Tribunal: TJDFT
Processo: 0717137-16.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2022-06-06

Ementa:
Processo : 0717137-16.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 123598673 – no Processo originário de n. 0704491-59.2022.8.07.0004) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, que autorize e custeie, em 48 horas, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo de majoração. A agravante alega ser devida a negativa de cobertura assistencial, à míngua de cumprimento do prazo de carência de 180 dias pelo agravado, cujo vínculo contratual se iniciou em 10.01.2022. Defende que a seguradora agiu no exercício regular de seu direito (art. 188, inc. I, do CC), uma vez que emitiu a recusa amparada no contrato entabulado entre as partes e nos termos do art. 6o da Resolução Normativa 195/2009 e art. 12 e 16, inc. III, da Lei n. 9.656/98. Acrescenta que não se trata de hipótese de urgência e emergência a atrair a excepcionalidade de atendimento pelo plano de saúde (art. 35-C, da Lei 9.656/98). Defende que as terapias pleiteadas pelo segurado não se encontram previstos na Lei n. 9.656/98, tampouco na Resolução Normativa ANS n. 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos, nem nas Condições Gerais. Especialmente, quanto ao método ABA, esclarece que “os tratamentos terapêuticos e de fonoaudiologia possuem cobertura contratual, na sua FORMA CONVENCIONAL e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, razão pela qual, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas”. Cita o parecer no 2019/92599, elaborado em junho/2019, pelo Núcleo de Monitoramento de Perfis de Demandas da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de São Paulo (NUMOPEDE) a respeito da metodologia ABA, cuja conclusão informa a falta de evidências suficientes sobre a efetividade da referida técnica. Argumenta ter cumprido a disposição da Resolução Normativa ANS n. 469, de modo que não houve negativa da cobertura por limitação do uso de sessões. Frisa que o tratamento com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional é autorizado para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que esteja descrito nas Diretrizes de Utilização, e não pela técnica utilizada (ABA, PECs ou integração sensorial por exemplo). De acordo com o parecer técnico da ANS n. 39, a operadora não tem obrigatoriedade de possuir profissionais habilitados em abordagem específica, como a ABA e Denver, e que caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato Aduz que o agravado não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito (art. 373, I do CPC), nem perigo de dano irreparável, visto que nenhum dos relatórios médicos aponta o caráter de urgência/emergência ou risco à vida do beneficiário. Argumenta que não pode ser mantida a astreintes da forma como estabelecida pelo juízo a quo, uma vez que desproporcional e desarrazoada em relação ao quantum e prazo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. Subsidiariamente, requer que seja minorada a multa e concedido prazo razoável para cumprimento da obrigação fixada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, consoante relatório médico, o agravado, atualmente com 2 anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID-10: F84.0). Nesse quadro clínico, a neuropediatra indicou “que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo, cumprindo 20 horas semanais de [...] acompanhamento com equipe multidisciplinar especialistas em ABA (applled behavior analysis)”. Acrescenta que “o caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção com frequência e intensidade adequada, melhor a evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências e, com consequências severas em seu desempenho social, na habilidade da fala e comunicação, habilidades motoras e sensoriais, quando a criança não recebe o tratamento indicado em tempo oportuno” (id. 107958029, no processo originário) (id. 121950495 no processo de origem). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao segurado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 1 de junho de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0717137-16.2022.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 123598673 – no Processo originário de n. 0704491-59.2022.8.07.0004) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, que autorize e custeie, em 48 horas, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, sob pena de multa fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo de majoração. A agravante alega ser devida a negativa de cobertura assistencial, à míngua de cumprimento do prazo de carência de 180 dias pelo agravado, cujo vínculo contratual se iniciou em 10.01.2022. Defende que a seguradora agiu no exercício regular de seu direito (art. 188, inc. I, do CC), uma vez que emitiu a recusa amparada no contrato entabulado entre as partes e nos termos do art. 6o da Resolução Normativa 195/2009 e art. 12 e 16, inc. III, da Lei n. 9.656/98. Acrescenta que não se trata de hipótese de urgência e emergência a atrair a excepcionalidade de atendimento pelo plano de saúde (art. 35-C, da Lei 9.656/98). Defende que as terapias pleiteadas pelo segurado não se encontram previstos na Lei n. 9.656/98, tampouco na Resolução Normativa ANS n. 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos, nem nas Condições Gerais. Especialmente, quanto ao método ABA, esclarece que “os tratamentos terapêuticos e de fonoaudiologia possuem cobertura contratual, na sua FORMA CONVENCIONAL e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, razão pela qual, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas”. Cita o parecer no 2019/92599, elaborado em junho/2019, pelo Núcleo de Monitoramento de Perfis de Demandas da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de São Paulo (NUMOPEDE) a respeito da metodologia ABA, cuja conclusão informa a falta de evidências suficientes sobre a efetividade da referida técnica. Argumenta ter cumprido a disposição da Resolução Normativa ANS n. 469, de modo que não houve negativa da cobertura por limitação do uso de sessões. Frisa que o tratamento com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional é autorizado para portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), desde que esteja descrito nas Diretrizes de Utilização, e não pela técnica utilizada (ABA, PECs ou integração sensorial por exemplo). De acordo com o parecer técnico da ANS n. 39, a operadora não tem obrigatoriedade de possuir profissionais habilitados em abordagem específica, como a ABA e Denver, e que caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato Aduz que o agravado não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito (art. 373, I do CPC), nem perigo de dano irreparável, visto que nenhum dos relatórios médicos aponta o caráter de urgência/emergência ou risco à vida do beneficiário. Argumenta que não pode ser mantida a astreintes da forma como estabelecida pelo juízo a quo, uma vez que desproporcional e desarrazoada em relação ao quantum e prazo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. Subsidiariamente, requer que seja minorada a multa e concedido prazo razoável para cumprimento da obrigação fixada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, consoante relatório médico, o agravado, atualmente com 2 anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID-10: F84.0). Nesse quadro clínico, a neuropediatra indicou “que a criança seja inserida urgentemente em um programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo, cumprindo 20 horas semanais de [...] acompanhamento com equipe multidisciplinar especialistas em ABA (applled behavior analysis)”. Acrescenta que “o caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção com frequência e intensidade adequada, melhor a evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências e, com consequências severas em seu desempenho social, na habilidade da fala e comunicação, habilidades motoras e sensoriais, quando a criança não recebe o tratamento indicado em tempo oportuno” (id. 107958029, no processo originário) (id. 121950495 no processo de origem). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao segurado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 1 de junho de 2022. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator