Tribunal: TJDFT
Processo: 0711209-84.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0711209-84.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: S. C. L. REPRESENTANTE LEGAL: FERNANDO JORDAO LUSTOSA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão de ID 111240554, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por S.C.L., que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar a autorização de continuação do tratamento médico, sem limitação de sessões, sob pena de multa diária. Afirma, em suma, que a limitação de sessões está prevista no contrato firmado entre as partes; que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS é taxativo; que o tratamento é experimental; que há notas técnicas do NAT-JUS não recomendando o método ABA; que a obrigação de fazer deve ser cumprida por profissionais e clínicas vinculados à rede credenciada; que a penalidade fixada é desproporcional; que não foi estabelecido prazo para cumprimento. Busca, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a revogação da decisão agravada. Subsidiariamente, requer que a obrigação seja cumprida por profissionais vinculados à rede conveniada. Custas recolhidas (ID 34327607). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Conquanto relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o Código de Defesa do Consumidor dispõe, no artigo 51, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Na hipótese sob exame, o relatório médico de ID 111205497 declarou que a agravada apresenta quadro clínico compatível com Transtorno de Déficit de Atenção (TDA) e que o uso da medicação prescrita, aliado ao acompanhamento multidisciplinar semanal, tem resultado na evolução do quadro. Desse modo, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. O mesmo raciocínio aplica-se à limitação do número de sessões a serem realizadas. Colaciono julgado consentâneo ao entendimento: PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). (...) (Acórdão 1370044, 07157134420208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 20/9/2021. (Grifo nosso.) Imperioso consignar que a recente Resolução/ANS n. 469, de 9/7/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84). Quanto ao caráter experimental do método comportamental, cabe ressaltar que a ANS estabeleceu as diretrizes para a exclusão de tratamentos clínicos experimentais, na Resolução n. 465, de 24/2/2021. O artigo 17 dispõe que é permitida a exclusão assistencial de tratamentos clínicos que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelos Conselhos de Classe dos respectivos profissionais de saúde; ou c) que fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, sendo que nenhum desses requisitos foi comprovado no agravo de instrumento. Acerca da necessidade de utilização da rede credenciada, em análise prefacial, verifica-se que o instituto indicado nas razões recursais corresponde àquele em que o tratamento é realizado atualmente. Por fim, em relação à multa, admite-se o elastecimento pleiteado pela agravante para viabilização da obrigação determinada liminarmente, diante da exiguidade do prazo deferido. Todavia, o parâmetro diário de R$ 1.000,00 se mostra compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 30.000,00 afasta a configuração de enriquecimento ilícito para a parte contrária, reforçando o caráter coercitivo da multa. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido liminar, exclusivamente para conceder o prazo de 10 dias para cumprimento da decisão proferida no primeiro grau de jurisdição. À agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Após, retornem os autos conclusos. Int. Brasília/DF, 20 de abril de 2022. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0711209-84.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: S. C. L. REPRESENTANTE LEGAL: FERNANDO JORDAO LUSTOSA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão de ID 111240554, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por S.C.L., que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar a autorização de continuação do tratamento médico, sem limitação de sessões, sob pena de multa diária. Afirma, em suma, que a limitação de sessões está prevista no contrato firmado entre as partes; que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS é taxativo; que o tratamento é experimental; que há notas técnicas do NAT-JUS não recomendando o método ABA; que a obrigação de fazer deve ser cumprida por profissionais e clínicas vinculados à rede credenciada; que a penalidade fixada é desproporcional; que não foi estabelecido prazo para cumprimento. Busca, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a revogação da decisão agravada. Subsidiariamente, requer que a obrigação seja cumprida por profissionais vinculados à rede conveniada. Custas recolhidas (ID 34327607). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Conquanto relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o Código de Defesa do Consumidor dispõe, no artigo 51, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando excessivamente o consumidor em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade (Acórdão 1005057, ACJ 0708587-33.2016.8.07.0003, Relator Juiz FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA). Na hipótese sob exame, o relatório médico de ID 111205497 declarou que a agravada apresenta quadro clínico compatível com Transtorno de Déficit de Atenção (TDA) e que o uso da medicação prescrita, aliado ao acompanhamento multidisciplinar semanal, tem resultado na evolução do quadro. Desse modo, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. O mesmo raciocínio aplica-se à limitação do número de sessões a serem realizadas. Colaciono julgado consentâneo ao entendimento: PROCESSUAL CIVIL. TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CONTÍNUO. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SESSÕES DE TERAPIA ABA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). (...) (Acórdão 1370044, 07157134420208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2021, publicado no DJE: 20/9/2021. (Grifo nosso.) Imperioso consignar que a recente Resolução/ANS n. 469, de 9/7/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84). Quanto ao caráter experimental do método comportamental, cabe ressaltar que a ANS estabeleceu as diretrizes para a exclusão de tratamentos clínicos experimentais, na Resolução n. 465, de 24/2/2021. O artigo 17 dispõe que é permitida a exclusão assistencial de tratamentos clínicos que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelos Conselhos de Classe dos respectivos profissionais de saúde; ou c) que fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, sendo que nenhum desses requisitos foi comprovado no agravo de instrumento. Acerca da necessidade de utilização da rede credenciada, em análise prefacial, verifica-se que o instituto indicado nas razões recursais corresponde àquele em que o tratamento é realizado atualmente. Por fim, em relação à multa, admite-se o elastecimento pleiteado pela agravante para viabilização da obrigação determinada liminarmente, diante da exiguidade do prazo deferido. Todavia, o parâmetro diário de R$ 1.000,00 se mostra compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 30.000,00 afasta a configuração de enriquecimento ilícito para a parte contrária, reforçando o caráter coercitivo da multa. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido liminar, exclusivamente para conceder o prazo de 10 dias para cumprimento da decisão proferida no primeiro grau de jurisdição. À agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Após, retornem os autos conclusos. Int. Brasília/DF, 20 de abril de 2022. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora