Tribunal: TJDFT
Processo: 0718337-58.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. M. M. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, as sessões de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$60.000,00 (sessenta mil reais). Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que, no tocante às sessões de musicoterapia e equoterapia, esses procedimentos não se encontram previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, não estando a operadora de plano de saúde obrigada ao custeio de tratamentos alternativos multidisciplinares e cuja eficácia não fora demonstrada cientificamente. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que os tratamentos prescritos ao agravado não são de cobertura obrigatória, tampouco estão acobertados pelo contratado. Acentuara que os tratamentos individualizados não se encontram inseridos na listagem do Anexo I da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Defendera que não afigura-se possível o custeio do tratamento na forma determinada pelo provimento arrostado, de modo que a negativa administrativa de autorização se perfizera em conformidade com a legislação de regência, uma vez que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS permite a restrição, no elenco de coberturas mínimas, de sessões de terapia, em relação àqueles procedimentos sujeitos à cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos cuja limitação fora prevista expressamente pelo órgão setorial e pelo contrato. Alinhavara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das entidades de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do tratamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui, portanto, exercício regular dum direito legítimo. Apontara que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a possuírem em sua rede conveniada psicólogos, fonoaudiólogos ou terapeutas ocupacionais habilitados a tratamentos de métodos, técnicas, abordagens especiais, como o do caso concreto, para atendimento de pacientes com transtorno do espectro autista. Asseverara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. M. M. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, as sessões de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$60.000,00 (sessenta mil reais). Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que, no tocante às sessões de musicoterapia e equoterapia, esses procedimentos não se encontram previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, não estando a operadora de plano de saúde obrigada ao custeio de tratamentos alternativos multidisciplinares e cuja eficácia não fora demonstrada cientificamente. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o pontuado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear as sessões de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior1. Estabelecida essa premissa normativa e alinhada a questão fática debatida, do aduzido apreende-se que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear, de forma integral e sem qualquer limitação, o tratamento que fora prescrito ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, seria válida a negativa de custeio ao tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, que não está acobertado pelo plano ao qual aderira por não ser de cobertura obrigatória, em consonância com o disposto no rol taxativo da ANS. Assinalara que, acaso entendimento diverso seja adotado, a circunstância redundaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde, salvo se viabilizada a adoção de regime em coparticipação. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravado fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que o assiste, de tratamento multidisciplinar. Na hipótese, fora prescrito ao agravado tratamento nas especialidades de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia, consoante a justificativa delineada para o tratamento indicado no laudo médico2 coligido aos autos, que apresenta as seguintes considerações: “(...) Atualmente, Arthur Miguel Machado encontra-se em intervenções comportamentais e multidisciplinares. Vem apresentando ganhos na qualidade do comportamentos de ouvinte, funcional, porém ainda com trocas, omissões e palavras ininteligíveis, associado à hipotonia da musculatura orofacial e comprometimento no planejamento motor da fala. Observa-se ganhos na iniciativa comunicativa e no intercâmbio comunicativo. Arthur apresenta deficits atencionais (atenção sustentada), nas funções flexibilidade coginitiva e controle inibitório), dificuldade em permanecer sentado, em esperar e aceitar variações as tarefas e atividades. Há comprometimento motor global, em especial, na motricidade fina. Arthur apresenta respostas atípicas aos estímulos sensoriais do ambiente relacionadas à propriocepção e sistema vestibular, tátil e gustativo. Seu comportamento é rígido, restrito, repetitivo, com dificuldade em lidar com frustrações e demandas com alto custo de resposta, engajando, com frequência, em comportamentos de fuga e esquiva e outros inadequados. Possui hiperfoco e necessita de rotina e previsibilidade. Há necessidade de suporte para o aprendizado acadêmico-pedagógico. Arthur apresenta ainda déficits no repertório de habilidades sociais para ajustar seu comportamento às mais diversas situações sociais. Os dados clínicos apresentados transtorno do espectro autista (TEA), epilepsia controlada com uso de ácido zvalproico e coblazan e um provável TDAH (CDI'S F84.0, F90 e G- 40). OBJETIVO DO TRATAMENTO: Alcançar seu pleno desenvolvimento assim como qualidade de vida. O tratamento no Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser multidisciplinar, de inicio imediato, contínuo e por tempo indeterminado com orientação de pais e professores. O TEA é um quadro que cursa com atraso em todas as áreas de desenvolvimento da criança. O tratamento precoce é de fundamental importância para o desenvolvimento pleno Suas capacidades até o máximo que a criança possa alcançar dentro de suas limitações. O cérebro principalmente nos primeiros anos de vida, possui importante neuroplasticidade, isto é, uma grande capacidade de se moldar, de formar novas sinapses e, com isso, maiores capacidades de desenvolver novas habilidade e aprendizado através das terapias e intervenções multiprofissionais. (...) Plano de tratamento: Psicoterapia Comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (do inglês Applied Behavior Analysis - ABA) que é o tratamento que tem maior base cientifica para o TEA e deve ser realizada de maneira intensiva, objetivando favorecer seu desenvolvimento, habilidades Comunicativas e de interação social, além de autonomia e manejo comportamental, Método PECS (Picture Exchange System) que é um sistema de comunicação que ressalta a relação interpessoal, em que ocorre um ato comunicativo entre o indíviduo com dificuldades de fala e um adulto, por meio de trocas de figuras e Método DIR (Desenvolvimento funcional emocional) com abordagem em floortime que tem como objetivo a formação de alicerces para as competência sociais, emocionais e intelectuais, em vez de focar em habilidades isoladas, O modelo DIR entende a criança como um ser único e na sua individualidade, busca construir as bases para que ela possa pensar, se Comunicar e se relacionar, apesar das suas limitações focando em brincadeiras de imitações, no chão. Com esses métodos Arthur buscara liderança, conquistar sua confiança e incluir rotinas motivadoras relacionadas ao interesse dele, além de buscar sua autonomia e interação social, 5 horas semanais. Neuropsicopedagoga para promover e favorecer o aprendizado de repertório pedagógico, assim como auxiliar na grafia, 5 horas por semana. Fonoaudiologia especializada em PROMPT e ABA. O Tratamento fonoaudiólogo é importante para o desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva e, por consequência, da comunicação social e funcional. Arthur necessita de intervenção fonoaudiológica com ênfase na motricidade oral e planejamento motor através do método PROMPT. Solicito 3 horas semanais. Terapia ocupacional com integração sensorial para modulação sensorial com utilização do Método Ayres, treino ocupacional, de ideação e práxis, 3 horas semanais. Fisioterapia com a utilização dos Métodos: Cuevas Medek Exercises (CME), Kabat e Bobath para a melhora do tônus e força muscular, treino de marcha, planejamento motor, noção espacial e corporal, coordenação global, motricidade ampla e, especialmente, motricidade fina, 2 horas por semana. (...) Solicito 15 horas semanais das terapias expostas acima. E imprescindível o mínimo de 15 horas semanais para que Arthur amplie seu repertório de habilidades e competências em todas as áreas do seu desenvolvimento. E necessário também, treino parental. (...) E sabido que no Transtorno do Espectro Autista a intervenção precoce, especializada, multiprofissional e intensiva é determinante e imprescindível para o desenvolvimento global neuropsicomotor e social, autonomia e qualidade de vida. Considerando-se a complexidade que envolve o tratamento do espectro autista, é importante que os profissionais que possuam especialidades comprovadas por mestrado ou pós graduação ‘stricto sensu’ ou ‘lato sensu’. Desse modo, a ausências dessas terapias e de profissionais especializados poderá acarretar neurodesenvolvimento do paciente. Necessidade de inicio imediato.” Conforme pontuado, foram prescritos pelo médico que assiste o agravado os seguintes tratamentos, a saber, (i) neuropsicopedagogia; (ii) psicoterapia, (iii) fisioterapia; (iv) terapia ocupacional; (v) fonoaudiologia; (vi) equoterapia e (vii) musicoterapia. A decisão arrostada assegurara ao agravado os tratamentos referentes à (i) neuropsicopedagogia; (ii) psicoterapia, (iii) fisioterapia; (iv) terapia ocupacional; (v) fonoaudiologia, entendendo o Juízo que os tratamentos de equoterapia e musicoterapia não foram alcançados pela cobertura contratual por não estarem previstos no rol da ANS. Aludida resolução merece parcial reforma, tendo em vista que o tratamento na especialidade neuropsicopedagogia tampouco encontra lastro nas coberturas contratuais e no rol da ANS. Vejamos. Com efeito, os documentos acostados aos autos evidenciam que a operadora do plano de saúde negara, de forma expressa, os procedimentos de equoterapia e musicoterapia3 postulados pelo agravado, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – RN 465/2021, destoando ainda do contrato celebrado, restando silente quanto aos demais procedimentos postulados, conforme informado pelo agravado na peça pórtico da ação subjacente, ensejando que viesse a Juízo pleitear a cobertura do que lhes fora administrativamente negado. Ora, conquanto a realização do tratamento multidisciplinar indicado pelo especialista que acompanha o agravado seja indicada para sua situação clínica, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado – segundo pontificara a agravante, porquanto não coligido o correlato instrumento aos autos – limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo o agravado os requisitos para que seja agraciado com a cobertura da integralidade dos tratamentos prescritos, sobressai que a modalidade de neuropsicopedagogia não está compreendida nas coberturas contratualmente resguardadas. A Resolução Normativa ANS 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”4 Com efeito, o Anexo II, item 110, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS5, não previra a modalidade de neuropsicopedagogia como de cobertura obrigatória. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Na hipótese, o Anexo I e o Anexo II da normatização mencionada foram omissos e não previram cobertura do tratamento de neuropsicopedagogia, que não fora incluída em aludidos adendos. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico de neuropsicopedagogia recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, conquanto acometido o agravado de transtorno do espectro autista, a cobertura dos tratamentos multidisciplinares necessários fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O tratamento de neuropsicopedagogia almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Desse modo, inviável debitar-se à agravante o custeio do tratamento de neuropsicopedagogia que não encontra previsão no rol da ANS. Em contrapartida, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos demais tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia e terapia ocupacional ao agravado, embora haja controvérsia em relação ao método a ser utilizado pelos profissionais individualizados. A título meramente ilustrativo deve ser registrado que não há limitação de sessões de acompanhamento, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes portadores de autismo, à exceção do tratamento de psicoterapia que fora limitado à 18 (dezoito) sessões como se infere do Anexo II, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN 465/2021 da ANS6, alterado na data de 09.07.2021, como se infere do abaixo reproduzido: “104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; CID F84.5; CID F84.9); (...) 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (...) 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA 1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59) (...) d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);” Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas em que passaram a ser indicadas várias sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional – elaborara o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26.07.2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998 e fixara que não se deve sujeitar a qualquer limitações as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional prescritas a pacientes portadores de transtorno do espectro autista. Por oportuno, transcreve-se o teor do parecer elaborado7, in verbis: “PARECER TÉCNICO No 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa (RN) n.o 465/2021, alterada pela RN n.o 469/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. As operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei n° 9.656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na RN no 259/2011. Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões).” Fica patente, destarte, que a cobertura dos aludidos tratamentos fica restrita à expressa previsão contratual, não tendo sido estabelecida limitação para o número de sessões do tratamento multidisciplinar conforme prescrito ao agravado, salvo quanto às sessões de psicoterapia, consoante se infere do rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, afigurando-se devido o custeio dos procedimentos pela operadora de saúde. Destaca-se, demais disso, que o teor do relatório médico não deixa dúvida de que o tratamento prescrito ao agravado afigura-se necessário de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. A indicação médica demonstra, pois, o efetivo cumprimento da exigência de que seja assegurada a cobertura necessária ao tratamento do segurado. De outro lado, deve ser registrado que o tratamento médico do qual necessita o agravado não fora expressamente excluído das coberturas inseridas no contrato e não há limitação dos números de sessões, viabilizando o custeio reclamado. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, limitar ou excluir alguns procedimentos de sua cobertura. Essa previsão deriva do disposto no artigo 16, inciso VI, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art.16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VI - os eventos cobertos e excluídos.” Ante essas inferências, ressoa impassível que o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, consoante emerge dos elementos coligidos aos autos, não constara das coberturas expressamente excluídas e não sujeita-se a qualquer limitação quanto ao número de sessões. Ao contrário, o contrato prevê a cobertura dos procedimentos e, segundo a regulação advinda do órgão setorial, diante da enfermidade que o aflige, as sessões prescritas não podem ser limitadas. Assim é que a recusa manifestada refoge às obrigações afetas à agravante e vulnera a função social do contrato celebrado entre as partes. Esse é o entendimento há muito estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça, consoante testificam os arestos adiante ementados: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte ‘é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta’ (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021) “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA No 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...). 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ. 5. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de indicação de qual dispositivo de lei federal foi eventualmente violado, caracterizando deficiência na fundamentação e fazendo incidir à hipótese o teor da Súmula no 284 o STF, por analogia . 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 02/04/2020) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL. DECISÃO REFORMADA. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). (REsp 1.642.255/MS). Ante a possibilidade de regressão do tratamento, o perigo de dano irreparável mostra-se evidente.” (Acórdão no 1349139, 07074106720218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. PSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. REFERÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. PERIGO DA DEMORA. DEMONSTRAÇÃO APENAS EM RELAÇÃO A UM DOS AGRAVADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. As relações jurídicas fundamentadas na prestação de serviços de planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade. 3. Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões de psicoterapia, a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde prevê cobertura mínima obrigatória de sessões devendo ser tratada como referência e não limitação. 4. De forma análoga, pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 5. No caso em análise, não houve exclusão da cobertura, mas sim uma limitação do tratamento necessário, o que, conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça, ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5.1. In casu, considerando a gravidade do estado da primeira agravada, tenho que necessária a continuidade do tratamento desta, tendo em vista o risco de vida apresentado. 5.2. Ausente o perigo da demora a justificar a concessão ao agravado menor impúbere, deve ser reformada a decisão que deferiu a tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada.” (Acórdão no 1348398, 07078238020218070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 30/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. INTERESSE RECURSAL. PRESENTE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INESCUSÁVEL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. (...) 4. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a operadora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente. 5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo, representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado. 7. Não havendo profissionais ou clínicas próprias/conveniadas especializados nas modalidades terapêuticas recomendadas, incabível a incidência da cláusula limitativa de reembolso. 8. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.” (Acórdão no 1348551, 07214785320208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Aferida a impossibilidade de se limitar o número das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia prescritas ao agravado, sobeja aferir se sobeja possível que aludido tratamento multidisciplinar seja realizado sob na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, pois segundo defendera a agravante, não alcançado pelo rol de cobertura mínima obrigatórias prevista pela ANS. Quanto ao tópico, carece de suporte material o aduzido pela agravante. Com efeito, em consonância com o recente parecer emitido pela ANS – Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/20218 – a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno do espectro autista, é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme se infere do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos na rede credenciada da operadora. Nesse contexto, ressoa impassível, ao menos nessa análise perfunctória que carece de legitimidade a negativa empreendida pela agravante ao custeio das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, independentemente do método terapêutico elegido. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida reveste-se de parcial plausibilidade, tendo em vista que o tratamento de neuropsicopedagogia não fora previsto no rol da ANS não possuindo cobertura contratual e que o tratamento de psicoterapia possui um limite de 18 (dezoito) sessões, o que autoriza a concessão do efeito suspensivo almejado, de forma parcial. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo parcialmente a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo em parte os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado apenas para assentar que o custeio das sessões de psicoterapia devem ser limitadas a 18 (dezoito) sessões e para afastar o custeio do tratamento de neuropsicopedagogia, pois não encontra cobertura contratual. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 8 de junho de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator 1 - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2 - ID Num. 119583955 - Pág. 1/4 (fls. 29/32) – ação principal. 3 - ID Num. 119585778 (fl. 134) - ação principal. 4 - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. 5 -https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf 6 - Disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465_subst._anexo_II/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_subst.pdf . Acesso em 08/06/2022. 7 - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021. 8 - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. M. M. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, as sessões de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$60.000,00 (sessenta mil reais). Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que, no tocante às sessões de musicoterapia e equoterapia, esses procedimentos não se encontram previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, não estando a operadora de plano de saúde obrigada ao custeio de tratamentos alternativos multidisciplinares e cuja eficácia não fora demonstrada cientificamente. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que os tratamentos prescritos ao agravado não são de cobertura obrigatória, tampouco estão acobertados pelo contratado. Acentuara que os tratamentos individualizados não se encontram inseridos na listagem do Anexo I da RN 465/2021 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Defendera que não afigura-se possível o custeio do tratamento na forma determinada pelo provimento arrostado, de modo que a negativa administrativa de autorização se perfizera em conformidade com a legislação de regência, uma vez que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS permite a restrição, no elenco de coberturas mínimas, de sessões de terapia, em relação àqueles procedimentos sujeitos à cobertura obrigatória, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos cuja limitação fora prevista expressamente pelo órgão setorial e pelo contrato. Alinhavara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das entidades de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do tratamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui, portanto, exercício regular dum direito legítimo. Apontara que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a possuírem em sua rede conveniada psicólogos, fonoaudiólogos ou terapeutas ocupacionais habilitados a tratamentos de métodos, técnicas, abordagens especiais, como o do caso concreto, para atendimento de pacientes com transtorno do espectro autista. Asseverara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado – A. M. M. –, menor impúbere representado pela genitora, deferira parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pelo consumidor sob a forma de tutela provisória de urgência, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, as sessões de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$60.000,00 (sessenta mil reais). Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que a limitação do número de sessões configura prática abusiva e viola a legislação consumerista e expectativa criada com a contratação de um plano de saúde, notadamente diante da condição clínica da criança, que é portadora de transtorno do espectro autista e depende da realização do tratamento multidisciplinar que lhe fora prescrito de forma urgente e imediata sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. Pontuara o julgado, outrossim, que, no tocante às sessões de musicoterapia e equoterapia, esses procedimentos não se encontram previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, não estando a operadora de plano de saúde obrigada ao custeio de tratamentos alternativos multidisciplinares e cuja eficácia não fora demonstrada cientificamente. A seu turno, objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão dos efeitos da decisão arrostada, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o pontuado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pelo agravado, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear as sessões de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, sem limitação, conforme prescrição do profissional médico que o acompanha. Emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravado, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior1. Estabelecida essa premissa normativa e alinhada a questão fática debatida, do aduzido apreende-se que o litígio estabelecido entre as partes derivara da recusa da agravante em custear, de forma integral e sem qualquer limitação, o tratamento que fora prescrito ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, seria válida a negativa de custeio ao tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, que não está acobertado pelo plano ao qual aderira por não ser de cobertura obrigatória, em consonância com o disposto no rol taxativo da ANS. Assinalara que, acaso entendimento diverso seja adotado, a circunstância redundaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde, salvo se viabilizada a adoção de regime em coparticipação. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravado fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que o assiste, de tratamento multidisciplinar. Na hipótese, fora prescrito ao agravado tratamento nas especialidades de neuropsicopedagogia, psicoterapia, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia, consoante a justificativa delineada para o tratamento indicado no laudo médico2 coligido aos autos, que apresenta as seguintes considerações: “(...) Atualmente, Arthur Miguel Machado encontra-se em intervenções comportamentais e multidisciplinares. Vem apresentando ganhos na qualidade do comportamentos de ouvinte, funcional, porém ainda com trocas, omissões e palavras ininteligíveis, associado à hipotonia da musculatura orofacial e comprometimento no planejamento motor da fala. Observa-se ganhos na iniciativa comunicativa e no intercâmbio comunicativo. Arthur apresenta deficits atencionais (atenção sustentada), nas funções flexibilidade coginitiva e controle inibitório), dificuldade em permanecer sentado, em esperar e aceitar variações as tarefas e atividades. Há comprometimento motor global, em especial, na motricidade fina. Arthur apresenta respostas atípicas aos estímulos sensoriais do ambiente relacionadas à propriocepção e sistema vestibular, tátil e gustativo. Seu comportamento é rígido, restrito, repetitivo, com dificuldade em lidar com frustrações e demandas com alto custo de resposta, engajando, com frequência, em comportamentos de fuga e esquiva e outros inadequados. Possui hiperfoco e necessita de rotina e previsibilidade. Há necessidade de suporte para o aprendizado acadêmico-pedagógico. Arthur apresenta ainda déficits no repertório de habilidades sociais para ajustar seu comportamento às mais diversas situações sociais. Os dados clínicos apresentados transtorno do espectro autista (TEA), epilepsia controlada com uso de ácido zvalproico e coblazan e um provável TDAH (CDI'S F84.0, F90 e G- 40). OBJETIVO DO TRATAMENTO: Alcançar seu pleno desenvolvimento assim como qualidade de vida. O tratamento no Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser multidisciplinar, de inicio imediato, contínuo e por tempo indeterminado com orientação de pais e professores. O TEA é um quadro que cursa com atraso em todas as áreas de desenvolvimento da criança. O tratamento precoce é de fundamental importância para o desenvolvimento pleno Suas capacidades até o máximo que a criança possa alcançar dentro de suas limitações. O cérebro principalmente nos primeiros anos de vida, possui importante neuroplasticidade, isto é, uma grande capacidade de se moldar, de formar novas sinapses e, com isso, maiores capacidades de desenvolver novas habilidade e aprendizado através das terapias e intervenções multiprofissionais. (...) Plano de tratamento: Psicoterapia Comportamental baseada na análise do comportamento aplicada (do inglês Applied Behavior Analysis - ABA) que é o tratamento que tem maior base cientifica para o TEA e deve ser realizada de maneira intensiva, objetivando favorecer seu desenvolvimento, habilidades Comunicativas e de interação social, além de autonomia e manejo comportamental, Método PECS (Picture Exchange System) que é um sistema de comunicação que ressalta a relação interpessoal, em que ocorre um ato comunicativo entre o indíviduo com dificuldades de fala e um adulto, por meio de trocas de figuras e Método DIR (Desenvolvimento funcional emocional) com abordagem em floortime que tem como objetivo a formação de alicerces para as competência sociais, emocionais e intelectuais, em vez de focar em habilidades isoladas, O modelo DIR entende a criança como um ser único e na sua individualidade, busca construir as bases para que ela possa pensar, se Comunicar e se relacionar, apesar das suas limitações focando em brincadeiras de imitações, no chão. Com esses métodos Arthur buscara liderança, conquistar sua confiança e incluir rotinas motivadoras relacionadas ao interesse dele, além de buscar sua autonomia e interação social, 5 horas semanais. Neuropsicopedagoga para promover e favorecer o aprendizado de repertório pedagógico, assim como auxiliar na grafia, 5 horas por semana. Fonoaudiologia especializada em PROMPT e ABA. O Tratamento fonoaudiólogo é importante para o desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva e, por consequência, da comunicação social e funcional. Arthur necessita de intervenção fonoaudiológica com ênfase na motricidade oral e planejamento motor através do método PROMPT. Solicito 3 horas semanais. Terapia ocupacional com integração sensorial para modulação sensorial com utilização do Método Ayres, treino ocupacional, de ideação e práxis, 3 horas semanais. Fisioterapia com a utilização dos Métodos: Cuevas Medek Exercises (CME), Kabat e Bobath para a melhora do tônus e força muscular, treino de marcha, planejamento motor, noção espacial e corporal, coordenação global, motricidade ampla e, especialmente, motricidade fina, 2 horas por semana. (...) Solicito 15 horas semanais das terapias expostas acima. E imprescindível o mínimo de 15 horas semanais para que Arthur amplie seu repertório de habilidades e competências em todas as áreas do seu desenvolvimento. E necessário também, treino parental. (...) E sabido que no Transtorno do Espectro Autista a intervenção precoce, especializada, multiprofissional e intensiva é determinante e imprescindível para o desenvolvimento global neuropsicomotor e social, autonomia e qualidade de vida. Considerando-se a complexidade que envolve o tratamento do espectro autista, é importante que os profissionais que possuam especialidades comprovadas por mestrado ou pós graduação ‘stricto sensu’ ou ‘lato sensu’. Desse modo, a ausências dessas terapias e de profissionais especializados poderá acarretar neurodesenvolvimento do paciente. Necessidade de inicio imediato.” Conforme pontuado, foram prescritos pelo médico que assiste o agravado os seguintes tratamentos, a saber, (i) neuropsicopedagogia; (ii) psicoterapia, (iii) fisioterapia; (iv) terapia ocupacional; (v) fonoaudiologia; (vi) equoterapia e (vii) musicoterapia. A decisão arrostada assegurara ao agravado os tratamentos referentes à (i) neuropsicopedagogia; (ii) psicoterapia, (iii) fisioterapia; (iv) terapia ocupacional; (v) fonoaudiologia, entendendo o Juízo que os tratamentos de equoterapia e musicoterapia não foram alcançados pela cobertura contratual por não estarem previstos no rol da ANS. Aludida resolução merece parcial reforma, tendo em vista que o tratamento na especialidade neuropsicopedagogia tampouco encontra lastro nas coberturas contratuais e no rol da ANS. Vejamos. Com efeito, os documentos acostados aos autos evidenciam que a operadora do plano de saúde negara, de forma expressa, os procedimentos de equoterapia e musicoterapia3 postulados pelo agravado, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – RN 465/2021, destoando ainda do contrato celebrado, restando silente quanto aos demais procedimentos postulados, conforme informado pelo agravado na peça pórtico da ação subjacente, ensejando que viesse a Juízo pleitear a cobertura do que lhes fora administrativamente negado. Ora, conquanto a realização do tratamento multidisciplinar indicado pelo especialista que acompanha o agravado seja indicada para sua situação clínica, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, o contrato firmado – segundo pontificara a agravante, porquanto não coligido o correlato instrumento aos autos – limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo o agravado os requisitos para que seja agraciado com a cobertura da integralidade dos tratamentos prescritos, sobressai que a modalidade de neuropsicopedagogia não está compreendida nas coberturas contratualmente resguardadas. A Resolução Normativa ANS 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.”4 Com efeito, o Anexo II, item 110, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS5, não previra a modalidade de neuropsicopedagogia como de cobertura obrigatória. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Na hipótese, o Anexo I e o Anexo II da normatização mencionada foram omissos e não previram cobertura do tratamento de neuropsicopedagogia, que não fora incluída em aludidos adendos. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico de neuropsicopedagogia recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois não amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, tendo em vista que, conquanto acometido o agravado de transtorno do espectro autista, a cobertura dos tratamentos multidisciplinares necessários fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do tratamento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou exame cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O tratamento de neuropsicopedagogia almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Desse modo, inviável debitar-se à agravante o custeio do tratamento de neuropsicopedagogia que não encontra previsão no rol da ANS. Em contrapartida, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos demais tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia e terapia ocupacional ao agravado, embora haja controvérsia em relação ao método a ser utilizado pelos profissionais individualizados. A título meramente ilustrativo deve ser registrado que não há limitação de sessões de acompanhamento, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes portadores de autismo, à exceção do tratamento de psicoterapia que fora limitado à 18 (dezoito) sessões como se infere do Anexo II, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da RN 465/2021 da ANS6, alterado na data de 09.07.2021, como se infere do abaixo reproduzido: “104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; CID F84.5; CID F84.9); (...) 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL* *Alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021. (...) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (...) 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA 1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59) (...) d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);” Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas em que passaram a ser indicadas várias sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional – elaborara o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 26.07.2021, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 465/2021) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998 e fixara que não se deve sujeitar a qualquer limitações as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional prescritas a pacientes portadores de transtorno do espectro autista. Por oportuno, transcreve-se o teor do parecer elaborado7, in verbis: “PARECER TÉCNICO No 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 COBERTURA: ABORDAGENS, TÉCNICAS E MÉTODOS USADOS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa (RN) n.o 465/2021, alterada pela RN n.o 469/2021, vigente a partir de 01/04/2021, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. As operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei n° 9.656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na RN no 259/2011. Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões).” Fica patente, destarte, que a cobertura dos aludidos tratamentos fica restrita à expressa previsão contratual, não tendo sido estabelecida limitação para o número de sessões do tratamento multidisciplinar conforme prescrito ao agravado, salvo quanto às sessões de psicoterapia, consoante se infere do rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, afigurando-se devido o custeio dos procedimentos pela operadora de saúde. Destaca-se, demais disso, que o teor do relatório médico não deixa dúvida de que o tratamento prescrito ao agravado afigura-se necessário de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros. A indicação médica demonstra, pois, o efetivo cumprimento da exigência de que seja assegurada a cobertura necessária ao tratamento do segurado. De outro lado, deve ser registrado que o tratamento médico do qual necessita o agravado não fora expressamente excluído das coberturas inseridas no contrato e não há limitação dos números de sessões, viabilizando o custeio reclamado. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, limitar ou excluir alguns procedimentos de sua cobertura. Essa previsão deriva do disposto no artigo 16, inciso VI, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art.16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VI - os eventos cobertos e excluídos.” Ante essas inferências, ressoa impassível que o tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, consoante emerge dos elementos coligidos aos autos, não constara das coberturas expressamente excluídas e não sujeita-se a qualquer limitação quanto ao número de sessões. Ao contrário, o contrato prevê a cobertura dos procedimentos e, segundo a regulação advinda do órgão setorial, diante da enfermidade que o aflige, as sessões prescritas não podem ser limitadas. Assim é que a recusa manifestada refoge às obrigações afetas à agravante e vulnera a função social do contrato celebrado entre as partes. Esse é o entendimento há muito estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça, consoante testificam os arestos adiante ementados: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte ‘é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta’ (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021) “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA No 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...). 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ. 5. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de indicação de qual dispositivo de lei federal foi eventualmente violado, caracterizando deficiência na fundamentação e fazendo incidir à hipótese o teor da Súmula no 284 o STF, por analogia . 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 02/04/2020) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL. DECISÃO REFORMADA. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). (REsp 1.642.255/MS). Ante a possibilidade de regressão do tratamento, o perigo de dano irreparável mostra-se evidente.” (Acórdão no 1349139, 07074106720218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. PSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. CDC. APLICAÇÃO. RESOLUÇÃO 428/2017 ANS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. REFERÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. PERIGO DA DEMORA. DEMONSTRAÇÃO APENAS EM RELAÇÃO A UM DOS AGRAVADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. As relações jurídicas fundamentadas na prestação de serviços de planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). 2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade. 3. Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões de psicoterapia, a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde prevê cobertura mínima obrigatória de sessões devendo ser tratada como referência e não limitação. 4. De forma análoga, pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 5. No caso em análise, não houve exclusão da cobertura, mas sim uma limitação do tratamento necessário, o que, conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça, ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. 5.1. In casu, considerando a gravidade do estado da primeira agravada, tenho que necessária a continuidade do tratamento desta, tendo em vista o risco de vida apresentado. 5.2. Ausente o perigo da demora a justificar a concessão ao agravado menor impúbere, deve ser reformada a decisão que deferiu a tutela de urgência. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. Decisão parcialmente reformada.” (Acórdão no 1348398, 07078238020218070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 30/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. INTERESSE RECURSAL. PRESENTE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO. MUSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INESCUSÁVEL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. (...) 4. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a operadora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente. 5. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo, representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado. 7. Não havendo profissionais ou clínicas próprias/conveniadas especializados nas modalidades terapêuticas recomendadas, incabível a incidência da cláusula limitativa de reembolso. 8. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.” (Acórdão no 1348551, 07214785320208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Aferida a impossibilidade de se limitar o número das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia prescritas ao agravado, sobeja aferir se sobeja possível que aludido tratamento multidisciplinar seja realizado sob na modalidade ABA - Applied Behavior Analysis, pois segundo defendera a agravante, não alcançado pelo rol de cobertura mínima obrigatórias prevista pela ANS. Quanto ao tópico, carece de suporte material o aduzido pela agravante. Com efeito, em consonância com o recente parecer emitido pela ANS – Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/20218 – a escolha do método terapêutico, a ser utilizado no tratamento do paciente portador de transtorno do espectro autista, é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. É o que se infere do abaixo reproduzido: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico- terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.o 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.” Conforme se infere do Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, editado recentemente pela ANS, deve a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador do transtorno do espectro autista, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos na rede credenciada da operadora. Nesse contexto, ressoa impassível, ao menos nessa análise perfunctória que carece de legitimidade a negativa empreendida pela agravante ao custeio das sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, sem limitação, independentemente do método terapêutico elegido. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida reveste-se de parcial plausibilidade, tendo em vista que o tratamento de neuropsicopedagogia não fora previsto no rol da ANS não possuindo cobertura contratual e que o tratamento de psicoterapia possui um limite de 18 (dezoito) sessões, o que autoriza a concessão do efeito suspensivo almejado, de forma parcial. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo parcialmente a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo em parte os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado apenas para assentar que o custeio das sessões de psicoterapia devem ser limitadas a 18 (dezoito) sessões e para afastar o custeio do tratamento de neuropsicopedagogia, pois não encontra cobertura contratual. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 8 de junho de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator 1 - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2 - ID Num. 119583955 - Pág. 1/4 (fls. 29/32) – ação principal. 3 - ID Num. 119585778 (fl. 134) - ação principal. 4 - Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw. Acesso em 27.07.2021. 5 -https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537.pdf 6 - Disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465_subst._anexo_II/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_subst.pdf . Acesso em 08/06/2022. 7 - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021. 8 - Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf, consulta em 27.07.2021.