Tribunal: TJDFT
Processo: 0722716-42.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-07-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0722716-42.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MARTA AMARA DA SILVA LOPES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à agravante que autorize e custeie a terapêutica home care nos exatos termos do relatório médico acostado aos autos, sob pena de multa equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante relata que a agravada é sua beneficiária desde 11.5.2022 e que é portadora de fibrilação atrial crônica, estando assistida por empresa de home care custeada pelo seu antigo plano de saúde – Saúde Sim. Noticia que o antigo plano de saúde da agravada faliu e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a portabilidade dos beneficiários, razão pela qual a agravada passou a ser sua beneficiária. Explica ter negado o requerimento de fornecimento de home care em decorrência da exclusão de tal serviço pela ANS. Menciona que a cláusula 4.1 do contrato exclui expressamente qualquer tipo de custeio de tratamento domiciliar, razão pela qual afirma que a responsabilidade financeira da operadora cessa após a alta hospitalar da beneficiária. Transcreve trecho do Parecer Técnico n. 5/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Enfatiza que a Resolução Normativa n. 465/2021 não considera a assistência domiciliar como procedimento obrigatório a ser disponibilizado pela operadora. Sustenta que não se trata somente de ausência no rol da ANS da assistência domiciliar, mas de situação em que há expresso posicionamento da Agência em sentido contrário. Menciona que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704, consolidou o entendimento de que o rol de eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Alega que o fornecimento do tratamento ocasionaria no desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, haja vista o desembolso médio mensal de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pela Operadora, para o fornecimento de tratamento não previsto no contrato, na legislação, regulação e sem amparo no próprio Poder Judiciário. Afirma haver baixa probabilidade de reembolso de valores caso o pedido da agravada seja rejeitado na sentença, em razão da falta de condições da beneficiária. Requer a atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada. No mérito, pede a reforma da decisão e a revogação da tutela de urgência concedida à agravada. Preparo regular (id 37141465 e 37141466). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. O deferimento está condicionado ao preenchimento concomitante dos dois requisitos acima citados. O agravo de instrumento é recurso de cognição limitada, pois não se pode extravasar os limites da decisão agravada. Há a necessidade de cuidar para se ater à análise do acerto ou eventual desacerto da decisão proferida e não se esgotar o mérito da controvérsia, pois trata-se de irresignação sumária por excelência. A controvérsia cinge-se em analisar a retidão da decisão que deferiu parcialmente o requerimento de tutela de urgência para determinar à agravante que autorize e custeie a terapêutica home care nos exatos termos do relatório médico acostado aos autos, sob pena de multa equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Deve-se levar em consideração, nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal prevê em seu art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado. É de bem ver, entretanto, que o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração pública.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem, no âmbito da saúde suplementar, a densidade normativa ao direito constitucional à saúde. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador, por meio do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde. Assim, as interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável, de maneira a sopesar os interesse envolvidos. O art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS. O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. A assistência à saúde em ambiente domiciliar, também conhecida como home care, não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É importante ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou recentemente os Embargos de Divergência em Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704, oportunidade em que definiu a tese de que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. A ausência de cobertura obrigatória da assistência à saúde em ambiente domiciliar, aliada à taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fazem com que o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde somente possa ser exigido quando houver previsão contratual. A análise perfunctória dos autos indica que a cláusula 4.1 do contrato firmado entre as partes exclui de sua cobertura os atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar. A expressa previsão contratual de ausência de cobertura para atendimento domiciliar revela a probabilidade de provimento do recurso. O perigo da demora decorre do fato de que a determinação de autorização e custeio para atendimento que não possui cobertura contratual interfere no equilíbrio financeiro-atuarial da agravante. Diante das peculiaridades do caso em exame, mostra-se razoável a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mormente porque se vislumbram presentes os requisitos aptos a autorizar a concessão do pretendido efeito. Ante o exposto, defiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta no prazo legal. Intimem-se. Brasília, 12 de julho de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0722716-42.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MARTA AMARA DA SILVA LOPES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à agravante que autorize e custeie a terapêutica home care nos exatos termos do relatório médico acostado aos autos, sob pena de multa equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante relata que a agravada é sua beneficiária desde 11.5.2022 e que é portadora de fibrilação atrial crônica, estando assistida por empresa de home care custeada pelo seu antigo plano de saúde – Saúde Sim. Noticia que o antigo plano de saúde da agravada faliu e que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a portabilidade dos beneficiários, razão pela qual a agravada passou a ser sua beneficiária. Explica ter negado o requerimento de fornecimento de home care em decorrência da exclusão de tal serviço pela ANS. Menciona que a cláusula 4.1 do contrato exclui expressamente qualquer tipo de custeio de tratamento domiciliar, razão pela qual afirma que a responsabilidade financeira da operadora cessa após a alta hospitalar da beneficiária. Transcreve trecho do Parecer Técnico n. 5/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Enfatiza que a Resolução Normativa n. 465/2021 não considera a assistência domiciliar como procedimento obrigatório a ser disponibilizado pela operadora. Sustenta que não se trata somente de ausência no rol da ANS da assistência domiciliar, mas de situação em que há expresso posicionamento da Agência em sentido contrário. Menciona que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704, consolidou o entendimento de que o rol de eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Alega que o fornecimento do tratamento ocasionaria no desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, haja vista o desembolso médio mensal de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pela Operadora, para o fornecimento de tratamento não previsto no contrato, na legislação, regulação e sem amparo no próprio Poder Judiciário. Afirma haver baixa probabilidade de reembolso de valores caso o pedido da agravada seja rejeitado na sentença, em razão da falta de condições da beneficiária. Requer a atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada. No mérito, pede a reforma da decisão e a revogação da tutela de urgência concedida à agravada. Preparo regular (id 37141465 e 37141466). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. O deferimento está condicionado ao preenchimento concomitante dos dois requisitos acima citados. O agravo de instrumento é recurso de cognição limitada, pois não se pode extravasar os limites da decisão agravada. Há a necessidade de cuidar para se ater à análise do acerto ou eventual desacerto da decisão proferida e não se esgotar o mérito da controvérsia, pois trata-se de irresignação sumária por excelência. A controvérsia cinge-se em analisar a retidão da decisão que deferiu parcialmente o requerimento de tutela de urgência para determinar à agravante que autorize e custeie a terapêutica home care nos exatos termos do relatório médico acostado aos autos, sob pena de multa equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Deve-se levar em consideração, nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal prevê em seu art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado. É de bem ver, entretanto, que o texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e, no que for cabível, por parte da administração pública.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem, no âmbito da saúde suplementar, a densidade normativa ao direito constitucional à saúde. A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador, por meio do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde. Assim, as interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável, de maneira a sopesar os interesse envolvidos. O art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS. O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. A assistência à saúde em ambiente domiciliar, também conhecida como home care, não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É importante ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou recentemente os Embargos de Divergência em Recursos Especiais n. 1.886.929 e n. 1.889.704, oportunidade em que definiu a tese de que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. A ausência de cobertura obrigatória da assistência à saúde em ambiente domiciliar, aliada à taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fazem com que o seu fornecimento pela operadora do plano de saúde somente possa ser exigido quando houver previsão contratual. A análise perfunctória dos autos indica que a cláusula 4.1 do contrato firmado entre as partes exclui de sua cobertura os atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar, serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar. A expressa previsão contratual de ausência de cobertura para atendimento domiciliar revela a probabilidade de provimento do recurso. O perigo da demora decorre do fato de que a determinação de autorização e custeio para atendimento que não possui cobertura contratual interfere no equilíbrio financeiro-atuarial da agravante. Diante das peculiaridades do caso em exame, mostra-se razoável a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mormente porque se vislumbram presentes os requisitos aptos a autorizar a concessão do pretendido efeito. Ante o exposto, defiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta no prazo legal. Intimem-se. Brasília, 12 de julho de 2022. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.). Comentários à Constituição do Brasil. São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.