Tribunal: TJDFT
Processo: 0707533-31.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JAIR SOARES
Órgão colegiado: Secretaria do Núcleo Permanente de Plantão do 2o Grau e do Conselho da Magistratura
Data de publicação: 2022-03-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0707533-31.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES AGRAVADO: HORLEY GALVAO DE ARAUJO FILHO D E C I S Ã O Agravo de instrumento de decisão que antecipou os efeitos da tutela para que a agravante autorize todos os procedimentos médicos indicados ao agravado, no prazo de 24h, pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00. Sustenta a agravante que impossível o cumprimento da decisão, eis que, mera administradora de benefícios, não pode garantir a cobertura assistencial prevista no plano de saúde e autorizar procedimento ou tratamento médico ao beneficiário, estando, inclusive, proibida de exercer atividades típicas de planos de saúde. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (CPC, art. 995). Ao Desembargador designado para o plantão compete apreciar medidas de urgência inadiáveis, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito (art. 4o, IV, da Portaria GPR 300 de 21.2.22, TJDFT). Demonstradas a condição de beneficiário do plano de saúde e a urgência do procedimento reivindicado, o juiz de origem determinou à agravante que autorizasse os procedimentos urgentes de que necessita o agravado. Ocorre que a agravante é mera administradora de benefícios. E a operadora do plano de saúde – Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda – não foi incluída no polo passivo da ação ajuizada pelo agravado - obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. As obrigações e atribuições das operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios – pessoas jurídicas que não se confundem – são bem delimitadas na L. 9.656/09 e na Resolução Normativa 196/09 da ANS, que dispõem, respectivamente, sobre planos e seguros de assistência à saúde e sobre as administradoras de benefícios. O art. 1o da L. 9.656/09 prevê: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (...) § 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.” A Resolução Normativa 196/09 da ANS, ao definir as administradoras de benefícios, dispõe: “Art. 2o Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN no 195, de 14 de julho de 2009. II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste; b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial. Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como: I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; II - terceirização de serviços administrativos; III - movimentação cadastral; IV - conferência de faturas; V - cobrança ao beneficiário por delegação; e VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão. As administradoras de benefícios são, pois, pessoas jurídicas autorizadas a propor a contratação de plano de saúde coletivo, na condição de estipulante, ou que prestam serviço para pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde coletivos, não estando obrigadas a garantir os produtos e coberturas oferecidos pela operadora do plano de saúde. Podem figurar no contrato celebrado entre a operadora de plano de saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante (art. 4o da RN ANS 196/09), ou contratar plano privado de assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, assumindo, nesse caso, o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica (art. 5o). E, por expressa vedação regulamentar, não podem “atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde”, ou “ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante” (arts. 3o e 8o da RN ANS 196/09). Não se pode, pois, impor à administradora de benefícios - proibida de exercer atividades típicas de planos de saúde -, que forneça os produtos ou serviços de saúde oferecidos pela operadora do plano de saúde, autorizando tratamentos ou procedimentos médicos, ainda que de urgência. O e. STJ, ao tratar do tema, decidiu: “(...) 5. A administradora de benefícios está subordinada à Lei 9.656/1998, nos termos do § 2o do art. 1o, e, segundo a Resolução 196/2009 da ANS, é definida como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades elencadas em seu art. 2o. 6. A despeito de condenada a manter o plano de saúde coletivo empresarial estipulado em favor dos recorridos, a administradora do benefício, por expressa vedação regulamentar (art. 8o da Resolução 196/2009 da ANS), não pode ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante. 7. Nos contratos de plano de saúde revela-se, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos, na medida em que vários fornecedores conjugam esforços para atender a um interesse sistemático, consubstanciado na prestação do serviço de assistência à saúde, rede essa, no entanto, que, na visão do consumidor, se lhe apresenta como um só negócio jurídico. 8. Por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecido aos recorridos, sujeita à incidência do CDC, não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora. 9. O cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado em favor dos beneficiários: a da administradora, de estipular, em favor dos recorridos, a contratação do plano de saúde, e a da operadora, de oferecer aos recorridos a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde, nos limites daquele plano contratado. 10. O reconhecimento de que a obrigação devida pelos recorrentes - de manter, em favor dos recorridos, o plano de saúde coletivo empresarial contratado - é solidária, a despeito dos diferentes papeis que exercem no contexto da citada rede contratual, implica também reconhecer que, na impossibilidade da prestação, subsistirá para os recorridos o direito de exigir de qualquer dos recorrentes o pagamento integral do equivalente, respondendo pelas perdas e danos somente o culpado; assim como, havendo a mora, poderão os recorridos exigir de qualquer dos recorrentes o valor integral dos respectivos juros, respondendo o culpado, pelo valor acrescido, perante o outro devedor. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, desprovidos, com majoração de honorários." (REsp 1836912/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/10/2020, DJe 12/11/2020). Atribuo efeito suspensivo e suspendo a decisão agravada. Comunique-se e intime-se. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de março de 2022 21:53:29. Desembargador JAIR SOARES no plantão

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0707533-31.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES AGRAVADO: HORLEY GALVAO DE ARAUJO FILHO D E C I S Ã O Agravo de instrumento de decisão que antecipou os efeitos da tutela para que a agravante autorize todos os procedimentos médicos indicados ao agravado, no prazo de 24h, pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00. Sustenta a agravante que impossível o cumprimento da decisão, eis que, mera administradora de benefícios, não pode garantir a cobertura assistencial prevista no plano de saúde e autorizar procedimento ou tratamento médico ao beneficiário, estando, inclusive, proibida de exercer atividades típicas de planos de saúde. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (CPC, art. 995). Ao Desembargador designado para o plantão compete apreciar medidas de urgência inadiáveis, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito (art. 4o, IV, da Portaria GPR 300 de 21.2.22, TJDFT). Demonstradas a condição de beneficiário do plano de saúde e a urgência do procedimento reivindicado, o juiz de origem determinou à agravante que autorizasse os procedimentos urgentes de que necessita o agravado. Ocorre que a agravante é mera administradora de benefícios. E a operadora do plano de saúde – Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda – não foi incluída no polo passivo da ação ajuizada pelo agravado - obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. As obrigações e atribuições das operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios – pessoas jurídicas que não se confundem – são bem delimitadas na L. 9.656/09 e na Resolução Normativa 196/09 da ANS, que dispõem, respectivamente, sobre planos e seguros de assistência à saúde e sobre as administradoras de benefícios. O art. 1o da L. 9.656/09 prevê: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (...) § 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.” A Resolução Normativa 196/09 da ANS, ao definir as administradoras de benefícios, dispõe: “Art. 2o Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades: I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN no 195, de 14 de julho de 2009. II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar; III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes; IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como: a) negociação de reajuste; b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e c) alteração de rede assistencial. Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades, tais como: I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do plano; II - terceirização de serviços administrativos; III - movimentação cadastral; IV - conferência de faturas; V - cobrança ao beneficiário por delegação; e VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de plano, modelo de gestão. As administradoras de benefícios são, pois, pessoas jurídicas autorizadas a propor a contratação de plano de saúde coletivo, na condição de estipulante, ou que prestam serviço para pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde coletivos, não estando obrigadas a garantir os produtos e coberturas oferecidos pela operadora do plano de saúde. Podem figurar no contrato celebrado entre a operadora de plano de saúde e a pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante (art. 4o da RN ANS 196/09), ou contratar plano privado de assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, assumindo, nesse caso, o risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica (art. 5o). E, por expressa vedação regulamentar, não podem “atuar como representante, mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados de assistência à saúde”, ou “ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante” (arts. 3o e 8o da RN ANS 196/09). Não se pode, pois, impor à administradora de benefícios - proibida de exercer atividades típicas de planos de saúde -, que forneça os produtos ou serviços de saúde oferecidos pela operadora do plano de saúde, autorizando tratamentos ou procedimentos médicos, ainda que de urgência. O e. STJ, ao tratar do tema, decidiu: “(...) 5. A administradora de benefícios está subordinada à Lei 9.656/1998, nos termos do § 2o do art. 1o, e, segundo a Resolução 196/2009 da ANS, é definida como a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo ao menos uma das atividades elencadas em seu art. 2o. 6. A despeito de condenada a manter o plano de saúde coletivo empresarial estipulado em favor dos recorridos, a administradora do benefício, por expressa vedação regulamentar (art. 8o da Resolução 196/2009 da ANS), não pode ter rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer aos beneficiários da pessoa jurídica contratante. 7. Nos contratos de plano de saúde revela-se, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos, na medida em que vários fornecedores conjugam esforços para atender a um interesse sistemático, consubstanciado na prestação do serviço de assistência à saúde, rede essa, no entanto, que, na visão do consumidor, se lhe apresenta como um só negócio jurídico. 8. Por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecido aos recorridos, sujeita à incidência do CDC, não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora. 9. O cumprimento da ordem judicial exige a manifestação simultânea das duas vontades para a preservação do contrato entabulado em favor dos beneficiários: a da administradora, de estipular, em favor dos recorridos, a contratação do plano de saúde, e a da operadora, de oferecer aos recorridos a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais à saúde, nos limites daquele plano contratado. 10. O reconhecimento de que a obrigação devida pelos recorrentes - de manter, em favor dos recorridos, o plano de saúde coletivo empresarial contratado - é solidária, a despeito dos diferentes papeis que exercem no contexto da citada rede contratual, implica também reconhecer que, na impossibilidade da prestação, subsistirá para os recorridos o direito de exigir de qualquer dos recorrentes o pagamento integral do equivalente, respondendo pelas perdas e danos somente o culpado; assim como, havendo a mora, poderão os recorridos exigir de qualquer dos recorrentes o valor integral dos respectivos juros, respondendo o culpado, pelo valor acrescido, perante o outro devedor. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, desprovidos, com majoração de honorários." (REsp 1836912/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/10/2020, DJe 12/11/2020). Atribuo efeito suspensivo e suspendo a decisão agravada. Comunique-se e intime-se. Intimem-se. Brasília-DF, 11 de março de 2022 21:53:29. Desembargador JAIR SOARES no plantão