Tribunal: TJDFT
Processo: 0711552-80.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0711552-80.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: A. V. C. N. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELI VIEIRA DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0709605-85.2022.8.07.0001, deferiu em parte a tutela para obrigar o agravante a custear o tratamento pleiteado. Narra que o agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, recebeu indicação de tratamento pelo método ABA, com terapia comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial. Esclarece que a solicitação fora negada por falta de previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta a legitimidade da negativa considerando a ausência de previsão no Rol de Procedimentos, conforme expressa previsão contratual. Tece considerações sobre julgado do Superior Tribunal e Justiça que considera o rol de procedimentos taxativo. Aduz a impossibilidade das empresas de plano de saúde custearem todo e qualquer procedimento sem a devida comprovação de eficácia que, em tese, apenas seria comprovada com a aprovação da ANS. Tece considerações sobre a forma de reembolso prevista no contrato. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do presente recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme ID 34405013 e 34405012. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a legitimidade de negativa de cobertura em razão do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Transcrevo a decisão agravada (ID 119173497 dos autos principais): Defiro ao autor a gratuidade de justiça postulada. Para o tratamento da síndrome que o acomete, ao autor foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID no 119159787. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do invocado pelo autor e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias a contar da data de sua citação/intimação, custeie ao autor a terapêutica "sub judice", tal como prescrita no "retro" aludido relatório médico e elencada às fls. 28 da inicial. Contudo, conquanto incumba aos planos de assistência à saúde disponibilizar, na medida das coberturas obrigatórias fixadas em lei e daquelas contratualmente estipuladas, os meios necessários à manutenção e à recuperação da saúde de seus beneficiários, esposo o entendimento de que não compete ao Poder Judiciário estabelecer quais estabelecimentos devem integrar suas respectivas redes de atendimento. Posto isso, faculto à ré que informe nos autos, no prazo de 5 dias a contar de sua citação/intimação, eventual unidade integrante de sua rede credenciada para que o autor realize o tratamento que lhe foi prescrito. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré. Atento, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se, com urgência. Sem prejuízo, dê-se vista ao Ministério Público, "ex vi" do artigo 178, inciso II do CPC. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Aplica-se também a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O agravado comprova a prescrição médica de tratamento do Transtorno do Espectro Autismo pelo método ABA (ID 119159787). A médica neurologista relata os aspectos do transtorno no desenvolvimento da criança, ressaltando a importância do tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado, nos seguintes termos: O paciente A.V.C.N, 1 ano e 6 meses, encontra-se em seguimento regular com Neurologista Infantil pelo diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0). O tratamento se faz necessário em virtude dos atrasos de Antônio. O prognóstico está diretamente relacionado a frequência e intensidade da intervenção precoce, resultando em autonomia e independência. Atualmente as terapias com maior evidência na literatura médica e com benefício comprovado são baseadas na ciência da Análise do Comportamento Aplicada (ABA - Applied Behavior Analysis), que consiste em uma abordagem sistemática para entender comportamentos com relevância social, procedimentos de modificação de comportamento claramente especificados, com instruções e dicas, além de reforçadores utilizados para desenvolver cada habilidade do paciente. Friso que a não realização das terapias de maneira adequada, sugeridas neste laudo, poderão causar prejuízo considerável á longo prazo para o paciente. Portanto, solicito seguimento regular e rigoroso com equipe multidisciplinar: 1) Psicóloga, método ABA - 20 horas semanais. 2) Terapia Ocupacional clínica e com foco em integração sensorial - 3 horas semanais. 3) Fonoaudiologia - 3 horas semanais. 4) Seguimento com Neurologista Infantil e Pediatra. Solicito relatório de contra-referência dos profissionais que acompanham Antonio, me informando adesão, freqüência e evolução nas intervenções O tratamento pelo método Aba não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assim, o cerne da discussão está na taxatividade do rol e na obrigação de cobertura do plano de saúde. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) Apesar de entender pela taxatividade do rol, aplicava entendimento nesses casos de Aba que o laudo do médico comprovava a necessidade e era devida a cobertura. Contudo, em melhor análise jurisprudencial, verifico que o Superior Tribunal de Justiça aplica os pareceres do NATJUS que não reconhecem a efetividade do tratamento. Transcrevo: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. "No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1713532/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 11/05/2021) (Destaquei) Assim, controvertida a comprovação da eficácia do tratamento, necessária análise, pelo menos em sede de cognição sumária não é possível obrigar o plano de saúde a custear o tratamento pleiteado. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo pleiteado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 18 de abril de 2022 16:20:58. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0711552-80.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: A. V. C. N. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELI VIEIRA DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0709605-85.2022.8.07.0001, deferiu em parte a tutela para obrigar o agravante a custear o tratamento pleiteado. Narra que o agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, recebeu indicação de tratamento pelo método ABA, com terapia comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial. Esclarece que a solicitação fora negada por falta de previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sustenta a legitimidade da negativa considerando a ausência de previsão no Rol de Procedimentos, conforme expressa previsão contratual. Tece considerações sobre julgado do Superior Tribunal e Justiça que considera o rol de procedimentos taxativo. Aduz a impossibilidade das empresas de plano de saúde custearem todo e qualquer procedimento sem a devida comprovação de eficácia que, em tese, apenas seria comprovada com a aprovação da ANS. Tece considerações sobre a forma de reembolso prevista no contrato. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do presente recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme ID 34405013 e 34405012. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a legitimidade de negativa de cobertura em razão do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Transcrevo a decisão agravada (ID 119173497 dos autos principais): Defiro ao autor a gratuidade de justiça postulada. Para o tratamento da síndrome que o acomete, ao autor foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID no 119159787. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do invocado pelo autor e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias a contar da data de sua citação/intimação, custeie ao autor a terapêutica "sub judice", tal como prescrita no "retro" aludido relatório médico e elencada às fls. 28 da inicial. Contudo, conquanto incumba aos planos de assistência à saúde disponibilizar, na medida das coberturas obrigatórias fixadas em lei e daquelas contratualmente estipuladas, os meios necessários à manutenção e à recuperação da saúde de seus beneficiários, esposo o entendimento de que não compete ao Poder Judiciário estabelecer quais estabelecimentos devem integrar suas respectivas redes de atendimento. Posto isso, faculto à ré que informe nos autos, no prazo de 5 dias a contar de sua citação/intimação, eventual unidade integrante de sua rede credenciada para que o autor realize o tratamento que lhe foi prescrito. Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré. Atento, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência. Cite-se e intimem-se, com urgência. Sem prejuízo, dê-se vista ao Ministério Público, "ex vi" do artigo 178, inciso II do CPC. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Aplica-se também a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O agravado comprova a prescrição médica de tratamento do Transtorno do Espectro Autismo pelo método ABA (ID 119159787). A médica neurologista relata os aspectos do transtorno no desenvolvimento da criança, ressaltando a importância do tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado, nos seguintes termos: O paciente A.V.C.N, 1 ano e 6 meses, encontra-se em seguimento regular com Neurologista Infantil pelo diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0). O tratamento se faz necessário em virtude dos atrasos de Antônio. O prognóstico está diretamente relacionado a frequência e intensidade da intervenção precoce, resultando em autonomia e independência. Atualmente as terapias com maior evidência na literatura médica e com benefício comprovado são baseadas na ciência da Análise do Comportamento Aplicada (ABA - Applied Behavior Analysis), que consiste em uma abordagem sistemática para entender comportamentos com relevância social, procedimentos de modificação de comportamento claramente especificados, com instruções e dicas, além de reforçadores utilizados para desenvolver cada habilidade do paciente. Friso que a não realização das terapias de maneira adequada, sugeridas neste laudo, poderão causar prejuízo considerável á longo prazo para o paciente. Portanto, solicito seguimento regular e rigoroso com equipe multidisciplinar: 1) Psicóloga, método ABA - 20 horas semanais. 2) Terapia Ocupacional clínica e com foco em integração sensorial - 3 horas semanais. 3) Fonoaudiologia - 3 horas semanais. 4) Seguimento com Neurologista Infantil e Pediatra. Solicito relatório de contra-referência dos profissionais que acompanham Antonio, me informando adesão, freqüência e evolução nas intervenções O tratamento pelo método Aba não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assim, o cerne da discussão está na taxatividade do rol e na obrigação de cobertura do plano de saúde. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (Destaquei) Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade, tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) Apesar de entender pela taxatividade do rol, aplicava entendimento nesses casos de Aba que o laudo do médico comprovava a necessidade e era devida a cobertura. Contudo, em melhor análise jurisprudencial, verifico que o Superior Tribunal de Justiça aplica os pareceres do NATJUS que não reconhecem a efetividade do tratamento. Transcrevo: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. "No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1713532/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 11/05/2021) (Destaquei) Assim, controvertida a comprovação da eficácia do tratamento, necessária análise, pelo menos em sede de cognição sumária não é possível obrigar o plano de saúde a custear o tratamento pleiteado. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo pleiteado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 18 de abril de 2022 16:20:58. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador