Tribunal: TJDFT
Processo: 0700688-80.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0700688-80.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: G. A. M. REPRESENTANTE LEGAL: GIANCARLOS ROSA MESSIAS DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 1a Vara Cível de Samambaia (Proc. 0718959-47.2021.8.07.0009 – id 112350641) que deferiu liminar para autorização e custeio de órtese craniana, prescrita pelo médico assistente para o tratamento de braquicefalia posicional, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 30.000,00. Argumenta, em suma, que a órtese em questão não consta do rol da ANS, e, por outro lado, que o caso não é de urgência/emergência. Requer a suspensão liminar da decisão impugnada. 2. É tranquila a jurisprudência acerca do fornecimento de órtese craniana necessária para o tratamento/correção da braquicefalia posicional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. Os seguintes acórdãos respaldam o que vem de ser afirmado: EMENTA PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo; limita-se a enunciar a cobertura mínima. 2. A recusa injustificada causou dano moral in re ipsa, cuja compensação em R$ 9.000,00 – valor requerido na inicial - atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJDFT, 4a T. Cível, ac. 1.347.893, Des. Fernando Habibe, julgado em 2021); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. NULIDADE DE SENTENÇA. PRELIMINAR REJEITADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. (...). 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta na Resolução Normativa da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. A Resolução Normativa - RN no 465, de 24.02.2021, que atualiza o Rol de Procedimentos, em seu art. 17, parágrafo único, inciso II, não autoriza a exclusão da cobertura assistencial de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total função de órgão ou parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, que é o caso dos autos. 6. O art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/98, não tem o condão de afastar a obrigação da seguradora de custear o tratamento indicado ao segurado, uma vez que, na hipótese, a utilização da órtese craniana tem como objetivo evitar intervenções cirúrgicas futuras. Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui essa cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Registre-se, ainda, a urgência do pleito, haja vista a possibilidade de agravamento da doença, bem como o fato de haver uma janela de oportunidade para início do tratamento, dentro da qual aumenta a possibilidade de êxito na correção da deformidade craniana apresentada pelo menor. 7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário ao segurado, qual seja, tratamento com órtese craniana sob medida, conforme prescrito pelo médico responsável. (...). 10. Apelo não provido. (TJDFT, 4a T. Cível, ac. 1.389.583, Des. Arnoldo Camanho, 2021) EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...) 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 1.577.124, Min. Raul Araújo, 2020). Portanto acha-se configurado o fumus boni juris, cabendo acrescentar, por um lado, que a relação contratual está comprovada, tanto que parte do procedimento requisitado foi autorizado pela agravada, e, por outro, o caráter exemplificativo do rol da ANS, como se vê dos citados precedentes. Quanto ao periculum in mora, atente-se para a documentação médica (id 10315384 – autos principais): “A menor (...) é portadora de Braquicefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, [d]esalinhamento da carcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica, conforme ralação no Anexo I. Estudos (...) demonstram atraso no desenvolvimento neurológico em crianças com assimetrias cranianas não corrigidas quando comparadas ao grupo de controle. Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas sejam tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. (...).” O quadro clínico descrito pelo médico assistente é indicativo de risco à saúde, com sofrimento físico e até de natureza psicológica, como, aliás, atesta o laudo da especialista (id 112087059– autos principais): “(...). Tal situação, a longo pra, pode causar problemas respiratórios, além de problemas ortodônticos, alterações mandibulares, disfunções de ATM, alteração de eixo ocular visual, fora as questões estéticas futuras que podem gerar bullyng, transtorno psicológicos, dentre outros. (...).” Acrescente-se que o indeferimento da medida implica submeter a agravante a sofrimento por prazo indefinido, o que não se harmoniza com a tutela do direito à saúde, à qualidade de vida nem com a dignidade da pessoa humana. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Brasília, 20.01.2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0700688-80.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: G. A. M. REPRESENTANTE LEGAL: GIANCARLOS ROSA MESSIAS DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 1a Vara Cível de Samambaia (Proc. 0718959-47.2021.8.07.0009 – id 112350641) que deferiu liminar para autorização e custeio de órtese craniana, prescrita pelo médico assistente para o tratamento de braquicefalia posicional, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 30.000,00. Argumenta, em suma, que a órtese em questão não consta do rol da ANS, e, por outro lado, que o caso não é de urgência/emergência. Requer a suspensão liminar da decisão impugnada. 2. É tranquila a jurisprudência acerca do fornecimento de órtese craniana necessária para o tratamento/correção da braquicefalia posicional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. Os seguintes acórdãos respaldam o que vem de ser afirmado: EMENTA PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO RECOMENDADO. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo; limita-se a enunciar a cobertura mínima. 2. A recusa injustificada causou dano moral in re ipsa, cuja compensação em R$ 9.000,00 – valor requerido na inicial - atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJDFT, 4a T. Cível, ac. 1.347.893, Des. Fernando Habibe, julgado em 2021); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. NULIDADE DE SENTENÇA. PRELIMINAR REJEITADA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. (...). 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que este não consta na Resolução Normativa da ANS. Isso porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. A Resolução Normativa - RN no 465, de 24.02.2021, que atualiza o Rol de Procedimentos, em seu art. 17, parágrafo único, inciso II, não autoriza a exclusão da cobertura assistencial de órteses e próteses que visam restaurar parcial ou total função de órgão ou parte do corpo humano lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita, que é o caso dos autos. 6. O art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/98, não tem o condão de afastar a obrigação da seguradora de custear o tratamento indicado ao segurado, uma vez que, na hipótese, a utilização da órtese craniana tem como objetivo evitar intervenções cirúrgicas futuras. Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui essa cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Registre-se, ainda, a urgência do pleito, haja vista a possibilidade de agravamento da doença, bem como o fato de haver uma janela de oportunidade para início do tratamento, dentro da qual aumenta a possibilidade de êxito na correção da deformidade craniana apresentada pelo menor. 7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o tratamento necessário ao segurado, qual seja, tratamento com órtese craniana sob medida, conforme prescrito pelo médico responsável. (...). 10. Apelo não provido. (TJDFT, 4a T. Cível, ac. 1.389.583, Des. Arnoldo Camanho, 2021) EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...) 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 1.577.124, Min. Raul Araújo, 2020). Portanto acha-se configurado o fumus boni juris, cabendo acrescentar, por um lado, que a relação contratual está comprovada, tanto que parte do procedimento requisitado foi autorizado pela agravada, e, por outro, o caráter exemplificativo do rol da ANS, como se vê dos citados precedentes. Quanto ao periculum in mora, atente-se para a documentação médica (id 10315384 – autos principais): “A menor (...) é portadora de Braquicefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, [d]esalinhamento da carcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica, conforme ralação no Anexo I. Estudos (...) demonstram atraso no desenvolvimento neurológico em crianças com assimetrias cranianas não corrigidas quando comparadas ao grupo de controle. Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas sejam tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. (...).” O quadro clínico descrito pelo médico assistente é indicativo de risco à saúde, com sofrimento físico e até de natureza psicológica, como, aliás, atesta o laudo da especialista (id 112087059– autos principais): “(...). Tal situação, a longo pra, pode causar problemas respiratórios, além de problemas ortodônticos, alterações mandibulares, disfunções de ATM, alteração de eixo ocular visual, fora as questões estéticas futuras que podem gerar bullyng, transtorno psicológicos, dentre outros. (...).” Acrescente-se que o indeferimento da medida implica submeter a agravante a sofrimento por prazo indefinido, o que não se harmoniza com a tutela do direito à saúde, à qualidade de vida nem com a dignidade da pessoa humana. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça. Brasília, 20.01.2022. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator