Tribunal: TJDFT
Processo: 0710716-10.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0710716-10.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELZA VASCONCELOS DE SANTANA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 34212270) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo douto Juízo da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por ELZA VASCONCELOS DE SANTANA em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o “medicamento ZOMETA 4mg, a cada 6 meses, por 6 aplicações, consoante relatório médico”. Eis o teor do decisório (ID 118109377 do processo de referência): Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidora de plano de saúde que se recusou a autorizar prescrição médica para tratamento de doença grave e progressão da doença. O medicamento foi recomendado com base em estudo descrito no relatório médico de ID 118107197, p.1 e exames anexados. O motivo invocado pela parte ré não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura pois o caso é urgente e com risco de reduzir a probabilidade de sobrevida da paciente, cuja necessidade da prescrição não foi devidamente impugnada, bem como não demonstrado que se trata de procedimento experimental ou que a sua eficácia foi contestada por especialistas, mas sim uso de medicamento adequado para o caso da paciente, consoante relatório médico, tendo a medicação registro na ANVISA. E mais, na bula do medicamento consta expressamente o uso para o caso da autora, pois "Zometa® também é indicado para prevenção da perda óssea decorrente do tratamento antineoplásico a base de hormônios em pacientes com câncer de próstata ou câncer de mama" (ID 118107209). Logo, descabe falar-se em uso off labbel, a evidenciar que a recusa da parte demandada não se sustenta em critérios científicos ou médicos. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas conseqüências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Com efeito, a princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao medicamento, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde, cuja cobertura é obrigatória para a doença em destaque. Essa constatação compete ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora da paciente portadora de doença grave e com historial alto de óbito em caso de não tratamento. De outro vértice, há a incidência do CDC e precedentes favoráveis específicos (mesmo fármaco e doença da autora), a saber: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. ZOMETA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 428 da ANS, art. 21, XI). 10. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que as despesas médicas suportadas pelo beneficiário devem ser ressarcidas em conformidade com a tabela do plano de saúde firmada em contrato, restrição válida inclusive nos casos de urgência e de emergência. Precedentes. 11. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 12. Recursos conhecido e parcialmente provido". (Acórdão 134716, Des. Diaulas Costa Ribeiro, DJ-e 29.6.2021). "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. ATO ILÍCITO INDENIZATÓRIO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Na presente hipótese pretende-se compelir a ré a custear a aquisição dos medicamentos "Femara" e "Zometa", por ter sido a autora diagnosticada com ?carcinoma ductal invasivo de mama?. Além disso, outro ponto em análise é a condenação da ré à compensação por danos morais decorrentes da negativa na prestação dos serviços de saúde. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3. Diante da natureza sucessiva das obrigações previstas no contrato de plano de saúde e da previsão de renovação contratual automática a cada doze meses, tornam-se aplicáveis à relação jurídica negocial as leis vigentes à época de cada renovação. 4. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, situação em que se enquadra o medicamento pleiteado pela autora. 4.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais. 5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento indicado para tratar a doença que acomete o paciente, não podendo haver ingerência, a esse respeito, por parte do Plano de Saúde. 6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação dos medicamentos referidos, pois foram indicados como imprescindíveis ao tratamento pretendido, uma vez que já foram esgotadas todas as outras alternativas terapêuticas (...)". (Acórdão 1241775, Des. Alvaro Ciarlini, 3a Turma, DJ-e 04.05.2020). Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. O fato de eventualmente não constar na tabela geral de auxílios os medicamentos eficazes ao tratamento não pode ser admitido como fator limitador do direito, de modo que, salvo prova técnica que a medicação não tem eficácia (medicina baseada em evidências), a recomendação médica torna provável o direito da autora. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material ou prova de que medicação não tem aplicação eficiente ao quadro clínico da autora comparado com o tratamento até então praticado, nada impede a entidade de cobrar esse tratamento, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do consumidor. Fica a parte autora ciente que, em caso de revogação da tutela, terá que custear o medicamento, reembolsando o plano de saúde. Por tais razões, concedo a tutela de urgência liminar postulada para determinar à entidade demandada que proceda ao fornecimento do medicamento ZOMETA 4mg, a cada 6 meses, por 6 aplicações, consoante relatório médico. Fixo o prazo de 10 (dez) dias para o cumprimento, bem como multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). Inconformada, sustenta a recorrente que a negativa ao tratamento ocorreu em virtude de inexistir cobertura contratual para o tratamento postulado pela autora, bem como calcado na Lei dos Planos de Saúde e nas diretrizes estabelecidas pela ANS. Argumenta que o art. 17, Parágrafo Único, inciso I, “c” da Resolução Normativa n. 465/2021, reforçada pelo art. 10, I da Lei n. 9.656/98, permite a exclusão de medicamento off label. Alega a irreversibilidade da medida, porquanto com a concessão da liminar houve praticamente o julgamento da lide. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela requerida. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, entendo que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pela recorrente. A questão concernente ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde ainda não é pacífica no âmbito das Turmas de Direito Privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. Enquanto a egrégia Quarta Turma do STJ entende como taxativo o referido rol, a egrégia Terceira Turma permanece firme no sentido de que se trata de rol exemplificativo (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021). A matéria deverá ser dirimida pela Segunda Seção do STJ, na ocasião do julgamento, em sede de recurso repetitivo, do REsp 1.867.027/RJ, ajuizado por uma beneficiária em razão de recusa, por operadora de plano de saúde, de custeio de medicamento prescrito para tratamento médico. Diante da indefinição da tese jurídica, tenho aplicado o raciocínio no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, conforme jurisprudência reiterada do colendo STJ no sentido de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Confira-se: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Destaco ainda o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas do contrato de adesão deve ser interpretada à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 118107197, dos autos de referência, emitido em 9.3.2022, pelo Dr. João Nunes, que a demandante é paciente com diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama esquerda, triplo negativo, necessitando-se da utilização da medicação Zometa 04mg a cada 6 meses por 6 aplicações. A meu sentir, o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, por isso não é caso de negar à postulante o acesso aos materiais mais apropriados a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, mormente porque demonstrados os motivos que levaram à escolha dos fármacos e do procedimento. Por oportuno, colham-se julgados desta egrégia Casa de Justiça: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. UTILIZAÇÃO DIVERSA DA BULA. OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. A prescrição de medicamento cuja bula não preveja o uso para determina doença (off label) não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência é firme no sentido de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Apelação Cível conhecida e não provida. Maioria. (Acórdão 1364322, 07101435620198070006, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Relator Designado:GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 31/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. (Acórdão 1350460, 07102496520218070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Se a doença que acomete o consumidor está compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o fato de o tratamento indicado não se enquadrar com precisão às Diretrizes de Utilização - DUT, não basta, em princípio, para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. As Diretrizes de Utilização - DUTs não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente. (Acórdão 1343120, 07396460920208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2021, publicado no PJe: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, de um juízo incipiente, não vejo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória. Assim, entendo escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, não enxergo razões para acolher a medida vindicada pela agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília, 7 de abril de 2022. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0710716-10.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELZA VASCONCELOS DE SANTANA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 34212270) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo douto Juízo da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por ELZA VASCONCELOS DE SANTANA em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o “medicamento ZOMETA 4mg, a cada 6 meses, por 6 aplicações, consoante relatório médico”. Eis o teor do decisório (ID 118109377 do processo de referência): Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidora de plano de saúde que se recusou a autorizar prescrição médica para tratamento de doença grave e progressão da doença. O medicamento foi recomendado com base em estudo descrito no relatório médico de ID 118107197, p.1 e exames anexados. O motivo invocado pela parte ré não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura pois o caso é urgente e com risco de reduzir a probabilidade de sobrevida da paciente, cuja necessidade da prescrição não foi devidamente impugnada, bem como não demonstrado que se trata de procedimento experimental ou que a sua eficácia foi contestada por especialistas, mas sim uso de medicamento adequado para o caso da paciente, consoante relatório médico, tendo a medicação registro na ANVISA. E mais, na bula do medicamento consta expressamente o uso para o caso da autora, pois "Zometa® também é indicado para prevenção da perda óssea decorrente do tratamento antineoplásico a base de hormônios em pacientes com câncer de próstata ou câncer de mama" (ID 118107209). Logo, descabe falar-se em uso off labbel, a evidenciar que a recusa da parte demandada não se sustenta em critérios científicos ou médicos. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas conseqüências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Com efeito, a princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao medicamento, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde, cuja cobertura é obrigatória para a doença em destaque. Essa constatação compete ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora da paciente portadora de doença grave e com historial alto de óbito em caso de não tratamento. De outro vértice, há a incidência do CDC e precedentes favoráveis específicos (mesmo fármaco e doença da autora), a saber: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. ZOMETA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional em relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 428 da ANS, art. 21, XI). 10. O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que as despesas médicas suportadas pelo beneficiário devem ser ressarcidas em conformidade com a tabela do plano de saúde firmada em contrato, restrição válida inclusive nos casos de urgência e de emergência. Precedentes. 11. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 12. Recursos conhecido e parcialmente provido". (Acórdão 134716, Des. Diaulas Costa Ribeiro, DJ-e 29.6.2021). "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL. ATO ILÍCITO INDENIZATÓRIO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Na presente hipótese pretende-se compelir a ré a custear a aquisição dos medicamentos "Femara" e "Zometa", por ter sido a autora diagnosticada com ?carcinoma ductal invasivo de mama?. Além disso, outro ponto em análise é a condenação da ré à compensação por danos morais decorrentes da negativa na prestação dos serviços de saúde. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 3. Diante da natureza sucessiva das obrigações previstas no contrato de plano de saúde e da previsão de renovação contratual automática a cada doze meses, tornam-se aplicáveis à relação jurídica negocial as leis vigentes à época de cada renovação. 4. A Lei no 9.656/1998, diploma legal que regula a atividade desenvolvida pelos planos e seguros privados de assistência à saúde, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar. Ressalva, no entanto, a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, situação em que se enquadra o medicamento pleiteado pela autora. 4.1. Nesse mesmo sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 428/2017, por meio da qual permitiu a exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas excepcionou, em relação a essas restrições, os medicamentos antineoplásicos orais. 5. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do medicamento indicado para tratar a doença que acomete o paciente, não podendo haver ingerência, a esse respeito, por parte do Plano de Saúde. 6. A operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de aquisição e aplicação dos medicamentos referidos, pois foram indicados como imprescindíveis ao tratamento pretendido, uma vez que já foram esgotadas todas as outras alternativas terapêuticas (...)". (Acórdão 1241775, Des. Alvaro Ciarlini, 3a Turma, DJ-e 04.05.2020). Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. O fato de eventualmente não constar na tabela geral de auxílios os medicamentos eficazes ao tratamento não pode ser admitido como fator limitador do direito, de modo que, salvo prova técnica que a medicação não tem eficácia (medicina baseada em evidências), a recomendação médica torna provável o direito da autora. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material ou prova de que medicação não tem aplicação eficiente ao quadro clínico da autora comparado com o tratamento até então praticado, nada impede a entidade de cobrar esse tratamento, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do consumidor. Fica a parte autora ciente que, em caso de revogação da tutela, terá que custear o medicamento, reembolsando o plano de saúde. Por tais razões, concedo a tutela de urgência liminar postulada para determinar à entidade demandada que proceda ao fornecimento do medicamento ZOMETA 4mg, a cada 6 meses, por 6 aplicações, consoante relatório médico. Fixo o prazo de 10 (dez) dias para o cumprimento, bem como multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). Inconformada, sustenta a recorrente que a negativa ao tratamento ocorreu em virtude de inexistir cobertura contratual para o tratamento postulado pela autora, bem como calcado na Lei dos Planos de Saúde e nas diretrizes estabelecidas pela ANS. Argumenta que o art. 17, Parágrafo Único, inciso I, “c” da Resolução Normativa n. 465/2021, reforçada pelo art. 10, I da Lei n. 9.656/98, permite a exclusão de medicamento off label. Alega a irreversibilidade da medida, porquanto com a concessão da liminar houve praticamente o julgamento da lide. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela requerida. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, entendo que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pela recorrente. A questão concernente ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde ainda não é pacífica no âmbito das Turmas de Direito Privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. Enquanto a egrégia Quarta Turma do STJ entende como taxativo o referido rol, a egrégia Terceira Turma permanece firme no sentido de que se trata de rol exemplificativo (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021). A matéria deverá ser dirimida pela Segunda Seção do STJ, na ocasião do julgamento, em sede de recurso repetitivo, do REsp 1.867.027/RJ, ajuizado por uma beneficiária em razão de recusa, por operadora de plano de saúde, de custeio de medicamento prescrito para tratamento médico. Diante da indefinição da tese jurídica, tenho aplicado o raciocínio no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, conforme jurisprudência reiterada do colendo STJ no sentido de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Confira-se: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Destaco ainda o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas do contrato de adesão deve ser interpretada à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 118107197, dos autos de referência, emitido em 9.3.2022, pelo Dr. João Nunes, que a demandante é paciente com diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante de mama esquerda, triplo negativo, necessitando-se da utilização da medicação Zometa 04mg a cada 6 meses por 6 aplicações. A meu sentir, o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, por isso não é caso de negar à postulante o acesso aos materiais mais apropriados a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, mormente porque demonstrados os motivos que levaram à escolha dos fármacos e do procedimento. Por oportuno, colham-se julgados desta egrégia Casa de Justiça: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. UTILIZAÇÃO DIVERSA DA BULA. OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. A prescrição de medicamento cuja bula não preveja o uso para determina doença (off label) não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência é firme no sentido de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Apelação Cível conhecida e não provida. Maioria. (Acórdão 1364322, 07101435620198070006, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Relator Designado:GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 31/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. (Acórdão 1350460, 07102496520218070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Se a doença que acomete o consumidor está compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o fato de o tratamento indicado não se enquadrar com precisão às Diretrizes de Utilização - DUT, não basta, em princípio, para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. As Diretrizes de Utilização - DUTs não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente. (Acórdão 1343120, 07396460920208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2021, publicado no PJe: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, de um juízo incipiente, não vejo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória. Assim, entendo escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, não enxergo razões para acolher a medida vindicada pela agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília, 7 de abril de 2022. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador