Tribunal: TJDFT
Processo: 0705438-28.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-03-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0705438-28.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PERCILIA LIMA BRITO AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, por PERCILA LIMA BRITO (autora), tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da 19a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais n.o 0701951-47.2022.8.07.0001 proposta pela ora agravante em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu o pedido de antecipação de tutela para a ré custear o pagamento dos procedimentos cirúrgicos prescritos “Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026)”, incluindo a internação hospitalar, anestesia e todos os materiais necessários, nos seguintes termos (ID 113608883, dos autos originais): DEFIRO a gratuidade de justiça. Anote-se. Trata-se de pedido formulado por usuário de plano de saúde em desfavor de operadora. Pede, em tutela que urgência, que seja determinado à requerida o custeio de dos procedimentos cirúrgicos prescritos, "1x Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026), incluindo a internação hospitalar, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica". Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do(a) autor(a), verifica-se que há comprovação da relação jurídica entre as partes. Também há indicação do cirurgião dentista para realização de procedimento cirúrgico indicado na inicial e a recusa da parte ré. No caso, a relação entre as partes é de consumo, incide, na espécie o arcabouço jurídico constante na Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. É incontroversa a necessidade de realização do procedimento descrito na inicial, sendo que a ré negou cobertura. De acordo com o parecer técnico de ID 113490847, os fundamentos da recusa da parte ré são os seguintes: "De acordo com a RN 424 de Junta Médica regulamentada pela ANS. Solicitado procedimentos relacionados a especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial para a Sra. Percilia Lima Brito Ferreira. A partir dos anexos apresentados não houve comprovação de indicação para a cirurgia proposta, foi encontrada divergência nos códigos e na lista de materiais especiais solicitada para realização do procedimento, desta forma, a solicitação foi encaminhada à Junta Médica, conforme preconizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde). Verificou-se que foi solicitado códigos da tabela médica para procedimento odontológico de reconstrução óssea maxilar bilateral para futura instalação de implantes dentários; procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local sem nenhum dano ou prejuízo ao resultado final. De acordo com exames e relatório de especialista, não há comprovação da indicação para os procedimentos solicitados. Procedimentos indicados são da esfera odontológica.” Da análise superficial dos autos, percebe-se que a parte ré recusa a cobertura por entender que se trata de procedimento odontológico, não coberto pelo plano da autora. A Resolução normativa mencionada, dispõe sobre os critérios para a realização de junta médica. Realizada a junta médica, o parecer foi negativo para o custeio. Em suma, chegou-se a conclusão que embora a autora tenha nominado o procedimento como cirurgia maxilar, pelos materiais solicitados, o procedimento almejado seria a reconstrução óssea para a instalação futura de implantes. Em sede de cognição sumária, tenho como legítima a recusa da cobertura. É necessária uma maior dilação probatória para que a controvérsia seja dirimida. Ante o exposto INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA. Designe-se data para audiência de conciliação (CPC, 334), a ser realizada pelo CEJUSC, cite-se pelo correio e intimem-se. (...). Em suas razões recursais (ID 32924999), afirma que a agravada se negou a custear as despesas da cirurgia buco-maxilo-facial que seria realizada na agravante. Afirma que o procedimento foi requisitado pelo cirurgião-dentista assistente, e que o tratamento está previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS. Contudo, afirma que a agravada alega que se trata de procedimento odontológico, modalidade de plano não contratado pela agravante. Argumenta que a Resolução n.o 465/2021 da ANS é clara ao garantir a cobertura dos procedimentos buco-maxilo-faciais e dos materiais ligados ao ato cirúrgico. Alega que o tratamento postulado é coberto pelo seu plano de saúde. Sustenta que não cabe à agravante discutir o procedimento, que foi devidamente prescrito pelo cirurgião dentista assistente. Afirma que há urgência na realização do procedimento cirúrgico, pois a demora na realização da cirurgia pode agravar o atual quadro clínico da agravante, sendo que a disfunção da ATM se tornará mais grave e haverá irreversibilidade da perda óssea nos ossos maxilares remanescentes. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para determinar que a agravada arque imediatamente com todos os custos dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da agravante, quais sejam, 1 x Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026), incluindo a internação hospitalar, anestesia, materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, exceto os honorários do cirurgião. Subsidiariamente, postula que seja deferida a designação de perícia odontológica perante o Conselho Regional de Odontologia de Brasília ou nomeado perito especialista em buco-maxilo-facial para a avaliação do quadro clínico da agravante. Ao final, requer seja o agravo de instrumento provido e que seja mantida a decisão que concedeu o efeito suspensivo ao recurso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. A agravante postula que a agravada seja obrigada ao pagamento imediato de todos os custos necessários dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da agravante, quais sejam, 1 x Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026), incluindo a internação hospitalar, anestesia, materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, exceto os honorários do cirurgião. Analisando os autos originários constata-se que o pedido da agravante foi indeferido pela agravada, ao argumento de que os procedimentos solicitados são da esfera odontológica. Observa-se, ainda, que a agravada determinou a instauração de junta médica, nos termos determinados pela RN no 424/2017 da ANS, para dirimir a divergência assistencial. A junta médica emitiu parecer pelo indeferimento do pedido, cujos fundamentos transcrevo a seguir: (ID 113490847 - Pág. 1 dos autos originários). “Verificou-se que foi solicitado códigos da tabela médica para procedimento odontológico de reconstrução óssea maxilar bilateral para futura instalação de implantes dentários; procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local sem nenhum dano ou prejuízo ao resultado final. De acordo com exames e relatório de especialista, não há comprovação da indicação para os procedimentos solicitados. Procedimentos indicados são da esfera odontológica”. Assim sendo, verifica-se que o parecer da junta médica concluiu que, embora a agravante tenha postulado autorização com o nome de cirurgia maxilar, o procedimento almejado seria a reconstrução óssea para a instalação futura de implantes. Em juízo de cognição perfunctório, verifica-se que não há consenso quanto ao procedimento indicado nem em relação aos materiais recomendados pelo cirurgião dentista. Na verdade, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo diante da especificidade do procedimento cirúrgico a ser realizado, bem como das divergências quanto ao tratamento adequado e materiais prescritos. Logo, não restou demonstrada de plano a probabilidade do direito afirmado, devendo a questão ser objeto de dilação probatória. Passo, doravante, a apreciar o pedido subsidiário para determinar a realização de prova pericial imediata. Inicialmente, cumpre observar que o pedido foi formulado ao juízo a quo, contudo, a decisão não tratou de referido tema. Diante da interposição do recurso, passo a apreciá-lo. Entendo que o pedido para a realização imediata da prova pericial não se mostra cabível. Com efeito, diante da divergência quanto aos procedimentos solicitados, caberá ao juízo de primeiro grau verificar a necessidade da realização da prova pericial, a qual, se deferida, deve ser realizada sob o crivo do contraditório, permitindo à agravada participar da sua produção. Por ora, deve ser mantida a decisão agravada, sendo que a questão será analisada com maior profundidade no julgamento do mérito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intime-se. Brasília, 16 de março de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0705438-28.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PERCILIA LIMA BRITO AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, por PERCILA LIMA BRITO (autora), tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da 19a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais n.o 0701951-47.2022.8.07.0001 proposta pela ora agravante em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu o pedido de antecipação de tutela para a ré custear o pagamento dos procedimentos cirúrgicos prescritos “Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026)”, incluindo a internação hospitalar, anestesia e todos os materiais necessários, nos seguintes termos (ID 113608883, dos autos originais): DEFIRO a gratuidade de justiça. Anote-se. Trata-se de pedido formulado por usuário de plano de saúde em desfavor de operadora. Pede, em tutela que urgência, que seja determinado à requerida o custeio de dos procedimentos cirúrgicos prescritos, "1x Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026), incluindo a internação hospitalar, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica". Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do(a) autor(a), verifica-se que há comprovação da relação jurídica entre as partes. Também há indicação do cirurgião dentista para realização de procedimento cirúrgico indicado na inicial e a recusa da parte ré. No caso, a relação entre as partes é de consumo, incide, na espécie o arcabouço jurídico constante na Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. É incontroversa a necessidade de realização do procedimento descrito na inicial, sendo que a ré negou cobertura. De acordo com o parecer técnico de ID 113490847, os fundamentos da recusa da parte ré são os seguintes: "De acordo com a RN 424 de Junta Médica regulamentada pela ANS. Solicitado procedimentos relacionados a especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial para a Sra. Percilia Lima Brito Ferreira. A partir dos anexos apresentados não houve comprovação de indicação para a cirurgia proposta, foi encontrada divergência nos códigos e na lista de materiais especiais solicitada para realização do procedimento, desta forma, a solicitação foi encaminhada à Junta Médica, conforme preconizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde). Verificou-se que foi solicitado códigos da tabela médica para procedimento odontológico de reconstrução óssea maxilar bilateral para futura instalação de implantes dentários; procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local sem nenhum dano ou prejuízo ao resultado final. De acordo com exames e relatório de especialista, não há comprovação da indicação para os procedimentos solicitados. Procedimentos indicados são da esfera odontológica.” Da análise superficial dos autos, percebe-se que a parte ré recusa a cobertura por entender que se trata de procedimento odontológico, não coberto pelo plano da autora. A Resolução normativa mencionada, dispõe sobre os critérios para a realização de junta médica. Realizada a junta médica, o parecer foi negativo para o custeio. Em suma, chegou-se a conclusão que embora a autora tenha nominado o procedimento como cirurgia maxilar, pelos materiais solicitados, o procedimento almejado seria a reconstrução óssea para a instalação futura de implantes. Em sede de cognição sumária, tenho como legítima a recusa da cobertura. É necessária uma maior dilação probatória para que a controvérsia seja dirimida. Ante o exposto INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA. Designe-se data para audiência de conciliação (CPC, 334), a ser realizada pelo CEJUSC, cite-se pelo correio e intimem-se. (...). Em suas razões recursais (ID 32924999), afirma que a agravada se negou a custear as despesas da cirurgia buco-maxilo-facial que seria realizada na agravante. Afirma que o procedimento foi requisitado pelo cirurgião-dentista assistente, e que o tratamento está previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS. Contudo, afirma que a agravada alega que se trata de procedimento odontológico, modalidade de plano não contratado pela agravante. Argumenta que a Resolução n.o 465/2021 da ANS é clara ao garantir a cobertura dos procedimentos buco-maxilo-faciais e dos materiais ligados ao ato cirúrgico. Alega que o tratamento postulado é coberto pelo seu plano de saúde. Sustenta que não cabe à agravante discutir o procedimento, que foi devidamente prescrito pelo cirurgião dentista assistente. Afirma que há urgência na realização do procedimento cirúrgico, pois a demora na realização da cirurgia pode agravar o atual quadro clínico da agravante, sendo que a disfunção da ATM se tornará mais grave e haverá irreversibilidade da perda óssea nos ossos maxilares remanescentes. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para determinar que a agravada arque imediatamente com todos os custos dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da agravante, quais sejam, 1 x Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026), incluindo a internação hospitalar, anestesia, materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, exceto os honorários do cirurgião. Subsidiariamente, postula que seja deferida a designação de perícia odontológica perante o Conselho Regional de Odontologia de Brasília ou nomeado perito especialista em buco-maxilo-facial para a avaliação do quadro clínico da agravante. Ao final, requer seja o agravo de instrumento provido e que seja mantida a decisão que concedeu o efeito suspensivo ao recurso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer. A agravante postula que a agravada seja obrigada ao pagamento imediato de todos os custos necessários dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da agravante, quais sejam, 1 x Osteotomias Alvéolo-palatinas (3020803-3) e 2x Enxerto Ósseo (30732026), incluindo a internação hospitalar, anestesia, materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, exceto os honorários do cirurgião. Analisando os autos originários constata-se que o pedido da agravante foi indeferido pela agravada, ao argumento de que os procedimentos solicitados são da esfera odontológica. Observa-se, ainda, que a agravada determinou a instauração de junta médica, nos termos determinados pela RN no 424/2017 da ANS, para dirimir a divergência assistencial. A junta médica emitiu parecer pelo indeferimento do pedido, cujos fundamentos transcrevo a seguir: (ID 113490847 - Pág. 1 dos autos originários). “Verificou-se que foi solicitado códigos da tabela médica para procedimento odontológico de reconstrução óssea maxilar bilateral para futura instalação de implantes dentários; procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local sem nenhum dano ou prejuízo ao resultado final. De acordo com exames e relatório de especialista, não há comprovação da indicação para os procedimentos solicitados. Procedimentos indicados são da esfera odontológica”. Assim sendo, verifica-se que o parecer da junta médica concluiu que, embora a agravante tenha postulado autorização com o nome de cirurgia maxilar, o procedimento almejado seria a reconstrução óssea para a instalação futura de implantes. Em juízo de cognição perfunctório, verifica-se que não há consenso quanto ao procedimento indicado nem em relação aos materiais recomendados pelo cirurgião dentista. Na verdade, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo diante da especificidade do procedimento cirúrgico a ser realizado, bem como das divergências quanto ao tratamento adequado e materiais prescritos. Logo, não restou demonstrada de plano a probabilidade do direito afirmado, devendo a questão ser objeto de dilação probatória. Passo, doravante, a apreciar o pedido subsidiário para determinar a realização de prova pericial imediata. Inicialmente, cumpre observar que o pedido foi formulado ao juízo a quo, contudo, a decisão não tratou de referido tema. Diante da interposição do recurso, passo a apreciá-lo. Entendo que o pedido para a realização imediata da prova pericial não se mostra cabível. Com efeito, diante da divergência quanto aos procedimentos solicitados, caberá ao juízo de primeiro grau verificar a necessidade da realização da prova pericial, a qual, se deferida, deve ser realizada sob o crivo do contraditório, permitindo à agravada participar da sua produção. Por ora, deve ser mantida a decisão agravada, sendo que a questão será analisada com maior profundidade no julgamento do mérito. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intime-se. Brasília, 16 de março de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora