Tribunal: TJDFT
Processo: 0714013-22.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0714013-22.2022.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HELAINE CORREIA DOS SANTOS APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Trata-se de Apelação Cível interposta por HELAINE CORREIA DOS SANTOS, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 17a Vara Cível de Brasília – DF, que, em autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE URGÊNCIA, ajuizada em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, JULGOU IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e, consequentemente, revogou a tutela de urgência concedida anteriormente, tendo por argumento, basicamente, que o medicamento objeto da lide não estaria compreendido na cobertura contratual do Plano de Saúde, nem, tampouco, no Rol de Procedimentos da ANS. Em suas razões recursais (ID no 40975658), a parte autora-apelante, HELAINE CORREIA DOS SANTOS, sustenta que os fundamentos adotados pelo MMo Juiz a quo, para justificar a improcedência do pedido, teriam sido emitidos em absoluta contrariedade com as orientações dadas pelo princípio da dignidade da pessoa humana, principalmente porque aptos a interferir, de maneira danosa, na terapêutica necessária da paciente, indicada expressamente pelo médico competente. Que o contrato firmado entre as partes não poderia se sobrepor aos direitos fundamentais de vida, saúde e dignidade humana, sob pena de tornar a CF/88 uma lei de letra morta. Que a opinião médica não poderia ser desrespeitada pelas Operadoras do Plano de Saúde, sob pena de colocar em risco a saúde da paciente. Que já teria utilizado inúmeras drogas consideradas de grande alta eficácia, mas que, dentre elas, a mais apropriada, tendo em conta índices de segurança, eficácia, tolerabilidade e qualidade de vida, seria justamente aquela recomendada pelo profissional de saúde. Requer a concessão da tutela recursal, em caráter de urgência, para atribuir efeito suspensivo ao recurso, até julgamento final do mérito. Contrarrazões apresentadas (ID no 40975719). É o relatório. Decido. O caso em análise trata, exclusivamente, sobre a obrigatoriedade, ou não, da Operadora do Plano de saúde de custear medicamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O MM. Juiz a quo julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial. Nesse contexto, fez incidir a regra insculpida no inciso V, § 1o, do art. 1.012, do Código de Processo Civil, que diz respeito a produção imediata de efeitos da sentença de mérito que confirma, concede ou revoga a tutela de urgência, em absoluto prejuízo aos interesses da recorrente. Pois bem. O art. 300 do Código de Processo Civil determina que: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No caso concreto, entendo presentes os requisitos autorizadores da norma para concessão da liminar pretendida. Explico. O entendimento emitido pelo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do EREsp no 1.886.929/SP, a respeito da matéria, foi no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano. No mesmo sentido o disposto na Lei no14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Com efeito, o § 13, do art. 12, da Lei no 9.656/1998 passou a vigorar com a seguinte redação: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Noutro giro, temos que, os documentos anexados aos autos indicam que HELAINE CORREIA DOS SANTOS possui histórico de enxaqueca crónica desde a infância, tendo, inclusive, feito uso de inúmeros medicamentos orais profiláticos sem, contudo, distinguir melhora significativa dos sintomas. O quadro da autora seria tão preocupante que ela já teria sido internada, por diversas ocasiões, nas dependências do Hospital Anchieta, para realização de tratamento especializado com medicamentos intravenosos. Os episódios semanais de enxaqueca incapacitante trariam danos irreparáveis para manutenção plena de atividades acadêmicas, domiciliares e sociais. Portando, a manutenção do tratamento, com medicamento “Emgality” seria fortemente recomendado, pela médica especialista, sob risco de piora do quadro da dor de cabeça com importante impacto sobre a funcionalidade e a qualidade de vida da paciente (ID no 40975625). Nesse caso, a fumaça do bom direito estaria presente na suposta possibilidade (a ser melhor analisada) de adequar a situação da recorrente dentro das hipóteses de exceção legal, previstas pela norma (Lei no 9.656/1988), que impõe a obrigatoriedade do fornecimento de medicamento, prescrito pelo médico habilitado, mesmo que tal medicamento esteja indiscutivelmente fora do rol da ANS. E o perigo da demora estaria presente no risco de piora do quadro clínico com impacto direto sobre a funcionalidade e a qualidade de vida da paciente. Ante o exposto, DEFIRO a tutela recursal em caráter de urgência para CONCEDER efeito suspensivo ao recurso de apelação interposto por HELAINE CORREIA DOS SANTOS, mantendo, consequentemente, a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Emgality 120mg pela Operadora do Plano de Saúde, até a análise de mérito do apelo. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0714013-22.2022.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HELAINE CORREIA DOS SANTOS APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Trata-se de Apelação Cível interposta por HELAINE CORREIA DOS SANTOS, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 17a Vara Cível de Brasília – DF, que, em autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE URGÊNCIA, ajuizada em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, JULGOU IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e, consequentemente, revogou a tutela de urgência concedida anteriormente, tendo por argumento, basicamente, que o medicamento objeto da lide não estaria compreendido na cobertura contratual do Plano de Saúde, nem, tampouco, no Rol de Procedimentos da ANS. Em suas razões recursais (ID no 40975658), a parte autora-apelante, HELAINE CORREIA DOS SANTOS, sustenta que os fundamentos adotados pelo MMo Juiz a quo, para justificar a improcedência do pedido, teriam sido emitidos em absoluta contrariedade com as orientações dadas pelo princípio da dignidade da pessoa humana, principalmente porque aptos a interferir, de maneira danosa, na terapêutica necessária da paciente, indicada expressamente pelo médico competente. Que o contrato firmado entre as partes não poderia se sobrepor aos direitos fundamentais de vida, saúde e dignidade humana, sob pena de tornar a CF/88 uma lei de letra morta. Que a opinião médica não poderia ser desrespeitada pelas Operadoras do Plano de Saúde, sob pena de colocar em risco a saúde da paciente. Que já teria utilizado inúmeras drogas consideradas de grande alta eficácia, mas que, dentre elas, a mais apropriada, tendo em conta índices de segurança, eficácia, tolerabilidade e qualidade de vida, seria justamente aquela recomendada pelo profissional de saúde. Requer a concessão da tutela recursal, em caráter de urgência, para atribuir efeito suspensivo ao recurso, até julgamento final do mérito. Contrarrazões apresentadas (ID no 40975719). É o relatório. Decido. O caso em análise trata, exclusivamente, sobre a obrigatoriedade, ou não, da Operadora do Plano de saúde de custear medicamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O MM. Juiz a quo julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial. Nesse contexto, fez incidir a regra insculpida no inciso V, § 1o, do art. 1.012, do Código de Processo Civil, que diz respeito a produção imediata de efeitos da sentença de mérito que confirma, concede ou revoga a tutela de urgência, em absoluto prejuízo aos interesses da recorrente. Pois bem. O art. 300 do Código de Processo Civil determina que: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No caso concreto, entendo presentes os requisitos autorizadores da norma para concessão da liminar pretendida. Explico. O entendimento emitido pelo Superior Tribunal de Justiça, nos autos do EREsp no 1.886.929/SP, a respeito da matéria, foi no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano. No mesmo sentido o disposto na Lei no14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Com efeito, o § 13, do art. 12, da Lei no 9.656/1998 passou a vigorar com a seguinte redação: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Noutro giro, temos que, os documentos anexados aos autos indicam que HELAINE CORREIA DOS SANTOS possui histórico de enxaqueca crónica desde a infância, tendo, inclusive, feito uso de inúmeros medicamentos orais profiláticos sem, contudo, distinguir melhora significativa dos sintomas. O quadro da autora seria tão preocupante que ela já teria sido internada, por diversas ocasiões, nas dependências do Hospital Anchieta, para realização de tratamento especializado com medicamentos intravenosos. Os episódios semanais de enxaqueca incapacitante trariam danos irreparáveis para manutenção plena de atividades acadêmicas, domiciliares e sociais. Portando, a manutenção do tratamento, com medicamento “Emgality” seria fortemente recomendado, pela médica especialista, sob risco de piora do quadro da dor de cabeça com importante impacto sobre a funcionalidade e a qualidade de vida da paciente (ID no 40975625). Nesse caso, a fumaça do bom direito estaria presente na suposta possibilidade (a ser melhor analisada) de adequar a situação da recorrente dentro das hipóteses de exceção legal, previstas pela norma (Lei no 9.656/1988), que impõe a obrigatoriedade do fornecimento de medicamento, prescrito pelo médico habilitado, mesmo que tal medicamento esteja indiscutivelmente fora do rol da ANS. E o perigo da demora estaria presente no risco de piora do quadro clínico com impacto direto sobre a funcionalidade e a qualidade de vida da paciente. Ante o exposto, DEFIRO a tutela recursal em caráter de urgência para CONCEDER efeito suspensivo ao recurso de apelação interposto por HELAINE CORREIA DOS SANTOS, mantendo, consequentemente, a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento Emgality 120mg pela Operadora do Plano de Saúde, até a análise de mérito do apelo. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator