Tribunal: TJDFT
Processo: 0736844-67.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0736844-67.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: L. L. A. C. REPRESENTANTE LEGAL: NEIRE LEITE AXHCAR D E C I S Ã O Número do processo: 0736844-67.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A AGRAVADO: LUCAS LEITE AXHCAR CARVALHO RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra decisão proferida pelo ilustre Juízo da Vara Cível do Guará/DF que, nos autos do cumprimento provisório de sentença no 0705895-86.2020.8.07.0014 interposto pelo ora agravado, deferiu o requerimento ali formulado, para determinar que seja autorizada a realização do tratamento de saúde de Lucas Leite Axhcar Carvalho, que está dentro do espectro autista, fora da rede credenciada, com o respectivo reembolso que faz jus o beneficiário, nos termos e limites contratados, ante a opção de livre escolha prevista no contrato celebrado entre as partes. Em suas razões recursais (ID 40829201), alega a agravante que possui rede apta para atender todas as especialidades requeridas pelo agravado que, no entanto, tem se negado a realizar o tratamento por meio das clínicas credenciadas. Assevera que é incontroversa nos autos a negativa injustificada do agravante em se utilizar dos profissionais disponibilizados pela operadora de saúde. Sustenta que, tão somente na ausência de rede credenciada, é que poderia haver livre escolha de profissionais não credenciados e o consequente direito de reembolso, limitado à tabela previamente pactuada de preços e valores de mercado. Assevera que para que se afaste a aptidão técnica dos profissionais cadastrados em sua rede, de maneira a justificar o pedido de reembolso, deve haver perícia técnica idônea. Aduz que inexiste pretensão legítima do agravado em escolher profissional não credenciado e imputar ao plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 e da Resolução no 259 da ANS, alega a agravante, que as únicas hipóteses de custeio pela operadora são em casos de ausência ou indisponibilidade de rede na região, o que não é o caso dos autos. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada que determinou a autorização de tratamento em redes não credenciadas. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que os autos de origem se encontram na fase de cumprimento provisório da sentença, uma vez que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0702065-20.2017.8.07.0014, a executada, ora agravante, restou condenada ao fornecimento de todos os meios necessários para realização do tratamento em benefício do agravado, em especial que autorize as consultas com profissionais especialistas em transtorno do espectro do autismo, sem limitação de sessões, tudo com base nos relatórios médicos anexados aos autos. Dessa forma, resta incontroverso nos autos que o exequente é beneficiário do plano de saúde ofertado pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e que se encontra dentro do transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento multidisciplinar, que vem sendo realizado há anos. Ocorre que, mesmo após a sentença, a executada vem se recusando a reembolsar os valores despendidos com o referido tratamento, sob o argumento de que dispõe de rede credenciada que o agravado se nega a utilizar. Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de reembolso, uma vez que, como bem asseverado na decisão agravada, inexiste na sentença limitação acerca da forma de cumprimento da obrigação havida entre as partes. Nesse contexto, devem ser aplicadas as disposições contratuais vigentes. Do contrato celebrado entre as partes (ID 76637901 – autos de origem), verifica-se que a modalidade contratada pelo agravado (“Plano Linex LT3 NAC PJCA”) inclui cláusula expressa de “ATENDIMENTO POR LIVRE ESCOLHA, COM REEMBOLSO”, que assim dispõe: 1.6 Formas de utilização do plano de saúde 1.6.1. ATENDIMENTO POR LIVRE ESCOLHA, COM REEMBOLSO Além da rede de prestadores credenciados, este plano de saúde oferece o sistema de livre escolha, pelo qual o beneficiário escolhe profissional não credenciado pela One Health para o plano contratado e, após o atendimento ter sido realizado, solicita o reembolso de despesas efetuadas, que serão ressarcidas exclusivamente pela One Health, de acordo com as condições e os limites do plano contratado. Em seguida, o contrato explana os procedimentos necessários ao reembolso. Note-se que inexiste, na referida cláusula contratual, ressalva de que a modalidade de “Livre Escolha” está condicionada à inexistência de profissionais credenciados, o que agora alega a agravante. Tem-se assim que o plano do beneficiário prevê a livre escolha de profissionais mediante reembolso e, por sua vez, existe sentença condenatória de que o tratamento deve ser custeado pela agravante. Cumpre ressaltar que não se discute, nos presentes autos, a possibilidade de reembolso integral, como alega a agravante. A decisão agravada é clara ao asseverar que o reembolso deve ser feito na forma contratada, com os limites ali impostos, o que não foi objeto de impugnação pela parte exequente. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que os valores despendidos deverão ser reembolsados, na forma e limites previstos no contrato, pois não restou provada a probabilidade do direito alegado. Ressalte-se que, na presente análise inicial, não restou demonstrada pela agravante a existência, no contrato celebrado entre as partes, da limitação que busca impor agora ao beneficiário agravado. Do mesmo modo, inexiste o requisito do grave dano à agravante, pois lhe é assegurada a possibilidade de cobrar do agravado os valores despendidos com os reembolsos. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 14 de novembro de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0736844-67.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: L. L. A. C. REPRESENTANTE LEGAL: NEIRE LEITE AXHCAR D E C I S Ã O Número do processo: 0736844-67.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVANTE: AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A AGRAVADO: LUCAS LEITE AXHCAR CARVALHO RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra decisão proferida pelo ilustre Juízo da Vara Cível do Guará/DF que, nos autos do cumprimento provisório de sentença no 0705895-86.2020.8.07.0014 interposto pelo ora agravado, deferiu o requerimento ali formulado, para determinar que seja autorizada a realização do tratamento de saúde de Lucas Leite Axhcar Carvalho, que está dentro do espectro autista, fora da rede credenciada, com o respectivo reembolso que faz jus o beneficiário, nos termos e limites contratados, ante a opção de livre escolha prevista no contrato celebrado entre as partes. Em suas razões recursais (ID 40829201), alega a agravante que possui rede apta para atender todas as especialidades requeridas pelo agravado que, no entanto, tem se negado a realizar o tratamento por meio das clínicas credenciadas. Assevera que é incontroversa nos autos a negativa injustificada do agravante em se utilizar dos profissionais disponibilizados pela operadora de saúde. Sustenta que, tão somente na ausência de rede credenciada, é que poderia haver livre escolha de profissionais não credenciados e o consequente direito de reembolso, limitado à tabela previamente pactuada de preços e valores de mercado. Assevera que para que se afaste a aptidão técnica dos profissionais cadastrados em sua rede, de maneira a justificar o pedido de reembolso, deve haver perícia técnica idônea. Aduz que inexiste pretensão legítima do agravado em escolher profissional não credenciado e imputar ao plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas. Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 e da Resolução no 259 da ANS, alega a agravante, que as únicas hipóteses de custeio pela operadora são em casos de ausência ou indisponibilidade de rede na região, o que não é o caso dos autos. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada que determinou a autorização de tratamento em redes não credenciadas. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que os autos de origem se encontram na fase de cumprimento provisório da sentença, uma vez que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0702065-20.2017.8.07.0014, a executada, ora agravante, restou condenada ao fornecimento de todos os meios necessários para realização do tratamento em benefício do agravado, em especial que autorize as consultas com profissionais especialistas em transtorno do espectro do autismo, sem limitação de sessões, tudo com base nos relatórios médicos anexados aos autos. Dessa forma, resta incontroverso nos autos que o exequente é beneficiário do plano de saúde ofertado pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e que se encontra dentro do transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento multidisciplinar, que vem sendo realizado há anos. Ocorre que, mesmo após a sentença, a executada vem se recusando a reembolsar os valores despendidos com o referido tratamento, sob o argumento de que dispõe de rede credenciada que o agravado se nega a utilizar. Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de reembolso, uma vez que, como bem asseverado na decisão agravada, inexiste na sentença limitação acerca da forma de cumprimento da obrigação havida entre as partes. Nesse contexto, devem ser aplicadas as disposições contratuais vigentes. Do contrato celebrado entre as partes (ID 76637901 – autos de origem), verifica-se que a modalidade contratada pelo agravado (“Plano Linex LT3 NAC PJCA”) inclui cláusula expressa de “ATENDIMENTO POR LIVRE ESCOLHA, COM REEMBOLSO”, que assim dispõe: 1.6 Formas de utilização do plano de saúde 1.6.1. ATENDIMENTO POR LIVRE ESCOLHA, COM REEMBOLSO Além da rede de prestadores credenciados, este plano de saúde oferece o sistema de livre escolha, pelo qual o beneficiário escolhe profissional não credenciado pela One Health para o plano contratado e, após o atendimento ter sido realizado, solicita o reembolso de despesas efetuadas, que serão ressarcidas exclusivamente pela One Health, de acordo com as condições e os limites do plano contratado. Em seguida, o contrato explana os procedimentos necessários ao reembolso. Note-se que inexiste, na referida cláusula contratual, ressalva de que a modalidade de “Livre Escolha” está condicionada à inexistência de profissionais credenciados, o que agora alega a agravante. Tem-se assim que o plano do beneficiário prevê a livre escolha de profissionais mediante reembolso e, por sua vez, existe sentença condenatória de que o tratamento deve ser custeado pela agravante. Cumpre ressaltar que não se discute, nos presentes autos, a possibilidade de reembolso integral, como alega a agravante. A decisão agravada é clara ao asseverar que o reembolso deve ser feito na forma contratada, com os limites ali impostos, o que não foi objeto de impugnação pela parte exequente. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que os valores despendidos deverão ser reembolsados, na forma e limites previstos no contrato, pois não restou provada a probabilidade do direito alegado. Ressalte-se que, na presente análise inicial, não restou demonstrada pela agravante a existência, no contrato celebrado entre as partes, da limitação que busca impor agora ao beneficiário agravado. Do mesmo modo, inexiste o requisito do grave dano à agravante, pois lhe é assegurada a possibilidade de cobrar do agravado os valores despendidos com os reembolsos. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 14 de novembro de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora