Tribunal: TJDFT
Processo: 0715035-21.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0715035-21.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: A. L. D. F. REPRESENTANTE LEGAL: CELIA CRISTINA MOREIRA LOPES AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por A.L.F. contra decisão de ID 124219235 (de origem), proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Afirma, em suma, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA); que o tratamento prescrito pelo médico assistente não pode ser realizado na rede credenciada, diante da ausência de profissionais especialistas nos locais indicados pela parte agravada; que a mera indicação de clínica não é suficiente; que a única clínica com habilitação para atendimento não possui vagas; que a RN 259/2011 da ANS determina que a operadora deve garantir atendimento integral para terapias no prazo máximo de dez dias e que, inexistindo profissional credenciado, deve efetuar o custeio integral; que o relatório médico indica a necessidade de tratamento contínuo, sob pena de prejuízo permanente; que a medicação prescrita tem alto custo; que a decisão é reversível; que não possui condições de arcar com as despesas processuais. Requer, liminarmente, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, com a determinação de custeio integral dos atendimentos realizados por profissionais particulares, em razão da comprovada indisponibilidade da credenciada. Cumulativamente, requer se determine o custeio do medicamento a base de canabidiol, conforme relatório médico. Custas recolhidas (ID 35226985). Brevemente relatados, decido. A agravante requer gratuidade de justiça, contudo, tendo havido o recolhimento das custas recursais, verifica-se a ocorrência de preclusão lógica, razão pela qual indefiro o pedido. De início, não se vislumbra a recusa da parte agravada em fornecer o tratamento médico com produtos à base de CBD – canabidiol, razão pela qual inexiste interesse recursal na apreciação do pedido, porquanto não houve qualquer resistência da parte contrária à pretensão, razão pela qual não conheço do pedido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço, em parte, do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, são pressupostos para deferimento da tutela antecipada: a probabilidade do direito; o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; e a reversibilidade dos efeitos da decisão. Conquanto relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o Código de Defesa do Consumidor dispõe, no artigo 51, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Na hipótese, consta do relatório médico de ID 35226988 – p. 71/72 que a parte agravante apresenta quadro clínico compatível com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e que o uso da medicação prescrita, aliado ao acompanhamento multidisciplinar, é imprescindível para o tratamento, bem como que “suspender ou cessar o tratamento resulta em prejuízos irreparáveis para o paciente” e que as “abordagens necessitam de ser imediatas”. Desse modo, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. O mesmo raciocínio aplica-se à limitação do número de sessões a serem realizadas. Colaciono julgado consentâneo ao entendimento: PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). (...) (Acórdão 1370044, 07157134420208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 20/9/2021. (Grifo nosso.) Imperioso consignar que a recente Resolução/ANS n. 469, de 9/7/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84). Em relação à utilização da rede credenciada, os documentos juntados nos IDs 35226989 - p. 94/98 apontam que clínica Fisiomov não atende todas as especialidades indicadas no relatório médico, bem como não possui agenda para as especialidades disponíveis. De igual modo, a clínica Interação informa não possuir vagas disponíveis, tampouco previsão de atendimento (ID 35226989 - p. 99) e a clínica Neuromaster Specially declara não possuir vaga (ID 35226989 - p. 102). Portanto, se a diminuta quantidade de clínicas conveniadas não possui condições de atender o beneficiário imediatamente (ou mesmo em curto prazo), cabe à operadora ressarcir os custos com o pagamento realizado diretamente à clínica não conveniada, evitando a cessação do tratamento, que resultaria em prejuízo significativo para o menor. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte agravada efetue o reembolso integral dos custos com as sessões indicadas no relatório médico de ID 35226988 – p. 71/72, se prestadas por profissional não conveniado, devidamente comprovado, sob pena de multa diária de R$ 500,00. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Dê-se vista ao Ministério Público. Expeça-se mandado. Int. Brasília/DF, 13 de maio de 2022. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0715035-21.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: A. L. D. F. REPRESENTANTE LEGAL: CELIA CRISTINA MOREIRA LOPES AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por A.L.F. contra decisão de ID 124219235 (de origem), proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Afirma, em suma, que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA); que o tratamento prescrito pelo médico assistente não pode ser realizado na rede credenciada, diante da ausência de profissionais especialistas nos locais indicados pela parte agravada; que a mera indicação de clínica não é suficiente; que a única clínica com habilitação para atendimento não possui vagas; que a RN 259/2011 da ANS determina que a operadora deve garantir atendimento integral para terapias no prazo máximo de dez dias e que, inexistindo profissional credenciado, deve efetuar o custeio integral; que o relatório médico indica a necessidade de tratamento contínuo, sob pena de prejuízo permanente; que a medicação prescrita tem alto custo; que a decisão é reversível; que não possui condições de arcar com as despesas processuais. Requer, liminarmente, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, com a determinação de custeio integral dos atendimentos realizados por profissionais particulares, em razão da comprovada indisponibilidade da credenciada. Cumulativamente, requer se determine o custeio do medicamento a base de canabidiol, conforme relatório médico. Custas recolhidas (ID 35226985). Brevemente relatados, decido. A agravante requer gratuidade de justiça, contudo, tendo havido o recolhimento das custas recursais, verifica-se a ocorrência de preclusão lógica, razão pela qual indefiro o pedido. De início, não se vislumbra a recusa da parte agravada em fornecer o tratamento médico com produtos à base de CBD – canabidiol, razão pela qual inexiste interesse recursal na apreciação do pedido, porquanto não houve qualquer resistência da parte contrária à pretensão, razão pela qual não conheço do pedido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço, em parte, do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, são pressupostos para deferimento da tutela antecipada: a probabilidade do direito; o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; e a reversibilidade dos efeitos da decisão. Conquanto relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o Código de Defesa do Consumidor dispõe, no artigo 51, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Na hipótese, consta do relatório médico de ID 35226988 – p. 71/72 que a parte agravante apresenta quadro clínico compatível com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e que o uso da medicação prescrita, aliado ao acompanhamento multidisciplinar, é imprescindível para o tratamento, bem como que “suspender ou cessar o tratamento resulta em prejuízos irreparáveis para o paciente” e que as “abordagens necessitam de ser imediatas”. Desse modo, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. O mesmo raciocínio aplica-se à limitação do número de sessões a serem realizadas. Colaciono julgado consentâneo ao entendimento: PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). (...) (Acórdão 1370044, 07157134420208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 20/9/2021. (Grifo nosso.) Imperioso consignar que a recente Resolução/ANS n. 469, de 9/7/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84). Em relação à utilização da rede credenciada, os documentos juntados nos IDs 35226989 - p. 94/98 apontam que clínica Fisiomov não atende todas as especialidades indicadas no relatório médico, bem como não possui agenda para as especialidades disponíveis. De igual modo, a clínica Interação informa não possuir vagas disponíveis, tampouco previsão de atendimento (ID 35226989 - p. 99) e a clínica Neuromaster Specially declara não possuir vaga (ID 35226989 - p. 102). Portanto, se a diminuta quantidade de clínicas conveniadas não possui condições de atender o beneficiário imediatamente (ou mesmo em curto prazo), cabe à operadora ressarcir os custos com o pagamento realizado diretamente à clínica não conveniada, evitando a cessação do tratamento, que resultaria em prejuízo significativo para o menor. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte agravada efetue o reembolso integral dos custos com as sessões indicadas no relatório médico de ID 35226988 – p. 71/72, se prestadas por profissional não conveniado, devidamente comprovado, sob pena de multa diária de R$ 500,00. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Dê-se vista ao Ministério Público. Expeça-se mandado. Int. Brasília/DF, 13 de maio de 2022. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora