Tribunal: TJDFT
Processo: 0704163-44.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-17

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0704163-44.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Agravado: Raimundo Nonato Machado Junior D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade anônima Amil Assistência Médica Internacional S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, nos autos do processo no 0718598-30.2021.8.07.0009, assim redigida: “Recebo a emenda de ID 112035157. Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por RAIMUNDO NONATO MACHADO JUNIOR em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., conforme qualificações constantes dos autos. Alega o requerente, em suma, que é portador de uma grave deformidade óssea na face e na articulação têmporo-mandibular - ATM, já tendo sido submetido à cirurgia menos invasiva anteriormente, a qual não resolveu seu problema. Atualmente, seu côndilo mandibular está degenerado de tal forma que necessita de nova intervenção cirúrgica, agora com o implante de prótese de ATM. Apesar do quadro grave de saúde, porém, a operadora negou a autorização da prótese, autorizando somente a realização de nova cirurgia igual à anterior (ortognática), o que, segundo o cirurgião assistente, não resolverá a questão. Requer, pois, a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para que a requerida seja compelida a custear integralmente os tratamentos indicados pelo cirurgião assistente, quais sejam, “reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATM, Osteotomia do Tipo Le Fort, Osteotomia segmentar da maxila e Osteoplastia de mandíbula”, o que inclui as despesas médico hospitalares, com anestesista e os materiais cirúrgicos descritos, no prazo máximo de cinco dias, a partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitado em até R$ 100.000,00; Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, verifico presentes os requisitos para deferimento da tutela de urgência, na forma do art. 300 do CPC. Com efeito, há verossimilhança das alegações autorais/probabilidade do direito, pois se demonstrou a necessidade urgente do tratamento indicado pelo médico, com nova cirurgia de reconstrução parcial da mandíbula, com prótese de ATM, sendo certo que se o autor não for tratado com máxima brevidade, terá agravado o seu quadro de saúde referente ao seu sistema estomatognático e severa disfunção mastigatória devido a ausência de côndilos mandibulares, consoante laudo pormenorizado de ID 112035159. É dizer, a demora na análise do pedido deduzido poderá prejudicar a situação já severa em que se encontra o autor em relação as dificuldades mastigatórias, disfunções musculares e respiratórias, as quais se agravam a cada dia, ainda mais em decorrência dos problemas cardiológicos já apresentados pelo requerente. Já a ilicitude da conduta do requerido, em negar o custeio do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor, na exata forma como pedido pelo médico, revela-se à medida que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde, mas sim ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento do paciente. Anote-se a reversibilidade da medida, pois na eventualidade de não se reconhecer o direito do autor, ao final, poderá a ré efetivar a cobrança dos procedimentos e materiais fornecidos ao consumidor. Por tais razões, com apoio no art. 300 do CPC, defiro a tutela de urgência postulada para determinar à empresa demandada que autorize os procedimentos, consoante relatórios médicos de ID's. 111772434, 111773614 e 112035159, quais sejam, reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATM, Osteotomia do Tipo Le Fort, Osteotomia segmentar da maxila e Osteoplastia de mandíbula, o que inclui as despesas médico hospitalares, com anestesista e os materiais cirúrgicos descritos, no prazo máximo de dez dias, a partir da intimação, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 por dia de atraso, limitado em R$ 50.000,00. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. CONFIRO A ESTA DECISÃO FORÇA DE MANDADO para que seja a parte ré intimada para cumprimento e citada, para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do Código de Processo Civil. Requerida: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Endereço: SCS Quadra 6, 306, Bloco A - Ed. Bandeirantes, Asa Sul, BRASÍLIA - DF - CEP: 70306-000.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 32595145), em síntese, que não pode ser obrigada a custear o fornecimento de órtese ou prótese em razão da desnecessidade no caso concreto. Afirma que houve negativa parcial em relação ao tratamento, tendo em vista a divergência entre o procedimento indicado (reconstrução parcial) e o efetivamente solicitado (reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo). Acrescenta que não deve custear tratamento não abrangido pelo rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada e indeferido o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela formulado pelo recorrido. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados nos presentes autos (Id. 32595146). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição ao plano de saúde da obrigação de autorizar e custear o tratamento médico indicado pelo profissional de saúde com a finalidade de reconstrução das articulações têmporo-mandibulares. De acordo com o relato do profissional de saúde que atende o demandante o quadro etiológico médico em questão pode ser assim descrito (Id. 112035159 dos autos do processo originário): “O paciente Raimundo Nonato Machado Júnior é portador de uma deformidade dentofacial funcional tipo Classe 2, com mordida aberta anterior e retrognatismo mandibular severo. Apresenta, ainda, uma sequela esquelética com ausência COMPLETA dos côndilos mandibulares, que representam a parte móvel das articulações têmporo-mandibulares (ATMs). Dessa forma, é possível afirmar que o referido paciente NÃO POSSUI articulações têmporo-mandibulares e que isso agrava muito sua condição clínica atual. O paciente apresenta maloclusão dental severa, impedindo uma mastigação funcional, dores musculares em virtude da ausência das articulações têmporo-mandibulares e problemas respiratórios durante o sono, em virtude da rotação horária da mandíbula e do estreitamento das vias aéreas posteriores. Foi solicitada ao plano de saúde Amil, uma cirurgia ortognática funcional e uma reconstrução completa das ATMs com próteses customizadas (feitas para o próprio paciente) capazes de lhe devolverem a função articular bilateralmente, além de permitir o avanço da mandíbula para tratamento do retrognatismo mandibular. A operadora de saúde AMIL solicitou a composição de Junta Médica, em que o profissional desempatador, Dr. Wellington Martins Vieira, mesmo não tendo respondido nenhum dos meus quesitos, solicitou que fosse alterado o código de reconstrução total de mandíbula com próteses de ATMs, para reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATMs, uma vez que parte do remanescente mandibular se encontra saudável e pode ser aproveitado. Acatei a sugestão do colega desempatador, uma vez que apenas as articulações têmporo-mandibulares (ATMs) serão reconstruídas totalmente com as próteses customizadas e, dessa forma, enviei nova solicitação de cirurgia ao plano de saúde com o seguinte código TUSS: • 30208106 – Reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATMs Mesmo acatando a sugestão do profissional desempatador indicado pela própria AMIL, a operadora manteve a negativa para a cirurgia de reconstrução das ATMs com próteses customizadas, sem oferecer qualquer motivação técnica e/ou científica, indo contra o parecer do próprio desempatador da Junta Médica. Reitero a gravidade do quadro clínico do paciente Raimundo, que NÃO POSSUI articulações têmporo-mandibulares e sofre com todos os problemas descritos acima em virtude disso. O paciente NÃO pode permanecer com essa patologia, sob pena de ocorrem danos IRREVERSÍVEIS como, por exemplo: •Perdas de mais dentes, uma vez que possui mordida traumática com sobrecarga, tocando apenas dois dentes posteriores (dentes de trás) do lado esquerdo quando tenta mastigar. Ou seja, a mastigação do paciente se dá apenas com toque em dois dentes do lado esquerdo. •Reabsorção e perda de mais estrutura óssea do ramo mandibular, devido à ausência de articulações têmporo-mandibulares, aumentado, com isso, a extensão (tamanho) para a confecção de uma futura prótese. •Aumento das disfunções musculares com dores cada vez piores, uma vez que não possui qualquer estabilidade esquelética devido à ausência COMPLETA das articulações têmporomandibulares. •Aumento dos problemas respiratórios do sono (apneia do sono), uma vez que o aumento na reabsorção óssea mandibular fará com que a mandíbula se posicione cada vez mais para trás (rotação horária), causando mais estreitamento das vias aéreas e dificultando a passagem do ar Cabe esclarecer, neste item, que a apneia do sono está diretamente associada ao aumento de problemas cardíacos, principalmente arritmias. Como o paciente Raimundo já apresenta problemas cardiológicos, este fato, por si só, já confirma que o paciente NÃO PODE esperar indefinidamente pelo tratamento cirúrgico proposto. As articulações têmporo-mandibulares são o alicerce para uma cirurgia ortognática. São elas que dão a estabilidade para que os maxilares se mantenham na posição funcional planejada pelo cirurgião. Dessa forma, afirmo que NENHUM paciente pode ser submetido apenas a uma cirurgia ortognática sem que possua articulações têmporo-mandibulares saudáveis. Se as articulações não existem, como no caso do paciente Raimundo, ou estão muito reabsorvidas, impedindo suas manutenções, a reconstrução com próteses totais de ATMs é o tratamento de escolha recomendado pela literatura científica e DEVE ser feito juntamente com a cirurgia ortognática.” (Ressalvam-se os grifos) No presente caso o custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do recorrido, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do custeio do tratamento indicado. A propósito, examinem-se os seguintes julgados promanados deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. 1. Não cabe ao plano de saúde indeferir ou questionar qual o tratamento adequado e por quanto tempo deve durar. Essa é uma competência exclusiva do médico, o único reconhecido por lei com poder de diagnosticar e prescrever medicamentos ou procedimentos. Se o plano de saúde pudesse objetar a respeito do mérito do tratamento, a cobertura ficaria frustrada e o aderentes ficariam à mercê das interpretações da operadora, sendo óbvio a predominância do aspecto econômico. 2. Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 3. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão no 1385526, 07050516920208070004, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 29/11/2021) (Ressalvam-se os grifos) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão no 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 14/2/2020) (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão as alegações articuladas pela recorrente não revelam a probabilidade de provimento do recurso. Fica dispensado o exame do requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 14 de fevereiro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0704163-44.2022.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Agravado: Raimundo Nonato Machado Junior D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade anônima Amil Assistência Médica Internacional S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia, nos autos do processo no 0718598-30.2021.8.07.0009, assim redigida: “Recebo a emenda de ID 112035157. Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por RAIMUNDO NONATO MACHADO JUNIOR em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., conforme qualificações constantes dos autos. Alega o requerente, em suma, que é portador de uma grave deformidade óssea na face e na articulação têmporo-mandibular - ATM, já tendo sido submetido à cirurgia menos invasiva anteriormente, a qual não resolveu seu problema. Atualmente, seu côndilo mandibular está degenerado de tal forma que necessita de nova intervenção cirúrgica, agora com o implante de prótese de ATM. Apesar do quadro grave de saúde, porém, a operadora negou a autorização da prótese, autorizando somente a realização de nova cirurgia igual à anterior (ortognática), o que, segundo o cirurgião assistente, não resolverá a questão. Requer, pois, a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para que a requerida seja compelida a custear integralmente os tratamentos indicados pelo cirurgião assistente, quais sejam, “reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATM, Osteotomia do Tipo Le Fort, Osteotomia segmentar da maxila e Osteoplastia de mandíbula”, o que inclui as despesas médico hospitalares, com anestesista e os materiais cirúrgicos descritos, no prazo máximo de cinco dias, a partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitado em até R$ 100.000,00; Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, verifico presentes os requisitos para deferimento da tutela de urgência, na forma do art. 300 do CPC. Com efeito, há verossimilhança das alegações autorais/probabilidade do direito, pois se demonstrou a necessidade urgente do tratamento indicado pelo médico, com nova cirurgia de reconstrução parcial da mandíbula, com prótese de ATM, sendo certo que se o autor não for tratado com máxima brevidade, terá agravado o seu quadro de saúde referente ao seu sistema estomatognático e severa disfunção mastigatória devido a ausência de côndilos mandibulares, consoante laudo pormenorizado de ID 112035159. É dizer, a demora na análise do pedido deduzido poderá prejudicar a situação já severa em que se encontra o autor em relação as dificuldades mastigatórias, disfunções musculares e respiratórias, as quais se agravam a cada dia, ainda mais em decorrência dos problemas cardiológicos já apresentados pelo requerente. Já a ilicitude da conduta do requerido, em negar o custeio do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor, na exata forma como pedido pelo médico, revela-se à medida que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde, mas sim ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento do paciente. Anote-se a reversibilidade da medida, pois na eventualidade de não se reconhecer o direito do autor, ao final, poderá a ré efetivar a cobrança dos procedimentos e materiais fornecidos ao consumidor. Por tais razões, com apoio no art. 300 do CPC, defiro a tutela de urgência postulada para determinar à empresa demandada que autorize os procedimentos, consoante relatórios médicos de ID's. 111772434, 111773614 e 112035159, quais sejam, reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATM, Osteotomia do Tipo Le Fort, Osteotomia segmentar da maxila e Osteoplastia de mandíbula, o que inclui as despesas médico hospitalares, com anestesista e os materiais cirúrgicos descritos, no prazo máximo de dez dias, a partir da intimação, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 por dia de atraso, limitado em R$ 50.000,00. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. CONFIRO A ESTA DECISÃO FORÇA DE MANDADO para que seja a parte ré intimada para cumprimento e citada, para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do Código de Processo Civil. Requerida: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Endereço: SCS Quadra 6, 306, Bloco A - Ed. Bandeirantes, Asa Sul, BRASÍLIA - DF - CEP: 70306-000.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 32595145), em síntese, que não pode ser obrigada a custear o fornecimento de órtese ou prótese em razão da desnecessidade no caso concreto. Afirma que houve negativa parcial em relação ao tratamento, tendo em vista a divergência entre o procedimento indicado (reconstrução parcial) e o efetivamente solicitado (reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo). Acrescenta que não deve custear tratamento não abrangido pelo rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada e indeferido o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela formulado pelo recorrido. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados nos presentes autos (Id. 32595146). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão devolvida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição ao plano de saúde da obrigação de autorizar e custear o tratamento médico indicado pelo profissional de saúde com a finalidade de reconstrução das articulações têmporo-mandibulares. De acordo com o relato do profissional de saúde que atende o demandante o quadro etiológico médico em questão pode ser assim descrito (Id. 112035159 dos autos do processo originário): “O paciente Raimundo Nonato Machado Júnior é portador de uma deformidade dentofacial funcional tipo Classe 2, com mordida aberta anterior e retrognatismo mandibular severo. Apresenta, ainda, uma sequela esquelética com ausência COMPLETA dos côndilos mandibulares, que representam a parte móvel das articulações têmporo-mandibulares (ATMs). Dessa forma, é possível afirmar que o referido paciente NÃO POSSUI articulações têmporo-mandibulares e que isso agrava muito sua condição clínica atual. O paciente apresenta maloclusão dental severa, impedindo uma mastigação funcional, dores musculares em virtude da ausência das articulações têmporo-mandibulares e problemas respiratórios durante o sono, em virtude da rotação horária da mandíbula e do estreitamento das vias aéreas posteriores. Foi solicitada ao plano de saúde Amil, uma cirurgia ortognática funcional e uma reconstrução completa das ATMs com próteses customizadas (feitas para o próprio paciente) capazes de lhe devolverem a função articular bilateralmente, além de permitir o avanço da mandíbula para tratamento do retrognatismo mandibular. A operadora de saúde AMIL solicitou a composição de Junta Médica, em que o profissional desempatador, Dr. Wellington Martins Vieira, mesmo não tendo respondido nenhum dos meus quesitos, solicitou que fosse alterado o código de reconstrução total de mandíbula com próteses de ATMs, para reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATMs, uma vez que parte do remanescente mandibular se encontra saudável e pode ser aproveitado. Acatei a sugestão do colega desempatador, uma vez que apenas as articulações têmporo-mandibulares (ATMs) serão reconstruídas totalmente com as próteses customizadas e, dessa forma, enviei nova solicitação de cirurgia ao plano de saúde com o seguinte código TUSS: • 30208106 – Reconstrução parcial da mandíbula com próteses de ATMs Mesmo acatando a sugestão do profissional desempatador indicado pela própria AMIL, a operadora manteve a negativa para a cirurgia de reconstrução das ATMs com próteses customizadas, sem oferecer qualquer motivação técnica e/ou científica, indo contra o parecer do próprio desempatador da Junta Médica. Reitero a gravidade do quadro clínico do paciente Raimundo, que NÃO POSSUI articulações têmporo-mandibulares e sofre com todos os problemas descritos acima em virtude disso. O paciente NÃO pode permanecer com essa patologia, sob pena de ocorrem danos IRREVERSÍVEIS como, por exemplo: •Perdas de mais dentes, uma vez que possui mordida traumática com sobrecarga, tocando apenas dois dentes posteriores (dentes de trás) do lado esquerdo quando tenta mastigar. Ou seja, a mastigação do paciente se dá apenas com toque em dois dentes do lado esquerdo. •Reabsorção e perda de mais estrutura óssea do ramo mandibular, devido à ausência de articulações têmporo-mandibulares, aumentado, com isso, a extensão (tamanho) para a confecção de uma futura prótese. •Aumento das disfunções musculares com dores cada vez piores, uma vez que não possui qualquer estabilidade esquelética devido à ausência COMPLETA das articulações têmporomandibulares. •Aumento dos problemas respiratórios do sono (apneia do sono), uma vez que o aumento na reabsorção óssea mandibular fará com que a mandíbula se posicione cada vez mais para trás (rotação horária), causando mais estreitamento das vias aéreas e dificultando a passagem do ar Cabe esclarecer, neste item, que a apneia do sono está diretamente associada ao aumento de problemas cardíacos, principalmente arritmias. Como o paciente Raimundo já apresenta problemas cardiológicos, este fato, por si só, já confirma que o paciente NÃO PODE esperar indefinidamente pelo tratamento cirúrgico proposto. As articulações têmporo-mandibulares são o alicerce para uma cirurgia ortognática. São elas que dão a estabilidade para que os maxilares se mantenham na posição funcional planejada pelo cirurgião. Dessa forma, afirmo que NENHUM paciente pode ser submetido apenas a uma cirurgia ortognática sem que possua articulações têmporo-mandibulares saudáveis. Se as articulações não existem, como no caso do paciente Raimundo, ou estão muito reabsorvidas, impedindo suas manutenções, a reconstrução com próteses totais de ATMs é o tratamento de escolha recomendado pela literatura científica e DEVE ser feito juntamente com a cirurgia ortognática.” (Ressalvam-se os grifos) No presente caso o custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do recorrido, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do custeio do tratamento indicado. A propósito, examinem-se os seguintes julgados promanados deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. 1. Não cabe ao plano de saúde indeferir ou questionar qual o tratamento adequado e por quanto tempo deve durar. Essa é uma competência exclusiva do médico, o único reconhecido por lei com poder de diagnosticar e prescrever medicamentos ou procedimentos. Se o plano de saúde pudesse objetar a respeito do mérito do tratamento, a cobertura ficaria frustrada e o aderentes ficariam à mercê das interpretações da operadora, sendo óbvio a predominância do aspecto econômico. 2. Conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 3. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão no 1385526, 07050516920208070004, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 29/11/2021) (Ressalvam-se os grifos) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão no 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 14/2/2020) (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão as alegações articuladas pela recorrente não revelam a probabilidade de provimento do recurso. Fica dispensado o exame do requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Feitas essas considerações indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 14 de fevereiro de 2022. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator