Tribunal: TJDFT
Processo: 0742038-48.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-12-16

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0742038-48.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Liliane Veras Vieira Agravado: Bradesco Saúde S/A D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Liliane Veras Vieira contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Riacho Fundo, nos autos do processo no 0707891-42.2022.8.07.0017, assim redigida: “LILIANE VERAS VIEIRA propõe ação de obrigação de fazer com pedido de condenação ao pagamento de compensação financeira por danos morais contra BRADESCO SAÚDE S/A, partes já qualificadas. A autora informa que, em 23/03/2022, contratou o plano de saúde operado pela ré, pelo pagamento mensal de R$ 3.070,60. Que é portadora de histiocitose de células langherhans e precisa realizar tratamento com citarabina. Que, em outubro de 2022, requisitou autorização desse tratamento, mas a ré negou, ao argumento de que, quando da celebração do contrato, foi negativa a resposta para a existência de "outra questões relacionadas a histocitose de langherhans" e que isso era de conhecimento da contratante antes dessa contratação. Informa a autora que, antes desse contrato, era beneficiária de plano de saúde operado pela Central Nacional Unimed. Que usufruiu desse plano por dois anos e migrou para o plano da ré mediante portabilidade. Defende que já cumpriu as carências necessárias no plano anterior e que não é permitido ao réu exigir o cumprimento de novos prazos de carência, pois a portabilidade não pode ser considerada uma nova contratação. Tece arrazoado jurídico. Em sede de tutela de urgência, pede seja a ré obrigada a custear o tratamento para a histocitose de langherhans No mérito, pugna pela confirmação da liminar e a condenação do réu ao pagamento de compensação financeira por danos morais. Decido. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC). Inicialmente, não verifico, no presente caso, a presença de quaisquer das hipóteses de incidência dos incisos I e II do art. 35-C da Lei 9.656/1998 para considerar o caso da autora como caso de emergência ou de urgência, o que já permitiria a concessão da tutela antecipada pretendida, pois já ultrapassado o prazo de 24h da carência do novo plano. Demais disso, observo que a autora não atendeu às determinações da Resolução Normativa no 438/2018, art. 3o, III, a), porquanto a requerente foi incluída no plano anterior em 20/6/2020, e no atual em 23/3/2022. Não restou demonstrado, ainda, se houve a compatibilidade descrita no inciso V. Assim, nesse estreito âmbito de conhecimento não verifico a probabilidade do direito vindicado. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar visada. Cite-se e intime-se o réu para apresentar defesa no prazo de 15 dias. Não será designada, por ora, audiência conciliatória, a qual poderá ocorrer caso as partes tenham interesse.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 42111333), em síntese, que o plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável pelo seu atendimento. Argumenta que aderiu ao plano de saúde administrado pela sociedade anônima agravada por meio de portabilidade, já tendo cumprido todos os requisitos concernentes ao prazo de carência. Acrescenta que todas as exigências necessárias à efetivação da portabilidade entre os planos de saúde também foram regularmente satisfeitas. Assevera que o tratamento médico indicado pelo profissional de saúde se ajusta às hipóteses de urgência e emergência, sendo obrigatória a imediata autorização e respectivo custeio pelo plano de saúde. Requer, portanto, a antecipação da tutela recursal para que a sociedade anônima recorrida seja imediatamente obrigada a autorizar e custear o tratamento médico pretendido, bem como o subsequente provimento do recurso com a confirmação da tutela provisória. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram acostados nos presentes autos (Id. 42111334 e Id. 42111335). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição ao plano de saúde da obrigação de autorizar e custear o tratamento médico pleiteado pela agravante. A recorrente alega que já estão satisfeitas todas as exigências necessárias à efetivação da portabilidade entre os planos de saúde. Também assevera que cumpriu o prazo de carência necessário à obtenção da autorização e do efetivo custeio do tratamento pretendido. No entanto, a análise dos autos do processo de origem evidencia que o questionamento suscitado pelo plano de saúde não diz respeito aos requisitos da portabilidade ou ao cumprimento do prazo de carência, mas à eventual omissão da recorrente, que não teria informado a ocorrência de doença preexistente por ocasião do preenchimento da respectiva declaração de saúde, como pode ser observado pelo teor do documento referido no Id. 142232989 dos autos do processo de origem. Nesse sentido, convém observar a regra prevista no art. 5o da Resolução ANS no 162/2007, assim redigida: “Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei no 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no 9.656, de 1998.” Nos termos do art. 2o, inc. I, da resolução aludida podem ser consideradas “doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”. Aliás, o teor do documento referido no Id. 142232989 dos autos do processo de origem indica que a sociedade anônima recorrida concedeu prazo para que a agravante pudesse esclarecer a questão alusiva à eventual ausência de informação relativa à ocorrência de doença preexistente. No entanto, não constam nos autos elementos de prova que indiquem que a recorrente tenha prestados os esclarecimentos solicitados. O enunciado no 609 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça determina que “a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. No caso em exame percebe-se que as questões alusivas à eventual omissão da recorrente em informar a ocorrência de doença preexistente no momento da contratação do plano de assistência à saúde, bem como se houve exigência de exames prévios à contratação ou mesmo má-fé, exige a efetiva instauração do contraditório para que sejam suficientemente esclarecidas. É certo que a regra prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência e emergência. Na situação em análise, contudo, o relato do profissional de saúde que atendeu a agravante não parece corroborar os argumentos articulados nas razões recursais a respeito da efetiva configuração das hipóteses de urgência ou emergência. Com efeito, o profissional de saúde destacou que o tratamento pretendido foi indicado “com efeito curativo”, pois é “capaz de impedir a progressão da doença em território passível de urgência”, tendo também ressaltado que a lesão verificada “pode levar à urgência” (Id. 142242081, fl. 2 e Id. 142238538 dos autos do processo de origem). Diante desse cenário, as alegações articuladas pela recorrente, no momento, não se afiguram verossímeis. Fica prejudicado o exame do requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Brasília-DF, 13 de dezembro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0742038-48.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento Agravante: Liliane Veras Vieira Agravado: Bradesco Saúde S/A D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto por Liliane Veras Vieira contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Riacho Fundo, nos autos do processo no 0707891-42.2022.8.07.0017, assim redigida: “LILIANE VERAS VIEIRA propõe ação de obrigação de fazer com pedido de condenação ao pagamento de compensação financeira por danos morais contra BRADESCO SAÚDE S/A, partes já qualificadas. A autora informa que, em 23/03/2022, contratou o plano de saúde operado pela ré, pelo pagamento mensal de R$ 3.070,60. Que é portadora de histiocitose de células langherhans e precisa realizar tratamento com citarabina. Que, em outubro de 2022, requisitou autorização desse tratamento, mas a ré negou, ao argumento de que, quando da celebração do contrato, foi negativa a resposta para a existência de "outra questões relacionadas a histocitose de langherhans" e que isso era de conhecimento da contratante antes dessa contratação. Informa a autora que, antes desse contrato, era beneficiária de plano de saúde operado pela Central Nacional Unimed. Que usufruiu desse plano por dois anos e migrou para o plano da ré mediante portabilidade. Defende que já cumpriu as carências necessárias no plano anterior e que não é permitido ao réu exigir o cumprimento de novos prazos de carência, pois a portabilidade não pode ser considerada uma nova contratação. Tece arrazoado jurídico. Em sede de tutela de urgência, pede seja a ré obrigada a custear o tratamento para a histocitose de langherhans No mérito, pugna pela confirmação da liminar e a condenação do réu ao pagamento de compensação financeira por danos morais. Decido. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC). Inicialmente, não verifico, no presente caso, a presença de quaisquer das hipóteses de incidência dos incisos I e II do art. 35-C da Lei 9.656/1998 para considerar o caso da autora como caso de emergência ou de urgência, o que já permitiria a concessão da tutela antecipada pretendida, pois já ultrapassado o prazo de 24h da carência do novo plano. Demais disso, observo que a autora não atendeu às determinações da Resolução Normativa no 438/2018, art. 3o, III, a), porquanto a requerente foi incluída no plano anterior em 20/6/2020, e no atual em 23/3/2022. Não restou demonstrado, ainda, se houve a compatibilidade descrita no inciso V. Assim, nesse estreito âmbito de conhecimento não verifico a probabilidade do direito vindicado. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar visada. Cite-se e intime-se o réu para apresentar defesa no prazo de 15 dias. Não será designada, por ora, audiência conciliatória, a qual poderá ocorrer caso as partes tenham interesse.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 42111333), em síntese, que o plano de saúde deve autorizar e custear o tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável pelo seu atendimento. Argumenta que aderiu ao plano de saúde administrado pela sociedade anônima agravada por meio de portabilidade, já tendo cumprido todos os requisitos concernentes ao prazo de carência. Acrescenta que todas as exigências necessárias à efetivação da portabilidade entre os planos de saúde também foram regularmente satisfeitas. Assevera que o tratamento médico indicado pelo profissional de saúde se ajusta às hipóteses de urgência e emergência, sendo obrigatória a imediata autorização e respectivo custeio pelo plano de saúde. Requer, portanto, a antecipação da tutela recursal para que a sociedade anônima recorrida seja imediatamente obrigada a autorizar e custear o tratamento médico pretendido, bem como o subsequente provimento do recurso com a confirmação da tutela provisória. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram acostados nos presentes autos (Id. 42111334 e Id. 42111335). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedida a tutela antecipada pretendida é necessária a presença de dois requisitos, quais sejam, a demonstração unilateral das provas suficientes que autorizem o exercício da pretensão, a denotar a existência do critério de verossimilhança, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição ao plano de saúde da obrigação de autorizar e custear o tratamento médico pleiteado pela agravante. A recorrente alega que já estão satisfeitas todas as exigências necessárias à efetivação da portabilidade entre os planos de saúde. Também assevera que cumpriu o prazo de carência necessário à obtenção da autorização e do efetivo custeio do tratamento pretendido. No entanto, a análise dos autos do processo de origem evidencia que o questionamento suscitado pelo plano de saúde não diz respeito aos requisitos da portabilidade ou ao cumprimento do prazo de carência, mas à eventual omissão da recorrente, que não teria informado a ocorrência de doença preexistente por ocasião do preenchimento da respectiva declaração de saúde, como pode ser observado pelo teor do documento referido no Id. 142232989 dos autos do processo de origem. Nesse sentido, convém observar a regra prevista no art. 5o da Resolução ANS no 162/2007, assim redigida: “Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei no 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei no 9.656, de 1998.” Nos termos do art. 2o, inc. I, da resolução aludida podem ser consideradas “doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”. Aliás, o teor do documento referido no Id. 142232989 dos autos do processo de origem indica que a sociedade anônima recorrida concedeu prazo para que a agravante pudesse esclarecer a questão alusiva à eventual ausência de informação relativa à ocorrência de doença preexistente. No entanto, não constam nos autos elementos de prova que indiquem que a recorrente tenha prestados os esclarecimentos solicitados. O enunciado no 609 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça determina que “a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. No caso em exame percebe-se que as questões alusivas à eventual omissão da recorrente em informar a ocorrência de doença preexistente no momento da contratação do plano de assistência à saúde, bem como se houve exigência de exames prévios à contratação ou mesmo má-fé, exige a efetiva instauração do contraditório para que sejam suficientemente esclarecidas. É certo que a regra prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998 estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência e emergência. Na situação em análise, contudo, o relato do profissional de saúde que atendeu a agravante não parece corroborar os argumentos articulados nas razões recursais a respeito da efetiva configuração das hipóteses de urgência ou emergência. Com efeito, o profissional de saúde destacou que o tratamento pretendido foi indicado “com efeito curativo”, pois é “capaz de impedir a progressão da doença em território passível de urgência”, tendo também ressaltado que a lesão verificada “pode levar à urgência” (Id. 142242081, fl. 2 e Id. 142238538 dos autos do processo de origem). Diante desse cenário, as alegações articuladas pela recorrente, no momento, não se afiguram verossímeis. Fica prejudicado o exame do requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Brasília-DF, 13 de dezembro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator