Tribunal: TJDFT
Processo: 0711678-33.2022.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2022-04-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0711678-33.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: REJANE RODRIGUES DO ESPIRITO SANTO D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas (ID 118725243 dos autos de origem) que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais (processo n. 0701439-10.2022.8.07.0019) ajuizada por Rejane Rodrigues do Espirito Santo, deferiu o pedido de tutela de urgência para “(...) determinar à parte ré que autorize a realização (cobertura) da correção cirúrgica solicitada no relatório médico de ID 117253652 e 117253653, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais)”. Em suas razões recursais (ID 34426987), afirma que a agravada, beneficiária de plano de saúde, solicitou autorização para realização de “cirurgias reparadoras para a correção de lipodistrofias (Reconstrução de mama com prótese ou expansor, Mamoplastia, Correção Assimétrica Mamária, Extensos ferimentos)”, o que foi negado pela operadora, sob a justificativa de que os referidos procedimentos não têm cobertura obrigatória. Alega que, para reparação após cirurgia bariátrica, os únicos procedimentos de cobertura obrigatória são diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer de mama ou lesão traumática e tumores em geral, consoante orientação da ANS prevista no Anexo I da Resolução Normativa n. 465/2021. Sustenta não ter sido demonstrado o caráter de urgência/emergência das intervenções cirúrgicas solicitadas. Cita julgado da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que considerou ser taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assim, em suas palavras, a referida listagem não está sujeita à ampliação para se exigir o cumprimento de obrigações não contempladas na legislação ou no contrato. Considera excessiva a multa cominatória fixada na decisão agravada e exíguo o prazo estabelecido para cumprimento da ordem judicial. Pleiteia a suspensão do processo, por versar acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1870834/SP - Tema n. 1.069 do STJ). Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo-a de qualquer obrigação imposta. Subsidiariamente, que a multa aplicada seja excluída ou, caso assim não se entenda, que seja reduzida, fixando-se prazo hábil ao cumprimento da determinação. Preparo recolhido (ID 34426997). É o relato do necessário. 2. Em sessão realizada no dia 6/10/2020, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos para delimitar a seguinte tese controvertida: “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” (Tema 1.069). Consequentemente, determinou-se a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. O agravo de instrumento em epígrafe trata sobre a concessão de tutela provisória de urgência, matéria excepcionada da suspensão. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC prevê que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes esses requisitos. A análise inicial dos autos de origem indica que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde corporativo com acomodação coletiva e com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID 117253651 do processo de origem). Observa-se que os relatórios médicos anexados à petição inicial apontam que a paciente, que tem 38 (trinta e oito) anos de idade, foi submetida à cirurgia bariátrica, e necessita de cirurgias reparadoras para correção de lipodistrofia corporal e mamária, situação que repercute em limitação funcional nas atividades cotidianas e constrangimento social. Segundo o parecer do médico assistente, a “perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual. Pelas razões acima a paciente tem indicação de realizar cirurgia plástica reparadora com urgência para correção de lipodistrofias e regularização do contorno corporal” (ID de origem 117253652). Tal quadro denota a urgência da intervenção cirúrgica. A autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos foi negada pelo plano de saúde, por alegada ausência de cobertura contratual e norma da ANS. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa apenas referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do beneficiário/segurado, especialmente se há indicação técnica de especialista. Registre-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que é lícita a recusa de cobertura de tratamento/procedimento não abrangido por disposição contratual ou no rol editado pela autarquia. No entanto, esse recurso não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Além disso, não se trata de entendimento majoritário da Corte de Cidadania, considerando a existência de decisões posteriores da Terceira Turma que reconhecem o caráter exemplificativo da listagem editada pela ANS. No caso, há elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a necessidade de realização das cirurgias recomendadas pelo profissional de saúde que assiste a autora/agravada, pois os relatórios médicos indicam que esses procedimentos têm caráter reparador e funcional, ou seja, não têm natureza meramente estética. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas e danos em caso de improcedência dos pedidos apresentados na petição inicial, com base no art. 302, I, do CPC. Frise-se, por fim, que a ora agravante informou ter cumprido a tutela de urgência determinada na decisão agravada, de modo que não houve, a princípio, incidência da multa cominatória. Anote-se que o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 19 de abril de 2022. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0711678-33.2022.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: REJANE RODRIGUES DO ESPIRITO SANTO D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas (ID 118725243 dos autos de origem) que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais (processo n. 0701439-10.2022.8.07.0019) ajuizada por Rejane Rodrigues do Espirito Santo, deferiu o pedido de tutela de urgência para “(...) determinar à parte ré que autorize a realização (cobertura) da correção cirúrgica solicitada no relatório médico de ID 117253652 e 117253653, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais)”. Em suas razões recursais (ID 34426987), afirma que a agravada, beneficiária de plano de saúde, solicitou autorização para realização de “cirurgias reparadoras para a correção de lipodistrofias (Reconstrução de mama com prótese ou expansor, Mamoplastia, Correção Assimétrica Mamária, Extensos ferimentos)”, o que foi negado pela operadora, sob a justificativa de que os referidos procedimentos não têm cobertura obrigatória. Alega que, para reparação após cirurgia bariátrica, os únicos procedimentos de cobertura obrigatória são diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer de mama ou lesão traumática e tumores em geral, consoante orientação da ANS prevista no Anexo I da Resolução Normativa n. 465/2021. Sustenta não ter sido demonstrado o caráter de urgência/emergência das intervenções cirúrgicas solicitadas. Cita julgado da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça que considerou ser taxativo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assim, em suas palavras, a referida listagem não está sujeita à ampliação para se exigir o cumprimento de obrigações não contempladas na legislação ou no contrato. Considera excessiva a multa cominatória fixada na decisão agravada e exíguo o prazo estabelecido para cumprimento da ordem judicial. Pleiteia a suspensão do processo, por versar acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1870834/SP - Tema n. 1.069 do STJ). Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada, eximindo-a de qualquer obrigação imposta. Subsidiariamente, que a multa aplicada seja excluída ou, caso assim não se entenda, que seja reduzida, fixando-se prazo hábil ao cumprimento da determinação. Preparo recolhido (ID 34426997). É o relato do necessário. 2. Em sessão realizada no dia 6/10/2020, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais n. 1870834/SP e 1872321/SP ao rito dos recursos repetitivos para delimitar a seguinte tese controvertida: “definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica” (Tema 1.069). Consequentemente, determinou-se a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. O agravo de instrumento em epígrafe trata sobre a concessão de tutela provisória de urgência, matéria excepcionada da suspensão. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal. Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC prevê que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes esses requisitos. A análise inicial dos autos de origem indica que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde corporativo com acomodação coletiva e com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID 117253651 do processo de origem). Observa-se que os relatórios médicos anexados à petição inicial apontam que a paciente, que tem 38 (trinta e oito) anos de idade, foi submetida à cirurgia bariátrica, e necessita de cirurgias reparadoras para correção de lipodistrofia corporal e mamária, situação que repercute em limitação funcional nas atividades cotidianas e constrangimento social. Segundo o parecer do médico assistente, a “perda de peso importante proporcionada pela cirurgia acarretou a formação de muitos excessos cutâneos residuais no abdômen, mamas, braços e pernas, gerando dobras, onde periodicamente ocorrem intertrigos (dermatite infecciosa por atrito) de difícil controle clínico, além de provocar considerável prejuízo funcional ao paciente como: dificuldade de deambulação, de realizar uma higiene corporal adequada, prática de exercícios físicos e atividade sexual. Pelas razões acima a paciente tem indicação de realizar cirurgia plástica reparadora com urgência para correção de lipodistrofias e regularização do contorno corporal” (ID de origem 117253652). Tal quadro denota a urgência da intervenção cirúrgica. A autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos foi negada pelo plano de saúde, por alegada ausência de cobertura contratual e norma da ANS. Nesse ponto, é necessário destacar que, em princípio, a ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa apenas referência básica para cobertura obrigatória mínima oferecida, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do beneficiário/segurado, especialmente se há indicação técnica de especialista. Registre-se que, em 10/12/2019, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013, sob a Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que é lícita a recusa de cobertura de tratamento/procedimento não abrangido por disposição contratual ou no rol editado pela autarquia. No entanto, esse recurso não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Além disso, não se trata de entendimento majoritário da Corte de Cidadania, considerando a existência de decisões posteriores da Terceira Turma que reconhecem o caráter exemplificativo da listagem editada pela ANS. No caso, há elementos capazes de evidenciar, nesta análise preliminar, a peculiaridade da situação e a necessidade de realização das cirurgias recomendadas pelo profissional de saúde que assiste a autora/agravada, pois os relatórios médicos indicam que esses procedimentos têm caráter reparador e funcional, ou seja, não têm natureza meramente estética. Nesse passo, não se observa, ao menos neste instante, a probabilidade de provimento do recurso, o que obsta a concessão da medida liminar. Ademais, não se vislumbra irreversibilidade da medida deferida pelo Juízo a quo, tendo em vista a possibilidade de conversão da tutela provisória em perdas e danos em caso de improcedência dos pedidos apresentados na petição inicial, com base no art. 302, I, do CPC. Frise-se, por fim, que a ora agravante informou ter cumprido a tutela de urgência determinada na decisão agravada, de modo que não houve, a princípio, incidência da multa cominatória. Anote-se que o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando do julgamento pelo colegiado desta douta 2a Turma Cível. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 19 de abril de 2022. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora