Tribunal: TJDFT
Processo: 0705210-53.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0705210-53.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: DANIEL DE CASTRO PENEDO, M. S. P. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO 1. O autor agrava da decisão da 1a Vara Cível de Águas Claras (Proc. 0701352-51.2022.8.07.0020 – id 114012757) que, ante a necessária dilação probatória, indeferiu liminar para o custeio das consultas e sessões de terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de transtorno espectro autista. Defende a necessidade de assistência multidisciplinar, não podendo o plano de saúde negar cobertura em razão da sua condição especial. Alega que a urgência está demonstrada no relatório médico e que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Requer a concessão da tutela de urgência para o custeio, pela agravada, do tratamento prescrito pela médica assistente. 2. A recusa de cobertura do procedimento médico ao segurado é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde, razão pela qual um determinado tratamento que dele não conste não pode, só por isso, ser havido como experimental. Por outro lado, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Ademais, está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescrito pelo médico assistente (Id 113988249 – autos principais). A prudência recomenda a concessão da liminar, porque, ponderados os bens jurídicos em confronto, dispensa-se proteção à saúde e, portanto, à vida ou, no mínimo, à qualidade de vida do autor, em vez do patrimônio da ré que, se o caso, poderá ser ao final recomposto. 3. Defiro a liminar pleiteada, para que a ré/agravada promova o custeio do procedimento indicado pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00 Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões e cumprimento da decisão. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 06.05.2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0705210-53.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: DANIEL DE CASTRO PENEDO, M. S. P. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO 1. O autor agrava da decisão da 1a Vara Cível de Águas Claras (Proc. 0701352-51.2022.8.07.0020 – id 114012757) que, ante a necessária dilação probatória, indeferiu liminar para o custeio das consultas e sessões de terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento de transtorno espectro autista. Defende a necessidade de assistência multidisciplinar, não podendo o plano de saúde negar cobertura em razão da sua condição especial. Alega que a urgência está demonstrada no relatório médico e que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Requer a concessão da tutela de urgência para o custeio, pela agravada, do tratamento prescrito pela médica assistente. 2. A recusa de cobertura do procedimento médico ao segurado é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde, razão pela qual um determinado tratamento que dele não conste não pode, só por isso, ser havido como experimental. Por outro lado, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Ademais, está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescrito pelo médico assistente (Id 113988249 – autos principais). A prudência recomenda a concessão da liminar, porque, ponderados os bens jurídicos em confronto, dispensa-se proteção à saúde e, portanto, à vida ou, no mínimo, à qualidade de vida do autor, em vez do patrimônio da ré que, se o caso, poderá ser ao final recomposto. 3. Defiro a liminar pleiteada, para que a ré/agravada promova o custeio do procedimento indicado pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00 Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões e cumprimento da decisão. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 06.05.2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator