Tribunal: TJDFT
Processo: 0739048-84.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0739048-84.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: LUANA ALVES DE SENA CRUZ D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por L.A.D.S.C., para determinar a agravante que autorize a realização da cirurgia intrauterina requerida. A parte agravante alega, em síntese, que a agravada é beneficiária de plano de saúde exclusivamente ambulatorial, que não abrange internação hospitalar clínica, cirúrgica ou obstétrica. Aduz que a cobertura obrigatória deve observar a abrangência da segmentação contratada. Requer a antecipação da tutela recursal, para suspender a obrigação fixada na tutela de urgência e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Inicialmente, observo que o plano de saúde contratado pela agravada tem objeto limitado ao atendimento ambulatorial (ID 41404013), que conta com as seguintes exigências mínimas de cobertura, nos termos do artigo 12, inciso I, da Lei no 9.656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. Nesse passo, o artigo 7o da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos ambulatoriais, hospitalares com obstetrícia, odontológico e suas combinações. Em relação ao plano ambulatorial, o artigo 21 da Resolução prevê a exclusão de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”. No que diz respeito aos atendimentos de urgência e emergência, a Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos seguintes casos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Por sua vez, o artigo 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU dispõe que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento. No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência dos planos de assistência à saúde deve observar a abrangência da segmentação contratada pelo beneficiário. Dessa forma, não há que se falar em inclusão de coberturas de internação e atendimento hospitalar no caso de contratação da modalidade exclusivamente ambulatorial. Entretanto, com a devida vênia, em uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, ao menos em princípio desacerto na r. decisão a quo. De forma excepcional, o que se percebe é a existência de uma situação que ensejaria a probabilidade de provimento do recurso. Muito embora o agravante alegue que a negativa do plano se deu pelo exercício regular de direito, diante a ausência de cobertura para o tratamento contratado, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, seria de urgência/emergência. De acordo com os relatórios médicos subscritos por especialistas em Ginecologista e Obstetrícia (IDs 140886992, 140886993 e 140886994) a necessidade e urgência da cirurgia é extrema, pois sua realização só pode ocorrer até a 26a semana de gestação. Com efeito, o procedimento especificado, CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE FETAL, consiste em um método de fechamento dos arcos vertebrais que, em razão da má formação, causaram uma hérnia no canal medular. Revela-se, portanto, urgente a cirurgia diante do diagnóstico de déficit motor permanente, que afeta os membros inferiores e prejudica a locomoção, alterações no sistema nervoso central, incontinência fecal e urinária, e hidrocefalia, todos associados à síndrome da medula presa, decorrentes da não intervenção. ID 140890999. In casu, trata-se de etapa de cognição sumária e incipiente, e, em análise superficial, não foi possível verificar as razões que levam o agravante a defender a inexistência de uma situação de urgência. Nota-se que agravante apenas insiste em dizer que o procedimento não possui previsão contratual, e que a cobertura hospitalar é de apenas 12 horas. Ora, em princípio, quem determina o tempo de internação em situações de emergência é o médico, e não o plano de saúde. Logo, por se tratar de urgência, necessário ser mitigado a restrição de atendimento, nos termos do art.35-C, inc. I, da Lei 9.656/98, que estabelece cobertura obrigatória nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Confira-se também os reiterados arestos desta Corte de Justiça que mitigaram a previsão contratual diante a emergência da situação analisada: “CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. EXIGIBILIDADE DA COBRANÇA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Caracterizada a situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento, o qual deve compreender todos os procedimentos necessários ao afastamento da situação de risco, sem limites de procedimento ou de tempo de internação, em atenção aos ditames da Lei 9.656/98 e da Resolução no 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU. 2. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. 3. Recursos dos réus parcialmente providos. Recurso do autor julgado prejudicado. (TJ-DF 07020749820208070006 1630427, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 18/10/2022, 8a Turma Cível, Data de Publicação: 07/11/2022)” “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas decorrentes de Contratos de Plano de Saúde. 2. Demonstrada situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/1998, arts. 12 e 35-C). 3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de internação foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado. 4. O descumprimento contratual, sem repercussão nos direitos da personalidade do indivíduo, afasta a existência de dano moral indenizável. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07047150620228070001 1611389, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 30/08/2022, 8a Turma Cível, Data de Publicação: 13/09/2022)” Dessa forma, não se vislumbra, neste juízo de cognição sumária, a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, o perigo de dano verificado é inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de danos irreparáveis ao feto, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde agravante ao final sagre-se vencedor, seus prejuízos, meramente financeiros podem ser ressarcidos. Quanto ao prazo fixado para o cumprimento da liminar, tenho que este se mostra razoável, considerando tratar-se de procedimento comum aos planos de saúde. Observe-se que em uma situação de emergência, a autorização deve ser imediata, sobretudo porque as tratativas entre os planos de saúde e os hospitais ocorrem de forma eletrônica, com autorizações on line, e em trâmites céleres. No que tange a multa cominatória, tenho que aparentemente não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática. Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0739048-84.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: LUANA ALVES DE SENA CRUZ D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por L.A.D.S.C., para determinar a agravante que autorize a realização da cirurgia intrauterina requerida. A parte agravante alega, em síntese, que a agravada é beneficiária de plano de saúde exclusivamente ambulatorial, que não abrange internação hospitalar clínica, cirúrgica ou obstétrica. Aduz que a cobertura obrigatória deve observar a abrangência da segmentação contratada. Requer a antecipação da tutela recursal, para suspender a obrigação fixada na tutela de urgência e, no mérito, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Inicialmente, observo que o plano de saúde contratado pela agravada tem objeto limitado ao atendimento ambulatorial (ID 41404013), que conta com as seguintes exigências mínimas de cobertura, nos termos do artigo 12, inciso I, da Lei no 9.656/1998: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. Nesse passo, o artigo 7o da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece que as operadoras de planos privados de assistência à saúde podem oferecer, alternativamente, planos ambulatoriais, hospitalares com obstetrícia, odontológico e suas combinações. Em relação ao plano ambulatorial, o artigo 21 da Resolução prevê a exclusão de “internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares”. No que diz respeito aos atendimentos de urgência e emergência, a Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos seguintes casos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)” Por sua vez, o artigo 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar - CONSU dispõe que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento. No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência dos planos de assistência à saúde deve observar a abrangência da segmentação contratada pelo beneficiário. Dessa forma, não há que se falar em inclusão de coberturas de internação e atendimento hospitalar no caso de contratação da modalidade exclusivamente ambulatorial. Entretanto, com a devida vênia, em uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, ao menos em princípio desacerto na r. decisão a quo. De forma excepcional, o que se percebe é a existência de uma situação que ensejaria a probabilidade de provimento do recurso. Muito embora o agravante alegue que a negativa do plano se deu pelo exercício regular de direito, diante a ausência de cobertura para o tratamento contratado, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, seria de urgência/emergência. De acordo com os relatórios médicos subscritos por especialistas em Ginecologista e Obstetrícia (IDs 140886992, 140886993 e 140886994) a necessidade e urgência da cirurgia é extrema, pois sua realização só pode ocorrer até a 26a semana de gestação. Com efeito, o procedimento especificado, CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE FETAL, consiste em um método de fechamento dos arcos vertebrais que, em razão da má formação, causaram uma hérnia no canal medular. Revela-se, portanto, urgente a cirurgia diante do diagnóstico de déficit motor permanente, que afeta os membros inferiores e prejudica a locomoção, alterações no sistema nervoso central, incontinência fecal e urinária, e hidrocefalia, todos associados à síndrome da medula presa, decorrentes da não intervenção. ID 140890999. In casu, trata-se de etapa de cognição sumária e incipiente, e, em análise superficial, não foi possível verificar as razões que levam o agravante a defender a inexistência de uma situação de urgência. Nota-se que agravante apenas insiste em dizer que o procedimento não possui previsão contratual, e que a cobertura hospitalar é de apenas 12 horas. Ora, em princípio, quem determina o tempo de internação em situações de emergência é o médico, e não o plano de saúde. Logo, por se tratar de urgência, necessário ser mitigado a restrição de atendimento, nos termos do art.35-C, inc. I, da Lei 9.656/98, que estabelece cobertura obrigatória nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Confira-se também os reiterados arestos desta Corte de Justiça que mitigaram a previsão contratual diante a emergência da situação analisada: “CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ILICITUDE. EXIGIBILIDADE DA COBRANÇA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Caracterizada a situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento, o qual deve compreender todos os procedimentos necessários ao afastamento da situação de risco, sem limites de procedimento ou de tempo de internação, em atenção aos ditames da Lei 9.656/98 e da Resolução no 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU. 2. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. 3. Recursos dos réus parcialmente providos. Recurso do autor julgado prejudicado. (TJ-DF 07020749820208070006 1630427, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 18/10/2022, 8a Turma Cível, Data de Publicação: 07/11/2022)” “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas decorrentes de Contratos de Plano de Saúde. 2. Demonstrada situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/1998, arts. 12 e 35-C). 3. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de internação foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado. 4. O descumprimento contratual, sem repercussão nos direitos da personalidade do indivíduo, afasta a existência de dano moral indenizável. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07047150620228070001 1611389, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 30/08/2022, 8a Turma Cível, Data de Publicação: 13/09/2022)” Dessa forma, não se vislumbra, neste juízo de cognição sumária, a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, o perigo de dano verificado é inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de danos irreparáveis ao feto, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde agravante ao final sagre-se vencedor, seus prejuízos, meramente financeiros podem ser ressarcidos. Quanto ao prazo fixado para o cumprimento da liminar, tenho que este se mostra razoável, considerando tratar-se de procedimento comum aos planos de saúde. Observe-se que em uma situação de emergência, a autorização deve ser imediata, sobretudo porque as tratativas entre os planos de saúde e os hospitais ocorrem de forma eletrônica, com autorizações on line, e em trâmites céleres. No que tange a multa cominatória, tenho que aparentemente não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática. Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator