Tribunal: TJDFT
Processo: 0704752-36.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0704752-36.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: C. A. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALINE AUGUSTA DE OLIVEIRA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A contra decisão exarada pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0701954-02.2022.8.07.0001 promovido por C. A. M., representada por sua genitora ALINE AUGUSTA DE OLIVEIRA em desfavor da agravante. Nos termos da r. decisão agravada (ID 113526893 dos autos de origem), o d. Magistrado de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré: i) autorize a realização do tratamento indicado no relatório médico de ID 113492960 e; ii) promova o custeio de todas as despesas concernentes à realização do tratamento, inclusive no que concerne à aquisição da órtese craniana, cujo valor total de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) deverá ser depositado diretamente na conta bancária da Clínica Heads Dr. Gerd Schreen, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. No Agravo de Instrumento interposto, a agravante argumenta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Alega que a cobertura de tratamento pretendido pela agravada não encontra amparo na legislação pertinente, na Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Destaca que a jurisprudência do STJ atualmente se norteia no sentido de considerar como taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e as Resoluções Normativas expedidas pela ANS e, portanto, não passíveis de ampliação para fins de exigência do cumprimento forçado, pelas operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja no contrato. Subsidiariamente, afirma que o prazo para cumprimento da decisão que deferiu a antecipação de tutela, qual seja, 5 (cinco) dias, é desproporcional e exíguo, de modo que deve ser afastada ou reduzida a multa fixada pelo juízo de primeiro grau. Pugna, ao final, pela concessão do efeito suspensivo ao recurso para eximir a agravante de qualquer penalidade imposta na decisão agravada. Preparo regularmente recolhido (ID 32738172). É o relatório. Decido. Atendidos os requisitos legais, admito o processamento do agravo de instrumento. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis ressalta que, “só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo”.1 A controvérsia do presente agravo consiste em analisar a possibilidade, ou não, de deferir a imediata realização de tratamento médico-pediátrico indicado a beneficiária do plano de saúde, que necessita, para uso externo, de órtese craniana, terapêutica essa não incluída em rol de cobertura da ANS e, por consequência, sem cobertura do plano de saúde. No caso sub examine, a autora é menor impúbere e portadora de assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3), conforme relatório médico acostado aos autos do processo de origem sob o ID 113492960, tendo sido recomendado o uso de órtese craniana sob medida, de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade. A órtese em questão é destinada ao uso integral, devendo ser ajustada periodicamente, com acompanhamento médico e fisioterápico. É certo que a relação jurídica existente entre as partes se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. No entanto, a Lei no 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial, a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, “o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” (art. 10, inc. VII). Ademais, em harmonia com o dispositivo legal em questão, a Resolução Normativa ANS n. 428/2017, de forma expressa, exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de próteses e órteses, nos seguintes termos: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 2o Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. As condições gerais do plano de saúde celebrado pelas partes (ID 115620402 – pág. 19 - do processo de origem), ao tratar da cobertura, estabelece: 3.1.6. Órteses e Próteses: a. Estarão cobertas as despesas relativas à aquisição de órteses e próteses de fabricação nacional ou importadas nacionalizadas (Registradas na ANVISA), ligadas ao ato cirúrgico. As próteses importadas estarão cobertas se não houver similar nacional ou se o preço for equivalente ao da nacional, mediante apresentação de Nota Fiscal. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico, regulamentar e contratual referente à obrigação de fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não pode ser considerada ilícita ou abusiva. Com efeito, a órtese craniana cujo uso foi recomendado à agravada não está relacionada ao procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato desta natureza. Trata-se de órtese que é ajustável conforme a evolução do quadro clínico, mediante o acompanhamento médico e fisioterápico. Por conseguinte, não há como ser imposta à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento vindicado, sem esbarrar em expressa vedação legal e contratual. Nesse sentido, o seguinte precedente deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA. RECOMENDAÇÃO DE USO DE ÓRTESE. MATERIAL NÃO RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO ATENDIDOS. INDEFERIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Incabível o deferimento de tutela de urgência, sem que esteja evidenciada a probabilidade do direito vindicado na inicial da demanda. 2. A Lei no 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial, a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico"(art. 10, inc. VII). 3. Constatado que a órtese craniana cujo uso foi recomendado ao autor/agravante não está relacionada a procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato cirúrgico, não há como ser imposta à operadora do plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, sem esbarrar em expressa vedação legal e contratual. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364050, 07067827820218070000, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, , Relator Designado:CARMEN BITTENCOURT 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 26/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. No caso em apreço, conforme visto, não está evidenciada a probabilidade do direito vindicado pela agravada na inicial da demanda de origem, uma vez que o fornecimento da órtese requerida não está albergado pela cobertura prevista no contrato, não encontrando amparo nas normas de regência. Pelas razões expostas, DEFIRO A ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO, para que seja sobrestada a r. decisão agravada. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Posteriormente, em razão de interesse de incapaz, na forma do art. 1.019, III, c/c o art. 178, II, ambos do CPC, à d. Procuradoria de Justiça para manifestação. Comunique-se ao Juízo de Direito da 5a Vara Cível de Brasília. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 17 de fevereiro de 2022 às 19:32:18. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora 1 ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0704752-36.2022.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: C. A. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALINE AUGUSTA DE OLIVEIRA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A contra decisão exarada pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 0701954-02.2022.8.07.0001 promovido por C. A. M., representada por sua genitora ALINE AUGUSTA DE OLIVEIRA em desfavor da agravante. Nos termos da r. decisão agravada (ID 113526893 dos autos de origem), o d. Magistrado de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré: i) autorize a realização do tratamento indicado no relatório médico de ID 113492960 e; ii) promova o custeio de todas as despesas concernentes à realização do tratamento, inclusive no que concerne à aquisição da órtese craniana, cujo valor total de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais) deverá ser depositado diretamente na conta bancária da Clínica Heads Dr. Gerd Schreen, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. No Agravo de Instrumento interposto, a agravante argumenta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Alega que a cobertura de tratamento pretendido pela agravada não encontra amparo na legislação pertinente, na Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Destaca que a jurisprudência do STJ atualmente se norteia no sentido de considerar como taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e as Resoluções Normativas expedidas pela ANS e, portanto, não passíveis de ampliação para fins de exigência do cumprimento forçado, pelas operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja no contrato. Subsidiariamente, afirma que o prazo para cumprimento da decisão que deferiu a antecipação de tutela, qual seja, 5 (cinco) dias, é desproporcional e exíguo, de modo que deve ser afastada ou reduzida a multa fixada pelo juízo de primeiro grau. Pugna, ao final, pela concessão do efeito suspensivo ao recurso para eximir a agravante de qualquer penalidade imposta na decisão agravada. Preparo regularmente recolhido (ID 32738172). É o relatório. Decido. Atendidos os requisitos legais, admito o processamento do agravo de instrumento. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis ressalta que, “só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo”.1 A controvérsia do presente agravo consiste em analisar a possibilidade, ou não, de deferir a imediata realização de tratamento médico-pediátrico indicado a beneficiária do plano de saúde, que necessita, para uso externo, de órtese craniana, terapêutica essa não incluída em rol de cobertura da ANS e, por consequência, sem cobertura do plano de saúde. No caso sub examine, a autora é menor impúbere e portadora de assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3), conforme relatório médico acostado aos autos do processo de origem sob o ID 113492960, tendo sido recomendado o uso de órtese craniana sob medida, de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade. A órtese em questão é destinada ao uso integral, devendo ser ajustada periodicamente, com acompanhamento médico e fisioterápico. É certo que a relação jurídica existente entre as partes se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, conforme entendimento consolidado pela Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. No entanto, a Lei no 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial, a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, “o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” (art. 10, inc. VII). Ademais, em harmonia com o dispositivo legal em questão, a Resolução Normativa ANS n. 428/2017, de forma expressa, exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de próteses e órteses, nos seguintes termos: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 2o Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. As condições gerais do plano de saúde celebrado pelas partes (ID 115620402 – pág. 19 - do processo de origem), ao tratar da cobertura, estabelece: 3.1.6. Órteses e Próteses: a. Estarão cobertas as despesas relativas à aquisição de órteses e próteses de fabricação nacional ou importadas nacionalizadas (Registradas na ANVISA), ligadas ao ato cirúrgico. As próteses importadas estarão cobertas se não houver similar nacional ou se o preço for equivalente ao da nacional, mediante apresentação de Nota Fiscal. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico, regulamentar e contratual referente à obrigação de fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde não pode ser considerada ilícita ou abusiva. Com efeito, a órtese craniana cujo uso foi recomendado à agravada não está relacionada ao procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato desta natureza. Trata-se de órtese que é ajustável conforme a evolução do quadro clínico, mediante o acompanhamento médico e fisioterápico. Por conseguinte, não há como ser imposta à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento vindicado, sem esbarrar em expressa vedação legal e contratual. Nesse sentido, o seguinte precedente deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA. RECOMENDAÇÃO DE USO DE ÓRTESE. MATERIAL NÃO RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO ATENDIDOS. INDEFERIMENTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. 1. Incabível o deferimento de tutela de urgência, sem que esteja evidenciada a probabilidade do direito vindicado na inicial da demanda. 2. A Lei no 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial, a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico"(art. 10, inc. VII). 3. Constatado que a órtese craniana cujo uso foi recomendado ao autor/agravante não está relacionada a procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato cirúrgico, não há como ser imposta à operadora do plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, sem esbarrar em expressa vedação legal e contratual. 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1364050, 07067827820218070000, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, , Relator Designado:CARMEN BITTENCOURT 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 26/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. No caso em apreço, conforme visto, não está evidenciada a probabilidade do direito vindicado pela agravada na inicial da demanda de origem, uma vez que o fornecimento da órtese requerida não está albergado pela cobertura prevista no contrato, não encontrando amparo nas normas de regência. Pelas razões expostas, DEFIRO A ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO, para que seja sobrestada a r. decisão agravada. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Posteriormente, em razão de interesse de incapaz, na forma do art. 1.019, III, c/c o art. 178, II, ambos do CPC, à d. Procuradoria de Justiça para manifestação. Comunique-se ao Juízo de Direito da 5a Vara Cível de Brasília. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 17 de fevereiro de 2022 às 19:32:18. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora 1 ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651.