Tribunal: TJDFT
Processo: 0728040-13.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-09-06

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Santa Luzia Assistência Médica S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Luciene Bezerra Barbosa –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar o fomento e custeio do medicamento que discriminara a beneficiária, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que a agravada é beneficiária do plano de seguro saúde que administra e que fora ela diagnosticada como portadora de neoplasia maligna de mama, e, desde então, vem se submetendo a tratamento médico adequado ao seu quadro clínico. Sustentara que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, foram prescritos à agravada, pelo médico assistente, os medicamentos “Placitaxel (Taxol)” e “Bevacezumabe (Avastin)”. Acentuara que negara a cobertura pretendida para o medicamento “Bevacezumabe”, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que na bula aprovada pela Anvisa o medicamento não se destina ao tratamento da enfermidade que a acomete. Mencionara que, na hipótese, trata-se de tratamento off-label, não possuindo, assim, cobertura obrigatória. Salientara que, em verdade, não negara a cobertura do tratamento prescrito à agravada, mas apenas negara o custeio específico do medicamento “Placitaxel 90mg/m2+Bevacezumabe 10mg/Kg” porquanto aludida associação medicamentosa traduz tratamento experimental. Realçara que, de conformidade com o seguro saúde firmado pela agravada, fora assegurada cobertura para os custos assistenciais, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS. Sustentara que, não se enquadrando a situação clínica da segurada no rol de procedimentos submetidos à cobertura contratada e previstos pela agência reguladora, não pode, portanto, ser compelida a fomentá-la por não estar compreendida nas coberturas convencionadas e pela contrapartida pecuniária que lhe é destinada, sob pena de ser afetado o equilíbrio econômico financeiro do plano e violados os princípios que pautam o funcionamento dos planos de saúde. Destacara que o contrato firmado pela agravada é regido pela Lei no 9.656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que não inclui o fornecimento de medicamento, a ser utilizado de forma diferente da proposta pela própria Anvisa, na bula de tal fármaco, justamente porque o seu uso em tais moldes é considerado off label (experimental), sendo, dessa forma, permitida a exclusão de cobertura. Asseverara que, além de o plano não alcançar o fomento do tratamento prescrito, não se afigura revestido de legitimidade que lhe seja cominada a obrigação de fomentá-lo somente com lastro na gravidade da enfermidade que aflige a agravada. Pontuara que, de conformidade com o artigo 20, §1o, alínea “c”, da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS e artigo 10, inciso I, da Lei no 9.696/98, afigura-se legítima a exclusão de cobertura dos medicamentos de uso off label, ou seja, que não possuem as indicações descritas na bula/manual registrado na Anvisa. Ressaltara, demais disso, que a negativa da cobertura pretendida para o medicamento individualizado ocorrera em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que o rol de medicamentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017, substituída pela RN no 465/21, permite a limitação, no elenco de coberturas mínimas, quanto ao fornecimento dos fármacos individualizados, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos não contemplados pelo órgão setorial nem pelo contrato. Assinalara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Santa Luzia Assistência Médica S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Luciene Bezerra Barbosa –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar o fomento e custeio do medicamento que discriminara a beneficiária, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Afere-se, do aduzido, que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravante, na condição de operadora de plano de saúde, de fomentar o tratamento farmacológico que fora recomendado pelo médico que assiste à agravada ante o fato de que, diagnosticada com neoplasia de mama, fora-lhe prescrito, como meio hábil a amenizar e ensejar expectativa de cura, os medicamentos “Placitaxel 90mg/m2 (Taxol) + Bevacezumabe 10mg/Kg (Avastin)”, tendo sido negado, pela operadora, o fornecimento desse último fármaco. Fixado esse parâmetro, deve ser registrado, inicialmente, que é impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos afere-se que a agravada manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando compelir a agravante ao fornecimento dos medicamentos “Placitaxel (Taxol)” e “Bevacezumabe (Avastin)” para realização do tratamento indicado por seu médico assistente. Conforme se infere dos autos, conquanto a agravante alegue que os medicamentos individualizados foram objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de medicamento registrado na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão, dos documentos coligidos aos autos da ação principal não se infere essa premissa. É que, de conformidade com a bula dos medicamentos coligidos aos autos da ação principal pela agravada, destinam-se ao tratamento da enfermidade que a acomete. Vejamos. Conforme se infere dos autos, a agravada fora diagnosticada com neoplasia de mama no ano de 2013 e realizara tratamento regular. Posteriormente, no ano de 2021, tivera recidiva da doença, passando a se submeter a novo tratamento. É o que se infere do abaixo reproduzido[1]: “CA DE MAMA ESQ. (CARCINOMA INVASOR MODERAMENTE DIFERNCIADO) K167% 60% RE E RP 2+HER-2 2+(DUVIDOSO) FISH AMPLIFICAADO, EC IIA p T2n0pm0 em 2013 ELIGARD = tamoxifeno: janeiro de 2013. Finalizou ELIGARD: DEZ. 2015. PROGRESSÃO EM ABRIL DE 2017: CARCINOMA METASTÁTICO PARA PLEURA PARIETAL DE PROVÁVEL SÍTIO MAMÁRIO: LUMINAL B + 1a LINHA DE QT PALIATIVA: 10 CICLO DE TAXOL – RESPOSTA COMPLETA *OOFERCTOMIA BILATERAL EM 10.06.19 *FULBESTRANTO E ABIMACILIBE: JANEIRO DE 2019....JULHO DE 2020: nova progressão de doença. *Everulimus=aromasin: janeiro de 2021....junho de 2022. PACIENTE COM HISTÓRICO ACIMA, APRESENTANDO NOVA PROGRESSÃO DA DOENÇA CONFORME PET-CT em anexo. DEVENDO FAZER O TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO ABAIXO POR 06 MESES OU NOVA PROGRESSÃO DE DOENÇA OU TOXIDADE LIMITANTE. Sendo considerado categoria científica II, pela literatura científica em anexo. O estudo RIBON 2 em anexo, evidenciou que a combinação de bevacizumabe com quimioterapia comumente usadas melhorou a sobrevida livre de doença no tratamento de segunda linha de pacientes com câncer de mama metastático HER2 negativo, com perfil de segurança comparável ao de estudos anteriores da fase III. Informamos ainda que o atraso da operadora de saúde em liberar o tratamento pode trazer prejuízo a sobrevida da paciente.” Diante da situação clínica que apresenta, o médico assistente prescrevera à agravada os medicamentos “Taxol” e “Avastin”, como se infere do abaixo reproduzido[2] in verbis: Deflui do aduzido, então, que a agravada é portadora de câncer de mama recidivo ou localmente recorrente, ou seja, fora tratada, mas a enfermidade tornara a acometê-la. Há que ser assinalado que, de conformidade com a bula dos medicamentos, o fármaco “Avastin” tem indicação para tratamento do câncer de mama localmente recorrente e o “Taxol” é utilizado como tratamento adjuvante do câncer de mama, posteriormente ao tratamento principal. Para ilustrar essa apreensão, transcreve-se a bula desses medicamentos, confira-se[3]: “Avastin® Bevacizumabe (...) 1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO? (...) Câncer de mama metastático ou localmente recorrente (CMM) Avastin® em combinação com paclitaxel, é indicado para o tratamento em primeira linha de pacientes com câncer de mama localmente recorrente ou metastático que não tenham recebido quimioterapia prévia para doença metastática ou localmente recorrente. Avastin® em combinação com capecitabina, é indicado para o tratamento em primeira linha de pacientes com câncer de mama localmente recorrente ou metastático para os quais o tratamento com outras opções de quimioterapia, incluindo taxanos e antraciclinas, não seja considerado apropriado. Pacientes que tenham recebido regimes de tratamento adjuvante contendo taxanos e antraciclinas.” “Taxol Paclitaxel APRESENTAÇÃO Taxol (Paclitaxel) é apresentado na forma farmacêutica de solução injetável. (...) 1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO? Taxol tem as seguintes indicações: (...) Câncer de mama Taxol é utilizado como tratamento adjuvante do câncer de mama, ou seja, é utilizado posteriormente ao tratamento principal. Como tratamento de primeira linha é utilizado após recidiva da doença dentro de 6 meses da terapia adjuvante e como tratamento de segunda linha falha de quimioterapia combinada para doença metastática, onde ocorre a disseminação da doença de um órgão para outro. Também é utilizado na terapia de primeira linha em câncer avançada ou metastático da mama, em combinação com trastuzumab, em pacientes com super expressão do HER-2 em níveis de 2+ e 3+ como determinado por imunohistoquímica.” Fica patente, então que, diversamente do que aduzira a agravante, a prescrição dos medicamentos não fora para uso sob a forma off label, tendo em vista que, de conformidade com os bulários acima transcritos, há indicação de uso conjunto dos fármacos para tratamento de câncer de mama recidivo e metastático, situação em que se encontra a agravada. Deflui do aduzido, então que, os medicamentos prescritos à agravada destinam-se ao tratamento da enfermidade que a acometera – câncer de mama – não se tratando de prescrição off label. Outrossim, incontroverso que os fármacos individualizados encontram-se devidamente registrados e licenciados pelo órgão regulador, e são indicados, de acordo com o contido em sua bula, para tratamento de câncer de mama localmente recorrente. Sobeja controvertida, dessa forma, tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode a agravada ser beneficiada com o fomento dos medicamentos individualizados, conquanto não inseridos no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre os litigantes. Consoante pontuado, a agravante negara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da agravada e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, conforme acima reproduzido. A recusa, em suma, fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, como retrata o abaixo reproduzido[4]: “Em resposta ao questionamento, diante do pedido médico recepcionado, tendo como profissional solicitante Dra. Fabiane Kellem Oliveira dos Santos Cesar, CRM-DF 2741, para autorização do medicamento Avastin 25mg/ml destacamos: As medicações para fins de tratamento oncológicos são analisadas perante a Resolução Normativa 465 de 2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS diante a Diretriz de Utilização e normas estabelecidas pela ANVISA. Diante da solicitação médica encaminhada, o medicamento Avastin 25mg/ml não possui indicação para a patologia referida, o mesmo para esses finas é considerado off label, desta forma é divergente a indicação que consta na Bula o tratamento proposto e a indicação clínica. Conforme bula aprovada pela ANVISA ‘seria em combinação com paclitaxel (e não com paclitaxel = capecitabina), assim não há aprovação somente para o tratamento em PRIMEIRA linha de pacientes com câncer de mama localmente recorrente ou metastático que NÃO TENHAM recebido quimioterapia prévia para doença metastática. No caso em questão, trata-se de paciente já submetida a múltiplas linhas de tratamento inclusive com quimioterapia prévia para doença metastática e, por esse motivo, não se enquadra nas indicações previstas conforme Bula do medicamento (seria uso Off Label). Frente o exposto, informamos que a medicação Avastina 25mg/ml, se encontra indeferida, ressaltamos que as demais medicações possuem autorização na Guia mencionada, a operadora está à disposição para prestar a assistência conforme contrato.” Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado à agravada sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS não revela-se legítima. Vejamos. Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que os medicamentos “Taxol” e “Avastin” não estão amparados no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 428/2017, atualmente regido pela RN 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois não prevista, segundo Diretriz de Utilização da agência reguladora, para a enfermidade que acomete a paciente. Com efeito, em consonância com o rol da ANS, o “Taxol” e “Avastin” não constam como medicamento antineoplásico oral para o tratamento de câncer de mama, como se infere do abaixo reproduzido[5]: Ocorre, contudo que afigura-se irrelevante na hipótese, o fato de os medicamentos individualizados não constarem do rol da ANS, pois, cuidando-se de medicamento antineoplásico de uso oral, está previsto como sujeito à cobertura obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, por força do comando deontológico enunciado pelo art. 12, inc. I, alínea “c”, da Lei n° 9.656/1998, que assim dispõe: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013)” Com efeito, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/1998, a qual, de sua parte, estabelece apenas no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a disposição encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: “cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar”. Demais disso, tem-se que a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020.”[6] Assim é que, estando os medicamentos almejados autorizados a serem comercializados no país e, a par de não constarem expressamente do rol da ANS, positivado que os medicamentos “Taxol” e “Avastin” foram prescritos para a agravada em consonância com os bulários dos fármacos (uso on label) e tratando-se de tratamento padronizado para a doença que aflige a agravada, sendo, ademais, assimilado pela agência reguladora igualmente entre o espectro das coberturas mínimas obrigatórias, deve a operadora custear o aduzido. Destarte, diante do inexorável fato de que a hipótese fática passara a se amoldar à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura o aduzido pela Operadora, afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado, o qual, de sua parte, conquanto não coligido aos presentes autos, via de regra somente rejeita os procedimentos e fármacos não previstos pelo órgão regulador como sujeitos à cobertura mínima obrigatória. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano, donde, a contrario sensu, inscrevendo-se o medicamento ou procedimento entre aqueles reputados por sujeitos à cobertura obrigatória, não pode o instrumento contratual limitar sua cobertura. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela operadora em assegurar o custeio dos medicamentos recomendados à agravada, sob o fundamento de que não está previsto por Resolução da ANS, revela-se em descompasso com a realidade normativa. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear os medicamentos recomendados à agravada, sob o fundamento de que o fármaco não estava previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se inexoravelmente ilegítima, porquanto efetivamente há autorização expressa da Anvisa para utilização do medicamento no Brasil. Ademais, na forma do disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, o plano, contemplando atendimento ambulatorial, estava obrigado a fomentar o custeio de medicamentos de uso oral para tratamento antineoplásico, como no caso. É que, no caso em deslinde, além de inexistir controvérsia quanto ao fato de que a utilização dos fármacos seja, com alto grau de probabilidade, a única opção viável de tratamento, deve ser assegurado seu fornecimento pela agravante, porquanto insubsistente exclusão de cobertura. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármacos licenciados e comercializados no país, e, por conseguinte, não estando endereçado ao tratamento de enfermidade excluída das coberturas, o fato ainda de eventualmente não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, delas excluindo determinados tratamentos, não se afigura viável que recuse o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar à paciente o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acomete a paciente das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde da beneficiária e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessita, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em vassalagem ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, consubstanciando a prescrição endereçada à paciente indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de câncer de mama localmente recorrente e estando encartada nas coberturas oferecidas, dever-lhe-á ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante quanto à cobertura dos medicamentos do qual necessita a agravada, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa que manifestara. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos dos quais necessita a paciente, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei 9.656/1998, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos pela via oral, estabelece, contemplando o plano cobertura de atendimento ambulatorial – como no caso -, no artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de “cobertura de tratamentos antioneoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. O corolário do aduzido é que, a par da expressa ressalva legal relativa ao fornecimento de medicamentos na hipótese da enfermidade que acomete a agravada, deve ser privilegiado o objetivado com o contrato de assistência à saúde em ponderação com a natureza securitária que ostenta e com a proteção assegurada pelo legislador, independentemente de não estar o tratamento eventualmente inserido no rol de coberturas obrigatórias quando compreendido nas coberturas convencionadas. Esses argumentos, aliás, se conformam com o entendimento estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça em casos similares, que assegura a cobertura dos tratamentos na forma recomendada ainda que não esteja previsto no contrato firmado entre as partes, porquanto não é excluído das coberturas asseguradas, conforme testifica o julgado adiante sumariado, in litteris: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN no 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido.” (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021) Com efeito, não compete à operadora definir o tratamento que melhor se adeque à situação clínica da segurada, notadamente nos casos em que a legislação de regência impõe hipótese de cobertura mínima obrigatória, ficando patente a abusividade da conduta da agravante referente a negativa de cobertura dos medicamentos antineoplásicos destinados ao tratamento do câncer de mama que acometera a agravada, prescrito pelo médico responsável pelo seu acompanhamento. Isso porque, convém reiterar, a par de consubstanciar o negócio jurídico firmado entre as partes relação de consumo, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravada, resultando disso que, se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se se assegurar o fornecimento e o custeio dos medicamentos individualizados. Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso constantes no Rol vigente (art. 12, inciso I, alínea ‘c’, e inciso II, alínea ‘g’)”. Conseguintemente, sobeja inexorável o dever de custear os fármacos prescritos à agravada. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármacos licenciados e comercializados no país, estando endereçado ao tratamento de enfermidade que acometera a agravante, o fato de não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de medicamentos antineoplásicos. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, dela excluindo determinados tratamentos, em observância ao rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, não se afigura viável que recuse o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos prescritos pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar à agravada o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acometera agravada das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde da beneficiária e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessitara, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em conformidade com o que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada à agravada indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de câncer de mama, com evolução da patologia, e estando encartada nas coberturas oferecidas e nas exceções legais, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital ratificara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. VESANOID E TRISENOX. NECESSIDADE. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI). (...). 13. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1381185, 07062275820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2021, publicado no DJE: 10/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado, pois latente a plausibilidade do direito invocado pela agravada e o risco de da negativa da prestação lhe advirem danos de improvável reparação. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Alinhadas essas considerações, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 1 de setembro de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 133172809 - Pág. 1 (fl. 34) – ação principal. [2] - ID Num. 134155443 - Pág. 1 (fl. 154) – ação principal. [3] - Consulta ao site https://www.novamedicamentos.com.br/media/catalog/product//a/v/avastin.pdf. E https://www.bms.com/assets/bms/brazil/documents/bulas-paciente/TAXOL_SOL_INJ_VP_Rev0916-new.pdf [4] - ID Num. 134648472 - Pág. 1/2 (fls. 184/185) – ação principal. [5] - Consulta ao site https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339. [6] - Disponível em: &lt;https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw==&gt;

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Santa Luzia Assistência Médica S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Luciene Bezerra Barbosa –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar o fomento e custeio do medicamento que discriminara a beneficiária, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que a agravada é beneficiária do plano de seguro saúde que administra e que fora ela diagnosticada como portadora de neoplasia maligna de mama, e, desde então, vem se submetendo a tratamento médico adequado ao seu quadro clínico. Sustentara que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, foram prescritos à agravada, pelo médico assistente, os medicamentos “Placitaxel (Taxol)” e “Bevacezumabe (Avastin)”. Acentuara que negara a cobertura pretendida para o medicamento “Bevacezumabe”, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que na bula aprovada pela Anvisa o medicamento não se destina ao tratamento da enfermidade que a acomete. Mencionara que, na hipótese, trata-se de tratamento off-label, não possuindo, assim, cobertura obrigatória. Salientara que, em verdade, não negara a cobertura do tratamento prescrito à agravada, mas apenas negara o custeio específico do medicamento “Placitaxel 90mg/m2+Bevacezumabe 10mg/Kg” porquanto aludida associação medicamentosa traduz tratamento experimental. Realçara que, de conformidade com o seguro saúde firmado pela agravada, fora assegurada cobertura para os custos assistenciais, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS. Sustentara que, não se enquadrando a situação clínica da segurada no rol de procedimentos submetidos à cobertura contratada e previstos pela agência reguladora, não pode, portanto, ser compelida a fomentá-la por não estar compreendida nas coberturas convencionadas e pela contrapartida pecuniária que lhe é destinada, sob pena de ser afetado o equilíbrio econômico financeiro do plano e violados os princípios que pautam o funcionamento dos planos de saúde. Destacara que o contrato firmado pela agravada é regido pela Lei no 9.656/98, estando, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que não inclui o fornecimento de medicamento, a ser utilizado de forma diferente da proposta pela própria Anvisa, na bula de tal fármaco, justamente porque o seu uso em tais moldes é considerado off label (experimental), sendo, dessa forma, permitida a exclusão de cobertura. Asseverara que, além de o plano não alcançar o fomento do tratamento prescrito, não se afigura revestido de legitimidade que lhe seja cominada a obrigação de fomentá-lo somente com lastro na gravidade da enfermidade que aflige a agravada. Pontuara que, de conformidade com o artigo 20, §1o, alínea “c”, da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS e artigo 10, inciso I, da Lei no 9.696/98, afigura-se legítima a exclusão de cobertura dos medicamentos de uso off label, ou seja, que não possuem as indicações descritas na bula/manual registrado na Anvisa. Ressaltara, demais disso, que a negativa da cobertura pretendida para o medicamento individualizado ocorrera em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que o rol de medicamentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017, substituída pela RN no 465/21, permite a limitação, no elenco de coberturas mínimas, quanto ao fornecimento dos fármacos individualizados, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos não contemplados pelo órgão setorial nem pelo contrato. Assinalara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Santa Luzia Assistência Médica S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – Luciene Bezerra Barbosa –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de autorizar o fomento e custeio do medicamento que discriminara a beneficiária, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Afere-se, do aduzido, que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravante, na condição de operadora de plano de saúde, de fomentar o tratamento farmacológico que fora recomendado pelo médico que assiste à agravada ante o fato de que, diagnosticada com neoplasia de mama, fora-lhe prescrito, como meio hábil a amenizar e ensejar expectativa de cura, os medicamentos “Placitaxel 90mg/m2 (Taxol) + Bevacezumabe 10mg/Kg (Avastin)”, tendo sido negado, pela operadora, o fornecimento desse último fármaco. Fixado esse parâmetro, deve ser registrado, inicialmente, que é impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos afere-se que a agravada manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando compelir a agravante ao fornecimento dos medicamentos “Placitaxel (Taxol)” e “Bevacezumabe (Avastin)” para realização do tratamento indicado por seu médico assistente. Conforme se infere dos autos, conquanto a agravante alegue que os medicamentos individualizados foram objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de medicamento registrado na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão, dos documentos coligidos aos autos da ação principal não se infere essa premissa. É que, de conformidade com a bula dos medicamentos coligidos aos autos da ação principal pela agravada, destinam-se ao tratamento da enfermidade que a acomete. Vejamos. Conforme se infere dos autos, a agravada fora diagnosticada com neoplasia de mama no ano de 2013 e realizara tratamento regular. Posteriormente, no ano de 2021, tivera recidiva da doença, passando a se submeter a novo tratamento. É o que se infere do abaixo reproduzido[1]: “CA DE MAMA ESQ. (CARCINOMA INVASOR MODERAMENTE DIFERNCIADO) K167% 60% RE E RP 2+HER-2 2+(DUVIDOSO) FISH AMPLIFICAADO, EC IIA p T2n0pm0 em 2013 ELIGARD = tamoxifeno: janeiro de 2013. Finalizou ELIGARD: DEZ. 2015. PROGRESSÃO EM ABRIL DE 2017: CARCINOMA METASTÁTICO PARA PLEURA PARIETAL DE PROVÁVEL SÍTIO MAMÁRIO: LUMINAL B + 1a LINHA DE QT PALIATIVA: 10 CICLO DE TAXOL – RESPOSTA COMPLETA *OOFERCTOMIA BILATERAL EM 10.06.19 *FULBESTRANTO E ABIMACILIBE: JANEIRO DE 2019....JULHO DE 2020: nova progressão de doença. *Everulimus=aromasin: janeiro de 2021....junho de 2022. PACIENTE COM HISTÓRICO ACIMA, APRESENTANDO NOVA PROGRESSÃO DA DOENÇA CONFORME PET-CT em anexo. DEVENDO FAZER O TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO ABAIXO POR 06 MESES OU NOVA PROGRESSÃO DE DOENÇA OU TOXIDADE LIMITANTE. Sendo considerado categoria científica II, pela literatura científica em anexo. O estudo RIBON 2 em anexo, evidenciou que a combinação de bevacizumabe com quimioterapia comumente usadas melhorou a sobrevida livre de doença no tratamento de segunda linha de pacientes com câncer de mama metastático HER2 negativo, com perfil de segurança comparável ao de estudos anteriores da fase III. Informamos ainda que o atraso da operadora de saúde em liberar o tratamento pode trazer prejuízo a sobrevida da paciente.” Diante da situação clínica que apresenta, o médico assistente prescrevera à agravada os medicamentos “Taxol” e “Avastin”, como se infere do abaixo reproduzido[2] in verbis: Deflui do aduzido, então, que a agravada é portadora de câncer de mama recidivo ou localmente recorrente, ou seja, fora tratada, mas a enfermidade tornara a acometê-la. Há que ser assinalado que, de conformidade com a bula dos medicamentos, o fármaco “Avastin” tem indicação para tratamento do câncer de mama localmente recorrente e o “Taxol” é utilizado como tratamento adjuvante do câncer de mama, posteriormente ao tratamento principal. Para ilustrar essa apreensão, transcreve-se a bula desses medicamentos, confira-se[3]: “Avastin® Bevacizumabe (...) 1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO? (...) Câncer de mama metastático ou localmente recorrente (CMM) Avastin® em combinação com paclitaxel, é indicado para o tratamento em primeira linha de pacientes com câncer de mama localmente recorrente ou metastático que não tenham recebido quimioterapia prévia para doença metastática ou localmente recorrente. Avastin® em combinação com capecitabina, é indicado para o tratamento em primeira linha de pacientes com câncer de mama localmente recorrente ou metastático para os quais o tratamento com outras opções de quimioterapia, incluindo taxanos e antraciclinas, não seja considerado apropriado. Pacientes que tenham recebido regimes de tratamento adjuvante contendo taxanos e antraciclinas.” “Taxol Paclitaxel APRESENTAÇÃO Taxol (Paclitaxel) é apresentado na forma farmacêutica de solução injetável. (...) 1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO? Taxol tem as seguintes indicações: (...) Câncer de mama Taxol é utilizado como tratamento adjuvante do câncer de mama, ou seja, é utilizado posteriormente ao tratamento principal. Como tratamento de primeira linha é utilizado após recidiva da doença dentro de 6 meses da terapia adjuvante e como tratamento de segunda linha falha de quimioterapia combinada para doença metastática, onde ocorre a disseminação da doença de um órgão para outro. Também é utilizado na terapia de primeira linha em câncer avançada ou metastático da mama, em combinação com trastuzumab, em pacientes com super expressão do HER-2 em níveis de 2+ e 3+ como determinado por imunohistoquímica.” Fica patente, então que, diversamente do que aduzira a agravante, a prescrição dos medicamentos não fora para uso sob a forma off label, tendo em vista que, de conformidade com os bulários acima transcritos, há indicação de uso conjunto dos fármacos para tratamento de câncer de mama recidivo e metastático, situação em que se encontra a agravada. Deflui do aduzido, então que, os medicamentos prescritos à agravada destinam-se ao tratamento da enfermidade que a acometera – câncer de mama – não se tratando de prescrição off label. Outrossim, incontroverso que os fármacos individualizados encontram-se devidamente registrados e licenciados pelo órgão regulador, e são indicados, de acordo com o contido em sua bula, para tratamento de câncer de mama localmente recorrente. Sobeja controvertida, dessa forma, tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode a agravada ser beneficiada com o fomento dos medicamentos individualizados, conquanto não inseridos no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre os litigantes. Consoante pontuado, a agravante negara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da agravada e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, conforme acima reproduzido. A recusa, em suma, fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, como retrata o abaixo reproduzido[4]: “Em resposta ao questionamento, diante do pedido médico recepcionado, tendo como profissional solicitante Dra. Fabiane Kellem Oliveira dos Santos Cesar, CRM-DF 2741, para autorização do medicamento Avastin 25mg/ml destacamos: As medicações para fins de tratamento oncológicos são analisadas perante a Resolução Normativa 465 de 2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS diante a Diretriz de Utilização e normas estabelecidas pela ANVISA. Diante da solicitação médica encaminhada, o medicamento Avastin 25mg/ml não possui indicação para a patologia referida, o mesmo para esses finas é considerado off label, desta forma é divergente a indicação que consta na Bula o tratamento proposto e a indicação clínica. Conforme bula aprovada pela ANVISA ‘seria em combinação com paclitaxel (e não com paclitaxel = capecitabina), assim não há aprovação somente para o tratamento em PRIMEIRA linha de pacientes com câncer de mama localmente recorrente ou metastático que NÃO TENHAM recebido quimioterapia prévia para doença metastática. No caso em questão, trata-se de paciente já submetida a múltiplas linhas de tratamento inclusive com quimioterapia prévia para doença metastática e, por esse motivo, não se enquadra nas indicações previstas conforme Bula do medicamento (seria uso Off Label). Frente o exposto, informamos que a medicação Avastina 25mg/ml, se encontra indeferida, ressaltamos que as demais medicações possuem autorização na Guia mencionada, a operadora está à disposição para prestar a assistência conforme contrato.” Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento médico recomendado à agravada sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS não revela-se legítima. Vejamos. Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que os medicamentos “Taxol” e “Avastin” não estão amparados no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 428/2017, atualmente regido pela RN 465/2021, como de fornecimento obrigatório, pois não prevista, segundo Diretriz de Utilização da agência reguladora, para a enfermidade que acomete a paciente. Com efeito, em consonância com o rol da ANS, o “Taxol” e “Avastin” não constam como medicamento antineoplásico oral para o tratamento de câncer de mama, como se infere do abaixo reproduzido[5]: Ocorre, contudo que afigura-se irrelevante na hipótese, o fato de os medicamentos individualizados não constarem do rol da ANS, pois, cuidando-se de medicamento antineoplásico de uso oral, está previsto como sujeito à cobertura obrigatória por parte das operadoras de planos de saúde, por força do comando deontológico enunciado pelo art. 12, inc. I, alínea “c”, da Lei n° 9.656/1998, que assim dispõe: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei no 12.880, de 2013)” Com efeito, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei no 9.656/1998, a qual, de sua parte, estabelece apenas no tocante ao fornecimento de medicamentos, sobretudo no que tange aos ministrados pela via oral ou cuja administração possa ocorrer em ambiente domiciliar, legítima faculdade, consoante a natureza do plano e o espectro de atuação e fomento, no que influirá diretamente na contraprestação a ser paga, como reflexo do indispensável equilíbrio econômico-financeiro, de ofertar sua cobertura, ressalvados, por disposição expressa do artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes". No mesmo sentido, a disposição encontra semelhante apreensão consoante o mesmo dispositivo legal, em seu inciso II, alínea ‘g’: “cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar”. Demais disso, tem-se que a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020.”[6] Assim é que, estando os medicamentos almejados autorizados a serem comercializados no país e, a par de não constarem expressamente do rol da ANS, positivado que os medicamentos “Taxol” e “Avastin” foram prescritos para a agravada em consonância com os bulários dos fármacos (uso on label) e tratando-se de tratamento padronizado para a doença que aflige a agravada, sendo, ademais, assimilado pela agência reguladora igualmente entre o espectro das coberturas mínimas obrigatórias, deve a operadora custear o aduzido. Destarte, diante do inexorável fato de que a hipótese fática passara a se amoldar à necessária excepcionalidade descrita como apta a atrair a compulsoriedade de cobertura o aduzido pela Operadora, afigura-se como apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado, o qual, de sua parte, conquanto não coligido aos presentes autos, via de regra somente rejeita os procedimentos e fármacos não previstos pelo órgão regulador como sujeitos à cobertura mínima obrigatória. Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano, donde, a contrario sensu, inscrevendo-se o medicamento ou procedimento entre aqueles reputados por sujeitos à cobertura obrigatória, não pode o instrumento contratual limitar sua cobertura. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela operadora em assegurar o custeio dos medicamentos recomendados à agravada, sob o fundamento de que não está previsto por Resolução da ANS, revela-se em descompasso com a realidade normativa. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em custear os medicamentos recomendados à agravada, sob o fundamento de que o fármaco não estava previsto como obrigatório na aludida Resolução, assim como por encontrar expressa exclusão contratual, revela-se inexoravelmente ilegítima, porquanto efetivamente há autorização expressa da Anvisa para utilização do medicamento no Brasil. Ademais, na forma do disposto no artigo 10, inciso VI, combinado com o disposto no artigo 12, incisos I, alínea “c”, e II, alínea “g”, da Lei no 9.656/98, o plano, contemplando atendimento ambulatorial, estava obrigado a fomentar o custeio de medicamentos de uso oral para tratamento antineoplásico, como no caso. É que, no caso em deslinde, além de inexistir controvérsia quanto ao fato de que a utilização dos fármacos seja, com alto grau de probabilidade, a única opção viável de tratamento, deve ser assegurado seu fornecimento pela agravante, porquanto insubsistente exclusão de cobertura. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármacos licenciados e comercializados no país, e, por conseguinte, não estando endereçado ao tratamento de enfermidade excluída das coberturas, o fato ainda de eventualmente não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, delas excluindo determinados tratamentos, não se afigura viável que recuse o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar à paciente o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acomete a paciente das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde da beneficiária e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessita, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em vassalagem ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, consubstanciando a prescrição endereçada à paciente indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de câncer de mama localmente recorrente e estando encartada nas coberturas oferecidas, dever-lhe-á ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravante quanto à cobertura dos medicamentos do qual necessita a agravada, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa que manifestara. Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos dos quais necessita a paciente, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato. Ademais, a cobertura mínima exigida das entidades que mantêm planos privados de assistência à saúde está plasmada na legislação de regência, Lei 9.656/1998, e, no tocante ao fornecimento de medicamentos pela via oral, estabelece, contemplando o plano cobertura de atendimento ambulatorial – como no caso -, no artigo 12, inciso I, alínea 'c' o dever de “cobertura de tratamentos antioneoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. O corolário do aduzido é que, a par da expressa ressalva legal relativa ao fornecimento de medicamentos na hipótese da enfermidade que acomete a agravada, deve ser privilegiado o objetivado com o contrato de assistência à saúde em ponderação com a natureza securitária que ostenta e com a proteção assegurada pelo legislador, independentemente de não estar o tratamento eventualmente inserido no rol de coberturas obrigatórias quando compreendido nas coberturas convencionadas. Esses argumentos, aliás, se conformam com o entendimento estratificado pela egrégia Corte Superior de Justiça em casos similares, que assegura a cobertura dos tratamentos na forma recomendada ainda que não esteja previsto no contrato firmado entre as partes, porquanto não é excluído das coberturas asseguradas, conforme testifica o julgado adiante sumariado, in litteris: “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN no 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido.” (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021) Com efeito, não compete à operadora definir o tratamento que melhor se adeque à situação clínica da segurada, notadamente nos casos em que a legislação de regência impõe hipótese de cobertura mínima obrigatória, ficando patente a abusividade da conduta da agravante referente a negativa de cobertura dos medicamentos antineoplásicos destinados ao tratamento do câncer de mama que acometera a agravada, prescrito pelo médico responsável pelo seu acompanhamento. Isso porque, convém reiterar, a par de consubstanciar o negócio jurídico firmado entre as partes relação de consumo, a exata exegese das coberturas asseguradas fora modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravada, resultando disso que, se cuidando de expressão cominatória expressa ou de exceção normativamente prevista, deve-se se assegurar o fornecimento e o custeio dos medicamentos individualizados. Aliás, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às prescrições médicas nesse sentido – elaborara o Parecer Técnico no 21/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual os medicamentos nele descritos submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer indicação expressa no sentido de excepcionar-se apenas “os medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso constantes no Rol vigente (art. 12, inciso I, alínea ‘c’, e inciso II, alínea ‘g’)”. Conseguintemente, sobeja inexorável o dever de custear os fármacos prescritos à agravada. Ora, o que deve ser prestigiado é o fato de que se trata de fármacos licenciados e comercializados no país, estando endereçado ao tratamento de enfermidade que acometera a agravante, o fato de não constar como indicativo no rol de procedimento elaborado pela ANS não legitima que seja negado seu fornecimento por se tratar de medicamentos antineoplásicos. Conquanto legítimo que a operadora module as coberturas, dela excluindo determinados tratamentos, em observância ao rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, não se afigura viável que recuse o fornecimento dos medicamentos antineoplásicos prescritos pelo médico quando não se trata de medicamento experimental ou não comercializado no país nem para utilização sob a forma de medicamento off label. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da paciente, de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com as coberturas convencionadas, observadas suas condições pessoais. Assim é que a agravante deve fomentar à agravada o tratamento necessário, em consonância com a receituação médica, que deve ser privilegiada. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar a exclusão do tratamento da enfermidade que acometera agravada das coberturas oferecidas, que, ao invés, se enquadra nas coberturas que necessariamente devem ser oferecidas, inclusive com medicamento para uso domiciliar. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado de saúde da beneficiária e pelo que é mais indicado para o êxito do tratamento de que necessitara, pois é o mais eficiente, notadamente se consideradas suas circunstâncias pessoais, seu estado de saúde geral, considerando, ademais, a inviabilidade de prosseguimento do tratamento mediante uso da medicação anteriormente lhe ministrada. Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, inclusive porque tratamento similar já fora custeado pela operadora, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar à parte o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em conformidade com o que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada à agravada indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de câncer de mama, com evolução da patologia, e estando encartada nas coberturas oferecidas e nas exceções legais, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão. Apreciando hipóteses semelhantes, mas nas quais a parte efetivamente preenchera os requisitos necessários a tanto, esta egrégia Corte Distrital ratificara o entendimento acima discorrido, in verbis: “APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. OBSERVÂNCIA. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. ANTINEOPLÁSICO. VIA ORAL. VESANOID E TRISENOX. NECESSIDADE. NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde, exceto os de autogestão (STJ, Súmula 608). 2. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 3. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 4. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 5. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 6. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no REsp no 1.733.013/PR. 7. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 8. Ante a comprovação efetiva da real necessidade e eficácia do tratamento com o medicamento indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 9. É abusiva a negativa de fornecimento de medicamento para tratamento de doença neoplásica (Lei no 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução no 465 da ANS, art. 21, XI). (...). 13. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1381185, 07062275820218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2021, publicado no DJE: 10/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até a análise do recurso pelo colegiado, pois latente a plausibilidade do direito invocado pela agravada e o risco de da negativa da prestação lhe advirem danos de improvável reparação. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Alinhadas essas considerações, esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 1 de setembro de 2022. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 133172809 - Pág. 1 (fl. 34) – ação principal. [2] - ID Num. 134155443 - Pág. 1 (fl. 154) – ação principal. [3] - Consulta ao site https://www.novamedicamentos.com.br/media/catalog/product//a/v/avastin.pdf. E https://www.bms.com/assets/bms/brazil/documents/bulas-paciente/TAXOL_SOL_INJ_VP_Rev0916-new.pdf [4] - ID Num. 134648472 - Pág. 1/2 (fls. 184/185) – ação principal. [5] - Consulta ao site https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339. [6] - Disponível em: &lt;https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw==&gt;