Tribunal: TJDFT
Processo: 0718102-91.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-14

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra plano de saúde, deferiu a tutela de urgência requerida, para determinar a empresa requerida que promova a assistência ao trabalho de parto e à realização do parto, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC”. A Ré agrava, alegando, em síntese, que não é devida a cobertura do parto, pois a parte Autora encontra-se em período de carência, no qual o atendimento está limitado às primeiras doze horas, bem como que as astreintes foram fixadas em valor excessivo, sem limitação e indicação de prazo para cumprimento. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a r. decisão agravada. É a suma do necessário. Confira-se o teor da r decisão agravada: Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por ISABELLA JONAS VASCONCELOS ALVES, representado(a) por ROGÉRIO ANTONY DOS SANTOS , objetivando que a parte requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL; proceda a sua internação e a assistência ao trabalho de parto e à realização do parto, em caráter de urgência no Hospital Santa Luzia - Asa Sul, bem como a realização de exames e dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que é beneficiário(a) do plano de saúde da empresa ré e, nesta data, foi atendido(a) no Pronto Socorro do Hospital Santa Luzia, em trabalho de parto. Após atendimento médico, e realização de exames, devido a gravidade do quadro, o médico solicitou assistência ao trabalho de parto e à realização do parto, conforme relatório médico. Junta ao pedido documentos pessoais, relatório médico, carteirinha do plano de saúde, pedido de internação, negativa do plano de saúde, dentre outros. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a parte autora, Dr(a) Karla Frota, CRM-DF 15765, o atual quadro de saúde exige o auxílio ao trabalho de parte e à realização do parto em regime de urgência. A recusa do plano de saúde em autorizar a realização do parto se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. Esse é o entendimento firme do e. TJDFT: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4. O valor fixado moderadamente pelo r. Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a assistência ao trabalho de parto e à realização do parto , bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA LUZIA (ASA SUL), para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal. Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, a um primeiro e provisório exame não vejo preenchidos os requisitos para conceder efeito suspensivo ao recurso. A emergência do procedimento médico a ser coberto pelo plano de saúde demanda análise de provas, incompatível com a análise perfunctória do pedido liminar recursal. Ademais, a urgência da medida em favor da paciente não pode se sobrepor às alegações de ordem material da operadora do plano. Quanto às astreintes fixadas, não há decisão judicial acerca do seu valor final, muito menos procedimento inaugurado visando a sua execução, o que afasta, igualmente, a urgência da medida. Indefiro, pois, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, devendo-se prosseguir em seus ulteriores termos, ouvindo-se a parte agravada. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 09 de junho de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra plano de saúde, deferiu a tutela de urgência requerida, para determinar a empresa requerida que promova a assistência ao trabalho de parto e à realização do parto, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC”. A Ré agrava, alegando, em síntese, que não é devida a cobertura do parto, pois a parte Autora encontra-se em período de carência, no qual o atendimento está limitado às primeiras doze horas, bem como que as astreintes foram fixadas em valor excessivo, sem limitação e indicação de prazo para cumprimento. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do agravo para reformar a r. decisão agravada. É a suma do necessário. Confira-se o teor da r decisão agravada: Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por ISABELLA JONAS VASCONCELOS ALVES, representado(a) por ROGÉRIO ANTONY DOS SANTOS , objetivando que a parte requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL; proceda a sua internação e a assistência ao trabalho de parto e à realização do parto, em caráter de urgência no Hospital Santa Luzia - Asa Sul, bem como a realização de exames e dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que é beneficiário(a) do plano de saúde da empresa ré e, nesta data, foi atendido(a) no Pronto Socorro do Hospital Santa Luzia, em trabalho de parto. Após atendimento médico, e realização de exames, devido a gravidade do quadro, o médico solicitou assistência ao trabalho de parto e à realização do parto, conforme relatório médico. Junta ao pedido documentos pessoais, relatório médico, carteirinha do plano de saúde, pedido de internação, negativa do plano de saúde, dentre outros. Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a parte autora, Dr(a) Karla Frota, CRM-DF 15765, o atual quadro de saúde exige o auxílio ao trabalho de parte e à realização do parto em regime de urgência. A recusa do plano de saúde em autorizar a realização do parto se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da parte autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. Esse é o entendimento firme do e. TJDFT: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. 3. A recusa indevida da cobertura do tratamento da paciente agravou a situação de angústia, afrontou a dignidade e configurou dano moral passível de compensação pecuniária. 4. O valor fixado moderadamente pelo r. Juízo de origem contemplou as circunstâncias da lide, a gravidade do ilícito praticado e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo reparo neste grau revisor. 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a empresa requerida que promova a assistência ao trabalho de parto e à realização do parto , bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo Juízo Natural. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA LUZIA (ASA SUL), para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal. Não obstante o inconformismo do Agravante contra o entendimento monocrático, a um primeiro e provisório exame não vejo preenchidos os requisitos para conceder efeito suspensivo ao recurso. A emergência do procedimento médico a ser coberto pelo plano de saúde demanda análise de provas, incompatível com a análise perfunctória do pedido liminar recursal. Ademais, a urgência da medida em favor da paciente não pode se sobrepor às alegações de ordem material da operadora do plano. Quanto às astreintes fixadas, não há decisão judicial acerca do seu valor final, muito menos procedimento inaugurado visando a sua execução, o que afasta, igualmente, a urgência da medida. Indefiro, pois, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, devendo-se prosseguir em seus ulteriores termos, ouvindo-se a parte agravada. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 09 de junho de 2022. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator