Tribunal: TJDFT
Processo: 0737056-88.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-11-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0737056-88.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: EDILSON SOARES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 7a Vara Cível de Brasília/DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0738172-29.2022.8.07.0001, ajuizada por EDILSON SOARES DE OLIVEIRA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência (ID 139268923 do processo originário), para que a ré autorize e custeie integralmente a internação e o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Narram os autos que o autor, beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, após diagnóstico de edema no tecido celular subcutâneo, teve determinada sua internação em caráter de urgência para uso de antibiótico endovenoso. A ré, por sua vez, negou a autorização sob o fundamento de que o autor estaria em período de carência para a referida internação. Na decisão agravada, o juízo de origem asseverou que não é legítima a negativa do plano de saúde em custear atendimento nos casos de urgência, quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas de carência. Verificou ainda que o hospital indicado pela autora (Hospital Santa Marta) consta da rede credenciada do plano de saúde. Nesse contexto, concluiu pela presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano. Em suas razões recursais (ID 40868495), a agravante afirma que o agravado é beneficiário do plano de saúde Smile Premium. Alega que negou a internação solicitada, diante do não cumprimento da carência contratual, embora tenha coberto as doze primeiras horas dentro do ambiente hospitalar. Argumenta que é a carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir o equilíbrio contratual entre as partes. Assevera que o agravado contratou seus serviços de operadora de saúde no dia 16/06/2022, e o prazo de carência para internações clínicas é de 180 dias, de maneira que se encontra dentro do período de carência previsto em cláusula válida do contrato celebrado entre as partes. Ressalta que a decisão agravada não poderia ter deferido a tutela de urgência ante o caráter de irreversibilidade da medida. Discorre sobre a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, ante o risco de dano de difícil reparação e a probabilidade e provimento do recurso. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer o provimento do recurso para revogar a decisão que deferiu a tutela de urgência. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifico que consta indicação médica para internação hospitalar, em caráter de urgência, para compensação clínica e instituição de antibioticoterapia endovenosa, conforme relatório médico de ID 139252855, fl. 1 (autos de origem), em virtude de edema do tecido celular subcutâneo. Assim sendo, em juízo de cognição sumária, próprio desta fase processual, verifico que a internação clínica foi indicada pelo médico que estava acompanhando o agravado e se mostrava necessária a fim de impedir agravamento do seu quadro de saúde, tendo chegado à instituição hospitalar impossibilitado de caminhar e com fortes dores nos membros inferiores. Logo, ainda que não tenha sido cumprido o prazo de carência previsto no contrato firmado entre as partes, entendo que se atrai a aplicação do disposto no art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998, que determina que é obrigatória a cobertura nos casos de urgência ou emergência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis ao paciente. Ademais, a referida Lei n.o 9.656/1998, em seu art. 12, inciso V, alínea c, estabelece o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Cumpre ressaltar ainda que a limitação da cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU no 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula no 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Mitigando as regras contratuais quanto ao prazo de carência em situação de urgência e emergência, o Superior Tribunal de Justiça consolidou também o entendimento da Súmula 597, que dispõe: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. No caso dos autos, resta esclarecido que o prazo máximo de 24 horas de carência já havia sido ultrapassado, uma vez que o início da vigência do serviço de saúde contratado pelo agravado se deu em 16/06/2022. Nesse contexto, a orientação da 4a Turma do Tribunal de Justiça também é no sentido de afastar a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.INTERNAÇÃOEM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. 1. Alimitaçãoda cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência, ao que foi despendido apenas nasprimeirasdozehorasde tratamento, viola a Súmula 302 do STJ. 2. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1374659, 07039567620218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 23/09/2021, publicado no DJE: 07/10/2021 – grifou-se) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. DIALETICIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃOPARA TRATAMENTO CLÍNICO EM UTI. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPO DEINTERNAÇÃOHOSPITALAR DO SEGURADO. ENUNCIADO DE SÚMULA No 302, DO STJ. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. 1. Se o apelante apresentou fundamentos que se contrapõem ao que foi decidido na sentença recorrida, cumprindo de maneira satisfatória o requisito do art. 1.010, inciso III, do CPC, afasta-se a preliminar de irregularidade formal da apelação por ofensa ao princípio da dialeticidade. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento de carência, quando constatada a natureza emergencial/urgencial do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1o, inciso III, da CF). 4. Revela-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeirasdoze(12)horas, quando o paciente se encontra no período de carência, por encerrar hipótese delimitaçãodo tempo deinternação, vedada pelo Enunciado n. 302 da Súmula do STJ: ?É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internaçãohospitalar do segurado?. 5. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos médico-hospitalares necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado. 6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito. 7. Apelo não provido. (Acórdão 1362403, 07015637220218070004, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 05/08/2021, publicado no DJE: 18/08/2021 – grifou-se) Portanto, prima facie, restou configurada a hipótese de urgência, o que afasta a verossimilhança das alegações da agravante e a probabilidade do direito invocado. Ademais, o perigo da demora milita em favor do agravado, pois o impedimento da internação a fim de possibilitar seu tratamento, pode lhe trazer danos irreparáveis. Por outro lado, a despeito das alegações da agravante, caso ao final o pedido do autor não seja acolhido, não há que se falar em irreversibilidade da medida, uma vez que a operadora do plano de saúde poderá cobrar os valores dispendidos do agravado. Ante o exposto, INDEFIRO o requerimento de efeito suspensivo ao presente recurso. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 11 de novembro de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0737056-88.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: EDILSON SOARES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 7a Vara Cível de Brasília/DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0738172-29.2022.8.07.0001, ajuizada por EDILSON SOARES DE OLIVEIRA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência (ID 139268923 do processo originário), para que a ré autorize e custeie integralmente a internação e o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Narram os autos que o autor, beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, após diagnóstico de edema no tecido celular subcutâneo, teve determinada sua internação em caráter de urgência para uso de antibiótico endovenoso. A ré, por sua vez, negou a autorização sob o fundamento de que o autor estaria em período de carência para a referida internação. Na decisão agravada, o juízo de origem asseverou que não é legítima a negativa do plano de saúde em custear atendimento nos casos de urgência, quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas de carência. Verificou ainda que o hospital indicado pela autora (Hospital Santa Marta) consta da rede credenciada do plano de saúde. Nesse contexto, concluiu pela presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano. Em suas razões recursais (ID 40868495), a agravante afirma que o agravado é beneficiário do plano de saúde Smile Premium. Alega que negou a internação solicitada, diante do não cumprimento da carência contratual, embora tenha coberto as doze primeiras horas dentro do ambiente hospitalar. Argumenta que é a carência contratual que garante o pleno funcionamento da prestação de serviço aos demais contratantes e que faz existir o equilíbrio contratual entre as partes. Assevera que o agravado contratou seus serviços de operadora de saúde no dia 16/06/2022, e o prazo de carência para internações clínicas é de 180 dias, de maneira que se encontra dentro do período de carência previsto em cláusula válida do contrato celebrado entre as partes. Ressalta que a decisão agravada não poderia ter deferido a tutela de urgência ante o caráter de irreversibilidade da medida. Discorre sobre a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, ante o risco de dano de difícil reparação e a probabilidade e provimento do recurso. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer o provimento do recurso para revogar a decisão que deferiu a tutela de urgência. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifico que consta indicação médica para internação hospitalar, em caráter de urgência, para compensação clínica e instituição de antibioticoterapia endovenosa, conforme relatório médico de ID 139252855, fl. 1 (autos de origem), em virtude de edema do tecido celular subcutâneo. Assim sendo, em juízo de cognição sumária, próprio desta fase processual, verifico que a internação clínica foi indicada pelo médico que estava acompanhando o agravado e se mostrava necessária a fim de impedir agravamento do seu quadro de saúde, tendo chegado à instituição hospitalar impossibilitado de caminhar e com fortes dores nos membros inferiores. Logo, ainda que não tenha sido cumprido o prazo de carência previsto no contrato firmado entre as partes, entendo que se atrai a aplicação do disposto no art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998, que determina que é obrigatória a cobertura nos casos de urgência ou emergência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis ao paciente. Ademais, a referida Lei n.o 9.656/1998, em seu art. 12, inciso V, alínea c, estabelece o prazo máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Cumpre ressaltar ainda que a limitação da cobertura de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU no 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula no 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Mitigando as regras contratuais quanto ao prazo de carência em situação de urgência e emergência, o Superior Tribunal de Justiça consolidou também o entendimento da Súmula 597, que dispõe: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. No caso dos autos, resta esclarecido que o prazo máximo de 24 horas de carência já havia sido ultrapassado, uma vez que o início da vigência do serviço de saúde contratado pelo agravado se deu em 16/06/2022. Nesse contexto, a orientação da 4a Turma do Tribunal de Justiça também é no sentido de afastar a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.INTERNAÇÃOEM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. 1. Alimitaçãoda cobertura de urgência e de emergência, durante o período de carência, ao que foi despendido apenas nasprimeirasdozehorasde tratamento, viola a Súmula 302 do STJ. 2. Negou-se provimento ao apelo. (Acórdão 1374659, 07039567620218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 23/09/2021, publicado no DJE: 07/10/2021 – grifou-se) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. DIALETICIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃOPARA TRATAMENTO CLÍNICO EM UTI. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA TEMPO DEINTERNAÇÃOHOSPITALAR DO SEGURADO. ENUNCIADO DE SÚMULA No 302, DO STJ. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO. 1. Se o apelante apresentou fundamentos que se contrapõem ao que foi decidido na sentença recorrida, cumprindo de maneira satisfatória o requisito do art. 1.010, inciso III, do CPC, afasta-se a preliminar de irregularidade formal da apelação por ofensa ao princípio da dialeticidade. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo plano de saúde, tendo em vista que a atividade securitária está abrangida na definição de fornecedor descrita no art. 3o, § 2o, do referido diploma legal, e o beneficiário é destinatário final do produto (art. 2o, do CDC). Inteligência do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. 3. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento de carência, quando constatada a natureza emergencial/urgencial do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1o, inciso III, da CF). 4. Revela-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeirasdoze(12)horas, quando o paciente se encontra no período de carência, por encerrar hipótese delimitaçãodo tempo deinternação, vedada pelo Enunciado n. 302 da Súmula do STJ: ?É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internaçãohospitalar do segurado?. 5. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos médico-hospitalares necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado. 6. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito. 7. Apelo não provido. (Acórdão 1362403, 07015637220218070004, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 05/08/2021, publicado no DJE: 18/08/2021 – grifou-se) Portanto, prima facie, restou configurada a hipótese de urgência, o que afasta a verossimilhança das alegações da agravante e a probabilidade do direito invocado. Ademais, o perigo da demora milita em favor do agravado, pois o impedimento da internação a fim de possibilitar seu tratamento, pode lhe trazer danos irreparáveis. Por outro lado, a despeito das alegações da agravante, caso ao final o pedido do autor não seja acolhido, não há que se falar em irreversibilidade da medida, uma vez que a operadora do plano de saúde poderá cobrar os valores dispendidos do agravado. Ante o exposto, INDEFIRO o requerimento de efeito suspensivo ao presente recurso. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 11 de novembro de 2022. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora