Tribunal: TJDFT
Processo: 0736008-94.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0736008-94.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME AGRAVADO: FRANCILENE VILHENA DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia, que, em ação de obrigação de fazer em face da agravada, Premium Saúde S.A., deferiu pedido de antecipação da tutela jurisdicional, com base nos seguintes trechos da fundamentação, in verbis: "A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em conformidade com as definições de fornecedor e consumidor previstas nos arts. 2o e 3o do CDC. O relatório médico e exames anexados à inicial (ID 134037904 e 134037909, pp. 1-20) indicam que a autora apresenta deformidade óssea na região mandibular e necessita de cirurgia ortognática corretiva. Ainda segundo o laudo, a autora possui dificuldade mastigatória (estalos ao abrir e fechar a boca), alterações na fala e deglutição, em razão da atual disposição do sistema estomatognático e intenso comprometimento psico-social, além de dor orofacial de forma constante e intensa, necessitando realizar o procedimento proposto com urgência, sob o risco de haver piora significativa, de forma irreversível nos dentes, em sua articulação e músculos orofaciais. Contudo, conforme narrado na inicial a ré negou cobertura ao procedimento sob o argumento de que o procedimento proposto possui natureza odontológica, não havendo cobertura contratual para a cirurgia vindicada. Sobre a divergência acerca da natureza dos procedimentos prescritos por cirurgião dentista, dispõe o §1o do art. 24 da Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS, que os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. Em relação à ausência de documento com o motivo da recusa de autorização do procedimento, dispõe o art. 10, caput e §1o, da Resolução Normativa n. 395/2016 da ANS que a operadora tem o dever de informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique no prazo de 24 horas. Diante desse quadro, reconheço a plausibilidade do direito invocado pela requerente quanto à cobertura do procedimento médico cirúrgico, devendo também serem autorizados os materiais necessários para a cirurgia, conforme prescrição médica de ID 134037904. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo mostra-se evidente, porquanto o laudo médico juntado aos autos menciona que a paciente necessita com urgência do procedimento proposto para diminuir as dores e evitar a piora do seu quadro clínico que pode evoluir para um estado irreversível "(id. 134229513). Inconformado, o recorrente alega que o contrato celebrado entre as partes foi rescindido a requerimento da contratante, empregadora da requerente, desde o dia 03/10/2022, de modo que há perda superveniente do objeto do recurso. Sustenta, ademais, que a solicitação da autora não foi negada, mas sim a guia cancelada, diante do cancelamento do contrato que existia entre as partes por iniciativa da empresa contratante. Defende que não há indicação para realização dos procedimentos indicados em caráter de urgência ou emergência, como se extrai do laudo acostado aos autos no id. 134037904. Aduz o perigo da irreversibilidade da antecipação da tutela concedida, constituindo impedimento à referida medida de urgência. Pede, assim, “seja deferida, em sede de efeito suspensivo, a pretensão recursal, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, para impedir que a operadora Agravante seja compelida a custear o procedimento demandado, uma vez que a relação jurídica existente entre as partes foi extinta antes da citação da Ré, além de não ter sido demonstrado o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade da medida”. É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Não merece reforma a decisão vergastada. Preliminarmente, cumpre reafirmar o aduzido pelo Juízo, segundo o qual "a relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em conformidade com as definições de fornecedor e consumidor previstas nos arts. 2o e 3o do CDC. ". Neste contexto normativo, depreende-se dos documentos anexados à exordial, que a agravada é, ou era, filiada ao plano de saúde da agravante, na modalidade Personnalité Empresarial Enfermaria (id. 134037903), tendo requerido a realização de cirurgia na região mandibular (id. 134037905), com base em laudo odontológico (id. 134037904). Ocorre que a cirurgia foi requerida, tanto administrativamente, quanto judicialmente, antes da data indicada pelo agravante como o de cancelamento do plano de saúde - 03/10/2022 -, de modo que deve custear o tratamento requerido na exordial, não sendo a inércia do fornecedor do serviço motivo hábil para afastar o pleito. É dizer, se houve requerimento antes do cancelamento do plano de saúde, é nesta data que deve ser avaliada se o plano de saúde estava vigente, não podendo a análise de pedido pretérito ser feita com base na atual situação jurídica existente entre as partes. Ademais, consoante o documento de id. 40652790, a rescisão contratual foi comunicada em 03/08/2022, com prazo de validade final do contrato por 60 (sessenta) dias após a notificação. Ocorre que, como já dito, não pode a prestadora de serviço deixar de prestar os serviços contratados durante este interregno, uma vez que o contrato permanece válido. Ademais, não há comprovação de que a guia foi cancelada, como aduz a recorrente, nem manifestação da agravante quanto ao cancelamento do plano, fatos que precisam ser mais bem elucidados no curso da instrução probatória na 1a instância. De outra senda, ainda que a cirurgia não estivesse revestida da urgência narrada na exordial, e mesmo havendo perigo da irreversibilidade da medida, é certo que houve a concessão da liminar vindicada em 1a instância há mais de dois meses (id. 134229513), de sorte que se mostra temeroso revogá-la nesta data até ulterior manifestação da recorrida, o que caracteriza o denominado perigo de demora inverso. Ademais, a recorrida alega na inicial que a cirurgia foi negada sob o fundamento de que “a cirurgia é de cunho odontológico e os materiais solicitados não possuem cobertura obrigatória”. Vale dizer, há contradição entre as informações prestadas pelas partes. Todavia, “dado que a patologia da agravada possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, com base no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é permitido escolher o tipo de tratamento adequado a cada enfermidade. (..) Não se verifica, neste momento processual, a irreversibilidade da medida, uma vez que, em caso de eventual julgamento de improcedência do pedido, a agravante poderá executar as despesas com a realização do procedimento nos próprios autos, conforme autoriza o art. 302, I, do Código de Processo Civil - CPC” (Acórdão 1378113, 07258354520218070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no DJE: 22/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Nesta senda, em que não foram juntados documentos comprobatórios dos fatos alegados pela agravante, e as informações prestadas pelas partes são deveras contraditórias, mostra-se prudente a manutenção da decisão vergastada. Destarte, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0736008-94.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME AGRAVADO: FRANCILENE VILHENA DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia, que, em ação de obrigação de fazer em face da agravada, Premium Saúde S.A., deferiu pedido de antecipação da tutela jurisdicional, com base nos seguintes trechos da fundamentação, in verbis: "A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em conformidade com as definições de fornecedor e consumidor previstas nos arts. 2o e 3o do CDC. O relatório médico e exames anexados à inicial (ID 134037904 e 134037909, pp. 1-20) indicam que a autora apresenta deformidade óssea na região mandibular e necessita de cirurgia ortognática corretiva. Ainda segundo o laudo, a autora possui dificuldade mastigatória (estalos ao abrir e fechar a boca), alterações na fala e deglutição, em razão da atual disposição do sistema estomatognático e intenso comprometimento psico-social, além de dor orofacial de forma constante e intensa, necessitando realizar o procedimento proposto com urgência, sob o risco de haver piora significativa, de forma irreversível nos dentes, em sua articulação e músculos orofaciais. Contudo, conforme narrado na inicial a ré negou cobertura ao procedimento sob o argumento de que o procedimento proposto possui natureza odontológica, não havendo cobertura contratual para a cirurgia vindicada. Sobre a divergência acerca da natureza dos procedimentos prescritos por cirurgião dentista, dispõe o §1o do art. 24 da Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS, que os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. Em relação à ausência de documento com o motivo da recusa de autorização do procedimento, dispõe o art. 10, caput e §1o, da Resolução Normativa n. 395/2016 da ANS que a operadora tem o dever de informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique no prazo de 24 horas. Diante desse quadro, reconheço a plausibilidade do direito invocado pela requerente quanto à cobertura do procedimento médico cirúrgico, devendo também serem autorizados os materiais necessários para a cirurgia, conforme prescrição médica de ID 134037904. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo mostra-se evidente, porquanto o laudo médico juntado aos autos menciona que a paciente necessita com urgência do procedimento proposto para diminuir as dores e evitar a piora do seu quadro clínico que pode evoluir para um estado irreversível "(id. 134229513). Inconformado, o recorrente alega que o contrato celebrado entre as partes foi rescindido a requerimento da contratante, empregadora da requerente, desde o dia 03/10/2022, de modo que há perda superveniente do objeto do recurso. Sustenta, ademais, que a solicitação da autora não foi negada, mas sim a guia cancelada, diante do cancelamento do contrato que existia entre as partes por iniciativa da empresa contratante. Defende que não há indicação para realização dos procedimentos indicados em caráter de urgência ou emergência, como se extrai do laudo acostado aos autos no id. 134037904. Aduz o perigo da irreversibilidade da antecipação da tutela concedida, constituindo impedimento à referida medida de urgência. Pede, assim, “seja deferida, em sede de efeito suspensivo, a pretensão recursal, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, para impedir que a operadora Agravante seja compelida a custear o procedimento demandado, uma vez que a relação jurídica existente entre as partes foi extinta antes da citação da Ré, além de não ter sido demonstrado o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade da medida”. É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Não merece reforma a decisão vergastada. Preliminarmente, cumpre reafirmar o aduzido pelo Juízo, segundo o qual "a relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em conformidade com as definições de fornecedor e consumidor previstas nos arts. 2o e 3o do CDC. ". Neste contexto normativo, depreende-se dos documentos anexados à exordial, que a agravada é, ou era, filiada ao plano de saúde da agravante, na modalidade Personnalité Empresarial Enfermaria (id. 134037903), tendo requerido a realização de cirurgia na região mandibular (id. 134037905), com base em laudo odontológico (id. 134037904). Ocorre que a cirurgia foi requerida, tanto administrativamente, quanto judicialmente, antes da data indicada pelo agravante como o de cancelamento do plano de saúde - 03/10/2022 -, de modo que deve custear o tratamento requerido na exordial, não sendo a inércia do fornecedor do serviço motivo hábil para afastar o pleito. É dizer, se houve requerimento antes do cancelamento do plano de saúde, é nesta data que deve ser avaliada se o plano de saúde estava vigente, não podendo a análise de pedido pretérito ser feita com base na atual situação jurídica existente entre as partes. Ademais, consoante o documento de id. 40652790, a rescisão contratual foi comunicada em 03/08/2022, com prazo de validade final do contrato por 60 (sessenta) dias após a notificação. Ocorre que, como já dito, não pode a prestadora de serviço deixar de prestar os serviços contratados durante este interregno, uma vez que o contrato permanece válido. Ademais, não há comprovação de que a guia foi cancelada, como aduz a recorrente, nem manifestação da agravante quanto ao cancelamento do plano, fatos que precisam ser mais bem elucidados no curso da instrução probatória na 1a instância. De outra senda, ainda que a cirurgia não estivesse revestida da urgência narrada na exordial, e mesmo havendo perigo da irreversibilidade da medida, é certo que houve a concessão da liminar vindicada em 1a instância há mais de dois meses (id. 134229513), de sorte que se mostra temeroso revogá-la nesta data até ulterior manifestação da recorrida, o que caracteriza o denominado perigo de demora inverso. Ademais, a recorrida alega na inicial que a cirurgia foi negada sob o fundamento de que “a cirurgia é de cunho odontológico e os materiais solicitados não possuem cobertura obrigatória”. Vale dizer, há contradição entre as informações prestadas pelas partes. Todavia, “dado que a patologia da agravada possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, com base no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é permitido escolher o tipo de tratamento adequado a cada enfermidade. (..) Não se verifica, neste momento processual, a irreversibilidade da medida, uma vez que, em caso de eventual julgamento de improcedência do pedido, a agravante poderá executar as despesas com a realização do procedimento nos próprios autos, conforme autoriza o art. 302, I, do Código de Processo Civil - CPC” (Acórdão 1378113, 07258354520218070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no DJE: 22/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Nesta senda, em que não foram juntados documentos comprobatórios dos fatos alegados pela agravante, e as informações prestadas pelas partes são deveras contraditórias, mostra-se prudente a manutenção da decisão vergastada. Destarte, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator