Tribunal: TJDFT
Processo: 0711658-42.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2022-05-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0711658-42.2022.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: P. P. B. REPRESENTANTE LEGAL: DIALA NATALIA PINHEIRO DO NASCIMENTO AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por PIETRO PINHEIRO BAGATINI, representado por sua genitora, contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada em face de BRADESCO SAÚDE S/A: “Recebo a emenda. O autor formula pedido de custeio de tratamento especificamente perante a clínica "heads", consoante relatório médico de ID 119169013. O referido tratamento consiste numa órtese fabricada nos Estados Unidos e segundo o requerente, exclusiva da referida clínica. No próprio relatório há menção que não há código TUSS, o que parece deixar clara a exclusão de uso autorizado pela ANS. O relatório médico fala em tratamento em algumas etapas, mas não especifica todas. Não consigo verificar probabilidade do direito quando o autor alega que o único tratamento possível para Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional é na clínica mencionada, com o tratamento mencionado. Dessa forma, apesar da aparente urgência, não se encontra previsto o outro requisito previsto no artigo 300 do CPC, qual seja, a probabilidade do direito. Com isso, INDEFIRO a tutela provisória. Tendo em vista a idade do autor e o seu estado de saúde, deixo de designar audiência de conciliação. Cite-se o réu, pelo sistema do Pje, para oferecer contestação em 15 dias.” O Agravante sustenta (i) que é acometido de Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional; (ii) que, em virtude do quadro clínico, o profissional que o acompanha prescreveu tratamento por meio de órtese craniana externa; (iii) que o Agravado negou o tratamento sob o fundamento de que não há previsão de cobertura de órteses externas que não necessitam de intervenção cirúrgica; e (iv) que necessita, com urgência, iniciar o tratamento para combater a assimetria craniana. Requer a antecipação da tutela recursal “a fim de determinar à empresa BRADESCO SAÚDE, CNPJ n°92.693.118/0001-60, o imediato custeio do tratamento do Agravante”. Ausente o preparo, diante do requerimento de gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Estão presentes os pressupostos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência, com a devida venia. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o contrato exclui o fornecimento de próteses e órteses não associadas a eventos cirúrgicos, na esteira do que prescrevem o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e o artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” (...) “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” A exclusão contratual aparentemente tem essa chancela jurídica, porém é preciso interpretá-la no sentido de que o fornecimento de próteses e órteses está compreendido na cobertura do plano-referência sempre que indissociável do tratamento prescrito, sobretudo quando objetiva justamente evitar intervenções cirúrgicas mais onerosas e invasivas. É o que se verifica na espécie, pois o relatório médico apresentado (ID 119169013 dos autos de origem) consigna que o tratamento prescrito é o mais moderno, seguro e adequado para corrigir os problemas congênitos de que o Agravante é portador (Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional), como pode se ver da sua transcrição: “O menor Pietro Pinheiro Bagatini é portador de Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea caniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica, conforme relação no Anexo I. Estudos como o publicado no Plastic and Reconstrutive Surgery em 2006 (item 08 da lista anexa) demonstram atraso no desenvolvimento neurológico em crianças com assimetrias cranianas não corrigidas quando comparadas ao grupo controle. Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas sejam tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. Durante a fase de crescimento rápido do crânio do bebê, que compreende especificamente os dois primeiros anos de vida, é possível moldar o formato craniano, contanto que medidas efetivas sejam tomadas a tempo. O reposicionamento é a primeira medida a ser adotada, mas em muitos casos não é suficiente para corrigir a assimetria craniana, sendo então indicada a correção da mesma através do uso de uma órtese craniana sob medida, confeccionada de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade. (...) Conforme amplamente demonstrado, o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado no paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se ainda a necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento.” Caberia ao Agravado, nesse contexto, demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia. Ou, pelo menos, que o tratamento convencional é menos oneroso, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. Também seria juridicamente viável adotar o sistema de reembolso caso restasse evidenciado que a órtese utilizada ou o próprio tratamento possui previsão na tabela respectiva. Insta ter presente que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, segundo preceitua o artigo 35-F da Lei 9.656/1998. À vista dessa compreensão, se não houve exatamente prescrição de fornecimento de órtese, mas de tratamento que a utiliza como elemento essencial, não pode prevalecer a restrição legal e contratual que tem por escopo evitar o fornecimento de produtos dessa natureza dissociados da terapia médica adequada. Não é demasiado ressaltar que é inválida cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do que estabelece o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990, verbis: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) § 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;” Portanto, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o Agravante, em princípio não encontra amparo legal e contratual exclusão do meio de tratamento considerado adequado pelo médico que o assiste e que, ao mesmo tempo, não onera desproporcionalmente o Agravado, justamente porque evita complicações e a necessidade de cirurgias mais onerosas. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. (...) 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. (REsp 1.731.762/GO, 3a T., rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018)” Indisputável, assim, a probabilidade do direito do Agravante. O risco de dano, a seu turno, resulta da possibilidade de agravamento da doença do Agravante pela postergação do tratamento prescrito em caráter de urgência. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para conceder a tutela de urgência requerida, a fim de que a Recorrida autorize o tratamento prescrito ao Recorrente, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Dê-se ciência ao Juízo da causa. Intime-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 20 de abril de 2022. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0711658-42.2022.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: P. P. B. REPRESENTANTE LEGAL: DIALA NATALIA PINHEIRO DO NASCIMENTO AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por PIETRO PINHEIRO BAGATINI, representado por sua genitora, contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada em face de BRADESCO SAÚDE S/A: “Recebo a emenda. O autor formula pedido de custeio de tratamento especificamente perante a clínica "heads", consoante relatório médico de ID 119169013. O referido tratamento consiste numa órtese fabricada nos Estados Unidos e segundo o requerente, exclusiva da referida clínica. No próprio relatório há menção que não há código TUSS, o que parece deixar clara a exclusão de uso autorizado pela ANS. O relatório médico fala em tratamento em algumas etapas, mas não especifica todas. Não consigo verificar probabilidade do direito quando o autor alega que o único tratamento possível para Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional é na clínica mencionada, com o tratamento mencionado. Dessa forma, apesar da aparente urgência, não se encontra previsto o outro requisito previsto no artigo 300 do CPC, qual seja, a probabilidade do direito. Com isso, INDEFIRO a tutela provisória. Tendo em vista a idade do autor e o seu estado de saúde, deixo de designar audiência de conciliação. Cite-se o réu, pelo sistema do Pje, para oferecer contestação em 15 dias.” O Agravante sustenta (i) que é acometido de Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional; (ii) que, em virtude do quadro clínico, o profissional que o acompanha prescreveu tratamento por meio de órtese craniana externa; (iii) que o Agravado negou o tratamento sob o fundamento de que não há previsão de cobertura de órteses externas que não necessitam de intervenção cirúrgica; e (iv) que necessita, com urgência, iniciar o tratamento para combater a assimetria craniana. Requer a antecipação da tutela recursal “a fim de determinar à empresa BRADESCO SAÚDE, CNPJ n°92.693.118/0001-60, o imediato custeio do tratamento do Agravante”. Ausente o preparo, diante do requerimento de gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Estão presentes os pressupostos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência, com a devida venia. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o contrato exclui o fornecimento de próteses e órteses não associadas a eventos cirúrgicos, na esteira do que prescrevem o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e o artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução Normativa 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” (...) “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;” A exclusão contratual aparentemente tem essa chancela jurídica, porém é preciso interpretá-la no sentido de que o fornecimento de próteses e órteses está compreendido na cobertura do plano-referência sempre que indissociável do tratamento prescrito, sobretudo quando objetiva justamente evitar intervenções cirúrgicas mais onerosas e invasivas. É o que se verifica na espécie, pois o relatório médico apresentado (ID 119169013 dos autos de origem) consigna que o tratamento prescrito é o mais moderno, seguro e adequado para corrigir os problemas congênitos de que o Agravante é portador (Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional), como pode se ver da sua transcrição: “O menor Pietro Pinheiro Bagatini é portador de Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional (Q67.3), condição médica que, quando não corrida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea caniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica, conforme relação no Anexo I. Estudos como o publicado no Plastic and Reconstrutive Surgery em 2006 (item 08 da lista anexa) demonstram atraso no desenvolvimento neurológico em crianças com assimetrias cranianas não corrigidas quando comparadas ao grupo controle. Fica claro, portanto, que as assimetrias cranianas não tem consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas sejam tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. Durante a fase de crescimento rápido do crânio do bebê, que compreende especificamente os dois primeiros anos de vida, é possível moldar o formato craniano, contanto que medidas efetivas sejam tomadas a tempo. O reposicionamento é a primeira medida a ser adotada, mas em muitos casos não é suficiente para corrigir a assimetria craniana, sendo então indicada a correção da mesma através do uso de uma órtese craniana sob medida, confeccionada de modo a conduzir o crescimento craniano em direção à normalidade. (...) Conforme amplamente demonstrado, o tratamento ortótico é fundamentado e indiscutivelmente indicado no paciente acima, portador de assimetria craniana relevante, ressaltando-se ainda a necessidade de se iniciar o tratamento o mais breve possível, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento.” Caberia ao Agravado, nesse contexto, demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia. Ou, pelo menos, que o tratamento convencional é menos oneroso, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. Também seria juridicamente viável adotar o sistema de reembolso caso restasse evidenciado que a órtese utilizada ou o próprio tratamento possui previsão na tabela respectiva. Insta ter presente que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, segundo preceitua o artigo 35-F da Lei 9.656/1998. À vista dessa compreensão, se não houve exatamente prescrição de fornecimento de órtese, mas de tratamento que a utiliza como elemento essencial, não pode prevalecer a restrição legal e contratual que tem por escopo evitar o fornecimento de produtos dessa natureza dissociados da terapia médica adequada. Não é demasiado ressaltar que é inválida cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do que estabelece o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990, verbis: “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) § 1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;” Portanto, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o Agravante, em princípio não encontra amparo legal e contratual exclusão do meio de tratamento considerado adequado pelo médico que o assiste e que, ao mesmo tempo, não onera desproporcionalmente o Agravado, justamente porque evita complicações e a necessidade de cirurgias mais onerosas. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. (...) 2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5. Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7. Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. (REsp 1.731.762/GO, 3a T., rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018)” Indisputável, assim, a probabilidade do direito do Agravante. O risco de dano, a seu turno, resulta da possibilidade de agravamento da doença do Agravante pela postergação do tratamento prescrito em caráter de urgência. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para conceder a tutela de urgência requerida, a fim de que a Recorrida autorize o tratamento prescrito ao Recorrente, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Dê-se ciência ao Juízo da causa. Intime-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 20 de abril de 2022. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator