Tribunal: TJDFT
Processo: 0706139-86.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-15

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Lucília Pereira de Almeida –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, segundo apontado por seu médico assistente, incluindo tratamentos, exames e medicamentos necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta. Como sustentação da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que a agravada é beneficiária de contrato coletivo de seguro saúde, estando vinculado às cláusulas contratuais pactuadas com a empresa estipulante. Asseverara que, de conformidade com o estabelecido pelo art. 35-C da Lei 9.656/98, regulamentado pela resolução CONSU n.o 13, em casos de carência contratual, quando o quadro clínico for de urgência ou emergência, limita-se às primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Defendera que, portanto, estando a agravada ainda cumprindo a carência contratada, tendo em vista que a adesão ao contrato ocorrera no dia 09.12.2021 e o início da vigência das coberturas se iniciaram na data de 1o de janeiro do corrente ano, inexiste qualquer ilegalidade na sua conduta ao restringir o atendimento em consonância com a disposição legal pertinente à hipótese em apreço. Assinalara que o contrato que firmara com a agravada regulamentara a cláusula que dispõe sobre a carência de forma clara, ficando patente que tivera ela conhecimento dessa condição, tendo em vista que disponibilizara-lhe cópia do contratado. Apontara que, na hipótese, o custeio do tratamento oncológico que prescrito à agravada ainda não possui cobertura contratual, pois curso a carência contratual até 30.06.2022. Acrescera, demais disso, que no momento da contratação, conquanto a agravada já tivesse ciência da patologia que a acometia, não informara essa circunstância, ficando patente a falsidade de suas alegações. Os exames médicos coligidos aos autos pela agravada, datados de 08.12.2021 e 26.11.2021 – portanto antes da contratação –, positivam que tinha conhecimento da enfermidade que a acomete, tendo omitido o seu real histórico clínico, com o propósito de não observar o período de carência. Observara que a declaração de saúde firmada pela agravada no momento da contratação não contivera descrição sobre seu real estado clínico. Pontuara que, outrossim, questionada se realizara exames médicos nos últimos 6 (seis) meses, afirmara a agravada não ter se submetido a exames médicos, faltando com a verdade, pois, conforme pontuado, realizara exame no mês de novembro passado, antes da contratação. Mencionara que a agravada tinha a obrigação de informar sobre sua doença preexistente, e, omitindo seu real estado clínico, afigura-se possível a suspensão ou a rescisão do contrato, nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/1998. Defendera que, nesse contexto, não pode ser obrigada a arcar com as despesas médicas referentes ao tratamento da patologia da agravada, pois preexistente ao contrato e da qual tinha pleno conhecimento. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Lucília Pereira de Almeida –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, segundo apontado por seu médico assistente, incluindo tratamentos, exames e medicamentos necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta. De conformidade com o aduzido, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, cominara à agravante a obrigação de cobertura dos medicamentos, exames e tratamento dos quais necessita a agravada, negada ao argumento de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e por se tratar de enfermidade preexistente. Ou seja, a controvérsia reside na apreensão se subsiste fato apto a legitimar a recusa de custeio advinda da agravante, seja em razão de estar em curso a carência contratual ou em razão de a enfermidade que acomete a agravada ser preexistente e ter sido omitida ostensivamente no momento da contratação. Pontuado o objeto do agravo, assinale-se, inicialmente, que é incontroverso que o relacionamento havido entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestador de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante isso, a pretensão originariamente formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo e o disposto na lei dos planos de saúde. Estabelecidas essas premissas, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as litigantes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em custear os tratamentos prescritos à agravada, decorrentes da necessidade de realizar exames médicos e fazer uso de medicamentos apropriados em virtude de estar acometida de mielona múltiplo com amiloidose, consoante indicado, em caráter de urgência, pelo médico que a atendera[1]. De acordo com os elementos coligidos aos autos, na data de 01/01/2022[2] iniciara-se a vigência do concerto celebrado entre as litigantes, o qual previra a disponibilização de serviços de saúde através de plano de saúde, e, em 09/02/2022, a segurada, ora agravada, necessitara da utilização da cobertura contratada, o que lhe fora denegado. A recusa manifestada pela agravante, sob o prisma de que encontra-se em vigência a carência convencionada[3], não encontra respaldo na regulação legal de regência, conquanto demandado o tratamento no prazo de vigência da carência contratualmente estabelecida. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que às operadoras de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas, em se tratando de doenças ou lesões preexistentes. Essa previsão deriva do disposto no artigo 11, caput, da Lei no 9.656/98, que, contudo, pontua que a exclusão de coberturas é modulada de forma a não frustrar o objetivo do contratado. Esse dispositivo guarda o seguinte conteúdo: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”. À operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas. Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]” A agravante, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para a vigência das coberturas para internações clínicas, cirúrgicas e UTI, oferecidas pelo plano contratado do qual a agravada é beneficiária[4]. Da disposição contratual apontada pela agravante afere-se que as coberturas de despesas inerentes a certos exames médicos, consultas eletivas e internação clínica e cirúrgica somente passariam a viger depois de cumpridos os 180 (cento e oitenta) dias de carência. Ocorre que, em se tratando de tratamento de emergência, como, no caso, se qualificavam os exames almejados pela agravada, ensejando o enquadramento da situação como hipótese que reclamava atendimento imediato, conforme clinicamente atestado, a carência estabelecida é aquela atinente aos atendimentos de urgência ou emergência, ou seja, de 24 (vinte e quatro) horas, conforme preceitua o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98, outrora transcrito. Essa previsão legal encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social. Sob essa realidade normativa, do relatório médico acostado aos autos afere-se que os exames que foram prescritos à agravada se deram em caráter emergencial, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde. Confira-se, a propósito, o relatório médico da lavra do médico Dr. Matheus H. S. Durães (CRM/DF 24.198), lavrado em 09/02/2022[5], in verbis: “Paciente 40 anos com diagnóstico de mieloma múltiplo + amiloidose (CID: C90) apresentando derrame plural com dispneia. Necessita avaliação de função cardíaca com urgência, dado que a amiloidose pode comprometer função cardíaca.” Outrossim, foram prescritos à agravada exames de ecocardiograma TT e raio x tórax em caráter de urgência[6], consoante colacionado nos autos. Conseguintemente, aferido que os exames médicos do qual necessitara a agravada, acometida por grave quadro, revestira-se de indubitável natureza emergencial, é inexorável que efetivamente se emoldura na previsão contratual. Os exames indicados, no caso, se qualificaram como de natureza emergencial diante da situação pessoal de saúde que afligira a agravada. A prescrição à paciente, imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade, portanto, encerrara exame médico de emergência destinada ao acompanhamento da condição clínica que a acometera. Assinala-se, ainda, que da prescrição médica para que a agravada submeta-se à quimioterapia não constara o caráter de urgência ou emergência[7]. Considerando que os exames prescritos à agravada para aferir seu estado de clínico foram em caráter de emergência, essa caraterística alcança com muito mais razão o tratamento quimioterápico que deve ser iniciado o quanto antes para que as possibilidades de cura sejam maiores. Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela agravante ressente-se de respaldo legal e contratual, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência, é de 24 horas, não se lhe aplicando o prazo de carência atinente aos exames e às internações para portadores de doenças preexistentes, diante da excepcionalidade, bastando, importante frisar, a observância do prazo de tolerância de apenas 24 (vinte e quatro) horas, de maneira que, em tendo a agravada provado que a recusa se dera 1 (um) mês depois da contratação – que ocorrera em janeiro de 2022 –, resta afastada a relevância do argumento da agravante relativo ao não cumprimento do interstício de carência, pois inaplicável a limitação de 12 (doze) horas de atendimento, consoante defendera. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura dos exames médicos e do tratamento quimioterápico da qual necessitara a beneficiária resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada. De outro vértice, importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, nos casos de internações clínicas a 180 (cento e oitenta) dias de carência, e, ademais, a limitação de atendimento emergencial, às primeiras 12 (doze) horas, tem-se, igualmente, que aludidas limitações não se coadunam com a natureza do contrato e com o regime jurídico ao qual submetido, qual seja, o Código de Defesa do Consumidor. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Considerando que o contrato entabulado entre as partes consubstancia inexoravelmente relação de consumo, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas pela agravante e almejadas pela agravada. Assim é que, tratando-se de exame e tratamento médicos de emergência, obviamente que esse fomento não pode ser limitado temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário. Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, os exames médicos e o tratamento quimioterápico exigido para o adequado tratamento da agravada não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, regulação de ambiente ou modalidade de procedimento diante da sua natureza emergencial. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. A situação dos autos emoldura-se linearmente nessa previsão legal. É que, na exata dicção da preceituação contratual, a negativa de cobertura a tratamento com lastro na fluência de prazo de carência não encontra respaldo no objetivado com o contrato. A situação da paciente, com lastro no preceptivo invocado e de forma a ser preservado o almejado com o contratado, deve, portanto, ser modulada e enquadrada na previsão contratual por não coadunar a restrição de cobertura içada pela operadora como hábil a ensejar sua alforria da obrigação que lhe fora imputada com as obrigações e coberturas inerentes ao contratado. Ora, sobrelevando que necessitara a agravada de exames médicos e tratamento quimioterápico que almejara, em caráter emergencial, é inexorável que o tratamento do qual necessitara não pode ser submetido à condição temporal ou limitação quanto ao ambiente no qual fora ministrado. A cobertura contratualmente oferecida para a hipótese de atendimento de urgência ou emergência deve ser compreendida na exata dimensão do objeto do contrato como forma de preservação do objetivado com o contratado e da própria destinação das exclusões de coberturas convencionadas, não podendo ser submetida a nenhuma restrição de tempo. Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. EFEITOS INFRINGENTES. INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO. AFASTADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. (...) 2. ‘A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação’ (Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para afastar a intempestividade do recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para dar-lhe parcial provimento.” (EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 02/10/2019) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE PROVA DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA QUE ENSEJASSE O PROCEDIMENTO. SENTENÇA REFORMADA COM BASE NAS PROVAS PRODUZIDAS. 1. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 128, 300, 315 E 400 DO CPC/1973. NÃO PREQUESTIONADOS. SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 2. PEDIDO QUE DEMANDA REVOLVIMENTO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 4. AGRAVO IMPROVIDO. (...) 3. A carência de prequestionamento e a pretensão de reexame do conjunto fático-probatório inviabilizam o conhecimento do recurso especial pela alínea c, ficando prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 875.371/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/06/2016, DJe 01/07/2016) “AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes. 3. Agravo regimental não provido.” (AgRg no Ag 845103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA ‘DISPLASIA MAMÁRIA’ E DOENÇAS ‘FIBROCÍSTICAS DA MAMA’. 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 183719/SP, Reg. Int. Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar. Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula no 302/STJ. Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia. Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo. Precedentes. Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.o 505970/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES. ASSOCIAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. NULIDADE. I. A 2a Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002). II. A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado. III. Recurso especial conhecido e provido. Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 469911/SP, Reg. Int. Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC. SÚMULA 5. SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes. SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.o 858189/DF, Reg. Int. Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) “Internação hospitalar. Limitação temporal. Plano de saúde. Precedentes da Segunda Seção. 1. Já assentou a Segunda Seção que a limitação do tempo de internação, coberta a doença pelo plano, é abusiva. 2. Pertinente a indenização por dano moral quando em situação de abalo nos cuidados com a mãe internada sofre a parte constrangimento para encerrar a internação, no curso de patologia severa. 3. Recurso especial conhecido e provido.” (STJ, Terceira Turma, Recurso Especial n.o 601287/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0190562-6, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, data da decisão: 07/12/2004, publicado no Diário da Justiça de 11/04/2005, página 291) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Na hipótese em que a cirurgia é de emergência ou urgência, necessária para a preservação da vida, órgãos e funções, submete-se ao prazo máximo de carência de vinte quatro horas, previsto no artigo 12, inciso V, ‘c’, da Lei no 9.656/98, mormente quando é desdobramento do atendimento inicial de emergência e há indicação expressa do médico assistente no pedido de internação. Os danos morais advindos da negativa de cobertura devem ser indenizados, pois resta indubitável a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar vulnerável pelo padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde. Tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de tutela à saúde, imprescindíveis à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.” (Acórdão no 1329698, 07061939020208070010, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 16/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRURGICO. URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANS. ROL EXEMPLICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apelação contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a internação, a cirurgia, procedimentos, exames e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sem qualquer limitação de tempo de internação. 2. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, ‘c’, da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. 3. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente. 4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 5. Diante do quadro clínico do Autor e da urgência dos procedimentos, a recusa indevida do Plano de Saúde revela-se conduta abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. 6. Apelação da ré conhecida e desprovida.” (Acórdão no 1321017, 07056665920208070004, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 12/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. APENDICITE. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. ‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’ (Súmula n. 608 do STJ). 2. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 3.1. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja: 24 horas (art. 12, V, "c"). 3. Considerando a função punitiva dos danos extrapatrimoniais, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 4. Recurso conhecido e improvido. Honorários recursais majorados.” (Acórdão no 1311893, 07175350520198070020, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/12/2020, publicado no DJE: 3/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIDROCEFALIA. IMPLANTE DE DVP. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. RECOMENDAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANOS MORAIS. ASTREINTES. 1. A hipótese consiste em analisar a autorização e o custeio do procedimento de internação e submissão da demandante a cirurgia de implante de Derivação Ventrículo-Peritoneal-DVP com válvula programável, em virtude de diagnóstico de ‘hidrocefalia de ventrículos laterais e III ventrículo’, bem como a possibilidade de compensação pelos eventuais danos morais experimentados pela interessada. 2. Constatado que o tratamento indicado era recomendável e apropriado para o quadro de saúde da autora e que sua submissão a cirurgia de implante de Derivação Ventrículo-Peritoneal-DVP com válvula programável, em caráter emergencial, configurava condição fundamental para a promoção de sua saúde, não pode ser admitida a negativa ao tratamento aludido. 3. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece que é obrigatória a prestação do serviço médico-hospitalar nos casos de emergência. Além disso, o art. 12, inc. V, alínea "c", do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a prestação dos respectivos serviços nos casos de urgência e emergência. 3.1. Assim, diante de situações graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência. 4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera jurídica extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados pela demandante. 5. A multa por descumprimento da obrigação fixada em decisão liminar não pode ser exigida durante a pendência de decisão a respeito da atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão no 1304303, 00044778020178070008, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/11/2020, publicado no DJE: 28/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que os exames médicos e o tratamento quimioterápico de que necessitara a agravada fora de natureza emergencial, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que a afligira, necessitando de atendimento médico imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde nem se coaduna com a legislação de consumo. Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida (inciso I), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento do paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual. Destarte, patenteado que os exames médicos e o tratamento quimioterápico do qual necessitara a agravada derivara de quadro grave de mielona múltiplo com amiloidose, ante o risco de agravamento ao seu estado de saúde, obviamente que se emoldura na previsão legal de emergência, obstando que os procedimentos de que necessitara sejam submetidos a qualquer limitação temporal com lastro em disposição contratual dissonante do objeto do contrato e carente de respaldo legal. Conseguintemente, extrapolado o prazo de carência legal e encontrando-se o plano em plena vigência, a negativa de cobertura manifestada pela agravante não guarda conformidade com o disposto no art. 12, inciso V, alínea “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98. Sobeja ser examinada a outra tese defendida pela agravante, e que seria apta a impedir o direito invocado, pois sustentara que a enfermidade que acomete a agravada é preexistente e tinha ela ciência desse fato, tendo, contudo, omitido seu estado clinico no momento da contratação. Assinalara que a omissão da agravada encerra conduta fraudulenta, rendendo ensejo à rescisão do contrato, nos termos do artigo 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 e do disposto na Resolução ANS 162/07. Conforme pontuado, as partes firmaram contrato de prestação de serviço de plano de saúde, na modalidade plano coletivo por adesão, tendo como beneficiária a agravada, no dia 09.12.2021, com vigência a partir de 01/01/2022[8]. Infere-se, dos autos, outrossim, o que a declaração de saúde referente ao contrato de adesão fora preenchida pela agravada com todas as respostas negativas no tocante às informações pertinentes à existência de doenças preexistentes[9]. A declaração, ademais, fora assinada pela agravada. Assim convencionado o plano, segundo os documentos colacionados aos autos, a agravada, por intermédio de seu médico assistente, solicitara autorização para os exames de ecocardiograma e raio x de tórax, na data 09.02.2022[10], e tratamento de quimioterapia, em 28.02.2022[11]. Somente no dia 04.02.2022, portanto após a contratação e vigência das coberturas, é que a agravada tivera o resultado de exame que concluíra ser portadora de grave enfermidade – neoplásica de células linfoides, como se infere do reproduzido nos autos[12]. Nesse contexto, conquanto a agravada já estivesse investigando a existência de alguma enfermidade no momento da contratação, ainda não tinha ciência de que era portadora de neoplasia, não sobejando possível afirmar, ao menos nessa análise perfunctória, tratar-se de doença preexistente. Registre-se que a operadora não exigira da beneficiária sua submissão a qualquer exame médico destinado à aferição do seu estado de saúde, mormente se era portadora de doença preexistente, optando pela formalização do ajuste com declaração de saúde preenchida e assinada pela agravada, que informara não ser portadora de doença preexistente e que optara por não fazer a entrevista médica qualificada com médico referenciado pela operadora oferecido pelo plano de saúde ou mesmo ser orientada por médico particular, arcando com o ônus dos honorários. Demais de tudo, o que sobreleva, no caso concreto, é que a recusa de cobertura endereçada à agravada derivara da invocação de que o contrato de plano de saúde ao qual aderira encontrava-se no período de carência, e não de a cobertura estar direcionada a doença preexistente, tornando inviável que, em grau recursal, a operadora inove a motivação da recusa. Na hipótese, aludida questão deverá ser suscitada em defesa e somente após ter sido analisada pelo Juízo é que poderá ser submetida a reexame nessa sede recursal. Com efeito, a decisão guerreada deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando à agravada a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, sob o fundamento exclusivo de que a recusa com lastro na observância o período de carência afigura-se ilegítima diante da urgência do tratamento postulado. Essa, ademais, a causa de pedir posta na inicial com base nos fatos até então descortinados pela recusa advinda da agravante. Note-se que sequer fora suscitada perante o Juízo da ação a tese da subsistência de doença preexistente de fraude contratual, não sobejando possível a análise dessa matéria em sede recursal, sob pena de supressão de instância. O princípio do duplo grau de jurisdição, se se qualifica como garantia e direito assegurado à parte, deve se conformar com o devido processo legal, ensejando a apreensão de que somente pode ser exercitado após ter sido a questão resolvida pela instância inferior. Ou seja, somente após ter o órgão jurisdicional a quo se manifestado sobre a questão é que poderá ser devolvida à reapreciação do órgão revisor. Como corolário dessas circunstâncias emerge, então, a certeza de que, as alegações formuladas pela agravante acerca da subsistência de doença preexistente ainda não foram agitadas, e portanto não foram examinadas pelo juiz da causa, tornando inviável que sejam assimiladas como fundamento do recurso antes do estabelecimento do contraditório. Considerando que a causa de pedir fora alinhada com base na antecedente manifestação da agravante, não está o órgão recursal municiado com lastro para, desconsiderando o princípio do duplo grau de jurisdição, substituir o Juízo a quo e, apreciando a matéria, acolher o fato impeditivo do direito invocado. Se assim procedesse, o órgão revisor incorreria em nítida supressão de instância e invasão de competência, resolvendo questão que originariamente, em subserviência, inclusive, ao princípio do Juízo natural, deve ser solvida pelo Juízo da causa e somente após seu pronunciamento é passível de ser submetida ao seu reexame. Sob essa realidade, deve ser assegurada a cobertura demandada, por derivar de tratamento emergencial, sem limitação temporal, ao menos por ora. Fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de março de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 115127614 - Pág. 1/2 (fls. 21/22) – ação principal. [2] - ID Num. 33075029 - Pág. 1 (fls. 41) – ação principal. [3] - ID Num. 115127621 - Pág. 1 (fl. 25) – ação principal. [4] - ID Num. 3307502 - Pág. 11 (fls. 51) – ação principal. [5] - ID Num. 115126088 - Pág. 1 (fls. 16) – ação principal. [6] - ID Num. 115127614 - Pág. 1/2 (fls. 21/22) – ação principal. [7] - ID Num. 115127613 - Pág. 2 (fl. 19) – ação principal. [8] - ID Num. 33075029 - Pág. 1 (fl. 41). [9] - ID Num. 33075029 - Pág. 5/6 (fls. 45/46). [10] - ID Num. 115127614 - Pág. 1/2 (fls. 21/22) – ação principal. [11] - ID Num. 115127613 - Pág. 1/2 (fls. 18/19) – ação principal. [12] - ID Num. 33075030 - Pág. 1 (fl. 67) – ação principal.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Lucília Pereira de Almeida –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, segundo apontado por seu médico assistente, incluindo tratamentos, exames e medicamentos necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta. Como sustentação da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que a agravada é beneficiária de contrato coletivo de seguro saúde, estando vinculado às cláusulas contratuais pactuadas com a empresa estipulante. Asseverara que, de conformidade com o estabelecido pelo art. 35-C da Lei 9.656/98, regulamentado pela resolução CONSU n.o 13, em casos de carência contratual, quando o quadro clínico for de urgência ou emergência, limita-se às primeiras 12 (doze) horas de atendimento. Defendera que, portanto, estando a agravada ainda cumprindo a carência contratada, tendo em vista que a adesão ao contrato ocorrera no dia 09.12.2021 e o início da vigência das coberturas se iniciaram na data de 1o de janeiro do corrente ano, inexiste qualquer ilegalidade na sua conduta ao restringir o atendimento em consonância com a disposição legal pertinente à hipótese em apreço. Assinalara que o contrato que firmara com a agravada regulamentara a cláusula que dispõe sobre a carência de forma clara, ficando patente que tivera ela conhecimento dessa condição, tendo em vista que disponibilizara-lhe cópia do contratado. Apontara que, na hipótese, o custeio do tratamento oncológico que prescrito à agravada ainda não possui cobertura contratual, pois curso a carência contratual até 30.06.2022. Acrescera, demais disso, que no momento da contratação, conquanto a agravada já tivesse ciência da patologia que a acometia, não informara essa circunstância, ficando patente a falsidade de suas alegações. Os exames médicos coligidos aos autos pela agravada, datados de 08.12.2021 e 26.11.2021 – portanto antes da contratação –, positivam que tinha conhecimento da enfermidade que a acomete, tendo omitido o seu real histórico clínico, com o propósito de não observar o período de carência. Observara que a declaração de saúde firmada pela agravada no momento da contratação não contivera descrição sobre seu real estado clínico. Pontuara que, outrossim, questionada se realizara exames médicos nos últimos 6 (seis) meses, afirmara a agravada não ter se submetido a exames médicos, faltando com a verdade, pois, conforme pontuado, realizara exame no mês de novembro passado, antes da contratação. Mencionara que a agravada tinha a obrigação de informar sobre sua doença preexistente, e, omitindo seu real estado clínico, afigura-se possível a suspensão ou a rescisão do contrato, nos termos do artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/1998. Defendera que, nesse contexto, não pode ser obrigada a arcar com as despesas médicas referentes ao tratamento da patologia da agravada, pois preexistente ao contrato e da qual tinha pleno conhecimento. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviado pela Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. em face da decisão que, nos autos da ação de conhecimento manejada em seu desfavor pela agravada – Lucília Pereira de Almeida –, deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando-lhe a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, segundo apontado por seu médico assistente, incluindo tratamentos, exames e medicamentos necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Almeja a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, o sobrestamento do decidido originariamente, e, ao final, a reforma da decisão arrostada e elisão da cominação que lhe fora imposta. De conformidade com o aduzido, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, cominara à agravante a obrigação de cobertura dos medicamentos, exames e tratamento dos quais necessita a agravada, negada ao argumento de encontrar-se em fluxo o período de carência previsto no contrato celebrado entre as partes e por se tratar de enfermidade preexistente. Ou seja, a controvérsia reside na apreensão se subsiste fato apto a legitimar a recusa de custeio advinda da agravante, seja em razão de estar em curso a carência contratual ou em razão de a enfermidade que acomete a agravada ser preexistente e ter sido omitida ostensivamente no momento da contratação. Pontuado o objeto do agravo, assinale-se, inicialmente, que é incontroverso que o relacionamento havido entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravante, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestador de serviços, e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados. Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante isso, a pretensão originariamente formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo e o disposto na lei dos planos de saúde. Estabelecidas essas premissas, consoante pontuado, o litígio estabelecido entre as litigantes derivara da recusa da operadora de plano de saúde em custear os tratamentos prescritos à agravada, decorrentes da necessidade de realizar exames médicos e fazer uso de medicamentos apropriados em virtude de estar acometida de mielona múltiplo com amiloidose, consoante indicado, em caráter de urgência, pelo médico que a atendera[1]. De acordo com os elementos coligidos aos autos, na data de 01/01/2022[2] iniciara-se a vigência do concerto celebrado entre as litigantes, o qual previra a disponibilização de serviços de saúde através de plano de saúde, e, em 09/02/2022, a segurada, ora agravada, necessitara da utilização da cobertura contratada, o que lhe fora denegado. A recusa manifestada pela agravante, sob o prisma de que encontra-se em vigência a carência convencionada[3], não encontra respaldo na regulação legal de regência, conquanto demandado o tratamento no prazo de vigência da carência contratualmente estabelecida. Consubstancia verdadeiro truísmo, por derivar de previsão legal expressa, que às operadoras de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas, em se tratando de doenças ou lesões preexistentes. Essa previsão deriva do disposto no artigo 11, caput, da Lei no 9.656/98, que, contudo, pontua que a exclusão de coberturas é modulada de forma a não frustrar o objetivo do contratado. Esse dispositivo guarda o seguinte conteúdo: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário”. À operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas. Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]” A agravante, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para a vigência das coberturas para internações clínicas, cirúrgicas e UTI, oferecidas pelo plano contratado do qual a agravada é beneficiária[4]. Da disposição contratual apontada pela agravante afere-se que as coberturas de despesas inerentes a certos exames médicos, consultas eletivas e internação clínica e cirúrgica somente passariam a viger depois de cumpridos os 180 (cento e oitenta) dias de carência. Ocorre que, em se tratando de tratamento de emergência, como, no caso, se qualificavam os exames almejados pela agravada, ensejando o enquadramento da situação como hipótese que reclamava atendimento imediato, conforme clinicamente atestado, a carência estabelecida é aquela atinente aos atendimentos de urgência ou emergência, ou seja, de 24 (vinte e quatro) horas, conforme preceitua o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98, outrora transcrito. Essa previsão legal encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social. Sob essa realidade normativa, do relatório médico acostado aos autos afere-se que os exames que foram prescritos à agravada se deram em caráter emergencial, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde. Confira-se, a propósito, o relatório médico da lavra do médico Dr. Matheus H. S. Durães (CRM/DF 24.198), lavrado em 09/02/2022[5], in verbis: “Paciente 40 anos com diagnóstico de mieloma múltiplo + amiloidose (CID: C90) apresentando derrame plural com dispneia. Necessita avaliação de função cardíaca com urgência, dado que a amiloidose pode comprometer função cardíaca.” Outrossim, foram prescritos à agravada exames de ecocardiograma TT e raio x tórax em caráter de urgência[6], consoante colacionado nos autos. Conseguintemente, aferido que os exames médicos do qual necessitara a agravada, acometida por grave quadro, revestira-se de indubitável natureza emergencial, é inexorável que efetivamente se emoldura na previsão contratual. Os exames indicados, no caso, se qualificaram como de natureza emergencial diante da situação pessoal de saúde que afligira a agravada. A prescrição à paciente, imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade, portanto, encerrara exame médico de emergência destinada ao acompanhamento da condição clínica que a acometera. Assinala-se, ainda, que da prescrição médica para que a agravada submeta-se à quimioterapia não constara o caráter de urgência ou emergência[7]. Considerando que os exames prescritos à agravada para aferir seu estado de clínico foram em caráter de emergência, essa caraterística alcança com muito mais razão o tratamento quimioterápico que deve ser iniciado o quanto antes para que as possibilidades de cura sejam maiores. Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela agravante ressente-se de respaldo legal e contratual, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência, é de 24 horas, não se lhe aplicando o prazo de carência atinente aos exames e às internações para portadores de doenças preexistentes, diante da excepcionalidade, bastando, importante frisar, a observância do prazo de tolerância de apenas 24 (vinte e quatro) horas, de maneira que, em tendo a agravada provado que a recusa se dera 1 (um) mês depois da contratação – que ocorrera em janeiro de 2022 –, resta afastada a relevância do argumento da agravante relativo ao não cumprimento do interstício de carência, pois inaplicável a limitação de 12 (doze) horas de atendimento, consoante defendera. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura dos exames médicos e do tratamento quimioterápico da qual necessitara a beneficiária resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada. De outro vértice, importante assinalar que, conquanto exista cláusula no contrato prevendo limitação do atendimento, nos casos de internações clínicas a 180 (cento e oitenta) dias de carência, e, ademais, a limitação de atendimento emergencial, às primeiras 12 (doze) horas, tem-se, igualmente, que aludidas limitações não se coadunam com a natureza do contrato e com o regime jurídico ao qual submetido, qual seja, o Código de Defesa do Consumidor. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitassem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Considerando que o contrato entabulado entre as partes consubstancia inexoravelmente relação de consumo, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas pela agravante e almejadas pela agravada. Assim é que, tratando-se de exame e tratamento médicos de emergência, obviamente que esse fomento não pode ser limitado temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário. Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, os exames médicos e o tratamento quimioterápico exigido para o adequado tratamento da agravada não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, regulação de ambiente ou modalidade de procedimento diante da sua natureza emergencial. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. A situação dos autos emoldura-se linearmente nessa previsão legal. É que, na exata dicção da preceituação contratual, a negativa de cobertura a tratamento com lastro na fluência de prazo de carência não encontra respaldo no objetivado com o contrato. A situação da paciente, com lastro no preceptivo invocado e de forma a ser preservado o almejado com o contratado, deve, portanto, ser modulada e enquadrada na previsão contratual por não coadunar a restrição de cobertura içada pela operadora como hábil a ensejar sua alforria da obrigação que lhe fora imputada com as obrigações e coberturas inerentes ao contratado. Ora, sobrelevando que necessitara a agravada de exames médicos e tratamento quimioterápico que almejara, em caráter emergencial, é inexorável que o tratamento do qual necessitara não pode ser submetido à condição temporal ou limitação quanto ao ambiente no qual fora ministrado. A cobertura contratualmente oferecida para a hipótese de atendimento de urgência ou emergência deve ser compreendida na exata dimensão do objeto do contrato como forma de preservação do objetivado com o contratado e da própria destinação das exclusões de coberturas convencionadas, não podendo ser submetida a nenhuma restrição de tempo. Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. EFEITOS INFRINGENTES. INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO. AFASTADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. (...) 2. ‘A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação’ (Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para afastar a intempestividade do recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para dar-lhe parcial provimento.” (EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 02/10/2019) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE PROVA DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA QUE ENSEJASSE O PROCEDIMENTO. SENTENÇA REFORMADA COM BASE NAS PROVAS PRODUZIDAS. 1. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 128, 300, 315 E 400 DO CPC/1973. NÃO PREQUESTIONADOS. SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 2. PEDIDO QUE DEMANDA REVOLVIMENTO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 4. AGRAVO IMPROVIDO. (...) 3. A carência de prequestionamento e a pretensão de reexame do conjunto fático-probatório inviabilizam o conhecimento do recurso especial pela alínea c, ficando prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 875.371/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/06/2016, DJe 01/07/2016) “AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes. 3. Agravo regimental não provido.” (AgRg no Ag 845103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA ‘DISPLASIA MAMÁRIA’ E DOENÇAS ‘FIBROCÍSTICAS DA MAMA’. 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2. Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’. 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 183719/SP, Reg. Int. Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial. Ação civil pública. Seguro saúde. Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar. Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula no 302/STJ. Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia. Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo. Precedentes. Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.o 505970/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES. ASSOCIAÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA. LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI. ABUSIVIDADE. NULIDADE. I. A 2a Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002). II. A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado. III. Recurso especial conhecido e provido. Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.o 469911/SP, Reg. Int. Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC. SÚMULA 5. SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes. SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.o 858189/DF, Reg. Int. Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) “Internação hospitalar. Limitação temporal. Plano de saúde. Precedentes da Segunda Seção. 1. Já assentou a Segunda Seção que a limitação do tempo de internação, coberta a doença pelo plano, é abusiva. 2. Pertinente a indenização por dano moral quando em situação de abalo nos cuidados com a mãe internada sofre a parte constrangimento para encerrar a internação, no curso de patologia severa. 3. Recurso especial conhecido e provido.” (STJ, Terceira Turma, Recurso Especial n.o 601287/RS, Reg. Int. Proces. 2003/0190562-6, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, data da decisão: 07/12/2004, publicado no Diário da Justiça de 11/04/2005, página 291) O mesmo entendimento é perfilhado por esta colenda Casa de Justiça, conforme se afere dos arestos adiante ementados: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Na hipótese em que a cirurgia é de emergência ou urgência, necessária para a preservação da vida, órgãos e funções, submete-se ao prazo máximo de carência de vinte quatro horas, previsto no artigo 12, inciso V, ‘c’, da Lei no 9.656/98, mormente quando é desdobramento do atendimento inicial de emergência e há indicação expressa do médico assistente no pedido de internação. Os danos morais advindos da negativa de cobertura devem ser indenizados, pois resta indubitável a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar vulnerável pelo padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde. Tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de tutela à saúde, imprescindíveis à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.” (Acórdão no 1329698, 07061939020208070010, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 16/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRURGICO. URGÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ANS. ROL EXEMPLICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Apelação contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear a internação, a cirurgia, procedimentos, exames e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sem qualquer limitação de tempo de internação. 2. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, ‘c’, da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. 3. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente. 4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 5. Diante do quadro clínico do Autor e da urgência dos procedimentos, a recusa indevida do Plano de Saúde revela-se conduta abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. 6. Apelação da ré conhecida e desprovida.” (Acórdão no 1321017, 07056665920208070004, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/2/2021, publicado no DJE: 12/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. APENDICITE. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. ‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’ (Súmula n. 608 do STJ). 2. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 3.1. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja: 24 horas (art. 12, V, "c"). 3. Considerando a função punitiva dos danos extrapatrimoniais, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 4. Recurso conhecido e improvido. Honorários recursais majorados.” (Acórdão no 1311893, 07175350520198070020, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/12/2020, publicado no DJE: 3/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO E SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIDROCEFALIA. IMPLANTE DE DVP. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. RECOMENDAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANOS MORAIS. ASTREINTES. 1. A hipótese consiste em analisar a autorização e o custeio do procedimento de internação e submissão da demandante a cirurgia de implante de Derivação Ventrículo-Peritoneal-DVP com válvula programável, em virtude de diagnóstico de ‘hidrocefalia de ventrículos laterais e III ventrículo’, bem como a possibilidade de compensação pelos eventuais danos morais experimentados pela interessada. 2. Constatado que o tratamento indicado era recomendável e apropriado para o quadro de saúde da autora e que sua submissão a cirurgia de implante de Derivação Ventrículo-Peritoneal-DVP com válvula programável, em caráter emergencial, configurava condição fundamental para a promoção de sua saúde, não pode ser admitida a negativa ao tratamento aludido. 3. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 estabelece que é obrigatória a prestação do serviço médico-hospitalar nos casos de emergência. Além disso, o art. 12, inc. V, alínea "c", do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a prestação dos respectivos serviços nos casos de urgência e emergência. 3.1. Assim, diante de situações graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde promover os procedimentos médicos indicados ao paciente, independentemente do período de carência. 4. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera jurídica extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados pela demandante. 5. A multa por descumprimento da obrigação fixada em decisão liminar não pode ser exigida durante a pendência de decisão a respeito da atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto. 6. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão no 1304303, 00044778020178070008, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 25/11/2020, publicado no DJE: 28/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que os exames médicos e o tratamento quimioterápico de que necessitara a agravada fora de natureza emergencial, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que a afligira, necessitando de atendimento médico imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde nem se coaduna com a legislação de consumo. Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida (inciso I), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento do paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual. Destarte, patenteado que os exames médicos e o tratamento quimioterápico do qual necessitara a agravada derivara de quadro grave de mielona múltiplo com amiloidose, ante o risco de agravamento ao seu estado de saúde, obviamente que se emoldura na previsão legal de emergência, obstando que os procedimentos de que necessitara sejam submetidos a qualquer limitação temporal com lastro em disposição contratual dissonante do objeto do contrato e carente de respaldo legal. Conseguintemente, extrapolado o prazo de carência legal e encontrando-se o plano em plena vigência, a negativa de cobertura manifestada pela agravante não guarda conformidade com o disposto no art. 12, inciso V, alínea “c”, e o art. 35-C da Lei 9.656/98. Sobeja ser examinada a outra tese defendida pela agravante, e que seria apta a impedir o direito invocado, pois sustentara que a enfermidade que acomete a agravada é preexistente e tinha ela ciência desse fato, tendo, contudo, omitido seu estado clinico no momento da contratação. Assinalara que a omissão da agravada encerra conduta fraudulenta, rendendo ensejo à rescisão do contrato, nos termos do artigo 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 e do disposto na Resolução ANS 162/07. Conforme pontuado, as partes firmaram contrato de prestação de serviço de plano de saúde, na modalidade plano coletivo por adesão, tendo como beneficiária a agravada, no dia 09.12.2021, com vigência a partir de 01/01/2022[8]. Infere-se, dos autos, outrossim, o que a declaração de saúde referente ao contrato de adesão fora preenchida pela agravada com todas as respostas negativas no tocante às informações pertinentes à existência de doenças preexistentes[9]. A declaração, ademais, fora assinada pela agravada. Assim convencionado o plano, segundo os documentos colacionados aos autos, a agravada, por intermédio de seu médico assistente, solicitara autorização para os exames de ecocardiograma e raio x de tórax, na data 09.02.2022[10], e tratamento de quimioterapia, em 28.02.2022[11]. Somente no dia 04.02.2022, portanto após a contratação e vigência das coberturas, é que a agravada tivera o resultado de exame que concluíra ser portadora de grave enfermidade – neoplásica de células linfoides, como se infere do reproduzido nos autos[12]. Nesse contexto, conquanto a agravada já estivesse investigando a existência de alguma enfermidade no momento da contratação, ainda não tinha ciência de que era portadora de neoplasia, não sobejando possível afirmar, ao menos nessa análise perfunctória, tratar-se de doença preexistente. Registre-se que a operadora não exigira da beneficiária sua submissão a qualquer exame médico destinado à aferição do seu estado de saúde, mormente se era portadora de doença preexistente, optando pela formalização do ajuste com declaração de saúde preenchida e assinada pela agravada, que informara não ser portadora de doença preexistente e que optara por não fazer a entrevista médica qualificada com médico referenciado pela operadora oferecido pelo plano de saúde ou mesmo ser orientada por médico particular, arcando com o ônus dos honorários. Demais de tudo, o que sobreleva, no caso concreto, é que a recusa de cobertura endereçada à agravada derivara da invocação de que o contrato de plano de saúde ao qual aderira encontrava-se no período de carência, e não de a cobertura estar direcionada a doença preexistente, tornando inviável que, em grau recursal, a operadora inove a motivação da recusa. Na hipótese, aludida questão deverá ser suscitada em defesa e somente após ter sido analisada pelo Juízo é que poderá ser submetida a reexame nessa sede recursal. Com efeito, a decisão guerreada deferira a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional reclamada pela consumidora, cominando à agravada a obrigação de autorizar e custear o tratamento do qual necessita ela, sob o fundamento exclusivo de que a recusa com lastro na observância o período de carência afigura-se ilegítima diante da urgência do tratamento postulado. Essa, ademais, a causa de pedir posta na inicial com base nos fatos até então descortinados pela recusa advinda da agravante. Note-se que sequer fora suscitada perante o Juízo da ação a tese da subsistência de doença preexistente de fraude contratual, não sobejando possível a análise dessa matéria em sede recursal, sob pena de supressão de instância. O princípio do duplo grau de jurisdição, se se qualifica como garantia e direito assegurado à parte, deve se conformar com o devido processo legal, ensejando a apreensão de que somente pode ser exercitado após ter sido a questão resolvida pela instância inferior. Ou seja, somente após ter o órgão jurisdicional a quo se manifestado sobre a questão é que poderá ser devolvida à reapreciação do órgão revisor. Como corolário dessas circunstâncias emerge, então, a certeza de que, as alegações formuladas pela agravante acerca da subsistência de doença preexistente ainda não foram agitadas, e portanto não foram examinadas pelo juiz da causa, tornando inviável que sejam assimiladas como fundamento do recurso antes do estabelecimento do contraditório. Considerando que a causa de pedir fora alinhada com base na antecedente manifestação da agravante, não está o órgão recursal municiado com lastro para, desconsiderando o princípio do duplo grau de jurisdição, substituir o Juízo a quo e, apreciando a matéria, acolher o fato impeditivo do direito invocado. Se assim procedesse, o órgão revisor incorreria em nítida supressão de instância e invasão de competência, resolvendo questão que originariamente, em subserviência, inclusive, ao princípio do Juízo natural, deve ser solvida pelo Juízo da causa e somente após seu pronunciamento é passível de ser submetida ao seu reexame. Sob essa realidade, deve ser assegurada a cobertura demandada, por derivar de tratamento emergencial, sem limitação temporal, ao menos por ora. Fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao juiz da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de março de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 115127614 - Pág. 1/2 (fls. 21/22) – ação principal. [2] - ID Num. 33075029 - Pág. 1 (fls. 41) – ação principal. [3] - ID Num. 115127621 - Pág. 1 (fl. 25) – ação principal. [4] - ID Num. 3307502 - Pág. 11 (fls. 51) – ação principal. [5] - ID Num. 115126088 - Pág. 1 (fls. 16) – ação principal. [6] - ID Num. 115127614 - Pág. 1/2 (fls. 21/22) – ação principal. [7] - ID Num. 115127613 - Pág. 2 (fl. 19) – ação principal. [8] - ID Num. 33075029 - Pág. 1 (fl. 41). [9] - ID Num. 33075029 - Pág. 5/6 (fls. 45/46). [10] - ID Num. 115127614 - Pág. 1/2 (fls. 21/22) – ação principal. [11] - ID Num. 115127613 - Pág. 1/2 (fls. 18/19) – ação principal. [12] - ID Num. 33075030 - Pág. 1 (fl. 67) – ação principal.