Tribunal: TJDFT
Processo: 0731652-56.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-09-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0731652-56.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MIGUEL SCHROEDER DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum cível no 0733781-31.2022.8.07.0001 ajuizada por MIGUEL SCHROEDER DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, deferiu o pedido de tutela de urgência postulada pelo agravado para autorizar a cirurgia de retirada de tumor intracraniano, nos seguintes termos (ID 135071400 do processo originário): “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por MIGUEL SCHROEDER DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para autorização de microcirurgia para tumores e demais procedimentos e materiais. Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de aderente de plano de saúde que se recusa a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de doença grave – tumor craniano intra-axial, CID 10, C71.3), consoante relatório médico de 134998021. Daí o médico assistente indicar o tratamento para ser realizado em caráter de urgência (ID 134998021. confira-se: "Trata-se de um paciente com 30 anos, sem antecedentes neurológicos ou patológicos relevantes. No entanto, apresentou no dia 08/05 quadro ictal comicial inédito seguido durante o sono O evento foi seguido por cefaléia e vômitos. Conduzido para avaliação em pronto-atendimento, realizou avaliação por imagem que evidenciou volumoso tumor intra-axial, não captante, homogêneo, envolvendo majoritariamente o lobo temporal direito em seu segmento anterior. Há extensão medial ao úncus e superior vias limen da ínsula, aproximando da capsula interna. As características sugerem tumor de linhagem neuroepitelial com o astrocitoma infiltrativo Trata-se de tumor com diagnóstico recente e sintomático. Sua possível natureza glial e infiltativa oferece o risco potencial de desdiferenciação tumoral, passando a se comportar agressivamente. O objetivo do tratamento é tentar a ressecção máxima possível, minimizando a massa e volume cerebral acometido; definir tipo histológico e bimolecular que orientará o tratamento subsequente; e oferecer a possibilidade de controle convulsivo sem medicação a médio prazo." A anterior autorização de parte do tratamento e a revisão ao se substitiuir para outro médico de confiança do paciente, com a negativa de procedimentos e materiais, sem prejuízo de nova análise após a contestação, não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura, pois o caso é urgente e com risco de reduzir a probabilidade de recuperação ou sobrevida da paciente, bem como não demonstrado que se trata de procedimento experimental ou que a sua eficácia foi contestada por especialistas, mas sim cirurgia necessária, consoante relatório médico constante dos autos. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas conseqüências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Com efeito, a princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao procedimento e materiais, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada ou atual para garantir a eficácia do tratamento e melhora de paciente portador de doença grave e com historial alto de drásticas conseqüências caso não seja o procedimento cirúrgico realizado com urgência. De outro vértice, há precedentes no TJDFT favoráveis ao demandante, de modo que presente a probabilidade do direito: CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAUDE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/95. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO. RECURSO NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. 1. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula no 608 do STJ. 2. Os contratos de plano de saúde criam vínculo de trato sucessivo e por prazo indeterminado, de sorte que a obrigação se renova periodicamente 3. A Lei no 9.656/98 se aplica aos contratos de plano de saúde firmados anteriormente à sua vigência, determinando a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, como o que se configurou. 4. Apelo não provido. Honorários majorados. (Acórdão n.1146988, 07139800820178070001, Relator: ROBERTO FREITAS 1a Turma Cível, Data de Julgamento: 30/01/2019, Publicado no DJE: 05/02/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. CÂNCER DE PRÓSTATA. SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. DECISÃO MANTIDA. 1. A saúde é um direito fundamental, nos termos dos artigos 6°, 196 e 198, inciso II, da Constituição Federal, e como tal é norma de aplicação imediata. 2. Irretocável a decisão recorrida diante do quadro de saúde do agravado/requerente já comprovado nos autos, aliado à prescrição médica. 3. O plano de saúde pressupõe a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva, para atender a cada caso em todos os níveis de complexidade, razão pela qual, comprovada a necessidade do medicamento para a garantia de uma vida digna, deverá ser ele fornecido. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.822809, 20140020149146AGI, Relator: SEBASTIÃO COELHO 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/09/2014, Publicado no DJE: 01/10/2014. Pág.: 162) Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante, inclusive mediante procedimentos e materiais indicados, podendo a parte ré, em dilação probatória comprovar que não havia justificativa técnica para tal modalidade/técnica cirúrgica, mas neste átimo processual deve cobrir o tratamento e em caso de não confirmação da tutela, se provar a falta de cobertura, o autor fica ciente que poderá ser obrigado a ressarcir os respectivos valores. Esclareça-se que a Lei de Regência do Planos de Saúde e as Resoluções da ANS estabelecem extenso rol de direitos aos aderentes de planos de saúde, máxime aos que necessitam de tratamento em caso de urgência/emergência (Art. 35-C), razão pela qual as limitações estabelecidas para diminuir custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência e risco de graves consequências à saúde do paciente. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar esse tratamento, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do paciente. Fica o autor ciente que, em caso de revogação da tutela, ainda que parcial, terá que custear o tratamento eventualmente sem cobertura. O prazo de 15 dias é suficiente para os procedimentos internos e realização da cirurgia, concedendo-se prazo razoável para cumprimento, máxime porque o médico não indicou que deveria ser realizado em 24 horas ou mesmo em prazo exíguo.Eis os procedimentos e materiais necessários para o procedimento: Códigos 01 - 31401155 - Microcirurgia para tumores; 01 - 20202040 - Monitorização. 01 - 30404126 - Ressecção do osso temporal; 01 - 30215048 - Reconstrução craniana; 01 - 31401260 - Tratamento cirúrgica da fístula; 01 - 30210100 - Reconstrução com rotação do músculo. Próteses, Órteses e Materiais Especiais (OPME) 01 - Cimento cirúrgico; 01 - Tubo de irrigação; 01 - Pinça bipolar e cabo; 01 - Broca cortante 6,00x90,0; 01 - Fresa craniótomo; 01 - Broca cortante 2,30x90,0mm; 05 - Placas; 10 - Parafusos; 01 - Microdissector. 01 - Hemostático; 01 - Neuronavegação. Por tais razões, concedo a tutela de urgência postulada para determinar à ré que proceda à cobertura do procedimento cirúrgico, com os respectivos materiais, consoante relatório do médico do Dr. Márcio Ferreira Marcelino. Fixo o prazo de 15 dias para o cumprimento, bem como multa de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Confiro à decisão força de mandado de citação da demanda em regime de plantão com as cautelas da lei e, na mesma diligência, intime-se pessoalmente para fiel cumprimento. Após a resposta da ré será verificada a necessidade de audiência de conciliação. O prazo para contestação é de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do Código de Processo Civil.”. Em suas razões recursais (ID 39543458), alega que o agravado foi diagnosticado com tumor intra-axial. Afirma que as características indicam tumor de linhagem neuroepitelial com o astrocitoma infiltrativo. Afirma que foi instalada junta médica, a qual foi parcialmente favorável aos procedimentos e materiais solicitados. Argumenta que o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico não possuem cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Alega que os insumos solicitados não estão associados ao ato cirúrgico ou não se mostram essenciais para a realização de seu tratamento, o que inviabiliza a obtenção desses materiais excluídos de cobertura. Discorre sobre a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Assevera que a multa é desproporcional e exorbitante, sendo nítido o enriquecimento sem causa. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer o provimento do recurso para revogar a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde. O relatório médico acostado aos autos originários (ID 134998021 - Pág. 6) atesta que o agravado possui tumor intracraniano e necessita de cirurgia, pois o tumor possui natureza glial, infiltrativa e possui risco potencial de desdiferenciação tumoral, passando a se comportar agressivamente. Verifica-se que parte dos procedimentos foram autorizados pela agravante. Contudo, a junta médica instaurada pela agravante divergiu quanto a alguns dos procedimentos e materiais solicitados, conforme consta na decisão de ID 134998026 dos autos originários. Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. É entendimento jurisprudencial desta Turma que, em sendo devida a cobertura, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia do agravado devem ser cobertos pelo plano de saúde. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA CIRURGIA REGULARMENTE PRESCRITA. FRUSTRAÇÃO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CAUSADOS AOS FAMILIARES DO PACIENTE QUE VEM A FALECER. VALOR DA COMPENSAÇÃO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. I. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, cuja observância prestigia os princípios da isonomia e da segurança jurídica, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão. II. Longe de traduzir cerceamento de defesa, o julgamento antecipado do mérito é uma exigência legal quando o cenário do litígio descortina o predomínio da matéria de direito e a suficiente elucidação da matéria de fato. III. Se o contrato contempla a cobertura da cirurgia prescrita para o paciente, não se pode consentir na exclusão dos materiais considerados adequados e indispensáveis pelos médicos que o assistem. IV. Traduz dano moral passível de compensação pecuniária o grave abalo psíquico e emocional infligido aos familiares pela operadora do plano de saúde que frustra a realização da cirurgia que podia trazer alguma melhora e aumentar a expectativa de vida do paciente. V. Deve ser mantida a compensação do dano moral arbitrada segundo as particularidades do caso concreto e à luz do principio da razoabilidade. VI. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1236292, 00188065520168070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 12/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO MÉDICA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa. 2. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). (...) 4. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO (Acórdão n.1055908, 07006354120178079000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no PJe: 03/11/2017.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANOS DE SAÚDE. HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL. CIRURGIA. RECUSA. JUNTA MÉDICA. OPINIÃO CONTRÁRIA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto. No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) Inclusive, deve-se mencionar que recentemente foi publicada a Lei 11454/22, que permite a cobertura de procedimentos e medicamentos, mesmo fora dos casos no rol da ANS. Além disso, deve-se observar que o agravado não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demonstra necessidade imediata de realizar a cirurgia, diante do risco potencial de desdiferenciação tumoral, passando o tumor a ser comportar agressivamente. No que concerne ao valor da multa arbitrada, cabe ponderar que esta possui natureza persuasória. Diante disso, considerando que o juízo a quo estipulou prazo para o cumprimento da decisão, entendo, nesta fase inicial de cognição sumária, que o valor não deve ser alterado para o fim de compelir o réu a cumprir a obrigação. Saliente-se que, no caso em exame, a obrigação do agravante consiste em autorizar os procedimentos e materiais necessários para que seja possível realizar a cirurgia do agravado, tratando-se de providência administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Assim sendo, poderá o agravante cumprir a obrigação evitando a incidência da multa. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar do agravado os valores gastos com a cirurgia, procedimentos realizados e materiais utilizados. No caso, o perigo da demora milita em favor do agravado, que necessita realizar a cirurgia o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se. o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 26 de setembro de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0731652-56.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MIGUEL SCHROEDER DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum cível no 0733781-31.2022.8.07.0001 ajuizada por MIGUEL SCHROEDER DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, deferiu o pedido de tutela de urgência postulada pelo agravado para autorizar a cirurgia de retirada de tumor intracraniano, nos seguintes termos (ID 135071400 do processo originário): “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por MIGUEL SCHROEDER DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para autorização de microcirurgia para tumores e demais procedimentos e materiais. Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de aderente de plano de saúde que se recusa a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de doença grave – tumor craniano intra-axial, CID 10, C71.3), consoante relatório médico de 134998021. Daí o médico assistente indicar o tratamento para ser realizado em caráter de urgência (ID 134998021. confira-se: "Trata-se de um paciente com 30 anos, sem antecedentes neurológicos ou patológicos relevantes. No entanto, apresentou no dia 08/05 quadro ictal comicial inédito seguido durante o sono O evento foi seguido por cefaléia e vômitos. Conduzido para avaliação em pronto-atendimento, realizou avaliação por imagem que evidenciou volumoso tumor intra-axial, não captante, homogêneo, envolvendo majoritariamente o lobo temporal direito em seu segmento anterior. Há extensão medial ao úncus e superior vias limen da ínsula, aproximando da capsula interna. As características sugerem tumor de linhagem neuroepitelial com o astrocitoma infiltrativo Trata-se de tumor com diagnóstico recente e sintomático. Sua possível natureza glial e infiltativa oferece o risco potencial de desdiferenciação tumoral, passando a se comportar agressivamente. O objetivo do tratamento é tentar a ressecção máxima possível, minimizando a massa e volume cerebral acometido; definir tipo histológico e bimolecular que orientará o tratamento subsequente; e oferecer a possibilidade de controle convulsivo sem medicação a médio prazo." A anterior autorização de parte do tratamento e a revisão ao se substitiuir para outro médico de confiança do paciente, com a negativa de procedimentos e materiais, sem prejuízo de nova análise após a contestação, não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura, pois o caso é urgente e com risco de reduzir a probabilidade de recuperação ou sobrevida da paciente, bem como não demonstrado que se trata de procedimento experimental ou que a sua eficácia foi contestada por especialistas, mas sim cirurgia necessária, consoante relatório médico constante dos autos. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas conseqüências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Com efeito, a princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao procedimento e materiais, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada ou atual para garantir a eficácia do tratamento e melhora de paciente portador de doença grave e com historial alto de drásticas conseqüências caso não seja o procedimento cirúrgico realizado com urgência. De outro vértice, há precedentes no TJDFT favoráveis ao demandante, de modo que presente a probabilidade do direito: CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAUDE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/95. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO. RECURSO NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS. 1. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula no 608 do STJ. 2. Os contratos de plano de saúde criam vínculo de trato sucessivo e por prazo indeterminado, de sorte que a obrigação se renova periodicamente 3. A Lei no 9.656/98 se aplica aos contratos de plano de saúde firmados anteriormente à sua vigência, determinando a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, como o que se configurou. 4. Apelo não provido. Honorários majorados. (Acórdão n.1146988, 07139800820178070001, Relator: ROBERTO FREITAS 1a Turma Cível, Data de Julgamento: 30/01/2019, Publicado no DJE: 05/02/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. CÂNCER DE PRÓSTATA. SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL. DECISÃO MANTIDA. 1. A saúde é um direito fundamental, nos termos dos artigos 6°, 196 e 198, inciso II, da Constituição Federal, e como tal é norma de aplicação imediata. 2. Irretocável a decisão recorrida diante do quadro de saúde do agravado/requerente já comprovado nos autos, aliado à prescrição médica. 3. O plano de saúde pressupõe a integralidade da assistência, de forma individual ou coletiva, para atender a cada caso em todos os níveis de complexidade, razão pela qual, comprovada a necessidade do medicamento para a garantia de uma vida digna, deverá ser ele fornecido. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.822809, 20140020149146AGI, Relator: SEBASTIÃO COELHO 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/09/2014, Publicado no DJE: 01/10/2014. Pág.: 162) Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante, inclusive mediante procedimentos e materiais indicados, podendo a parte ré, em dilação probatória comprovar que não havia justificativa técnica para tal modalidade/técnica cirúrgica, mas neste átimo processual deve cobrir o tratamento e em caso de não confirmação da tutela, se provar a falta de cobertura, o autor fica ciente que poderá ser obrigado a ressarcir os respectivos valores. Esclareça-se que a Lei de Regência do Planos de Saúde e as Resoluções da ANS estabelecem extenso rol de direitos aos aderentes de planos de saúde, máxime aos que necessitam de tratamento em caso de urgência/emergência (Art. 35-C), razão pela qual as limitações estabelecidas para diminuir custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência e risco de graves consequências à saúde do paciente. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar esse tratamento, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do paciente. Fica o autor ciente que, em caso de revogação da tutela, ainda que parcial, terá que custear o tratamento eventualmente sem cobertura. O prazo de 15 dias é suficiente para os procedimentos internos e realização da cirurgia, concedendo-se prazo razoável para cumprimento, máxime porque o médico não indicou que deveria ser realizado em 24 horas ou mesmo em prazo exíguo.Eis os procedimentos e materiais necessários para o procedimento: Códigos 01 - 31401155 - Microcirurgia para tumores; 01 - 20202040 - Monitorização. 01 - 30404126 - Ressecção do osso temporal; 01 - 30215048 - Reconstrução craniana; 01 - 31401260 - Tratamento cirúrgica da fístula; 01 - 30210100 - Reconstrução com rotação do músculo. Próteses, Órteses e Materiais Especiais (OPME) 01 - Cimento cirúrgico; 01 - Tubo de irrigação; 01 - Pinça bipolar e cabo; 01 - Broca cortante 6,00x90,0; 01 - Fresa craniótomo; 01 - Broca cortante 2,30x90,0mm; 05 - Placas; 10 - Parafusos; 01 - Microdissector. 01 - Hemostático; 01 - Neuronavegação. Por tais razões, concedo a tutela de urgência postulada para determinar à ré que proceda à cobertura do procedimento cirúrgico, com os respectivos materiais, consoante relatório do médico do Dr. Márcio Ferreira Marcelino. Fixo o prazo de 15 dias para o cumprimento, bem como multa de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Confiro à decisão força de mandado de citação da demanda em regime de plantão com as cautelas da lei e, na mesma diligência, intime-se pessoalmente para fiel cumprimento. Após a resposta da ré será verificada a necessidade de audiência de conciliação. O prazo para contestação é de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do Código de Processo Civil.”. Em suas razões recursais (ID 39543458), alega que o agravado foi diagnosticado com tumor intra-axial. Afirma que as características indicam tumor de linhagem neuroepitelial com o astrocitoma infiltrativo. Afirma que foi instalada junta médica, a qual foi parcialmente favorável aos procedimentos e materiais solicitados. Argumenta que o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico não possuem cobertura obrigatória pelo rol da ANS. Alega que os insumos solicitados não estão associados ao ato cirúrgico ou não se mostram essenciais para a realização de seu tratamento, o que inviabiliza a obtenção desses materiais excluídos de cobertura. Discorre sobre a taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Assevera que a multa é desproporcional e exorbitante, sendo nítido o enriquecimento sem causa. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer o provimento do recurso para revogar a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde. O relatório médico acostado aos autos originários (ID 134998021 - Pág. 6) atesta que o agravado possui tumor intracraniano e necessita de cirurgia, pois o tumor possui natureza glial, infiltrativa e possui risco potencial de desdiferenciação tumoral, passando a se comportar agressivamente. Verifica-se que parte dos procedimentos foram autorizados pela agravante. Contudo, a junta médica instaurada pela agravante divergiu quanto a alguns dos procedimentos e materiais solicitados, conforme consta na decisão de ID 134998026 dos autos originários. Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. É entendimento jurisprudencial desta Turma que, em sendo devida a cobertura, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia do agravado devem ser cobertos pelo plano de saúde. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA CIRURGIA REGULARMENTE PRESCRITA. FRUSTRAÇÃO DO TRATAMENTO. DANO MORAL CAUSADOS AOS FAMILIARES DO PACIENTE QUE VEM A FALECER. VALOR DA COMPENSAÇÃO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. I. De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, cuja observância prestigia os princípios da isonomia e da segurança jurídica, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão. II. Longe de traduzir cerceamento de defesa, o julgamento antecipado do mérito é uma exigência legal quando o cenário do litígio descortina o predomínio da matéria de direito e a suficiente elucidação da matéria de fato. III. Se o contrato contempla a cobertura da cirurgia prescrita para o paciente, não se pode consentir na exclusão dos materiais considerados adequados e indispensáveis pelos médicos que o assistem. IV. Traduz dano moral passível de compensação pecuniária o grave abalo psíquico e emocional infligido aos familiares pela operadora do plano de saúde que frustra a realização da cirurgia que podia trazer alguma melhora e aumentar a expectativa de vida do paciente. V. Deve ser mantida a compensação do dano moral arbitrada segundo as particularidades do caso concreto e à luz do principio da razoabilidade. VI. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1236292, 00188065520168070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 12/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO MÉDICA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa. 2. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). (...) 4. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO (Acórdão n.1055908, 07006354120178079000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no PJe: 03/11/2017.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MÉDICO ESPECIALISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA. URGÊNCIA. NECESSIDADE. JUNTA MÉDICA. UNILATERAL. CUSTEIO. NEGATIVA. INDEVIDA. 1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANOS DE SAÚDE. HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL. CIRURGIA. RECUSA. JUNTA MÉDICA. OPINIÃO CONTRÁRIA. MULTA DIÁRIA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto. No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) Inclusive, deve-se mencionar que recentemente foi publicada a Lei 11454/22, que permite a cobertura de procedimentos e medicamentos, mesmo fora dos casos no rol da ANS. Além disso, deve-se observar que o agravado não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demonstra necessidade imediata de realizar a cirurgia, diante do risco potencial de desdiferenciação tumoral, passando o tumor a ser comportar agressivamente. No que concerne ao valor da multa arbitrada, cabe ponderar que esta possui natureza persuasória. Diante disso, considerando que o juízo a quo estipulou prazo para o cumprimento da decisão, entendo, nesta fase inicial de cognição sumária, que o valor não deve ser alterado para o fim de compelir o réu a cumprir a obrigação. Saliente-se que, no caso em exame, a obrigação do agravante consiste em autorizar os procedimentos e materiais necessários para que seja possível realizar a cirurgia do agravado, tratando-se de providência administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Assim sendo, poderá o agravante cumprir a obrigação evitando a incidência da multa. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar do agravado os valores gastos com a cirurgia, procedimentos realizados e materiais utilizados. No caso, o perigo da demora milita em favor do agravado, que necessita realizar a cirurgia o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se. o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 26 de setembro de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora