Tribunal: TJDFT
Processo: 0709204-89.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0709204-89.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: NATALIA CRISTINA MELLO DE SEABRA, E. P. D. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: NATALIA CRISTINA MELLO DE SEABRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO 1. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista/TEA, agrava da decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras (Proc.0702783-23.2022.8.07.0020 – id 116916225) que indeferiu liminar para autorização e custeio do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de “previsão contratual, ainda que de forma oblíqua ou consequencial”, bem como de impossibilidade de imposição de custeio do monitor escolar sugerido, por não ser profissional da área de saúde. Alega, que, embora a agravada tenha indicado alguns profissionais para acompanhamento psicológico e terapia ocupacional, a rede credenciada não possui disponibilidade de vagas para atendimento imediato, além de carecer da carga horária intensiva prescrita e de profissionais certificados/especializados nos referidos métodos de tratamento. Afirma que a agravada não apreciou o pedido de cobertura para o centro interativo, assistente terapêutico e o protocolo de avaliação, mediante o protocolo VBMAPP, prescritos, negando que negou cobertura para psicopedagogia, musicoterapia e hidroterapia, sob o exclusivo argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Aponta perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo na possibilidade de a demora no início do tratamento com as terapias indicadas acarretar consequências irreversíveis ao seu desenvolvimento físico e intelectual. Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a autorizar e custear o imediato tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente. 2. Conquanto a agravada tenha indicado profissional credenciado em Psicologia e Terapia Ocupacional (id 116220459), o que é indicativo de autorização, ao menos parcial, do tratamento, o agravante demonstrou (id 116220457-458) que os estabelecimentos não atendiam aos requisitos prescritos pelo médico assistente, não havendo notícia de que a agravada tenha oferecido outras opções de profissionais da sua rede conveniada. Quanto à recusa em fornecer os demais tratamentos, é injustificável, salvo o acompanhamento em ambiente escolar, Acha-se comprovada a necessidade do tratamento em caráter de urgência (ids 116220453 e 116529985 – autos principais), conforme relatório médico: “(...). É indicado que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 20 horas semanais. Sendo portanto, indicado a criança, acompanhamento com equipe multidisciplinar especialistas em ABA (apliede behavior analysis) e outras certificações (...).” O motivo invocado para a recusa da cobertura não a justifica. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde que não podem imiscuir-se na terapêutica indicada pelo médico assistente para patologias que contam com a cobertura. Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. (...). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (...). 5. Agravo interno não provido. (3a T., AgInt nos EDcl no AREsp 1.788.159, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 2022); EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...). 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a T., AgInt no AgInt no REsp 1.918.612, Min. Nancy Andrighi, 2021). Dessarte, posto que lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Em relação ao monitor para acompanhamento em ambiente escolar, não constato, em princípio, o fumus boni iuris, até porque o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor. 3. Defiro parcialmente a liminar para que a agravada, no prazo de cinco dias, autorize e arque com os custos do tratamento especificado e requisitado pelo médico assistente, salvo o acompanhamento por monitor no ambiente escolar (ids 116220453 e 116529985 – autos principais). Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões e cumprimento da liminar. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 3 de junho de 2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0709204-89.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: NATALIA CRISTINA MELLO DE SEABRA, E. P. D. S. B. REPRESENTANTE LEGAL: NATALIA CRISTINA MELLO DE SEABRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO 1. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista/TEA, agrava da decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras (Proc.0702783-23.2022.8.07.0020 – id 116916225) que indeferiu liminar para autorização e custeio do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de “previsão contratual, ainda que de forma oblíqua ou consequencial”, bem como de impossibilidade de imposição de custeio do monitor escolar sugerido, por não ser profissional da área de saúde. Alega, que, embora a agravada tenha indicado alguns profissionais para acompanhamento psicológico e terapia ocupacional, a rede credenciada não possui disponibilidade de vagas para atendimento imediato, além de carecer da carga horária intensiva prescrita e de profissionais certificados/especializados nos referidos métodos de tratamento. Afirma que a agravada não apreciou o pedido de cobertura para o centro interativo, assistente terapêutico e o protocolo de avaliação, mediante o protocolo VBMAPP, prescritos, negando que negou cobertura para psicopedagogia, musicoterapia e hidroterapia, sob o exclusivo argumento de ausência de previsão no rol da ANS. Aponta perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo na possibilidade de a demora no início do tratamento com as terapias indicadas acarretar consequências irreversíveis ao seu desenvolvimento físico e intelectual. Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a autorizar e custear o imediato tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente. 2. Conquanto a agravada tenha indicado profissional credenciado em Psicologia e Terapia Ocupacional (id 116220459), o que é indicativo de autorização, ao menos parcial, do tratamento, o agravante demonstrou (id 116220457-458) que os estabelecimentos não atendiam aos requisitos prescritos pelo médico assistente, não havendo notícia de que a agravada tenha oferecido outras opções de profissionais da sua rede conveniada. Quanto à recusa em fornecer os demais tratamentos, é injustificável, salvo o acompanhamento em ambiente escolar, Acha-se comprovada a necessidade do tratamento em caráter de urgência (ids 116220453 e 116529985 – autos principais), conforme relatório médico: “(...). É indicado que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo, sendo preconizado 20 horas semanais. Sendo portanto, indicado a criança, acompanhamento com equipe multidisciplinar especialistas em ABA (apliede behavior analysis) e outras certificações (...).” O motivo invocado para a recusa da cobertura não a justifica. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde que não podem imiscuir-se na terapêutica indicada pelo médico assistente para patologias que contam com a cobertura. Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. (...). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. (...). 5. Agravo interno não provido. (3a T., AgInt nos EDcl no AREsp 1.788.159, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 2022); EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...). 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a T., AgInt no AgInt no REsp 1.918.612, Min. Nancy Andrighi, 2021). Dessarte, posto que lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Em relação ao monitor para acompanhamento em ambiente escolar, não constato, em princípio, o fumus boni iuris, até porque o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor. 3. Defiro parcialmente a liminar para que a agravada, no prazo de cinco dias, autorize e arque com os custos do tratamento especificado e requisitado pelo médico assistente, salvo o acompanhamento por monitor no ambiente escolar (ids 116220453 e 116529985 – autos principais). Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões e cumprimento da liminar. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 3 de junho de 2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator