Tribunal: TJDFT
Processo: 0705228-74.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0705228-74.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RITA DE CASSIA MELO LONDE REPRESENTANTE LEGAL: VANTUIL LONDE AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por RITA DE CASSIA MELO LONDE, representada por VANTUIL LONDE, em face da decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da 16a Vara Cível de Brasília-DF, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 0705338-70.2022.8.07.0001, proposta pela agravante em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. Nos termos da r. decisão recorrida (ID. 115991598 do processo de origem), o d. Magistrado de primeiro grau indeferiu a tutela de urgência, sob o fundamento de que não vislumbra a obrigação, por parte da agravada, de autorizar o exame requerido pela agravante. Nesse viés, o juízo a quo observa que a agravante é portadora de câncer de cabeça e pescoço, com presença de imagem pulmonar suspeita de metástase, mas explana que não foram demonstradas evidências de que outros exames de imagem seriam insuficientes para esclarecer as lesões, conforme Diretriz de Utilização do anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Nas razões recursais, a recorrente sustenta que há urgência para a realização do exame PET-CT FDG, conforme solicitado pelo médico assistente. Assevera que, se o pedido for indeferido, não poderá se certificar acerca da eficácia do tratamento realizado até o momento, tampouco poderá obter um diagnóstico mais assertivo a fim de obter a conduta clínica acurada para seu caso. No que se refere à probabilidade do direito vindicado, alega que o médico assistente é a pessoa competente para definir o tratamento de seu paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, pois possui apenas a prerrogativa de estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não os procedimentos, exames e técnicas realizados para a cura. Aduz, igualmente, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é exemplificativo, caráter que se adequa ao princípio da dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva contratual. Postula, assim, a antecipação da tutela recursal, para determinar que a agravada autorize a realização do exame PET-CT FDG. Em provimento definitivo, pugna pela confirmação da tutela recursal e, consequentemente, a reforma do r. decisum. Sem preparo, tendo em vista que a agravante é beneficiária da gratuidade de justiça (ID 115991598 na origem). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos legais, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. A concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual, para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional, em casos nos quais a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal, contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do art. 300, caput, c/c art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Em suma, o deferimento da antecipação da tutela recursal exige a presença concomitante da plausibilidade do direito postulado e do risco de ineficácia da tutela jurisdicional vindicada no recurso. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, constato estar evidenciada a relevância do direito vindicado e o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a reforma da r. decisão recorrida. No caso em apreço, de acordo com o relatório médico acostado aos autos (ID 32871931), a agravante é portadora de CEC de palato duro, avançado localmente (CID C05), tendo sido submetida a quimioterapia no ano de 2020. Entretanto, restou evidenciado o surgimento de nódulos nos lobos pulmonares superiores e inferior esquerdo em 06/2021, de acordo com exame PET-CT realizado à época. É preciso ressaltar, de início, que a relação jurídica em tela não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravada é entidade de autogestão de plano saúde. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, já pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Apesar de o plano de associados, no caso em apreço, ter sido firmado anteriormente à Lei 9.656/98, é certo que deve atender aos ditames deste diploma legal, em virtude de ter sido adaptado à nova legislação em comento, conforme o art. 2o, parágrafo único do REGULAMENTO DO PLANO DE ASSOCIADOS – RPA da agravada (ID 115968492 na origem). É nesse sentido a tese de repercussão geral prolatada pelo Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 948.634/RS, que gerou o TEMA 123 da Corte, colacionada a seguir: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. – grifo nosso Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória. Além das normatizações citadas, é preciso que se diga que, mesmo não se tratando de relação de consumo clássica, a ela devem ser aplicados os princípios da boa-fé contratual e as regras gerais atinentes aos contratos de adesão, conforme prevê o Código Civil: Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão clausulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as clausulas que estipulem a renuncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negocio. Há que se falar, portanto, que, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão em planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. Isso posto, verifica-se que a Lei n. 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Em atendimento ao preceituado pela Lei 9.656/1998, a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. O anexo II da referida resolução, estabelece a lista dos procedimentos e eventos de cobertura obrigatória. No tocante à solução do presente litígio, o anexo prevê: 60.PET-CT ONCOLÓGICO 1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências. 2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin. 3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. 4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações. 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. 6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplasico” cujo tumor primario for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor. 7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas &lt; 3 mm de espessura). 8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome). 9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. localização do tumor primário b. detecção de metástases c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva, d. determinação da presença de receptores da somatostatina OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte. Percebe-se que há previsão de cobertura do procedimento de PETSCAN-CT para diversos casos de câncer, inclusive para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço com metástase e para pacientes portadores de câncer pulmonar, o que demonstra a devida cobertura para o caso da agravante, conforme pedido e relatório médico constantes dos IDs 32871929 e 32871931. Ademais, o Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS dispõe acerca da cobertura de exames de PET-CT oncológico pelos planos de saúde, discorrendo acerca das Diretrizes de Utilização – DUTs adotadas pela ANS, revelando que, em regra, esses requisitos, dispostos no Anexo II da RN 465/2021, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. Dessa forma, saliente-se que o fato de o procedimento prescrito não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não constitui óbice para que o tratamento seja assegurado ao usuário ou beneficiário do plano de saúde. A eminente Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n. 1.876.630/SP, (julgado em 09/03/2021, DJe 11/03/2021), ao abordar o tema, com a costumeira percuciência, ressaltou a impossibilidade de a agência reguladora possuir autoridade para impor o caráter taxativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, consoante os fundamentos a seguir transcritos: É dizer, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas na CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos relativos aos segmentos não contratados pelo consumidor, além das exceções legais declinadas nos incisos do art. 10, sendo vedado à operadora, para justificar eventual negativa de cobertura, alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato, mas estranhas à lei. Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada. À ANS, portanto, incumbe detalhar os procedimentos e eventos listados pelo legislador nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998 – como, de fato, o fez no § 1o do art. 20 da Resolução ANS 428/2017 – e definir a amplitude da cobertura para cada segmento de contratação – como, de fato, o fez nos arts. 21 a 24 da Resolução ANS 428/2017. Essa, aliás, é a norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no art. 4o, II, da Resolução ANS 428/2017, e do art. 20 do mesmo ato normativo, verbis: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998”. Essa é, também, a norma extraída do art. 2o da Lei 9.661/2000, segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde garante e faz público o direito de cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a CID, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. Com base neste raciocínio, a eminente Ministra Nancy Andrighi conclui que a lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS é meramente exemplificativa, o que evidencia a possibilidade de a operadora do plano de saúde ser compelida a custear tratamento não previsto no aludido rol, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica fundamentada. Ressalta-se ainda que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Com efeito, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é firme ao preconizar que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de conduta clínica utilizada pelo profissional de saúde, restando injustificada a negativa de cobertura de exame PET-SCAN requerida pelo médico assistente, conforme aresto colacionado a seguir: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAME PET-SCAN. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. DANO MORAL DEVIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021) – grifo nosso No caso dos autos, a agravante é portadora de doença grave e precisa ser submetida ao exame recomendado, para o fim de investigar a evolução de seu quadro clínico e possibilitar a adoção de terapia que lhe ofereça melhor resultado. Destaco que, em casos análogos ao presente processo, o entendimento perfilhado por este egrégio Tribunal de Justiça é no sentido de conceder a tutela de urgência para autorização do exame PET-CT pelo plano de saúde, a exemplo dos arestos a seguir transcritos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. 1. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 1.1. Segundo o Código de Processo Civil de 2015, em seu art. 300, caput, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. 1.2. No caso dos autos, o laudo médico apresentado atesta a necessidade e urgência na realização do exame, uma vez que o paciente é portador de neoplasia maligna no estomago e evoluiu com complicação no pós-operatório, sem previsão de alta. 1.3. Além do mais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o custeio de tratamento médico pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 3. Em relação à agravante não há qualquer irreversibilidade da medida ou iminente prejuízo, tendo em vista que na eventual hipótese de improcedência do pedido original, poderá ser cobrada da parte agravada as despesas realizadas. 4. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1394531, 07332447220218070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 26/1/2022, publicado no DJE: 7/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME CLÍNICO PET - CT. AVALIAÇÃO DE SITUAÇÃO DE METÁSTASE. RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ). 2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o exame prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. 3. Ressalta-se que o posicionamento da 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas, não resultou de julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos. Trata-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da 3a Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling. 4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do exame clínico (PET - CT) para avaliação de situação de metástase, prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do exame indicado pelo médico que a assiste. 5. A negativa de custeio de exame indispensável para a compreensão do quadro de saúde e a definição do tratamento adequado à autora pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, bem como desta e. Corte, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo se falar, pois, em sua minoração. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1382314, 07039718520218070020, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/10/2021, publicado no DJE: 17/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. BENEFICIÁRIA. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI No 9.656/98. ATO JURÍDICO PERFEITO. NÃO SUJEIÇÃO À REGULAÇÃO SUBSEQUENTE À CELEBRAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DUCTAL INVASIVO DE MAMA DIREITA. EXAMES. NECESSIDADE. DIAGNÓSTICO DO TRATAMENTO. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. EXAME ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA (CC. ART. 423). CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ATO ILÍCITO. DANOS EMERGENTES. EXAMES. CUSTEIO PESSOAL. REEMBOLSO. EFEITO INERENTE AO ILÍCITO CONTRATUAL. DESEMBOLSOS EFETIVAMENTE COMPROVADOS. RESSARCIMENTO DEVIDO. EXAMES E VALORES SEM COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. COBERTURAS LEGÍTIMAS. RECUSA ILÍCITA. QUALIFICAÇÃO. INDENIZAÇÃO. MENSURAÇÃO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. OCORRÊNCIA. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico e não sendo adaptado, não está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, o ato jurídico perfeito é resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, donde, em se tratando de contrato antigo e não adaptado, não está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), por lhe ser posterior, estando sujeito, contudo, à incidência do disposto na legislação civil e aos princípios do direito obrigacional. 3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 4. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423). 5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os exames indicados indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado (PET Dedicado Oncológico) e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 6. Aferido que os exames negados eram indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado à beneficiária do plano de saúde e estão compreendidos nas coberturas convencionadas na ponderação da legislação e normatização correlata e do objeto do contratado, a recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, ensejando que viesse a paciente fomentar seus custos pessoalmente, irradiando-lhe desfalque patrimonial, determina que o dano emergente traduzido no despendido defronte a recusa seja composto com observância do vertido, desde que comprovadamente demonstrado, mediante a condenação da operadora ao reembolso do despendido ante o aperfeiçoamento dos pressupostos inerentes à responsabilidade civil (CC, arts. 186 e 927), restando, outrossim, inviabilizada composição de despesas não evidenciadas. 7. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médica especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade (câncer) que lhe poderia acarretar a morte caso não realizado o tratamento, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. (...) 11. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. Unânime. (Acórdão 1239290, 00027845220178070011, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso Assim, feita essa digressão acerca do tratamento legal, regulamentar e jurisprudencial referente à obrigação de cobertura do exame PET-CT FDG em caso de paciente portador de câncer, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser considerada ilícita ou abusiva. Por todo o exposto, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pela agravante, por ser o médico assistente a pessoa competente para decidir qual deve ser o tratamento realizado no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar. Igualmente, está clarividente o perigo na demora, tendo em vista que a recorrente necessita se certificar acerca da eficácia do tratamento realizado até o momento, bem como alcançar um diagnóstico mais assertivo a fim de obter a conduta clínica acurada para seu caso. Com estas considerações, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, para determinar à parte agravada a obrigação de autorizar a realização do exame PET-CT FDG, nos termos do pedido médico sob o ID 32871929. Tendo em vista a urgência que o caso requer, fixo o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para autorização do exame mencionado, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante e o acesso aos autos do processo de origem se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da 16a Vara Cível de Brasília-DF, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Após, ouça-se a Procuradoria Geral de Justiça para manifestação, no prazo de 30 (trinta) dias, em observância ao inciso II do art. 178 do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 18 de fevereiro de 2022 às 19:00:05. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0705228-74.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RITA DE CASSIA MELO LONDE REPRESENTANTE LEGAL: VANTUIL LONDE AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por RITA DE CASSIA MELO LONDE, representada por VANTUIL LONDE, em face da decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da 16a Vara Cível de Brasília-DF, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 0705338-70.2022.8.07.0001, proposta pela agravante em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. Nos termos da r. decisão recorrida (ID. 115991598 do processo de origem), o d. Magistrado de primeiro grau indeferiu a tutela de urgência, sob o fundamento de que não vislumbra a obrigação, por parte da agravada, de autorizar o exame requerido pela agravante. Nesse viés, o juízo a quo observa que a agravante é portadora de câncer de cabeça e pescoço, com presença de imagem pulmonar suspeita de metástase, mas explana que não foram demonstradas evidências de que outros exames de imagem seriam insuficientes para esclarecer as lesões, conforme Diretriz de Utilização do anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. Nas razões recursais, a recorrente sustenta que há urgência para a realização do exame PET-CT FDG, conforme solicitado pelo médico assistente. Assevera que, se o pedido for indeferido, não poderá se certificar acerca da eficácia do tratamento realizado até o momento, tampouco poderá obter um diagnóstico mais assertivo a fim de obter a conduta clínica acurada para seu caso. No que se refere à probabilidade do direito vindicado, alega que o médico assistente é a pessoa competente para definir o tratamento de seu paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, pois possui apenas a prerrogativa de estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não os procedimentos, exames e técnicas realizados para a cura. Aduz, igualmente, que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é exemplificativo, caráter que se adequa ao princípio da dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva contratual. Postula, assim, a antecipação da tutela recursal, para determinar que a agravada autorize a realização do exame PET-CT FDG. Em provimento definitivo, pugna pela confirmação da tutela recursal e, consequentemente, a reforma do r. decisum. Sem preparo, tendo em vista que a agravante é beneficiária da gratuidade de justiça (ID 115991598 na origem). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos legais, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. A concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual, para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional, em casos nos quais a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal, contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do art. 300, caput, c/c art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil. Em suma, o deferimento da antecipação da tutela recursal exige a presença concomitante da plausibilidade do direito postulado e do risco de ineficácia da tutela jurisdicional vindicada no recurso. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, constato estar evidenciada a relevância do direito vindicado e o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a reforma da r. decisão recorrida. No caso em apreço, de acordo com o relatório médico acostado aos autos (ID 32871931), a agravante é portadora de CEC de palato duro, avançado localmente (CID C05), tendo sido submetida a quimioterapia no ano de 2020. Entretanto, restou evidenciado o surgimento de nódulos nos lobos pulmonares superiores e inferior esquerdo em 06/2021, de acordo com exame PET-CT realizado à época. É preciso ressaltar, de início, que a relação jurídica em tela não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravada é entidade de autogestão de plano saúde. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, já pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Apesar de o plano de associados, no caso em apreço, ter sido firmado anteriormente à Lei 9.656/98, é certo que deve atender aos ditames deste diploma legal, em virtude de ter sido adaptado à nova legislação em comento, conforme o art. 2o, parágrafo único do REGULAMENTO DO PLANO DE ASSOCIADOS – RPA da agravada (ID 115968492 na origem). É nesse sentido a tese de repercussão geral prolatada pelo Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 948.634/RS, que gerou o TEMA 123 da Corte, colacionada a seguir: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. – grifo nosso Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória. Além das normatizações citadas, é preciso que se diga que, mesmo não se tratando de relação de consumo clássica, a ela devem ser aplicados os princípios da boa-fé contratual e as regras gerais atinentes aos contratos de adesão, conforme prevê o Código Civil: Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão clausulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as clausulas que estipulem a renuncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negocio. Há que se falar, portanto, que, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão em planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. Isso posto, verifica-se que a Lei n. 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. Em atendimento ao preceituado pela Lei 9.656/1998, a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. O anexo II da referida resolução, estabelece a lista dos procedimentos e eventos de cobertura obrigatória. No tocante à solução do presente litígio, o anexo prevê: 60.PET-CT ONCOLÓGICO 1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências. 2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin. 3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. 4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações. 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. 6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplasico” cujo tumor primario for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor. 7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas &lt; 3 mm de espessura). 8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome). 9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. localização do tumor primário b. detecção de metástases c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva, d. determinação da presença de receptores da somatostatina OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte. Percebe-se que há previsão de cobertura do procedimento de PETSCAN-CT para diversos casos de câncer, inclusive para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço com metástase e para pacientes portadores de câncer pulmonar, o que demonstra a devida cobertura para o caso da agravante, conforme pedido e relatório médico constantes dos IDs 32871929 e 32871931. Ademais, o Parecer Técnico no 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS dispõe acerca da cobertura de exames de PET-CT oncológico pelos planos de saúde, discorrendo acerca das Diretrizes de Utilização – DUTs adotadas pela ANS, revelando que, em regra, esses requisitos, dispostos no Anexo II da RN 465/2021, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. Dessa forma, saliente-se que o fato de o procedimento prescrito não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não constitui óbice para que o tratamento seja assegurado ao usuário ou beneficiário do plano de saúde. A eminente Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n. 1.876.630/SP, (julgado em 09/03/2021, DJe 11/03/2021), ao abordar o tema, com a costumeira percuciência, ressaltou a impossibilidade de a agência reguladora possuir autoridade para impor o caráter taxativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, consoante os fundamentos a seguir transcritos: É dizer, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas na CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos relativos aos segmentos não contratados pelo consumidor, além das exceções legais declinadas nos incisos do art. 10, sendo vedado à operadora, para justificar eventual negativa de cobertura, alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato, mas estranhas à lei. Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada. À ANS, portanto, incumbe detalhar os procedimentos e eventos listados pelo legislador nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998 – como, de fato, o fez no § 1o do art. 20 da Resolução ANS 428/2017 – e definir a amplitude da cobertura para cada segmento de contratação – como, de fato, o fez nos arts. 21 a 24 da Resolução ANS 428/2017. Essa, aliás, é a norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no art. 4o, II, da Resolução ANS 428/2017, e do art. 20 do mesmo ato normativo, verbis: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998”. Essa é, também, a norma extraída do art. 2o da Lei 9.661/2000, segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde garante e faz público o direito de cobertura assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a CID, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. Com base neste raciocínio, a eminente Ministra Nancy Andrighi conclui que a lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS é meramente exemplificativa, o que evidencia a possibilidade de a operadora do plano de saúde ser compelida a custear tratamento não previsto no aludido rol, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica fundamentada. Ressalta-se ainda que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Com efeito, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é firme ao preconizar que o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de conduta clínica utilizada pelo profissional de saúde, restando injustificada a negativa de cobertura de exame PET-SCAN requerida pelo médico assistente, conforme aresto colacionado a seguir: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO COM EXAME PET-SCAN. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. DANO MORAL DEVIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. Incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1781959/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 05/05/2021) – grifo nosso No caso dos autos, a agravante é portadora de doença grave e precisa ser submetida ao exame recomendado, para o fim de investigar a evolução de seu quadro clínico e possibilitar a adoção de terapia que lhe ofereça melhor resultado. Destaco que, em casos análogos ao presente processo, o entendimento perfilhado por este egrégio Tribunal de Justiça é no sentido de conceder a tutela de urgência para autorização do exame PET-CT pelo plano de saúde, a exemplo dos arestos a seguir transcritos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. REALIZAÇÃO DE EXAME PET-CT. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. 1. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 1.1. Segundo o Código de Processo Civil de 2015, em seu art. 300, caput, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. 1.2. No caso dos autos, o laudo médico apresentado atesta a necessidade e urgência na realização do exame, uma vez que o paciente é portador de neoplasia maligna no estomago e evoluiu com complicação no pós-operatório, sem previsão de alta. 1.3. Além do mais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o custeio de tratamento médico pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 3. Em relação à agravante não há qualquer irreversibilidade da medida ou iminente prejuízo, tendo em vista que na eventual hipótese de improcedência do pedido original, poderá ser cobrada da parte agravada as despesas realizadas. 4. Agravo de instrumento conhecido e improvido. (Acórdão 1394531, 07332447220218070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 26/1/2022, publicado no DJE: 7/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME CLÍNICO PET - CT. AVALIAÇÃO DE SITUAÇÃO DE METÁSTASE. RECUSA DE COBERTURA BASEADA EM INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ). 2. Considera-se que o rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o exame prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. 3. Ressalta-se que o posicionamento da 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça pela inviabilidade do entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima não tem limitações definidas, não resultou de julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos. Trata-se de entendimento, por ora, isolado, sobretudo diante de outros julgados posteriores da 3a Turma do Tribunal da Cidadania reiterando o prévio posicionamento no sentido de que o rol da ANS seria exemplificativo, motivo pelo qual não há como afirmar, neste momento, que teria se operado overruling. 4. Constatada a especificidade da situação e a necessidade de realização do exame clínico (PET - CT) para avaliação de situação de metástase, prescrito para a autora, ora apelada, revela-se indevida a recusa da operadora de saúde em autorizar a realização do exame indicado pelo médico que a assiste. 5. A negativa de custeio de exame indispensável para a compreensão do quadro de saúde e a definição do tratamento adequado à autora pela operadora de plano de saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua saúde e integridade física, o que autoriza sua reparação civil por danos morais. No tocante ao quantum indenizatório referente a essa reparação, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ, bem como desta e. Corte, tem-se que o valor arbitrado pela r. sentença revela-se adequado e moderado, não havendo se falar, pois, em sua minoração. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados. (Acórdão 1382314, 07039718520218070020, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/10/2021, publicado no DJE: 17/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. VINDICAÇÃO. BENEFICIÁRIA. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI No 9.656/98. ATO JURÍDICO PERFEITO. NÃO SUJEIÇÃO À REGULAÇÃO SUBSEQUENTE À CELEBRAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CARCINOMA DUCTAL INVASIVO DE MAMA DIREITA. EXAMES. NECESSIDADE. DIAGNÓSTICO DO TRATAMENTO. PROCEDIMENTOS MÉDICOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. EXAME ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO EM CLÁUSULA REDIGIDA DE FORMA CLARA E OSTENSIVA (CC. ART. 423). CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INJUSTA. BOA-FÉ OBJETIVA. VIOLAÇÃO. ATO ILÍCITO. DANOS EMERGENTES. EXAMES. CUSTEIO PESSOAL. REEMBOLSO. EFEITO INERENTE AO ILÍCITO CONTRATUAL. DESEMBOLSOS EFETIVAMENTE COMPROVADOS. RESSARCIMENTO DEVIDO. EXAMES E VALORES SEM COMPROVAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL. COBERTURAS LEGÍTIMAS. RECUSA ILÍCITA. QUALIFICAÇÃO. INDENIZAÇÃO. MENSURAÇÃO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADEQUAÇÃO. OCORRÊNCIA. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA. 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. A despeito da natureza continuativa que encerra, o contrato de plano de saúde encarta negócio jurídico e, por conseguinte, aperfeiçoado sob determinado regime jurídico e não sendo adaptado, não está sujeito à incidência da lei nova, pois, como cediço, o ato jurídico perfeito é resguardado como inerente à irretroatividade legislativa pelo próprio legislador constitucional, donde, em se tratando de contrato antigo e não adaptado, não está sujeito à incidência da lei dos planos de saúde (Lei n° 9.656/98), por lhe ser posterior, estando sujeito, contudo, à incidência do disposto na legislação civil e aos princípios do direito obrigacional. 3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423). 4. Encerrando contrato de adesão objeto de regulação específica destinado a cobrir os eventos que afetem o contratante e beneficiários que demandem tratamento médico-hospitalar, o disposto no instrumento que materializa a contratação do plano de saúde deve ser interpretado em ponderação com sua destinação e com a boa-fé objetiva ínsita a todos os negócios jurídicos, tornando inviável que cobertura não excluída expressamente seja assimilada como não inserida nas coberturas contratadas, pois, ainda que não encerre relação de consumo, encartando vínculo de adesão, as cláusulas ambíguas ou contraditórias, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao aderente em ponderação com a boa-fé objetiva e, sobretudo, com o objeto contratado (CC, art. 423). 5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se os exames indicados indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado (PET Dedicado Oncológico) e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. 6. Aferido que os exames negados eram indispensáveis à delimitação da extensão da enfermidade e do tratamento que se afigura mais adequado à beneficiária do plano de saúde e estão compreendidos nas coberturas convencionadas na ponderação da legislação e normatização correlata e do objeto do contratado, a recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, ensejando que viesse a paciente fomentar seus custos pessoalmente, irradiando-lhe desfalque patrimonial, determina que o dano emergente traduzido no despendido defronte a recusa seja composto com observância do vertido, desde que comprovadamente demonstrado, mediante a condenação da operadora ao reembolso do despendido ante o aperfeiçoamento dos pressupostos inerentes à responsabilidade civil (CC, arts. 186 e 927), restando, outrossim, inviabilizada composição de despesas não evidenciadas. 7. A indevida recusa de cobertura integral do tratamento prescrito por profissional médica especialista do qual necessitara a beneficiária por padecer de enfermidade (câncer) que lhe poderia acarretar a morte caso não realizado o tratamento, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à paciente angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. (...) 11. Apelações conhecidas e desprovidas. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. Unânime. (Acórdão 1239290, 00027845220178070011, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso Assim, feita essa digressão acerca do tratamento legal, regulamentar e jurisprudencial referente à obrigação de cobertura do exame PET-CT FDG em caso de paciente portador de câncer, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser considerada ilícita ou abusiva. Por todo o exposto, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pela agravante, por ser o médico assistente a pessoa competente para decidir qual deve ser o tratamento realizado no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar. Igualmente, está clarividente o perigo na demora, tendo em vista que a recorrente necessita se certificar acerca da eficácia do tratamento realizado até o momento, bem como alcançar um diagnóstico mais assertivo a fim de obter a conduta clínica acurada para seu caso. Com estas considerações, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, para determinar à parte agravada a obrigação de autorizar a realização do exame PET-CT FDG, nos termos do pedido médico sob o ID 32871929. Tendo em vista a urgência que o caso requer, fixo o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para autorização do exame mencionado, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante e o acesso aos autos do processo de origem se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da 16a Vara Cível de Brasília-DF, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Após, ouça-se a Procuradoria Geral de Justiça para manifestação, no prazo de 30 (trinta) dias, em observância ao inciso II do art. 178 do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 18 de fevereiro de 2022 às 19:00:05. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora