consta das razões recursais, a recusa da operadora de plano de saúde foi justificada nas seguintes palavras: “(...) informamos que após o recebimento da documentação, restou verificado que não há previsão de cobertura para órtese não implantada cirurgicamente, conforme RN465: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". O regime de proteção dos beneficiários nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde. Atento a essas diretrizes, a ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000). A referida incumbência foi atendida inicialmente pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 10/1998, revogada por diversos atos normativos posteriores, e recentemente atualizada pela Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que passou a prever expressamente a natureza taxativa desta lista de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória. Todavia, no presente caso, o fornecimento de órteses e próteses está atrelado ao tratamento previsto para a correção do problema congênito que acomete o agravante, não podendo ser dele dissociado. Além disso, é inegável que uma possível intervenção cirúrgica seria até mais onerosa ao próprio plano de saúde, além de acarretar grande risco para a vida do paciente. Registre-se que, consoante o relatório médico do neurocirurgião, a perturbação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio e da face, o que exclui a alegação de tratamento para fins estéticos, ressaltando-se que a precocidade do início do tratamento é salutar para corrigir a assimetria a contento. (ID 37535893). A par disso, importante salientar que o contrato é regido pela legislação consumerista, segundo a qual é inválida a cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do art. 51, inciso IV e § 1o, inciso II da Lei 8.078/1990, verbis: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) § 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;” Dessa forma, uma vez que o contrato contempla a cobertura da doença, não se justifica a exclusão do tratamento considerado adequado pelo médico que assiste o paciente e que, a priori, não onera desproporcionalmente o agravado. Nesse contexto, cabe ao plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana ou que a cirurgia seria mais eficaz e menos onerosa. Acerca da matéria colaciono elucidativo julgado do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. (...) 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. (REsp 1.731.762/GO, 3a T., rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018) (grifei) Em recente julgado por esta Turma revisora a Desembargadora Gislene Pinheiro proferiu voto em caso parelho, na qual afirmou que: “o entendimento de que exclusão contratual desse tipo de tratamento estaria amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, com as devidas vênias, não parece ser aplicável à espécie, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada tem por finalidade justamente evitar a necessidade de intervenção cirúrgica, conforme destacado no relatório médico (Id. 30804974). Em outras palavras, o fornecimento da órtese busca prevenir a realização de um provável e iminente ato cirúrgico que, por envolver o crânio do paciente, pode impor risco à sua própria vida. ( acórdaõ 1403529). Com estas considerações, imperioso reconhecer a probabilidade do direito invocado. O risco de dano, a seu turno, é evidenciado pelo referido relatório médico que demonstra a gravidade e a urgência do início do tratamento prescrito. Isto posto, DEFIRO a tutela de urgência e atribuo efeito suspensivo ativo para determinar a cobertura imediata e total do tratamento descrito no relatório médico em anexo, no prazo de 5 dias. Deixo, por ora, de mensurar “astreintes” cuja necessidade será apreciada pelo juízo primevo, segundo a postura processual da parte ré, ora agravada. Intime-se o agravado para se manifestar acerca do presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se ao Juízo. Ouça-se a douta Procuradoria de Justiça. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0724195-70.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: A. C. C. REPRESENTANTE LEGAL: RONIVALDO CAVALCANTE DOS SANTOS AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de tutela de urgência interposto por A.C.C. menor impúbere, representado por seu genitor R. C. S., contra a decisão proferida nos autos do processo de conhecimento ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S.A, ora agravado, que indeferiu a tutela de urgência antecipada em favor do autor para que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento da plagiocefalia, com fornecimento de órtese craniana. Assim fundamentou a decisão vergastada: “ (...) Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que não há probabilidade de direito. O tratamento da plagiocefalia, com o fornecimento da órtese pretendida pela parte autora não se encontra previsto no rol de cobertura obrigatória estabelecido pela RN 465 da ANS. Destaque-se que o STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929-SP, decidiu que o rol em comento é taxativo. Assim, não estando o tratamento previsto na referida resolução, o plano de saúde requerido, em tese, não é obrigado a custeá-lo, motivo pelo qual a negativa, a princípio, não se mostra ilegal. Destaque-se que o contrato firmado pelo autor com o requerido também não prevê a cobertura extra rol. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. (...)” Informa que o agravante possui 9 meses de idade e é portador de assimetria craniana do tipo PLAGIOCEFALIA POSICIONAL que se não corrigida a tempo, poderá trazer consequências funcionais definitivas relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior com conseqüentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporomandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária com desalinhamento da órbita, e diversos outros desdobramentos funcionais e atraso no desenvolvimento neurológico. Salienta que o tratamento consiste no uso integral de órtese confeccionada sob medida a fim de moldar o crescimento craniano do bebê e normalizar o seu formato, e o início precoce do tratamento é crucial para o sucesso do procedimento, cujo quadro, se agravado, estará sujeito à neurocirurgia com elevada morbimortalidade. Assevera que a negativa de cobertura da operadora de plano de saúde é abusiva por não considerar a função social do contrato; que o recente entendimento proferido pelo STJ no EREsp 1.886.929-SP não foi submetido ao rito dos recursos repetitivos não possuindo vinculação obrigatória, além de admitir exceções em casos de comprovada eficácia do tratamento e agravamento da situação, e que o objetivo contratual da assistência médica deve procurar restabelecer a saúde dos pacientes promovendo o tratamento menos invasivo e mais efetivo. Requer a concessão da tutela de urgência para conferir efeito suspensivo ativo ao determinar ao agravado o custeio integral do tratamento do agravante, sob pena de multa. No mérito, a confirmação da medida. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo. O pedido de antecipação da tutela recursal em exame está calcado no art. 300 do CPC, cuja feição é de tutela emergencial e sua concessão está diretamente atrelada aos pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A par do risco de dano irreversível a probabilidade do direito é requisito inarredável do provimento antecipatório, uma vez que a decisão que a concede satisfaz, desde logo, o pedido do requerente ao adiantar a tutela jurisdicional sem o aguardo da sentença final. A insurgência recursal delimita-se a definir se a operadora do plano de saúde tem o dever de custear o tratamento médico para correção de plagiocefalia com a aquisição da órtese craniana STAR band registrada na ANVISA. Segundo consta das razões recursais, a recusa da operadora de plano de saúde foi justificada nas seguintes palavras: “(...) informamos que após o recebimento da documentação, restou verificado que não há previsão de cobertura para órtese não implantada cirurgicamente, conforme RN465: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". O regime de proteção dos beneficiários nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja, a promoção e a preservação da vida e da saúde. Atento a essas diretrizes, a ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000). A referida incumbência foi atendida inicialmente pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 10/1998, revogada por diversos atos normativos posteriores, e recentemente atualizada pela Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que passou a prever expressamente a natureza taxativa desta lista de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória. Todavia, no presente caso, o fornecimento de órteses e próteses está atrelado ao tratamento previsto para a correção do problema congênito que acomete o agravante, não podendo ser dele dissociado. Além disso, é inegável que uma possível intervenção cirúrgica seria até mais onerosa ao próprio plano de saúde, além de acarretar grande risco para a vida do paciente. Registre-se que, consoante o relatório médico do neurocirurgião, a perturbação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração óssea do crânio e da face, o que exclui a alegação de tratamento para fins estéticos, ressaltando-se que a precocidade do início do tratamento é salutar para corrigir a assimetria a contento. (ID 37535893). A par disso, importante salientar que o contrato é regido pela legislação consumerista, segundo a qual é inválida a cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do art. 51, inciso IV e § 1o, inciso II da Lei 8.078/1990, verbis: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) § 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;” Dessa forma, uma vez que o contrato contempla a cobertura da doença, não se justifica a exclusão do tratamento considerado adequado pelo médico que assiste o paciente e que, a priori, não onera desproporcionalmente o agravado. Nesse contexto, cabe ao plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana ou que a cirurgia seria mais eficaz e menos onerosa. Acerca da matéria colaciono elucidativo julgado do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. (...) 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. (REsp 1.731.762/GO, 3a T., rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018) (grifei) Em recente julgado por esta Turma revisora a Desembargadora Gislene Pinheiro proferiu voto em caso parelho, na qual afirmou que: “o entendimento de que exclusão contratual desse tipo de tratamento estaria amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, com as devidas vênias, não parece ser aplicável à espécie, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada tem por finalidade justamente evitar a necessidade de intervenção cirúrgica, conforme destacado no relatório médico (Id. 30804974). Em outras palavras, o fornecimento da órtese busca prevenir a realização de um provável e iminente ato cirúrgico que, por envolver o crânio do paciente, pode impor risco à sua própria vida. ( acórdaõ 1403529). Com estas considerações, imperioso reconhecer a probabilidade do direito invocado. O risco de dano, a seu turno, é evidenciado pelo referido relatório médico que demonstra a gravidade e a urgência do início do tratamento prescrito. Isto posto, DEFIRO a tutela de urgência e atribuo efeito suspensivo ativo para determinar a cobertura imediata e total do tratamento descrito no relatório médico em anexo, no prazo de 5 dias. Deixo, por ora, de mensurar “astreintes” cuja necessidade será apreciada pelo juízo primevo, segundo a postura processual da parte ré, ora agravada. Intime-se o agravado para se manifestar acerca do presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Comunique-se ao Juízo. Ouça-se a douta Procuradoria de Justiça. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator